La condizione mentale che pi

1
Dolore addominale acuto non traumatico le altre
indagini a cui ricorrere
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva Ospedale San Donato Arezzo Direttore
Dott. F. Magnolfi
2
Dolore addominale acuto non traumatico

• Esame clinico
• anamnesi esame obiettivo - periodo di
  osservazione
• 2. Esami di laboratorio pochi e selezionati
• 3. Diagnostica per immagini
• radiologia
• ecografia
• TC
• endoscopia
• arteriografia

Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology.
1999
3
Caratteristiche del dolore
Esame clinico anamnesi

1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi

4
Esame obiettivo

• cicatrici (sindrome aderenziale ?)
• distensione (oclusione, ascite)
• ittero

1. Ispezione

• silenzio addominale (ileo paralitico)
• rumori accentuati (occlusione)
• soffi addominali
• una iniziale palpazione

2. Auscultazione
3. Percussione

• addome disteso da aria/liquido
• segni di peritonismo

• reazione di difesa (addome a tavola)
• epato-splenomegalia
• massa palpabile (d.d. con feci nel colon,
  aorta
• sclerotica)
• esplorazione rettale (dolore da irritazione
• peritoneale, esame feci)

4. Palpazione
Berk JE. Gastrointestinal symptoms clinical
interpretation. 1992
5
Efficacia della valutazione clinica

• Diagnostica nel 60-75 dei pazienti
• Anche il clinico più esperto può fare la
  diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80)
• Può scendere al 50 se la valutazione viene
  fatta da medici giovani o meno esperti
• La diagnosi clinica rimane indeterminata nel
  25-50 dei casi
• Briton J, 2000
• NG CS, 2002
• Rosen MP, 2002

6
Esami di laboratorio

• Emocromo (leucocitosi, anemia)
• Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza
  renale acuta)
• Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi
  biliare, colangite)
• Amilasi, lipasi (pancreatite)
• Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea)
• Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina)
• Test di gravidanza
• Esame urine piuria, ematuria, proteinuria
  (pielonefrite, litiasi)
• EGA

7
PANCREATITE ACUTA
sensibilità
specificità Amilasi 80-95 70-95 Lipasi 80-95
80-100
8
Cause di iperamilasemia

• Pancreatite acuta e cronica
• Carcinoma pancreatico
• Perforazioni gastro-intestinali
• Occlusione intestinale
• Infarto mesenterico
• Colecistite acuta
• Ustioni
• Insufficienza renale
• Alcolismo
• Carcinoma esofago, polmone, ovaio

• Parotite epidemica
• Patologie annessiali
• Malattie epatocellulari acute e croniche
• Macroamilasemia
• Litiasi del coledoco
• Assunzione di corticosteroidi
• Assunzione di morfina e codeina
• Chetoacidosi diabetica
• Gravidanza extrauterina

Lamilasi è prodotta da pancreas, ghiandole
salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e
presenta una eliminazione urinaria
9
Dolore addominale acuto quali parametri clinici
e di laboratorio indicano una grave patologia ?
286 pazienti al PS per dolore addominale
acuto seguiti fino alla diagnosi definitiva o
alla dimissione per remissione del dolore
34 dimessi senza una precisa diagnosi NSAP
non-specific abdominal pain

• segni/sintomi di allarme ? red flags
• indicativi di severa patologia addominale
• vomito
• tachicardia
• reazione addominale di difesa
• leucocitosi

Abbas SH et al. World journal of emergency
surgery. 2007
10
Dolore addominale in fossa iliaca destra quali
parametri indicano unappendicite acuta ?
dalla letteratura 15-35 di appendicectomie
sono ritenute, a posteriori, non necessarie
La diagnosi di appendicite rimane essenzialmente
clinica !
205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca
destra (età media 27 anni)

• febbre (gt 38 C)
• reazione addominale di difesa
• leucocitosi (gt 10.000/ml)

predittivi di appendicite acuta nel 96 dei casi
Arfa N et al. Presse Med. 2006
11
Quando lesame clinico è dubbio sono necessari
esami complementari, in genere radiologici, per
confermare la diagnosi.
12
ECG ed Rx Torace
13
Rx addome in bianco

• Semplice e di rapida esecuzione
• Utile ?
• Distensione anse intestinali
• Livelli idro-aerei
• Falce daria sottodiaframmatica
• Calcificazioni (litiasi biliare, renale,
  pancreatite, patologia vascolare)
• Nel sospetto di perforazione usare m.d.c.
  idrosolubile, non bario

14
Rx diretta addome linee guida inglesi

• Indicazioni allesame
• sospetta perforazione viscere cavo
• sospetta occlusione intestinale
• sospetta colica renale
• trauma addominale

• Lesame non è indicato nel caso di
• sospetta pancreatite
• sospetta appendicite
• sospetta colica biliare
• massa addominale palpabile
• dolore addominale aspecifico
• emorragia digestiva

Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
15
Radiogramma diretto addome
miti da sfatare . . .

• Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS
• Nel paziente con dolore addominale difficilmente
  risulta utile
• Se ne potrebbe ridurre lutilizzo di oltre l80
  se richiesto nel solo sospetto di occlusione o
  perforazione
• Scarsa attendibilità dei segni radiologici
  evidenziati

Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004
16
(No Transcript)
17
Volvolo del sigma
18
pneumoperitoneo
19
pneumoperitoneo
20
TC addome

• 211 pazienti con dolore addominale acuto
• (età media 62 anni, range 27-92 anni)
• TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità 86
• specificità 79

Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
21
Utilità della TC nel dolore addominale acuto non
traumatico
Cambiamento nella strategia terapeutica
Cambiamento nella diagnosi iniziale
Taourel P, 1992 30 Siewert B,
1997 28 Rosen MP, 2000 63 Brown DF,
2002 56 Tsushima Y, 2002 32 25 Rosen MP,
2003 53 60 Chambers A, 2004 62 Esses D,
2004 45 58 Sala E, 2007 49 Foinant M,
2007 58 36
circa la metà
circa un terzo
22
Dolore addominale acuto TC addome

• Problemi
• tempi di esecuzione
• disagio per il paziente
• costi ? ridotta ospedalizzazione (20 di
  ricoveri evitati)
• esposizione a radiazioni

dose mSv equivalente a Rx
torace Rx torace 0.02 1 Rx addome in
bianco 1 50 Rx digerente 3 150 Rx clisma
opaco 7 350 TC addome 7.8 390
Linee guida
società italiana radiologia 2004
Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003 Sala E et al.
Clinical Radiology. 2007
23
Rx addome in bianco vs TC addome in 103
pazienti con dolore addominale acuto non
traumatico
Dose radiante Rx 2.4 mSv TC 12 mSv nei maschi,
17 mSv nelle donne
MacKersie AB et al. Radiology 2005
24
sensibilità specificità Rx addome
30 88 TC addome 96 95
MacKersie AB et al. Radiology 2005
25
Dolore addominale acuto utilità di una seconda
tecnica di imaging TC vs ecografia
Totale pazienti US seguita
da TC TC seguita da US Accordo tra i due
esami senza dati aggiuntivi 153 (60.0)
92 (57.8) 61 (64) Accordo
tra i due esami con maggiori informazioni
85 (33.3) 55 (34.6) 30
(31) Discordanza di diagnosi tra i due esami
17 (6.7)
12 (7.5) 5 (5.2)
Riddel AM et al. Radiology 2006
26
Dolore addominale acuto da sospetta
diverticolite TC vs Rx clisma opaco

• 542 pazienti con sospetta diverticolite acuta
• 465 esaminati con TC
• 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c.
  idrosolubile)
• 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco

• La TC è superiore allRx clisma opaco per
• sensibilità (98 vs 92)
• capacità di valutare la severità clinica e
  condizionare la prognosi
• (mancata risposta alla terapia medica, recidiva
  dopo trattamento)

Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002
27
dolore addominale acuto endoscopia digestiva
28
Indicazioni allendoscopia digestiva superiore
linee guida
1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena,
anemia) 2. Ingestione di caustici 3.
Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre
tecniche (Rx, TC, ecografia ) 4. Biopsia
duodenale per sospetta celiachia 5. Follow up in
operati di cancro gastrico 6. Follow up lesioni
precancerose (Barrett, displasia gastrica) 7.
Endoscopia terapeutica 8. Sintomi ai quadranti
alti delladdome (dolore, dispepsia )
Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva.
2004
29
(No Transcript)
30
Indicazioni alla colonscopia linee guida

• 1. Screening cancro colorettale nella popolazione
  generale
• 2. Screening nella popolazione a rischio
• follow up dopo polipectomia
• follow up dopo intervento per cancro colorettale
• familiarità per cancro colorettale
• 3. Malattie infiammatorie croniche intestinali
• 4. Anemia sideropenica
• 5. Ematochezia
• 6. Diarrea cronica
• 7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e
  stipsi

Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva,
2004
31
(No Transcript)
32
dolore addominale acuto laparoscopia precoce ?
33

• In confronto allosservazione clinica
• la laparoscopia precoce non ha un chiaro
  beneficio in pazienti con dolore addominale non
  specifico
• uguale numero di diagnosi finali
• uguale durata ospedalizzazione
• uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo

Morino M et al.Ann Surg 2006
34
Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica
1320 pazienti con dolore addominale acuto non
traumatico sottoposti a laparoscopia entro 48 ore
La laparoscopia in urgenza - consente la
diagnosi nel 90 dei casi - modifica la diagnosi
iniziale nel 30 dei casi - permette il
trattamento chirurgico nell83 dei casi (7
di conversione in laparotomia) - con un tempo
medio di intervento di 30 minuti (range 17-90
min)
la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica
, consente unaccurata, veloce ed efficace
risoluzione del dolore addominale acuto
Golash V et al. Surg Endosc 2007
35
Acute mesenteric ischemia

1. Superior mesenteric artery embolism 50
2. Superior mesenteric artery thrombosis 25
3. Nonocclusive ischemia 20
4. Mesenteric venous thrombosis 5

Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
36
Arteriografia arteria mesenterica superiore
aspetto normale
ostruzione embolica art. mesenterica sup.
37
Anamnesi esame obiettivo sintomi associati,
malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa
chirurgia masse palpabili, reazione di difesa,
febbre, tachicardia, ittero
1)
2)
ECG Esami di laboratorio emocromo, funzionalità
epatica e renale, enzimi cardiaci amilasi/lipasi,
emocolture (se febbre), esame urine
3)
Rx torace Rx addome in bianco
nel sospetto di colica biliare pancreatite ische
mia mesenterica ulcera AAA ostruzione
intestinale appendicite ischemia
mesenterica AAA appendicite dolore non
specifico ecografia ecografia/TAC
angiografia EGD
4)
Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006
38
Sospetto clinico indagine
commento Perforazione Rx in bianco
TC utile per piccole perforazioni
coperte Occlusione Rx in bianco TC
per stabilire sede e causa di occlusione
Rx con m.d.c. nel colon può confermare la
diagnosi, indicare sede e
causa Appendicite la diagnosi è di
norma clinica US o TC sono utili nei
casi dubbi o nella d.d. con patologie
ginecologiche Pancreatite acuta Rx in
bianco utile per escludere altre cause
US precoce, identifica colelitiasi
TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e
prognosi
Linee guida Società Italiana di Radiologia
Medica, 2004
39
Sospetto clinico indagine
commento Colica biliare Rx in bianco
inutile, identifica solo il 10 dei calcoli
US esame di scelta TC
può essere utile per diagnosi di
colecistite Dolore non-specifico Rx in bianco
spesso inutile US/TC utili in
aumento luso della TC come indagine
pan-esplorante Massa palpabile
Rx in bianco non indicato US
di solito è diagnostica TC se
lecografia non è dirimente Aneurisma AA
US esame di scelta TC valuta
rapporti con vasi renali/iliaci Colica renale
Rx in bianco non indicato di routine
US esame di scelta TC
utile nel sospetto di litiasi ureterale Patol.
Ginecologica US esame di scelta (a
volte transvaginale)
Linee guida Società Italiana di Radiologia
Medica, 2004
40
CONCLUSIONI

1. Nella gestione di un paziente con addome acuto
   lanamnesi e lesame obiettivo rivestono ancora
   oggi un ruolo di primissimo piano.
2. Lesame in grado di incidere profondamente sulla
   gestione del paziente con addome acuto è, oltre
   lecografia, la TC delladdome.
3. LRx in bianco delladdome andrebbe riservato al
   sospetto di occlusione o di perforazione.
4. Lendoscopia digestiva ha un ruolo secondario
   nella diagnostica delladdome acuto.

41
grazie per l'attenzione
42
La TC positiva è un fattore predittivo di
ricovero ospedaliero In un quarto dei casi mette
in evidenza diagnosi cliniche non
sospettate Fornisce validi elementi per il
management del paziente
43
(No Transcript)
44
Sede del Dolore
Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon
trasverso Rene destro
Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene
sinistro
Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Ur
etere destro Ernie
Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie
45
PARAMETRI VITALI
Non di allarme
150
30

• FC (bpm) 50 - 110
• FR (atti/min) 12 - 24
• TEMP (C) 35 - 39
• PD (mmhg) 60 - 110
• PS (mmhg) 90 - 190
• SAT O2 () gt92

10
30
34
41
60
130
80
230
90
46
Rx addome in bianco ostruzione intestinale
Ostruzione del tenue Anse distese gt 2.5 cm, con
livelli, scarsa aria nel colon Ostruzione del
colon Anse distese gt 5 cm (rischio di
perforazione se gt 9 cm)
Lyon C et al. Am Fam Physician 2006
47
Paracentesi diagnostica
Liquido ematico Trauma, rottura neoplasia
epatica, infarto intestinale Liquido
torbido Leucociti gt 250/ml (con gt 50 neutrofili)
peritonite batterica Amilasi nel liquido
ascitico gt di amilasemia Patologia pancreatica
Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology.
1999
48
Diagnosi di occlusione intestinale
Sensibilità Specificità
Rx diretta addome
79 53
83-98 80-100
US
93 100
TC
RM
90 86
Grunshaw,Clinical Radiol 2000 Suri, Acta
Radiol 1999. Sinha, Clin Radiol 2005
Regan, Am J Roentgenol 1998
49
Fisiopatologia
Ileo paralitico
E caratterizzato da
- arresto della peristalsi - distensione
intestinale - alvo chiuso a feci e gas -
riduzione del riassorbimento di liquida dal lume
intestinale
I liquidi che si accumulano nel lume intestinale
e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione
del cosidetto TERZO SPAZIO, con conseguente
ipovolemia
50
In confronto allosservazione clinica la
laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio
in pazienti con dolore addominale non specifico
Morino M et al.Ann Surg 2006
51
Rx diretta addome
Circa il 50 della richieste al PS sono
inappropriate !

• indicato nel sospetto di
• occlusione
• perforazione
• colica renale

• Non indicato nel caso di
• dolore addominale non precisato
• sospetta appendicite
• ematemesi o melena
• massa addominale palpabile
• stipsi o diarrea
• globo vescicale
• ascite
• torsione ovarica o funicolo spermatico

Tissier M et al. J Radiol 2007
52
TC in urgenza per sospetta diverticolite
The role of computed tomography in sigmoid
diverticulitis. Scaglione M. Radiol Med
2000 Colonic diverticulitis diagnosed by
computed tomography in the emergency department.
Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002 CT in acute
perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et
al. Eur J Radiol 2005 The management of
complicated diverticulitis and the role of
computed tomography. Kaiser AM. Am J
Gastroenterol 2005

• Diverticolite moderata
• ispessimento pareti colon
• ascessi nella parete
• ispessimento mesentere
• flemmone

• Diverticolite severa
• ascessi pericolici
• fistole
• peritonite

53

• Amilasemia elevata con amilasuria normale
• Urea e creatinina elevate insufficienza renale
• Urea e creatinina normali macroamilasemia
• legame di amilasi con proteine ad alto peso
  molecolare
• che ne impediscono la filtrazione glomerulare

Bonardi R. Interpretazione dei dati di
laboratorio. 1999
54
Dolore addominale acuto utilità di una seconda
tecnica di imaging
Riddel AM et al. Radiology 2006
55
Rx diretta addome Si basa sulle immagini
naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte di
liquido e di gas che si formano nellintestino
livelli idro-aerei
56
Il dolore addominale può essere
Esame clinico anamnesi

1. Manifestazione di una diagnosi già nota
2. Complicazione di una diagnosi già nota
3. Complicazione di recente terapia
4. Complicazione di recente procedura

57
La condizione mentale che più frequentemente
intensifica il dolore è la depressione

• Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982

58
TC addome

• 211 pazienti con dolore addominale acuto
• (età media 62 anni, range 27-92 anni)
• TC eseguita entro 24 ore
• sensibilità 86
• specificità 79
• La TC ha modificato il management clinico in 40
  casi

Salem TA et al. Colorectal dis. 2005
59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
(No Transcript)
64
(No Transcript)
65
dolore viscerale dolore parietale a
volte non riferito come dolore ben
percepito come dolore sordo
acuto intermittente continuo poco
localizzato (linea mediana) ben
localizzato stato di agitazione
immobilità sintomi di accompagnamento
dolore isolato (nausea/vomito, pallore,
sudorazione)
66
Caratteristiche del dolore
Esame clinico anamnesi

1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi

67
Modalità di esordio

• Insidioso ? dolore viscerale da flogosi
• appendicite
• diverticolite
• colecistite
• pancreatite

• Improvviso ? dolore parietale
• perforazione
• rottura aneurisma
• gravidanza extrauterina

68
Caratteristiche del dolore
Esame clinico anamnesi

1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi

69

• Dolore viscerale
• insorgenza lenta
• con sintomi di accompagnamento
• dolore sordo
• mal localizzato verso la linea mediana

Sovraombelicale stomaco, duodeno vie biliari,
pancreas
Periombelicale intestino tenue appendice
Sottombelicale colon
70
Caratteristiche del dolore
Esame clinico anamnesi

1. Durata
2. Modalità di esordio
3. Intensità
4. Intermittenza
5. Localizzazione
6. Rapporto coi pasti
7. Sintomi di accompagnamento
8. Rapporto con eventi extradigestivi

71
Le cinque domande

1. Chi è il paziente ?
2. Che cosa avverte effettivamente ?
3. Dove viene avvertito il dolore ?
4. Quando cè dolore ?
5. Perché cè il dolore ?

Berk JE. Gastrointestinal symptoms clinical
interpretation. 1992
72
Esame obiettivo
2. Ascoltazione

• silenzio addominale (ileo paralitico da
  irritazione peritoneo)
• rumori accentuati (occlusione)
• soffi addominali
• una iniziale palpazione

3. Percusione

• addome disteso da aria/liquido
• segni di peritonismo

Berk JE. Gastrointestinal symptoms clinical
interpretation. 1992
73
Pancreatite acuta
sensibilità
specificità Amilasi 80-95 70-95 Lipasi 80-95
80-100

• Lipasi elevata
• pancreatite
• ostruzione Wirsung (K, calcolo)
• cisti pancreatica
• ulcera perforata
• perforazione intestinale

• Amilasi elevata
• pancreatite
• ischemia intestinale
• ulcera peptica
• patologia via biliari
• perforazione intestinale
• gravidanza extrauterina

Lyon C. Am Fam Physician. 2006
Bonardi R. Interpretazione dei dati di
laboratorio. 1999
74
Esame obiettivo
4. Palpazione

• superficiale ? profonda
• in tutti i quadranti (ultimo quello sede del
  dolore)
• reazione di difesa (addome a tavola)
• epato-splenomegalia
• massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta
  sclerotica)
• esplorazione rettale (dolore da irritazione
  peritoneale, esame feci)

Berk JE. Gastrointestinal symptoms clinical
interpretation. 1992
75
SEGNO DI BLUMBERG dolore di rimbalzo provocato
nellarea peritonitica quando la mano,
appoggiata con cauta pressione sulla parete
addominale, viene improvvisamente rimossa
76
Rx diretta addome in pazienti con dolore
addominale acuto

• Studio in pazienti al PS per dolore addominale
  acuto
• Richiesta dellesame appropriata (linee guida)
  32 dei casi
• Management clinico indirizzato dallRx
• nel 77 dei casi con indicazione appropriata
• nel 9 dei casi con indicazione non appropiata

Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006
77
Radiogramma diretto addome livelli idro-aerei
miti da sfatare . . .
Una valutazione su 300 soggetti normali ha
dimostrato labituale presenza di almeno un
livello idro-aereo In media si è documentata la
presenza di 4 livelli i.a. per persona (con range
fino a 20) Il rilievo di più di due livelli e di
anse dilatate può essere indicativo della
presenza di occlusione intestinale Purcell
T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets
2003
78
(No Transcript)