Infezioni delle vie respiratorie

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Infezioni delle vie respiratorie
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INFEZIONI RESPIRATORIE

• Polmoniti
• - comunitarie
• - ospedaliere
• BPCO riacutizzata
• Sinusite
• Otite media

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Infezioni acute delle basse vie respiratorie

• Infezioni bronchiali
• - Bronchite acuta in soggetti in
• precedenza sani
• - Riacutizzazione di bronchite cronica
• - Infezione bronchiale acuta in soggetti
• con asma
• Polmoniti

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POLMONITI
10
DEFINIZIONE

• Processo infiammatorio che interessa la porzione
  più distale dellalbero respiratorio ossia il
  parenchima polmonare
• Possono essere classificate secondo criteri
  anatomo-patologici, eziologici o epidemiologici

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Classificazione delle Polmoniti

• Polmoniti acquisite in comunità (CAP)
• Polmoniti nosocomiali
• Polmoniti nellospite immunocompromesso
• Polmoniti da aspirazione
• Polmoniti nei soggetti con malattia da HIV
• Polmoniti ricorrenti
• Polmoniti tipiche di particolari aree geografiche

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Classificazione

• Eziologico
• Batteriche
• Virali
• Micotiche
• Protozoarie
• Elmintiche

• Istopatologico
• Alveolare
• Interstiziale
• Alveolo-interstiziale
• Necrotizzante

• Epidemiologico
• Comunitarie
• Nosocomiali
• Immunocompromesso

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Polmoniti letalità
Forme lievi domiciliari lt1
Forme ospedalizzate 15
Oltre 65 anni 15-20
Necessità di UTI 35
M. pneumoniae, C. burnetii e C. psittaci lt2
H. influenzae, C. pneumoniae, S. pneumoniae, Legionella 5-15
S. aureus ed Enterobacteriacaeae 30
P. aeruginosa 60
15
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA
Polmonite extraospedaliera o acquisita in
comunità (CAP) Polmonite ospedaliera
(HAP) Polmonite nel paziente immunocompromesso
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Polmonite extraospedaliera comunitaria (CAP)
DEFINIZIONE
Infezione acuta del parenchima polmonare
associata a sintomi del tratto respiratorio
inferiore ed accompagnata da un infiltrato
radiologico oppure da reperti auscultatori tipici
della polmonite in un paziente che non è stato
ricoverato nelle due settimane precedenti.

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Polmonite nosocomiale (HAP)
DEFINIZIONE
E uninfezione polmonare acquisita in ambito
ospedaliero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il
ricovero.
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Polmonite nel paziente immunocompromesso


DEFINIZIONE
Polmonite in un soggetto che presenta un deficit
congenito o acquisito della immunità
cellulo-mediata.
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Polmonite extraospedaliera
EPIDEMIOLOGIA
Incidenza ( x 1000/ anno )
Età (anni)
20
Polmonite acquisita in comunità

• Negli Stati Uniti
• circa 3 milioni di casi allanno
• circa 45.000 decessi - 6causa di morte
• tasso di mortalità di 30/100.000 abitanti-
• circa 500.000 ricoveri ospedalieri
• mortalità lt 1 nei pazienti non ospedalizzati
• mortalità media del 14 nei pazienti
  ospedalizzati

21
1918-19
1955
1990
22
Polmonite acquisita in comunità

• In Inghilterra e Galles
• nel 1991 circa 30.000 decessi
• il numero di decessi è circa 10 volte maggiore
  di tutte
  le altre malattie infettive
• mortalità dal 6 al 24 nei pazienti
  ospedalizzati con percentuali del 10-50 nei
  casi di polmonite da pneumococco

23
Polmonite acquisita in comunità

• Nei Paesi in via di sviluppo
• è il più comune motivo di ricorso a strutture
  sanitarie per bambini ed adulti
• causa circa 5 milioni di decessi allanno tra
  bambini di età inferiore a 5 anni

24
Polmonite acquisita in comunità

• In Italia
• 1989-1991 7.000 casi allanno
• tasso di mortalità
• di 42/100.000 abitanti negli anni 60
• di 12/100.000 ab. negli anni 90
• circa l80 dei decessi in soggetti con più di
  75 anni
• frequenza di ospedalizzazione (2,8) minore
  rispetto ad altri Paesi

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Incidenza e mortalità per CAP in relazione
alletà negli USA
Necessità di
ospedalizzazione Età (anni)
Incidenza Mortalità 18-64
292.000 15.000 gt 64
532.000 72.000

Marston, Arch Intern Med, 1997
26
Eziologia

• Riduzione delle difese Generali/immunitarie
• Alterazione dei meccanismi di difesa bronchiale
• Tosse Coma, paralisi, malattie
• Danno mucoso fumo, aspirazione di tossici
• Edema polmonare Insufficienza cardiaca, embolia.
• Ostruzione corpo estraneo, tumori

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(No Transcript)
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PATOGENESI DELLE INFEZIONI POLMONARI

• Step 1 Entry
• Aspiration/Inhalation (ie Pneumococcus, Mtb and
  viral pathogens)
• Inoculation (contaminated equipment)
• Colonization
• Hematogenous spread (patients with sepsis)
• Direct spread (adjacent abscess)

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Efficacia delle vaccinazioni

• Vaccino antiinfluenzale
• 40-50 efficace nel prevenire ospedalizzazione
• 80 efficace nel prevenire il decesso
• Vaccino anti-pneumococcico
• gt 75 efficace nel prevenire malattia invasiva
• Un vaccino non somministrato è inefficace nel
  100 dei casi

30
INFEZIONI RESPIRATORIE Patogeni comuni

• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Legionella pneumophila
• S.aureus
• B.pertussis
• Gram-negatives / anaerobi

Patogeni atipici
31
CAP
S.pneumoniae
H.influenzae
Altri
Anaerobi
L.pneumophilia
M.pneumoniae
C.pneumoniae
32
Tipi di Polmonite

• Tipi Eziologici
• Infettive
• Virali
• Batteriche
• Fungine
• Tuberculosi
• Non Infettive
• Tossine
• Chimiche / Aspirazione

• Tipi Morfologici
• Lobare
• Broncopolmonite
• Interstiziale
• Durata
• Acuta
• Cronica
• Clinica
• Primaria / secondaria.
• Tipica / Atipica
• Comunitaria / ospedaliera

33
Comunitaria Polmonite - Ospedaliera

• Soggetti sani
• Gram positivi.
• Streptococcus pneumoniae (60-75)
• Strep. Pyogenes, Staph, H. influenzae e
  Klebsiella in anziani o affetti da BPCO

• Soggetti malati .
• Bacilli Gram-negativi Pseudomonas aeruginosa,
  Escherichia coli, Enterobacter, Proteus, e
  Klebsiella.

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35
Variazioni nella eziologia delle CAP negli adulti
Anni Settanta Anni
Novanta ------------------
------------------------------------------------

Patogeni tipici Patogeni
atipici S. pneumoniae S. pneumoniae
15-60 Mycoplasma 1-30 Mycoplasma
H. influenzae 3-10 Chlamydia
5-30 M.
catarrhalis 1-2 Legionella 2-8

Virus 2-15 S.
aureus S. aureus 3-5
Funghi
Batteri Gram - 3-10 P. carinii
Doern, Am J Med 1995
36
Eziologia della polmonite virale negli adulti
VIRUS RESPIRATORI VIRUS NON RESPIRATORI
Influenza A e B
Herpes simplex 1 VRS
Morbillo Parainfluenza 1,2,3
Hantavirus Adenovirus

CMV Coronavirus Rhinovirus
37
Epidemiologia della C.A.P. nelladulto rilevata
da 26 studi clinico-epidemiologici in 10 Paesi
Europei
Dati da Woodhead M.A., 1998
38
Altri agenti eziologici nelle polmoniti
extraospedaliere
Pseudomonas Aeruginosa presente quando
sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza
respiratoria, tracheostomia. Stafilococco Aureo
polmoniti post-influenzali. Ruolo importante
soprattutto nellinfanzia e negli stati di
immunodepressione Origine polimicrobica
possibile in presenza di fenomeni di aspirazione
(ab-ingestis o dal naso) Coxiella burnetii
focolai endemici
39
INCIDENZA STAGIONALE DEI PATOGENI RESPIRATORI
Haemophilus
Moraxella
Pneumococco
Stafilococco
FluA
FluB
Legionella
Mycoplasma
Enterovirus
RSV
Parainfluenza 12
Febbre Q
Parainfluenza 3
Lug Ago Sett Ott Nov Dic Gen
Feb Mar Apr Mag Giu
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45
Frequenza di patogeni delle CAP in rapporto
alletà
Età Tipiche
Atipiche Gram Gram -
Virus Intracellulari lt 10
15-20 5a 60
20b 11-30 60 5
5 30b 31-65
60 30 5
5 gt 65 35
60 5
5 ---------------------------------------- a H.
influenzae b Mycoplasma
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Incidenza delle CAP nella popolazione generale
in rapporto alletà

• Due picchi
• primi anni di vita con 5-8 casi anno/1.000
  abitanti con una mortalità del 2,5
• soggetti gt 65 anni con 25-30 casi/1.000 abitanti
  con una mortalità del 15

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Polmonite comunitaria (CAP)EpidemiologiaLa
polmonite è una infezione acuta del parenchima
polmonare associata con altri sintomi di
infezione e con la presenza di un infiltrato
allesame radiografico del torace.

• Sesta principale causa di morte
• 1 tra le infezioni
• Più di 5.6 million casi per anno
• gt10 milioni visite mediche
• 1.1 milioni ricoveri
• Mortalità
• Non ricoverati - lt 1
• Ricoverati - 10-14
• ICU - 30-40

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med.
20011631730-1754. Bartlett JG, et al. Clin
Infect Dis. 200031347-382.
48
FATTORI CHE SI ASSOCIANO A POLMONITE GRAVE

• Associati a polmonite grave
• Dati clinici
• Età gt 60
• Malattie pre-esistenti
• Confusione
• Comparsa di fibrillazione atriale
• Frequenza respiratoria gt30
• Pressione diastolica lt/ 60 mmHg
• Cianosi
• Dati strumentali
• WBC lt4000 o gt 30000
• gt Azotemia
• Ipossia (PaO2 lt 60 mmHg)
• Polilobare o focolai multipli

• Associati ad aumento di mortalità
• Dati clinici OR/CI (95)
• Sesso M 1,3 (1,2-1,4)
• Ipotermia 5 (2,4-10,4)
• Ipotensione sistolica 4,8 (2,8-8,3)
• Tachipnea 2,9 (1,7-4,9)
• Diabete 1,3 (1,1-1,5)
• Neoplasia 2,8 (2,4-3,1)
• Dati strumentali
• Batteriemia 2,8 (2,3-3,6)
• Leucopenia 2,5 (1,6-3,7)
• Polilobare o
• focolai multipli 3,1 (1,9-5,1)

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Fattori che influenzano leziologia delle CAP

• ETA
• GRAVITA
• COMORBIDITA
• Malattie respiratorie
• Malattie cardiache
• Malattie neurologiche
• Diabete mellito
• Stato immunitario
• VARIAZIONI GEOGRAFICHE
• Tubercolosi
• Febbre Q

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ELEMENTI ANAMNESTICI NELLE CAP

• Anamnesi
• Alcolismo
• BPCO
• Esposizione animali
• Uccelli
• Ratti, scoiattoli,conigli
• Ratti, topi
• Cavalli
• Gatti
• Bestiame, ovini, bovini
• Terapia steroidea
• Immunodepressione
• Viaggi
• Tailandia. SE Asia
• Asia, Africa, centro e Sud America
• Sistemi idrici contaminati

• Microrganismo
• K. Pneumoniae, S. pneumoniae, Anaerobi, S aureus
• S pneumoniae, H influenzae, M catarralis
• C psittaci (psittacosi)
• Y pestis, tularemia
• Leptospira spp
• Pseudomonas mallei
• C. burnetii, Pasterella multocida
• C burnetii (febbre Q)
• S.aureus, M tubercolosis, P carinii, Legionella
  spp
• Mycobacterium spp, P carinii, funghi, CMV
• Pseudomonas pseudomallei (melioidosi)
• Paragonimus westermani (paragonimiasi)
• L. pneumophila

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Polmonite nosocomiale
EZIOLOGIA
Acinetobacter spp Pseudomonas aerug Miceti Virus
respiratori Altri Polimicrobiche Klebsiella
spp. Enterobacter spp. Escherichia
coli Enterococchi Staphyloc.aureus S.coag.neg
0
5
10
15
20
25
52
Agenti eziologici di polmonite in corso di
ventilazione assistita (VAP) in relazione al
tempo di insorgenza dopo lintubazione
53
Polmonite lobare
54
Versamento pleurico
55
Polmonite interstiziale diffusa
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(No Transcript)
57
MDR pathogens were more common among patients
with HCAP than in those with CAP, but less so
than in other studies. Compared with patients
with CAP, those with HCAP had a higher all-cause
30 day mortality 12 versus 7 P,0.001 and more
frequent need for mechanical ventilation 14
versus 10 Plt0.01. In patients with CAP,
mortality was lower when treatment was concordant
with guidelines. In HCAP, mortality was similar
whether or not empirical treatment was concordant
with guidelines. However, 30 day mortality tended
to be higher when the empirical treatment was
microbiologically ineffective. Conclusions HCAP
is associated with worse outcomes than CAP.
MDR pathogens were implicated in
only a small fraction of HCAP cases.
In our study, unlike CAP, non-respect of current
HCAP guidelines had no adverse effect on the
ultimate outcome. Strategies for the empirical
management of HCAP should be tailored to the
local epidemiological context.
58
Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 1
Microbiologia generale Batterioscopico espettorato (Gram) Semplice e rapido Bassa sensibilità (10) Alta specificità se positivo (70-80)
Coltura espettorato Problemi per terapie antibiotiche precedenti o contaminazione con batteri orofaringe
Emocoltura Positiva in 20-25 e correlata a prognosi ed eziologia
Batteriologico liquido pleurico Importante per escludere empiema
Tampone naso-faringeo Utile nei bambini e nelle infezioni da virus
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Metodi di diagnosi eziologica delle polmoniti 2
Test sierologici Siero di fase acuta e di convalescenza Diagnosi retrospettiva di infezioni virali, batteri atipici e Legionella
Test sierologici Agglutinine a freddo Positive in circa 50 di infezioni da Mycoplasma
Test sierologici Ricerca di antigeni Antigeni di pneumococco (espettorato in 80, urine 36-45, sangue 9-23) Legionella spp,Haemophilus (forme capsulate), Mycoplasma spp, Chlamydia spp (specificamente C.pneumoniae
Esami invasivi Aspirazione trans-tracheale, BAL, biopsia polmonare Possibile uso in pazienti che non rispondono alla terapia o in immunocompromessi .
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