Universit

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Università degli Studi di UdineFacoltà di
Medicina e ChirurgiaC.d.L. in Scienze
InfermieristicheCorso Integrato di Area
OncologicaPsico-Oncologia  

• Docente Barbara Muzzatti, PhD PsyD
• Durata 16 ore
• Anno di corso II
• AA 2010-2011
• Moduli 1, 2, 3 

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OBIETTIVI SPECIFICI DEL CORSO

• Conoscere le are e le modalità di intervento
  della psicologia e della psico-oncologia
• Comprendere i contributi che la psico-oncologia
  può offrire al professionista infermiere
• Comprendere limpatto della malattia oncologica
  sulla vita dellindividuo che ne viene colpito,
  conoscendo i risvolti psicologici di ciascuna
  fase di malattia (dalla diagnosi alla terminalità
  o lungovivenza) e le peculiarità in termini
  psico-sociali di questa malattia
• Conoscere le peculiarità dellesperienza
  oncologica nellinfanzia e nelladolescenza
• Conoscere le credenze, gli atteggiamenti e i
  comportamenti tipici, rispettivamente, del
  cittadino ingenuo, del familiare e delloperatore
  sanitario di fronte alla malattia oncologica
• Conoscere aspetti della comunicazione, della
  relazione e del counseling, funzionali
  allattività infermieristica in ambito oncologico

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CONTENUTI DEL CORSO

1. Contenuti, metodi e aree di pertinenza della
   Psico-Oncologia e suoi rapporti con la Psicologia
   in generale e con la Psicologia clinica ed
   ospedaliera in particolare
2. Limpatto della malattia oncologica nella vita
   dellindividuo lo shock della diagnosi, la fase
   di crisi, il fronteggiamento dei trattamenti, la
   remissione, la ricaduta, la terminalità, la
   lungovivenza oncologica
3. Le principali dimensioni psico-sociali della
   malattia oncologica (distress emozionale,
   compromissioni dellimmagine corporea e del
   funzionamento intimo-sessuale, risvolti
   interpersonali e sociali, ripercussioni sul
   funzionamento cognitivo, cancer related fatigue,
   crescita post-traumatica)
4. I principali fattori socio-anagrafici, personali
   e clinici che possono amplificare o ridurre gli
   effetti psicosociali della malattia oncologica
   genere, età, tratti di personalità, sostegno
   sociale, diagnosi, prognosi, trattamenti,
   preesistenti condizioni di salute
5. Normalità e psico-patologia in contesti
   oncologici
6. La malattia oncologica nel bambino e
   nelladolescente
7. Limpatto della malattia oncologica negli altri
   non malati nel cittadino ingenuo, nei familiari
   del malato, nelloperatore sanitario
8. Il ruolo dello psicologo nellequipe curante
   oncologica
9. I principali strumenti psicologici a
   disposizione dellinfermiere che opera in ambito
   oncologico la comunicazione, la relazione, le
   abilità di counseling
10. La ricerca in psico-oncologia

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BIBLIOGRAFIA PER LESAME

• Morasso G. e Tomamichel M. a cura di (2005). La
  sofferenza psichica in oncologia, Modalità di
  intervento. Roma Carocci.
• Guarino A. (2006). La psico-oncologia nelletà
  evolutiva. Trento Edizioni Erikson (capitoli
  4-8).
• Un testo a scelta tra
• 3.1 Verda S. (1994). Il male addosso. Torino
  Bollati Boringhieri.
• 3.2 Casciaro E. (2004). Pianeta K.
  Castrovillari Il Coscile.
• 3.3 Terzani T. (2004). Un altro giro di giostra.
  MilanoLonganesi.
• 3.4 Bidinost M. (2008) Mi riprendo il
  biglietto Un nuovo cielo dopo la chemio.
  Aviano Donando (ristampato da Omino Rosso).
• 3.5 Altro libro di narrativa incentrato
  sullesperienza oncologica concordato con la
  Docente.
• Articoli e/o lucidi messi a disposizione in aula.

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INFORMAZIONI DI CARATTERE PRATICO

• Modalità di svolgimento dellesame prova scritta
  (15 domande a scelta multipla 1 domande
  aperta breve in 30).
• Ricevimento studenti al termine della lezione o
  prima del suo inizio
• E-mail per chiarimenti e richieste scrivere a
  barbara.muzzatti_at_libero.it

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CONTENUTI

1. Contenuti, metodi e aree di pertinenza della
   Psico-Oncologia e suoi rapporti con la Psicologia
   in generale e con la Psicologia clinica ed
   ospedaliera in particolare
2. Limpatto della malattia oncologica nella vita
   dellindividuo lo shock della diagnosi, la fase
   di crisi, il fronteggiamento dei trattamenti, la
   remissione, la ricaduta, la terminalità, la
   lungovivenza oncologica
3. Le principali dimensioni psico-sociali della
   malattia oncologica (distress emozionale,
   compromissioni dellimmagine corporea e del
   funzionamento intimo-sessuale, risvolti
   interpersonali e sociali, ripercussioni sul
   funzionamento cognitivo, cancer related fatigue,
   crescita post-traumatica)

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PSICOLOGIA

• La psicologia può essere definita, in generale,
  come la scienza del
  comportamento e dei processi mentali, di cui
  cerca di descrivere e spiegare il funzionamento,
  al fine di stabilire le leggi che ne regolano
  lattività
• La professione di psicologo comprende luso di
  strumenti conoscitivi e di intervento per la
  prevenzione, la diagnosi e le attività di
  abilitazione-riabilitazione e di sostegno in
  ambito psicologico rivolte alle persone, ai
  gruppi, agli organismi sociali e alle comunità.
  Comprende altresì le attività di sperimentazione,
  ricerca e didattica in tale ambito
• Possiede numerosi ambiti di ricerca e
  applicazione

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CLINICA

• Etimologia cline letto
• Indica sia la condizione di malattia e cura, sia
  latteggiamento terapeutico, basato sulla
  vicinanza al paziente, e sullintervento fatto
  direttamente a contatto con il malato,
  connotandolo nel suo specifico approccio
  metodologico di conoscenza personalizzata e di
  ricostruzione della storia della sua malattia

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PSICOLOGIA CLINICA

• E unapplicazione della psicologia
• E la disciplina che comprende linsieme delle
  conoscenze e delle competenze psicologiche
  utilizzate per affrontare i problemi delle
  persone questi possono presentarsi come
  difficoltà di adattamento, stati di disagio e di
  sofferenza soggettivi, anche a livello corporeo,
  sintomi fisici, disturbi del comportamento e
  manifestazioni psicopatologiche
• Psicologo clinico Psicologo Medico
  Internista Medico
• Psicologia clinica ltgt Psichiatria  

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PSICO-ONCOLOGIA (BIONDI ET AL., 1995)

• E la disciplina che si occupa delle implicazioni
  psicosociali dei tumori
• Contribuisce allapproccio olistico
  (bio-psico-sociale) al paziente oncologico
• I suoi obiettivi principali sono
• Prevenzione, diagnosi precoce, adesione
  terapeutica
• Valutazione della morbilità psichiatrica/psicologi
  ca in oncologia e sua prevenzione
• Qualità della vita del paziente e qualità degli
  interventi psicologici
• Formazione dei curanti

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TERMINOLOGIA

• Cancro
• Carcinoma
• Male brutto / Uno di quei mali
• Neoformazione
• Neoplasia
• Oncologia /Oncologico
• Tumore
• Esiste un ampio ventaglio di termini ed
  espressioni che comprende le più tecniche e le
  più ingenue

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IL CANCRO SIGNIFICATI PSICO-SOCIALI

• Minaccia esistenziale
• Compromissioni somatiche (temporanee o
  permanenti) dolore, fatigue, nausea/vomito,
  mutilazioni chirurgiche, modificazioni
  nellaspetto e nellimmagine corporea
• Cambiamenti nella vita socio-relazionale ruoli
  lavorativi, sociali, familiari
• Sconquasso per la vita e le dinamiche familiari

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LA DIAGNOSI NEOPLASTICA

• E un vero e proprio evento traumatico
• Dà origine ad una crisi
• Richiede un processo di adattamento

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IL CANCRO COME CRISI

• Crisi
• Evento o situazione il cui improvviso e
  inaspettato insorgere, mettendo in pericolo
  labituale equilibrio e larmonia esistenziale
  fino a quel momento raggiunti, può far emergere
  una molteplicità di fenomeni e di dinamiche
  emozionali che hanno le caratteristiche di uno
  sconvolgimento profondo
• Problema Opportunità
• Esperienza di pericolo e rischio Esperienza di
  separazione e perdita
• Convenzionalmente dura 6-8 settimane
• Per il 70 dei pazienti oncologici si esaurisce
  entro 3 mesi

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ADATTAMENTO ALLA MALATTIA 4 FASI
Fase Problematiche Psicologiche
Shock Senso di catastrofe e frattura nel proprio corso esistenziale. Bisogno di dilazionare il confronto diretto e crudo con una realtà che non si è pronti ad affrontare
Reazione Si reagisce alla malattia, resa reale dai trattamenti, con angoscia, rabbia, disperazione, amarezza
Elaborazione Coincide con la fine dei trattamenti, quindi con una situazione obiettivamente mutata Il bisogno è quello di cercare un senso a ciò che è successo. Si mettono in discussione scelte passate e spesso si rivedono priorità, valori e progetti
Ri-orientamento Segue ciascun follow-up Vede il ripresentarsi delle problematiche delle fasi precedenti
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DETERMINANTI DELLA REAZIONE ALLA MALATTIA

• La malattia stessa il decorso, i sintomi,
  eventuali recidive, il tipo di trattamento, gli
  effetti collaterali
• Tipologia e stili di fronteggiamento e
  adattamento alla malattia, alle avversità e allo
  stress, peculiari del singolo (coping)
• Tratti di personalità flessibilità, ottimismo,
  locus of control, stili attribuzionali,
  autostima
• Fase del ciclo di vita e stadio di realizzazione
  dei relativi obiettivi evolutivi
• Fattori culturali, religiosi ed
  etnoantropologici
• Supporto sociale disponibile e supporto sociale
  percepito
• Disponibilità al lavoro psicologico (motivazione
  intrinseca, capacità introspettiva..)
• Significato soggettivo attribuito alla malattia

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IMPATTO PSICOLOGICO DELLE DIVERSE TERAPIE LA
RADIOTERAPIA

• Ambiente rumoroso e nuovo
• Necessità che il paziente rimanga solo durante la
  terapia
• Diverse fantasie possibili rimanere radioattivi,
  trasmettere radioattività, lesioni cutanee o di
  altri organi
• Corrette e dettagliate informazioni sul
  trattamento attenuano le paure/preoccupazioni e
  dissipano le fantasie

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IMPATTO PSICOLOGICO DELLE DIVERSE TERAPIE LA
CHEMIOTERAPIA

• Effetti collaterali spesso pesanti (nausea,
  vomito, astenia, perdita dei capelli, fatigue)
  che interferiscono con la QdV
• Spesso vissuta come unintrusione pesante e come
  un attacco alla propria integrità

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IMPATTO PSICOLOGICO DELLE DIVERSE TERAPIE
LORMONOTERAPIA

• In genere meglio tollerata della CT
• Fanno eccezione le donne in età fertile, che
  temono linfertilità e le conseguenti minacce
  alla loro identittà femminile e alla propria vita
  relazionale/familiare

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IMPATTO PSICOLOGICO DELLE DIVERSE TERAPIE LA
CHIRURGIA

• Possibili timori collegati allintervento,
  allanestesia,
• al decorso post-operatorio
• Preoccupazioni inerenti aspetti funzionali e/o di
  immagine corporea

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ALCUNI CONSIGLI PER GLI OPERATORI

• Seguire una linea operativa incentrata sul
  paziente e non solo sulla malattia (Cfr. i
  fattori soggettivi che influenzano lesperienza
  di malattia)
• Comprendere ed accogliere sia i bisogni fisici
  che quelli psicologici
• Curare correttamente laspetto informativo
• Aiutare il Pz. ad esprimere le proprie emozioni
• Avvalersi di una comunicazione chiara ed efficace
• Considerare il paziente un interlocutore
  efficace e potente

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LA FINE DEI TRATTAMENTI

• Affaticamento e/o malessere per laccumulo degli
  effetti collaterali dei trattamenti
• Incertezza perché non sono ancora chiari (o
  eclatanti) gli effetti della terapia
• Possibilità/Necessità di riappropriarsi dei
  tempi, prima occupati dalla malattia
• Nuovi spazi mentali per riflettere su sé e la
  propria esperienza
• Aspettative (proprie e/o altrui) per un ritorno
  alla normalità
• Possibili difficoltà di adattamento (o
  riadattamento) e disagio emozionale

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LA REMISSIONE

• Temporanea o permanente
• Evolve nella guarigione o nella progressione
  (recidiva o metastatizzazione)
• Peculiarità psicologiche
• - Sindrome della spada di Damocle
• - Variazione nellimmagine corporea
• - Sintomi condizionati
• Tre modalità di coping prevalenti (Murru, 2002)
  evitamento, vissuto di crescita, preoccupazione
  costante

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LA PROGRESSIONE

• Le terapie non guariscono, ma possono solo
  tenere sotto controllo la malattia
• Vissuti di sconfitta e frustrazione
• E spesso più disorganizzante della diagnosi
  stessa

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STADI AVANZATI DI MALATTIA E TERMINALITA

• Sofferenza e limitazione fisica
• Restrizioni nella libertà e nella volontà
• Ricerca di sollievo contingente
• Modificazione nella percezione temporale
• Assenza di consapevolezza circa la propria reale
  condizione in unampia percentuale dei casi

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RREAZIONI ALLA PROSPETTIVA REALE DELLA PROPRIA
MORTE (Kubler-Ross)

• Shock e negazione
• Rabbia (esistenziale, proiettata, verso i
  curanti)
• Patteggiamento
• Depressione (reattiva alle singole perdite e
  preparatoria)
• Accettazione

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ALCUNI DATI EPIDEMIOLOGICI (AIRTUM, 2007)
I tumori più frequenti in Italia, distinti per
sesso, e sopravvivenza relativa (tenendo conto
dellattesa di vita) a 1, 3 e 5 anni
Maschi Femmine
1 anno 3 anni 5 anni 1 anno 3 anni 5 anni
Prostata 94 85 80 Mammella 97 90 85
Polmone 39 16 12 Colon 76 63 58
Vescica 88 77 72 Polmone 41 19 15
Colon 78 64 58 Stomaco 53 35 32

• La sopravvivenza relativa a cinque anni si
  aggira attorno al 53 per la maggior parte delle
  diagnosi
• In Italia, si registrano circa 300.000 nuovi
  casi/anno
• Nel complesso, si stimano attorno ai due milioni
  gli italiani con un passato oncologico

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LA LUNGOVIVENZA ONCOLOGICA PRINCIPALI
DEFINIZIONI IMPIEGATE IN LETTERATURA

• Il survivor è chiunque è stato curato dal
  cancro (Mullan, 1985)
• Chi, in conseguenza di una diagnosi di cancro e
  di un trattamento, rimane libero da malattia
  (Knobf, 2007)
• Chi ha ricevuto una diagnosi di cancro a
  prescindere dallo stato di salute e dallessere
  sottoposti o meno a trattamenti (National Cancer
  Institute, 2007)
• Pur riconoscendo diverse accezioni del termine
  survivor (chiunque ha ricevuto una diagnosi di
  cancro, chiunque ha terminato i trattamenti...),
  si definisce tale la persona che si riconosce
  nella condizione dal momento della diagnosi
  (American Cancer Society, 2008)
• Chi è libero da malattia e ha terminato i
  relativi trattamenti da almeno cinque anni
  (Annunziata et al., 2008)
• I familiari di chiunque abbia ricevuto una
  diagnosi di cancro (Feuerstein, 2007)
• La condizione di sopravvivenza inizia dalla
  diagnosi e termina con la morte (Rowland et al.,
  2006)

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LA QUALITÀ DI VITA NELLA LUNGOVIVENZA ONCOLOGICA
Benessere
Fisico/Funzionale Psico-emotivo Sociale Spirituale
Fatigue Paura di ricorrenza Variazioni nelle dinamiche familiari Crescita post-traumatica
Dolore Paura per la propria salute Distress e paura di ricaduta nei familiari Rinnovata spiritualità
Linfedema Distress emozionale Preoccupazione nei familiari di ammalarsi a loro volta
Disfunzioni genito-urinarie, escretorie Immagine corporea compromessa Difficoltà nella vita di coppia
Infertilità Modificazioni nella cerchia amicale
Tumori iatrogeni Ricerca di sostegno e comprensione nei colleghi e nei sanitari aziendali
Riduzione nell orario/ mansionario lavorativo
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LE PRINCIPALI DIMENSIONI PSICO-SOCIALI DELLA
MALATTIA ONCOLOGICA

1. Distress emozionale
2. Compromissioni dellimmagine corporea e del
   funzionamento intimo-sessuale
3. Risvolti interpersonali e sociali
4. Ripercussioni sul funzionamento cognitivo
5. Cancer related fatigue
6. Crescita post-traumatica

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IL DISTRESS EMOZIONALE

• Il termine distress indica unesperienza
  multifattoriale, emozionalmente spiacevole, di
  natura psicologica (cognitiva, comportamentale,
  emozionale), sociale e/o spirituale che può
  interferire con labilità di affrontare
  efficacemente il cancro, i suoi sintomi fisici e
  il suo trattamento (NCCN, 2010)
• Può essere visualizzato come un continuum, le cui
  ancore sono normali sensazioni di vulnerabilità,
  tristezza, paura condizioni che, invece, possono
  diventare disabilitanti, quali ansia,
  depressione, panico, isolamento sociale, crisi
  esistenziale e spirituale
• Si connota soprattutto per stati ansiosi,
  depressivi e/o disturbi delladattamento
• La sua prevalenza e la sua persistenza
  suggeriscono di considerarlo il sesto parametro
  vitale in oncologia (Bultz e Carlson, 2006)
• Prevalenza25-50
• gt nelle donne, nei soggetti più giovani, in chi
  non è coniugato, in chi è sottoposto a CT non
  sostanziali differenze imputabili alla fase di
  malattia (fatta eccezione per quella avanzata)
• Influenza la qualità di vita, ladesione
  terapeutica, i bisogni
• Se ne raccomanda lo screening sistematico

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COMPROMISSIONI DELLIMMAGINE CORPOREA

• Limmagine corporea
• E una componente del concetto di sé
• Coinvolge la percezione e la valutazione del
  proprio corpo, come esso appare e funziona.
  Implica, quindi, aspetti cognitivi ed emozionali,
  che influenzano il modo di porsi nellambiente
  circostante e il modo di proporsi nella relazione
  con laltro
• Prescinde dalleffettiva visibilità
  delleventuale anomalia
• In oncologia, spesso
• Alopecia, edema, rush cutaneo, cicatrici,
  amputazioni, variazioni di peso, disturbi
  funzionali, difficoltà (oggettiva o soggettiva)
  riconducibile allimpiego di protesi o presidi
• Limmagine corporea sembra correlare con le
  preoccupazioni, con le capacità di
  fronteggiamento, con ladesione terapeutica
• In alcuni casi risente dellinfertilità indotta

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COMPROMISSIONI DELLA SFERA INTIMO-RELAZIONALE

• La sfera intimo-sessuale racchiude tutti i
  comportamenti, gli atteggiamenti, le fantasie, i
  pensieri e i valori connessi alla sessualità e
  che, più di altri, veicolano vitalità e vita
• Il funzionamento sessuale non dipende solo da
  compromissioni organiche dellapparato genitale,
  ma può risentire anche di una cattiva immagine
  corporea e di una non accettazione del proprio
  corpo o di una titubanza a proporsi al partner
• In oncologia, tali problematiche sono spesso
  relegate in secondo piano (rispetto, per es.,
  alla sopravvivenza)
• Barriere anche da parte degli operatori nel
  trattare il tema
• Alcuni trattamenti oncologici inducono
  (temporaneamente o stabilmente) linfertilità

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RISVOLTI INTERPERSONALI E SOCIALI

• Self-perceived burden è il vissuto di
  frustrazione, dispiacere e sofferenza,
  conseguente allessere dipendenti da unaltra
  persona (il caregiver) si basa sul
  peggioramento, effettivo o presunto, della salute
  mentale e fisica e della qualità di vita del
  caregiver, nonché sulle ripercussioni finanziarie
  a cui si pensa il caregiver sia soggetto
• Il supporto sociale erogato dal/dalla partner si
  associa a qualità di vita, mortalità (in
  generale) e mortalità cancro-correlata
• Variazioni nelle dinamiche e nei ruoli familiari
  (cancro come malattia della famiglia)
• Preoccupazioni connesse alla possibilità di
  trasmettere una suscettibilità alla malattia e
  possibili difficoltà relazionali con discendenti
  e partner nel caso di tumori eredo-familiari
• Nei contesti lavorativi rischio di subire
  discriminazioni ed importanza di sostegno da
  parte di colleghi, superiori, personale sanitario
  aziendale

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RIPERCUSSIONI SUL FUNZIONAMENTO COGNITIVO

• Funzionamento cognitivo Insieme delle capacità
  cerebrali (memoria, attenzione, funzioni
  esecutive, linguaggio, abilità strumentali..)
  riveste un ruolo fondamentale per il mantenimento
  dellautonomia personale, sociale e lavorativa,
  ovvero per la QdV
• Possono essere indotte (temporaneamente o
  permanentemente) da chirurgia, CT, RT
• Chemobrain chemo fog syndrome Cambiamenti
  cognitivi persistenti post-chemioterapici nei
  lungoviventi oncologici, indipendenti da
  depressione, ansia o fatigue
• Disturbi cognitivi transitori possono dipendere
  anche dal tono dellumore
• Poiché il cancro è soprattutto una malattia
  dellanziano, va fatta diagnosi differenziale
  anche rispetto ai processi normali di
  invecchiamento
• Discrepanza tra dati oggettivi e report soggettivi

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LA CANCER RELATED FATIGUE (CRF)

• E il senso soggettivo, persistente e
  disturbante, di stanchezza o esaurimento, fisico,
  emozionale e/o cognitivo, connesso al cancro o ai
  trattamenti, che non è proporzionale alle
  attività svolte e interferisce con il
  funzionamento abituale (NCCN)
• Va differenziata dalla normale stanchezza, dalla
  sindrome della stanchezza cronica, da disturbi
  del tono dellumore
• E pervasiva e sembra essere presente in tutte le
  fasi di malattia (lungovivenza inclusa)
• Interferisce con ladesione terapeutica e con la
  QdV
• Prevalenza 25-61 75 in caso di Ca avanzato
• Non sostanziali differenze imputabili alle
  principali variabili socio-demografiche e
  cliniche

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LA CRESCITA POST-TRAUMATICA (PTG)

• E lesperienza soggettiva, da parte
  dellindividuo, di un cambiamento psicologico
  positivo, conseguente a un evento traumatico
  (Tedeschi e Calhoun)
• Si differenzia dalla resilienza (Carver), che si
  riferisce alla capacità dellindividuo di
  mantenere le proprie competenze anche in
  condizioni avverse
• Tre domini immagine di sè, relazioni, filosofia
  di vita ( maggiore senso di autoefficacia e
  padroneggiamento delle situazioni problematiche,
  maggiore apprezzamento delle relazioni
  interpersonali e senso di altruismo ed empatia
  verso persone in difficoltà, riorganizzazione
  delle proprie priorità e valori e rinnovata
  spiritualità)
• Crescita reale ( acquisizione di nuove
  competenze e di atteggiamenti diversi) VS.
  Crescita illusoria ( ottenuta da
  unelaborazione cognitiva peggiorativa del
  passato)
• In oncologia, sembra comparire già a pochi mesi
  dalla diagnosi inoltre i principali moderatori
  della relazione tra PTG e adattamento sembrano
  essere rappresentati dal tempo trascorso
  dallevento stressante, dalletà e
  dallappartenenza etnica

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La Crescita Post-Traumatica nel Cancro e un
Incoraggiamento per Volontari ed Operatori

• Poi, la chemioterapia finisce, i controlli
  cominciano ad andare bene, i medici si mostrano
  ottimisti e così, un po alla volta, ritorno alla
  vita. E ci ritorno arricchita dentro, in grado di
  apprezzare quei momenti e quelle cose ai quali in
  precedenza non ho dato nessuna importanza un
  raggio di sole che mi scalda il viso, la pioggia
  che batte sui vetri della finestra, una
  passeggiata in campagna, e tutte le altre piccole
  cose di cui prima ero a malapena cosciente. Ma
  cè una cosa che più di tutte ho imparato ad
  apprezzare il calore umano della gente, tanta,
  che mi è stata vicina in questo mio percorso. Se
  ho trovato la forza per combattere è perché un
  intero paese si è stretto attorno a me, mi ha
  incoraggiata e sostenuta, ha lottato al mio
  fianco, ha combattuto con me la mia battaglia. E
  a tutte queste persone, parenti, amici o semplici
  conoscenti, che devo la mia sopravvivenza.
• (Elvira Casciaro, Pianeta K).