Presentazione di PowerPoint

1
Clinica e Laboratorio Un percorso comune tra
appropriatezza e laboratorio LE
CONNETTIVOPATIE Dott.ssa Elisabetta
Battaglia Resp. U.O.D. Reumatologia A.R.N.A.S.
Garibaldi-CT
2
LE CONNETTIVITI

• Gruppo di malattie infiammatorie croniche
  classificate tra le malattie Reumatiche
  caratterizzate da
• distribuzione sistemica
• carattere autoimmune
• tendenza alla formazione di autoanticorpi

3
LE CONNETTIVITI

• Gli aspetti molto simili fra loro suggeriscono
• una comune origine patogenetica
• Elevato rapporto femmine/maschi
• Maggiore prevalenza di malattia in età giovane
• Presenza di alterazioni immunologiche
• Associazione con specifici geni coinvolti nella
  regolazione immunitaria (HLA I-II classe)
  molecola presentante complessata con peptide
  antigenico e molecole costimolatorie
• Presenza di più patologie in seno ai componenti
  della stessa famiglia.

4
LE CONNETTIVITI

• Gli aspetti simili sul piano immunologico e
  genetico spiegano le loro similitudini sul piano
  dellespressione fenotipica
• Le manifestazioni cliniche più frequenti sono
  rappresentate da
• Fenomeno di Raynaud Malessere
  generale
• Facile affaticabilità
  Febbre
• Perdita di peso Poliartrite spesso
  migrante
• Impegno cutaneo (chiazze, papule,
  porpora,alopecia).

5
Connettiviti IndifferenziateUCTD
(Undifferentiated Connective Tissue Disease)

• Proprio in virtù della patogenesi poligenica si
  manifestano forme
• INDIFFERENZIATE
• definite tali perché non soddisfano i criteri
  minimi di classificazione di una connettivite
  specifica

Mosca M. et all J.Rheumatol. 2002
6
Connettiviti IndifferenziateUCTD
(Undifferentiated Connective Tissue Disease)

• Forme tuttaltro che rare (20-50 ) possono
  evolvere verso forme definite (Les, Sjogren, ecc)
  specialmente nei primi anni.
• In molti casi le manifestazioni cliniche
  rimangono stabili nel tempo
• Esiste una buona possibilità, in una piccola
  parte di pazienti, di ottenere la remissione
  completa e prolungata.

Mosca M. et all J.Rheumatol. 2002
7
Connettiviti IndifferenziateUCTD
(Undifferentiated Connective Tissue Disease)

• Esistono solo criteri classificativi e non
  diagnostici.
• Il loro riconoscimento è molto importante perché
  non esiste una definizione accettata
  allunanimità.
• La positività degli ANA non è ritenuta da tutti
  necessaria
• Quadri clinici di solito paucisintomatici
• Esistono discordanze anche sulla durata dei
  sintomi (dai 12 ai 24 mesi)
• Evoluzione più frequente verso il LES, overlap
  syndrome, PDM.

8
OVERLAP SINDROME

• In molti casi il quadro dei pazienti, presenta
  anomalie cliniche e laboratoristiche tipiche di
  connettiviti sistemiche ma con aspetti differenti
  fra loro, soddisfacendo
• Criteri classificativi di Inclusione di due o più
  connettiviti definite
• In questi casi si definisce
• Connettivite da sovrapposizione
• (Overlap syndrome)

9
LE CONNETTIVITI

• Le principali sono rappresentate da
• LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
• Sclerosi Sistemica
• Polimiosite-Dermatomiosite
• Malattia di Sjogren
• Connettivite Mista
• Vasculiti

10
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

• Malattia infiammatoria cronica sistemica
• Eziologia multifattoriale UVA, virus, batteri,
  fattori ormonali, ecc
• Presenza di Anticorpi Antinucleo (ANA) rivolti
  verso diverse specificità antigeniche ad alto
  titolo.
• Coinvolgimento sistemico e multiorgano che
  determina quadri clinici diversi per
  sintomatologia,gravità e prognosi
• Prognosi varia da una patologia cronica con
  decorso lento e complicanze contenute a
  condizioni cliniche rapidamente evolutive fino
  alla mortalità precoce.

11
EPIDEMIOLOGIA

• Età di insorgenza
• esordio solitamente tra II e IV decennio di
  vita,qualsiasi fascia di età, picco massimo in
  età fertile.
• Rapporto M/F 1/10
• Razza
• tutti i gruppi etnici e razziali, è più
  presente nelle popolazioni Afro Caraibiche e la
  sua incidenza e gravità sono maggiori nei neri ed
  ispanici (207/100.000 abitanti)
• Incidenza 1,8-7.6/100.000 Anno.

12
QUADRO CLINICO

• Estremamente polimorfo allesordio
• Manifestazioni generali Astenia (gt80)
• Febbre
• Manifestazioni frequenti
• Artralgie
• Rash malare
• Sierositi (pleuriti e pericarditi)
• Perdita di peso
• Eritema vasculitico della cute allesposizione
  solare
• F. Di Raynaud
• Alterazioni ematologiche leucopenia, anemia,
  piastrinopenia

13
MANIFESTAZIONI CUTANEE

• LE cutaneo cronico (LED)
• Lesioni papulose evolventi in cicatrici.
• Nel 10 evolve in LES
• LE lesioni edematose superficiali
• Non evolventi in cicatrici.
• LE acuto-classico eritema a farfalla
• 40-eritema fisso
  

14
Rash malare
15
Lupus cutaneo acuto generalizzato
16
Lupus subacuto variante anulare
17
Lupus discoide
18
SIEROSITI

• Versamenti generalmente modesti.
• Possono presentarsi pleuriti, pericardite e
  ascite
• Pleurite bilaterale ( 50 dei casi)
• Ascite peritonite (11 dei casi)
• Talvolta può divenire cronica.
• Pericardite manifestazione cardiaca più
  frequente nel LES (48)
• Può precedere i segni clinici del LES
• Frequentemente asintomatica e decorso benigno.
• La complicanza più grave è una pericardite
  purulenta (paziente immunosoppresso)
• Versamenti cospicui con tamponamento cardiaco e
  pericardite restrittiva sono rari
• Frequente il dolore toracico

19
rara, spesso asintomatica secondaria a vasculite
dei piccoli rami coronarici, si associa nel 25 a
pericardite
MIOCARDITE
non batterica, raramente produce alterazioni
emodinamicamente significative
ENDOCARDITE VERRUCOSA ATIPICA (Libman Sacks)

• aterosclerosi accelerata
• in parte correlabile alla terapia
  farmacologica e in parte alla stessa patologia
• (Ab anti-fosfolipidi e anti-endotelio)

CORONAROPATIE
20
MANIFESTAZIONI POLMONARI

• Dolore toracico pleuritico anche in assenza di
  pleurite
• Polmonite acuta batterica,virale
• Polmonite interstiziale
• Polmonite lupica acuta
• Polmonite cronica 9 dei pazienti, tosse,
  frequente la presenza di anticorpi anti RO
• Sindrome Shrinking Lung
• Ipertensione polmonare
• Emorragia polmonare

21
POLMONITE LUPICA ACUTA

• Rara
• incidenza 1-12

• Non è possibile isolare dei patogeni

• Tosse
• Emottisi
• Dispnea
• Febbre
• Pleurite
• 50 versamento pleurico

Terapia corticosteroidea ad alto dosaggio e
antibiotica in base agli esami colturali
Prognosi generalmente scadente nel post-partum
mortalità a breve termine del 50
22
POLMONITE CRONICA
(HRCT torace)
Presenza di infiltrati alle basi con tipico
aspetto a nido dape
23
SHRINKING LUNG
Sindrome restrittiva in assenza di alterazioni
parenchimali dovuta al sollevamento degli
emidiaframmi (miopatia?)
Alla RXgrafia del torace possono essere presenti
aree di atelectasia basilare
24
MANIFESTAZIONI GASTROINTESTINALI

• Dolore addominale da Vasculite mesenterica
• Sierosite e Pancretite
• Epatomegalia (30)
• Epatite Lupica con ipertransaminasemia
• Epatite da farmaci
• Malattie infiammatorie dellintestino
• Morbo celiaco.

25
Manifestazioni Neurologiche

• Lesioni frequenti e molteplici
• 50 con prognosi sfavorevole ad eziopatogenesi
  vasculitica o immunologica
• Anticorpi anti Proteina P-Ribosomiale e anti
  Membrana cellule nervose presenti nel liquor
• Cefalea non trattabile, responsiva agli steroidi
• Convulsioni, accessi epilettici
• Accidenti cerebrovascolari, ictus
• Mielite trasversa
• Multinevriti
• Psicosi
• Meningite da Fans
• Organic brain syndrome sindrome caratterizzata
  da delirio, instabilità emotiva, riduzione della
  memoria
• Disturbi neurocognitivi

26
IMPEGNO RENALE

• Incidenza 30-80 (nelle diverse casistiche)
• Glomerulonefrite
• 25 dei pazienti con impegno renale sviluppa
  Insufficienza Renale Cronica

Importante fattore prognostico negativo in
termini di morbilità e qualità di vita
27
MANIFESTAZIONI MUSCOLOSCHELETRICHE
i
simmetrica, non erosiva (mani, polsi e piedi)
tumefazione modesta a carico dei tessuti molli.
Nel 10 possono svilupparsi deformità (A.
Jaccoud)
ARTRITE
Miopatia secondaria flogosi articolare, alla
terapia steroidea o dovuta ad una infiammazione
delle fibre muscolari
MIOSITE

• Sindrome dolorosa da stress secondaria a molte
  malattie reumatiche.

FIBROMIALGIA
28
(No Transcript)
29
MANIFESTAZIONI EMATOLOGICHE

• Anemia normocitica e normocromica secondaria a
  malattia cronica, emolitica a patogenesi
  autoimmune
• Leucopenia da Ab anti-leucociti
• Linfopenia da Ab linfocitotossici
• Piastrinopenia da Ab anti-piastrine

30
(No Transcript)
31
ANOMALIE SIEROLOGICHE

• INDICI DI FLOGOSI

?? VES, PCR, Fibrinogeno, ?-globuline,
a2-globuline
?? C3 e C4

• ANA 100 (alto titolo )
• ds DNA 50-70 (marker di attività)
• ENA anti Sm 15-30
• anti RNP 30-40
• anti Ro/SSA 10-15
  
• anti La/SSB 10-15
  
• ssDNA lupus farmaco indotto
• anti istoni 90-100
• Anti fosfolipidi 20
• Lac 10

AUTO Ab
32
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-FOSFOLIPIDI

• Trombosi vascolari arteriose e/o venose
  ricorrenti
• Aborti ripetuti
• Trombocitopenia
• Anticorpi anti-fosfolipidi a titoli
  medio-alti

33
Sintomi Criterio

• Trombosi vascolari uno o più episodi di
  trombosi arteriose, venose o dei piccoli vasi, in
  qualsiasi organo o tessuto, confermate da
  tecniche di imaging, doppler o dallistopatologia
• Patologia ostetrica
• Una o più morti fetali oltre la 10 settimana
• Uno o più parti prima della 34 settimana,
  accompagnati da preeclampsia o severa
  insufficienza placentare
• Tre o più aborti prima della 10 settimana.

34
Sintomi non criterio

• MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE
• Legate essenzialmente all ostruzione di
  arteriole cerebrali
• Corea
• Epilessia
• TIA/ ictus
• Emicrania/cefalea intrattabile
• Mielite trasversa (rari casi)
• MANIFESTAZIONI CUTANEE
• Livaedo reticularis caratteristica della
  malattia
• Ulcere cutanee secondarie a ischemia/tromboflebiti
  /occlusione arteriole cutanee
• MALATTIA VALVOLARE CARDIACA
• NEFROPATIA MICROANGIOPATICA O ISCHEMICA

35
Livaedo reticularis
IMM. CLIN. REUMATOL.
36
Vasculite cutanea
37
Ulcere cutanee in anticorpi anti-fosfolipidi
38
Criteri laboratoristici

• Lupus Anticoagulant positivo
• secondo le linee guida raccomandate dal
  Sottocomitato del Lupus Anticoagulante
  /Phosfolipd Dependent Antibodies della società
  Internazionale di Trombosied Emostasi
• Positività a titolo medio-alto anticorpi
  Anticardiolipina (aCL) di isotipo Ig G o Ig M
  (ELISA standardizzato)
• Riscontro di anticorpi anti- B2GPI di isotipo IgG
  e/o IgM
• nel siero o plasma, ottenuta con metodica
  ELISA standardizzata
• NB Diagnosi di APL quando risulti positivo
  per uno dei 3
  test-criterio in 2 successive determinazioni
  ripetute a distanza di almeno 12 settimane

39
TEST NON CRITERIO

• Anticorpi IgA Anticardiolipina
• Anticorpi IgA Anti B2GPI
• Anticorpi Antifosfatidilserina
• Anticorpi Antifosfatidiletanolamina
• Anticorpi Anti protrombina isolata (aPT-A)

40
Sclerodermia

• Identifica alcune forme morbose caratterizzate
  da
• Fibrosi progressiva del connettivo della cute, di
  organi o di interi apparati
• Lesioni caratteristiche a carico del microcircolo
  (vasculite)
• Anomalie della funzione immunitaria

41

• secondarie alle arteriti responsabili di
• Ischemie digitali
• Malattia renale
• Ipertensione polmonare

ALTERAZIONI DEL MICROCIRCOLO
rappresenta
il difetto centrale della sclerodermia
FIBROSI
coinvolge la cute, il polmone, lapparato
cardiovascolare, lapparato gastrointestinale e
urinario.
42
Classificazione

• Sclerosi sistemica
• Cutanea diffusa
• Cutanea limitata (CREST)
• Scl circoscritta
• Lineare
• Morfea
• Sclerosi sistemica sine scleroderma

• Scl associata ad altre connettiviti
  (overlap syndromes)
• Scl indotta da agenti ambientali e chimici
• Cloruro di vinile
• Solventi organici (benzene toluene)
• Sindrome da olio tossico
• Farmaci (bleomicina, pentazocina)

43
Sclerosi sistemica
Cutanea diffusa

• Forma classica
• Estesa anche al tronco
• Decorso rapido
• Coinvolgimento multiorgano precoce
• Prognosi sfavorevole

44
Sclerosi sistemica
Cutanea limitata

• Preceduta anche da molti anni dal F. di Raynaud
• Interessa il volto e la parte distale degli arti
• Impegno viscerale più tardivo o assente
• Prognosi più favorevole

45
Sclerosi sistemica
Cutanea limitata
Calcinosi Raynaud Esofagopatia Sclerodattilia Tele
angectasia
46
Sclerosi sistemica
SS sine scleroderma
non cè evidenza di sclerosi cutanea ma è
presente coinvolgimento sistemico.
47
Sclerodermia circoscritta
Soggetti giovani bande sclerotiche a carico della
fronte (deformità facciale), del tronco e delle
estremità.
Lineare
Bambini e giovani placche sclerotiche singole o
confluenti (morfea generalizzata), colorito cereo
avorio. Prognosi buona. Impegno viscerale
assente. Possibilità di ANA positivi.
Morfea
48
Epidemiologia

• Età di insorgenza 30 e 50 anni ( qualsiasi età
  della vita)
• Rapporto femmine/maschi variabile da 31 a 71
  a seconda delletà
• Incidenza media tra i 10 e 20 nuovi casi allanno
  per milione di abitanti
• Differenze della prevalenza in seno alle diverse
  razze
• Associazione con antigeni di istocompatibilità
• HLA A1, B8, DR1, DR3, DR5

49
Etiopatogenesi
Il Sistema Immunitario gioca un ruolo essenziale
nella patogenesi della malattia e nella sua
progressione
ANOMALIE IMMUNOLOGICHE

• Attivazione dei linfociti B
• Autoanticorpi circolanti
• Prevalenza di risposta di tipo Th2

50
Quadro clinico
ESORDIO Fenomeno di Raynaud In molti casi
rappresenta il primo segno della malattia Può
precedere di mesi la comparsa della sclerosi
cutanea.
51
(No Transcript)
52
Fenomeno di Raynaud
53
Fenomeno di Raynaud
54
Quadro clinico

• Astenia (80 dei pazienti)
• Facile affaticabilità
• Crampi muscolari
• Artralgie
• INIZIALE SPICCATO EDEMA DELLA CUTE
• Non improntabile
• Localizzato prevalentemente alle dita e al dorso
  delle mani talvolta agli avambracci
• Intensamente pruriginoso
• Determinante lincapacità alla flessione delle
  dita.

55
Lesioni Cutanee
pelle dei polpastrelli secca e fissurata
Perdita degli annessi Frequente la comparsa di
infezioni periungueali
Paronichia

• Questo determina nelle fasi avanzate della
  malattia
• comparsa di mani ad artiglio
• tipica facies sclerodermica.

56
Mano ad artiglio
57
Microcheilia e microstomia
58
Facies sclerodermica
59
Lesioni Cutanee

• Discromie melanodermia
• falsa vitiligo
• Calcinosi (depositi di fosfato e carbonato di
  calcio che spesso affiorano alla cute)

60
Calcinosi
61
Calcinosi in CREST
62
Alterazioni Vascolari
F. DI RAYNAUD
Periferico mani, piedi, punta del naso Viscerale
Volto, palmo delle mani, dita, torace. (il numero
aumenta con la durata della malattia)
TELEANGECTASIE

• Dita delle mani e dei piedi
• Osteolisi sottostante

ULCERE ISCHEMICHE
63
Teleangectasie e sclerodattilia
64
Lesioni ulcerative con necrosi
65
Impegno osteo-articolare

• Molto simile a quello che si osserva nell A .
  Reumatoide
• Nelle fasi iniziali può manifestarsi poliartrite
  simmetrica
• Artralgie frequenti nella Scl diffusa
• Artrite 20-30 mani e polsi
• Lesioni ossee osteolisi da ischemia e da
  continua trazione tendinea sullosso sottostante
  con riassorbimento delle falangi distali
  (autoamputazione).
• Artropatia sclerodermica
• Osteoporosi.

66
Artropatia Sclerodermica Anchilosi in flessione
67
Alterazioni Viscerali

• Apparato respiratorio
• Apparato cardiovascolare
• Apparato nefrovascolare
• Apparato gastrointestinale
• Sistema nervoso centrale e periferico
• Apparato visivo

68
Apparato Respiratorio (70-80)
Sintomo iniziale più frequente anche in assenza
di tosse e dolore toracico
Dispnea da sforzo
69

• Fibrosi polmonare interstiziale preceduta da
  alveolite basale. Progressiva compromissione
  della funzionalità respiratoria
• Ipertensione polmonare cuore polmonare cronico
  Scompenso cardiaco congestizio
• Pleuropatie raro il versamento
• Polmoniti ab ingestis da esofagopatia
• Associazione con silicosi (Sindr. di Erasmus)
• Associazione con K polmonare a cellule alveolari

70
Interstiziopatia Polmonare

• Quadro caratteristico
• Rappresenta uno dei criteri diagnostici
• Esordio precoce
• Più severa nella forme di SSC diffusa

Nonostante i recenti progressi terapeutici
linsufficienza respiratoria rappresenta una
delle principali cause di morte nei pazienti
con SSC
71
Coinvolgimento cardiaco elevato 80

• Danno microcircolatorio (arterite)
• Ipertensione polmonare (cuore polmonare)
• Fibrosi interstiziale parcellare

Esiste una notevole discrepanza tra quadro
clinico e danno anatomopatologico (anomalie
riscontrabili nell80) La sintomatologia è
espressione di danno strutturale
quantitativamente significativo rappresentando un
fattore prognostico negativo
72
Apparato Cardiovascolare

• Arterite angor-infarto
• Fibrosi muscolare parcellare evoluzione verso la
  miocardiopatia restrittiva
• Fibrosi del tessuto di conduzione
• tachicardia, aritmie ipercinetiche
  ventricolari-principale causa di morte)
• Ipertensione polmonare (cuore polmonare)
• Ipertensione arteriosa (nefrovascolare)

73
Apparato Nefrovascolare
microematuria e proteinuria nel 50 dei pazienti.
Lenta evoluzione verso linsufficienza renale
lieve-moderata
Nefropatia sclerodermica
insuff. renale rapidamente progressiva ipertension
e arteriosa maligna anemia emolitica e
piastrinopenia
Crisi renale
(5-10)
74
Apparato Gastroenterico

• Esofagopatia 60-70
• (ipotonia-reflusso G.E- esofagite megaesofago)
• ileopatia
• colonpatia ipotonica

75
Esofagopatia
Ileocolopatia

• Disfagia più spiccata per i solidi
• Pirosi retrosternale
• Senso di peso postprandiale
• Nausea e vomito

• Distensione addominale
• Dolore crampiforme
• Stipsi
• Malnutrizione/
• malassorbimento

76
App. Gastroenterico
77
Sistema Nervoso

• Scarsamente suscettibile di lesioni per la minor
  presenza di tessuto connettivo
• Lesioni psico-organiche e ischemiche
• Neuropatie sensitive nn. cranici (trigemino,
  acustico, glosso-faringeo)
• S. da compressione (es. tunnel carpale)

78
Esami Bioumorali

• Indici di flogosi
• alterati nella fase edemigena
• in presenza di necrosi cutanee estese
• sierositi, miosite, artriti o
  infezioni
• Anemia micro/macrocitica
• (per alterato assorbimento intestinale
  di vit. B12 e folati)
• Ipergammaglobulinemia di modesta entità
• Fattore reumatoide nel 20-30 dei casi

79
Esami Bioumorali

• ANA positivi
• (oltre il 95 dei pazienti solitamente con
  pattern granulare)
• Anti-centromero - ACA nel 70-90 dei pz con forma
  CREST
• Anti Scl-70 (anti Topoisomerasi-1)
  dimostrabili nel 30-35 dei pazienti
  marcatore della forma diffusa

80
Esami Strumentali

• Radiologia tradizionale aumento reticolare della
  trama polmonare (fibrosi) soprattutto alle basi,
  aumento dellombra cardiaca.
• Microcalcificazioni sottocutanee, osteolisi
  delle falangi distali da necrosi ischemica.
• TC ad alta risoluzione individuazione di lesioni
  polmonari precoci quali lalveolite (aspetto a
  vetro smerigliato) che precede la fibrosi
  (aspetto a nido dape)
• Spirometria insufficienza ventilatoria di tipo
  restrittivo, riduzione DLCO

81
Aumento reticolare della trama polmonare
82
Ispessimento della trama
83
Aspetto a vetro smerigliato
84
Aspetto a nido dape
85
Esami Strumentali

• ECG ed Ecocardio valutazione di turbe di
  conduzione e aritmie morfologia e cinetica
  cardiaca, pericardio, valvole e valutazione PAP
• Manometria e scintigrafia esofagea studio della
  compromissione della peristalsi a livello
  esofageo
• Capillaroscopia dilatazione delle anse con
  formazione di megacapillari tortuosi, distruzione
  dei capillari, aree avascolarizzate

86
Diagnosi differenziale

• Sindromi similsclerodermiche
• Scleredema di Buschke
• Scleromixedema
• Reazione del trapianto verso lospite
• Amiloidosi
• Porfiria cutanea tarda
• Fascite eosinofila (sindr. di Shulman)
• Sindrome eosinofilia-mialgia
• Sindrome di Werner
• Lichen scleroatrofico

87
Polimiosite /Dermatomiosite

• Gruppo eterogeneo di malattie muscolari
  acquisite caratterizzate da un processo
  infiammatorio a carico della muscolatura
  scheletrica

88
Classificazione

• Polimiosite (PM)
• Dermatomiosite (DM)
• Dermatomiosite dellinfanzia
• Miosite nelle neoplasie
• Miosite associata ad altre connettiviti
• Miosite da corpi inclusi (MCI)
• Dermatomiosite amiopatica

89
ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE

• 1) Connettiviti (SSc, LES, MCTD,
  SS, AR)
• 2) Malattie autoimmuni
• (m. di Crohn,sarcoidosi, celiachia,
  miastenia, trombocitopenia autoimmune, Hashimoto
  etc)
• 3) Neoplasie
• - PM polmone, mammella, linfoma, prostata
• - DMovaio, stomaco, mammella,
• La neoplasia può precedere, seguire o essere
  contemporanea alla miosite
• Lassociazione è marcata soprattutto per la DM
• Uno screening per neoplasia è fondamentale in
  tutti i pazienti

90
Epidemiologia

• Malattia ubiquitaria ma più frequente nella
  razza nera
• rapporto F/M variabile
• Età PM gt18 aa
• DM tutte le età
• MCIgt50 aa
• incidenza 1-12 casi/anno/milione
• prevalenza 4 casi/100 000

91
Manifestazioni muscolo-scheletriche

• Ipostenia o Astenia muscolare, simmetrica, a
  carico dei muscoli dei cingoli scapolare e
  pelvico, tronco e collo (interessamento dei
  muscoli distali nei casi gravi )
• Deficit muscolare
• salire le scale
• alzarsi dalla sedia e dal letto
• accovacciarsi
• incrociare le gambe
• deambulare
• sollevare il capo dal cuscino
• deglutire
• voce nasale (incapacità di sollevare il palato,
  m. cricofaringeo)
• disfagia (mm faringe 10-15 casi)
• Dolore spontaneo o provocato a carico delle masse
  muscolari

92
Manifestazioni cutanee
- Rash a faccia- collo- torace- estremità -
Soffusione violacea palpebre superiori Rash
eliotropico 25 pazienti - Papule di Gottron
(sup. estensoria articolare 30 pz) - Vasculite
(infanzia) - Calcinosi (infanzia)
93

• Manifestazioni polmonari
• ipoventilazione
• polmonite ab ingestis (difetti della
  deglutizione)
• interstiziopatia polmonare (Jo-1)
• fibrosi polmonare 5-10
• Manifestazioni cardiache
• miocardite con insufficienza congestizia
• disturbi della conduzione AV
• prolasso della mitrale
• Manifestazioni renali
• rare (solo da persistente mioglobinuria)
• Manifestazioni articolari
• Artralgie (artrite rara)

94
Laboratorio

• Enzimi muscolari aumentati
• CPK, LDH, aldolasi, SGOT
• Isoenzimi CPK
• CPK- MM (muscolo scheletrico)
• CPK- BB (encefalo e m.liscio)
• CPK-MB (miocardio)
• Mioglobina
• proteina respiratoria della cellula muscolare
• aumentata nel 70-80 delle PM
• la mioglobinuria è più rara
• VES elevata

95
SINDROME DA ANTICORPI ANTI-Jo1

• F gt M
• Miopatia prossimale
• Raynaud 60
• Vasculite leucocitoclastica
• Artrite non erosiva delle mani
• Fibrosi interstiziale polmonare
• ANA positivo
• Positività Anti-Jo-1 (Istidil t-RNA sintetasi)

96
Indagini diagnostiche

• ELETTROMIOGRAFIA
• Positiva nel 70-90 dei pz
• La contrattura volontaria del muscolo produce
• attività di breve durata
• bassa ampiezza dei potenziali
• potenziali polifasici
• A riposo
• potenziali di fibrillazione
• BIOPSIA MUSCOLARE
• utile come conferma
• la sua negatività non esclude la diagnosi

97
DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Distrofie muscolari
• Miopatia da danno neurogeno
• Miopatia iatrogena (corticosteroidi)
• Miopatie endocrine
• Polimialgia reumatica
• Miosite infettiva

98
PROGNOSI

• Malattia severa
• Fatale in una minoranza di casi
• Andamento cronico nel 30-40 dei casi
• Possibili recidive
• Più benigna mediamente nellinfanzia
• Prognosi più grave nelladulto gt60 anni

99
MALATTIA DI SJOGREN

• Malattia infiammatoria cronica, sistemica,
  eziologia multifattoriale patogenesi autoimmune
• Forma primitiva e forma secondaria
• Overlap con altre connettiviti
• Interessa prevalentemente le ghiandole esocrine
• (salivari, lacrimali, vaginali)
• Solitamente decorso lento
• Rapporto M/F di 1/9
• Insorgenza tra IVV decade di vita
• Prevalenza da 6 a 27 /100.000 abitanti

100
Impegno Oculare

• Spesso subclinico
• Cheratocongiuntivite secca (manifestazione tipica
  che comporta distruzione dellepitelio
  congiuntivale)
• Le forme non trattate possono comportare gravi
  complicanze(congiuntivite secondaria, ulcerazione
  corneale e perforazione)
• La perforazione corneale può causare uveite,
  cataratta e glaucoma.

101
Test di Schirmer
Si esegue mettendo un striscia di carta bibula
nel fornice inferiore di entrambi gli occhi. Dopo
5 minuti viene misurata la lunghezza del tratto
imbibito dalle lacrime. Un valore gt15 mm è
normale, fra i 5 e i 14 mm è sospetto, lt 5 mm è
patologico.
102
Impegno Orofaringeo
Xerostomia difficoltà alla deglutizione per i
cibi secchi alterazione del gusto bruciore del
cavo orale con tendenza alla candidiasi e alle
carie
103
Tumefazione parotidea
Tumefazione ghiandole salivari maggiori spesso
bilaterale presente nel 60 dei casi,
episodica,può anche diventare persistente.
104
Valutazione dellimpegno orofaringeo

• Biopsia delle ghiandole salivari accessorie
  valuta la presenza di infiltrato infiammatorio
• Scialografia valuta i cambiamenti dei dotti
  delle ghiandole salivari.
• Scintigrafia parotidea fornisce una valutazione
  funzionale delle ghiandole salivari attraverso la
  valutazione delluptake di tecnezio. Nei pazienti
  con SS tale uptake è ritardato o assente.

105
Impegno articolare
Impegno polmonare
Impegno renale
Impegno del SNC
Impegno gastrointestinale
Gastrite atrofica pancreatite sub clinica
Cirrosi biliare colangite sclerosante
106
Malattie Linfoproliferative

• rischio di sviluppare linfomi risulta essere di
  44 volte superiore rispetto alla popolazione
  generale.
• La proliferazione dei linfociti B determina
  spesso gammopatie monoclonali o macroglobulinemia
  di Waldenstrom

107
ANOMALIE SIEROLOGICHE

• Emocromo anemia, leucopenia, linfopenia.
• Indici di flogosi Ves, PCR, ipergammaglobulinemia
  , fibrinogeno
• Amilasemia frequentemente aumentata.
• ANA 95-100
• Anti RO-SSA 50-90
• Anti LA-SSB 50-90
• FR 90

108
CONNETTIVITE MISTA (MCTD)

• Sindrome overlap che unisce le manifestazioni del
  LES, sclerodermia, polimiosite ed è
  caratterizzata dalla presenza di anticorpi
  anti-U1-RNP
• Colpisce tipicamente il sesso femminile con un
  rapporto MF 19

109
CRITERI DIAGNOSTICI

• Sierologici positività di anti-RNP ad alto
  titolo
• Clinici
• Edema delle mani
• Sinovite
• Miosite
• Fenomeno di Raynaud
• Acrosclerosi
• Diagnosi criteri sierologici almeno 3 clinici

110
VASCULITI

• Malattie eterogenee, sistemiche caratterizzate
  da flogosi
• o necrosi della parete dei vasi sanguigni
• (capillari, arteriole e venule)
• La loro espressione clinica è il risultato

ischemia dei tessuti irrorati dai vasi sanguigni
infiammati
sintomi secondari al processo infiammatorio
sistemico presente
111
PATOGENESI

• Vasculiti da immunità cellulo-mediata
• Vasculiti da immunocomplessi circolanti (CIC)
• Vasculiti ANCA associate
• Nellambito della stessa forma di vasculite
  possono essere coinvolti meccanismi patogenetici
  diversi come nella Granulomatosi di Wegener
• immunità cellulo-mediata (granuloma) ANCA

112
Patogenesi

• Vasculiti da immunità cellulo mediata Arterite a
  cellule giganti, Arterite di Takayasu,
  Granulomatosi di Wegener
• Vasculiti da immunocomplessi Crioglobulinemia
  Mista, Panarterite Nodosa, Vasculiti da
  ipersensibiltà, Overlap con altre connettiviti.
• Vasculiti Anca associate Churg Strauss-G.di
  Wegener

113
VASCULITI ANCA ASSOCIATE

• Vasculiti Sistemiche associate alla presenza in
  circolo di anticorpi diretti contro antigeni
  citoplasmatici dei neutrofili (ANCA)
• P Anca Anticorpi anti Mieloperossidasi
• C Anca Anticorpi Antiperossidasi 3 (PR3 )
• Sono unentità clinico patologica caratterizzata
  da manifestazioni sistemiche che coinvolgono
  diversi organi e apparati
• i

114

• Vasculite necrotizzante
• Coinvolgimento renale e polmonare
• C-Anca (PR3)
• MgtF

GRANULOMATOSI DI WEGENER

• Granulomatosi allergica
• Vasculite polmonare e dei piccoli vasi
• Granulomi eosinofili extravascolari
• Pazienti affetti da asma e allergia
• Ipereosinofilia
• P-Anca anti Mieloperossidasi
• MgtF

SINDROME DI CHURG STRAUSS
115
CONCLUSIONI

• Lesperienza di questi ultimi anni ha evidenziato
  che uno degli elementi fondamentali per la
  sopravvivenza dei pazienti affetti da
  Connettiviti Sistemiche è rappresentato dalla
  tempestività diagnostica .
• E la molteplicità dei fattori eziologici e dei
  fattori patogenetici rappresenta il presupposto
  fondamentale che impone una
• Appropiatezza terapeutica interdisciplinare