Polmonite

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Polmonite

• C. Mengoli, aprile 2006

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Citazione

• In era preantibiotica Osler definì la polmonite
  pneumococcica
• capitano degli uomini della morte
• lamica dellanziano
• sottolineandone il ruolo primario ai fini della
  morbilità e della mortalità, nelletà avanzata in
  particolare.

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• Negli Stati Uniti rappresenta la sesta causa di
  morte e la prima nellambito delle malattie
  infettive
• Ovvero il 46 della mortalità per infezioni

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Dati USA
Casi / anno 2-3 milioni
Visite / anno 10 milioni
Ospedalizzazioni 45.000
Costo / paziente ospedalizzato 7.500
Mortalità 30 / 100.000
Mortalità / mortalità per tutte le cause 3,5
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Definizione

• Infiammazione del parenchima polmonare causata da
  un agente microbico.
• La sindrome è spesso associata a circostanze che
  indicano la sede o la modalità di acquisizione, o
  ad altri elementi classificativi, di ordine
  epidemiologico, anatomo-patologico o eziologico

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Clinica

• Febbre accompagnata da sintomi/segni respiratori
  tosse, dispnea, espettorazione, versamento
  pleurico
• Nelle forme croniche calo ponderale, astenia,
  sudorazione notturna
• Obiettività fisica febbre, rumori bronchiali
  allauscultazione, ipofonesi plessica
  (consolidazione, versamento pleurico), abolizione
  del MV (variabili)

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Classificazione epidemiologica

• acquisita in comunità (CAP)
• acquisita in istituti di assistenza per cronici
• nosocomiale
• da aspirazione
• dellimmmunodepresso

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Classificazione anatomo-patologica

• alveolare
• lobare
• segmentaria
• broncopolmonite
• interstiziale
• necrotizzante
• ascesso polmonare
• gangrena polmonare

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Classificazione temporale

• Acuta
• Subacuta
• Cronica

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Diagnosi eziologica

• La gestione del caso clinico trae notevole
  vantaggio dallidentificazione del patogeno
• Relativamente pochi pazienti approdano ad una
  diagnosi eziologica certa
• Fino a 40-50 in casistiche pubblicate, ottenute
  con procedimenti diagnostici particolarmente
  aggressivi

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Diagnosi certa

• Questa è ottenuta soprattutto se
• Un probabile patogeno polmonare è isolato da
  fluidi normalmente sterili (sangue, fluido
  pleurico, siti metastatici, aspirato
  transtracheale)
• Lagente identificato è considerato un patogeno
  obbligato in quanto non colonizza le vie
  respiratorie in assenza di malattia
• Si dispone di una sierologia positiva per alcuni
  patogeni selezionati

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Patogeni obbligati Non diagnostici se identificati in secreti respiratori
Batteri Legionella Tutti gli altri batteri
Micobatteri M. tuberculosis MOTT
Virus influenza, para-, RS, adenovirus, coxsackie- CMV, HSV
Parassiti S. stercoralis, T. gondii
Funghi P. jiroveci, H. capsulatum, C. immitis, B. dermatitidis Candida, C. neoformans, Aspergillus
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In pratica

• Il medico è spesso chiamato a interpretare
  risultati non definitivi, in genere ottenuti con
  lesame dellespettorato (microscopia previa
  colorazione di Gram, coltura)
• La resa diagnostica è notevolmente ridotta (false
  negatività) dal trattamento antibiotico
  preliminare, soprattutto nel caso di batteri
  fragili
• Pneumococco, H. influenzae

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Espettorato

• Molti autori ritengono che lesame
  dellespettorato conservi una validità
• Utile nel 20-30 dei casi ad un costo lt1 di
  quello complessivo della degenza
• Presupposti niente pre-trattamento antibiotico,
  raccolta di un campione adeguato, invio celere al
  laboratorio, processazione appropriata
• Verifica citologica gt25 leucociti, lt10 cellule
  epiteliali per campo a x100

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Agoaspirato transtoracico

• In uso soprattutto in era pre-penicillinica
• Possibili inconvenienti PNX (7 con necessità di
  drenaggio, emorragia (0,2), morte (0,1)
• Oggi usato soprattutto nella diagnosi delle
  neoplasie
• In centri specializzati, su casistica selezionata
  (pazienti immunocompromessi, presentazione
  atipica, indagini usuali negative o controidicate)

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Prelievo broncoscopico

• Il broncosopio rigido è comparso negli anni 30
• Negli anni 60 si sono diffuse le fibre ottiche
• La qualità del prelievo solitamente non supera
  quella dellespettorato
• il canale interno si riempie di saliva nel
  passaggio attraverso le vie superiori

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Broncoscopia per microbiologia

• La broncoscopia, con tecnica modificata per
  analisi microbiologica, è utile soprattutto per
• Ricercare patogeni obbligati (M. tuberculosis,
  P. carinii) in pazienti che non espettorano
• Eseguire biopsia polmonare transbronchiale
• Analisi batteriologica quantitativa breakpoint
• 103/ml (brushing)
• 104/ml (BAL)

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Metodi

• Le tecniche quantitative richiedono un prelievo
  broncoscopico mediante
• Broncolavaggio (BAL)
• Brushing con spazzola inserita in catetere a
  doppio lume con chiusura (tappo) distale
• I campioni prelevati vanno diluiti serialmente
  per lesame quantitativo
• Utile soprattutto nella polmonite nosocomiale,
  nellimmunodepresso, nella p. severa e/o
  resistente al trattamento
• Poco efficace (false positività) in caso di
  bronchite purulenta, cospicua microbizzazione
  bronchiale, alterazioni strutturali delle vie
  aeree

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Consensus

• Il paziente domiciliare non richiede accertamenti
  eziologici
• Il paziente ospedalizzato dovrebbe essere
  sottoposto a due esami emocolturali prima del
  trattamento
• Resa 5-20, media 12
• Due terzi dei positivi lo sono per S. pneumoniae
• IDSA raccomanda esame microscopico (Gram) e
  colturale sullespettorato prima del trattamento

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Aspetti diagnostici
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CAP -
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Lobar Pneumonia Most common causes for lobar
pneumonia are Pneumococcus Mycoplasma Gram
negative organisms Legionella
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Diffuse Interstitial Pneumonia Most common causes
for diffuse interstitial pneumonia are Viral
(Chickenpox, CMV, HSV, measles) Mycoplasma
pneumoniae Chlamydia pneumoniae
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Most common causes for diffuse alveolar
pneumonia are Pneumocystis Cytomegalovirus
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Legionella

• Malattia più frequente in età medio-avanzata e
  nel sesso maschile
• Infezione diffusa per via inalatoria da acque
  contaminate
• impianti di condizionamento, grandi sistemi di
  riscaldamento dellacqua (ospedali, alberghi),
  piscine

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Connotati

• La malattia è più severa nei fumatori, nei
  diabetici e negli immunosoppressi
• Gli aspetti sono radiologici variabili
  (addensamenti lobari, segmentali o nodulari)
  impegno bilaterale frequente
• Interessamento neurologico, diarrea, iponatremia,
  disfunzione epatica e renali sono comuni

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• Most common causes for necrotizing pneumonia are
  
• Staphylococcal
• Anaerobic infection
• Gram negative organisms

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Most common causes for round pneumonia are
Fungal Tuberculous The CXR on right is from a
patient with Aspergillus pneumonia developed
while on steroids.
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