Diapositiva 1

1
Dr. Jorge Jarolin Cirugía Cardiovascular

Cirugía Valvular Aórtica Hospital
Central IPS y Centros Médicos
Privados
2
Estenosis Aórtica
3
Historia Natural
Angina Sincope Disnea
Comienzo de síntomas
100
S o b r e v I d a ()
Periodo Asintomático
80
60
2
6
40
4
Sobrevida (años)
20
40
50
60
70
80
E d a d (años)
Ross J, Braunwald E. Circulation 1968 38
(Supl)61-
4
- Sincope - Angina - Disnea
- Insuficiencia cardiaca congestiva
(disfunción ventricular)
6
4
5
3
2
1
Sobrevida (años)
Acar J. Coeur Med. Interne 19665295-01
5
Estenosis AórticaClasificación de la severidad

• Indicadores Leve Moderada
  Severa
• ? Velocidad flujo (m/seg.) lt 3.0
  3.0 - 4.0 gt 4.0
• ? Gradiente medio (mm Hg.) lt 25 25 -
  40 gt 40
• ? Área valvular (cm²) gt 1.5
  1.0 - 1.5 lt 1.0
• ? Área valvular indexada
  lt 0.6
• (cm²/m²)
• Guideline Valvular Heart Disease ACC/AHA -2006

6
Estenosis aórtica severa asintomática
7
Estenosis Aórtica Severa Asintomática

• ? Se puede prever la duración de esta fase?
• ? El paciente asintomáticoes un sujeto de
• riesgo?
• ? Qué estudio se debe realizar en esta fase?
• ? Cuándo se indica la cirugía ?

8

• Se puede prever la duración de esta fase?
  
• ESTUDIO DE ECOCARDIO-DOPPLER PARA EL
  SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON
  ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA
• Autor ? área
  valvular / año ? gradiente med. / año ?
  veloc. Flujo
• 
  
  aórtico
• Otto CM ? 0,12 0,19
  cm² ? 7 7 mm Hg. ? 0,32 0,34
  m / S
• Circulation 199795
• Palta S ? 0,10
  0.27 cm² ? 10 5 mm Hg
  -
• Circulation 2000101
• Sin tener en cuenta la edad, etiología ni
  factores de riesgos, la estenosis aórtica
  presenta una disminución del área valvular de ?
  0,1 cm² / año y un aumento del gradiente de 8
  mm Hg / año.
• J. J. / 08

9

• Se puede prever la duración de esta fase?
• ESTUDIO DE ECOCARDIO-DOPPLER PARA EL
  SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN DE
• PACIENTES PORTADORES DE ESTENOSIS
  AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA
  
• Sin factores de
  riesgo coronario Con factores de
  riesgo coronario
• Autor ? área valvul. / año
  ? gradiente / año ? área valvul. / año ?
  gradiente / año
• Palta S ? 0,07 0,19 cm² ?
  5 15 mm Hg ? 0,14 0,35 cm² ? 10
  21 mm Hg
• Circulation 2000101
• Peter M -
  ? 4 3 mm Hg -
  ? 19 12 mm Hg
• Chest 1993103
• Davies SW -
  ? 4 5 mm Hg -
  ? 8 28 mm Hg
• Eur Heart J 199112
• ? Variación
• ? Con la presencia de enfermedad coronaria y/o
  niveles altos de colesterol asociada a la de
  etiología esclerodegenerativa, ocurriría una
  progresión acelerada de la enfermedad.

10

• El paciente asintomático es un sujeto de
  riesgo?
• Incidencia de muerte súbita en pacientes con
  estenosis aórtica severa asintomática
• Autor
  N de pacientes Mortalidad ( por
  año )
• Braunwald E
  143 3
  
• J Am Coll Cardiol 199015
• Pellikka
  113
  2,6
• J Am Coll Cardiol 199015
• Davies SW
  229
  2
• Eur Heart J 199112
• Otto CM
  123
  2,6
• Circulation 199795
• Rosenhek R
  128
  1,5
• N Engl J Med 2000,343
• Amato MCM
  66
  1,2
• Heart 200186
• ? El riesgo de muerte súbita en los pacientes
  portadores de estenosis aórtica severa
  asintomática es bajo.
• J.J. / 08

11

• Qué estudio se debe realizar en esta
  etapa?
• Prueba ergometrica en pacientes
  portadores de estenosis aórtica
• asintomática
• Autor Síntomas angor
  mareos ? PA arritmias depres S-T
• Otto CM 15 3
  ! 9 1
  2
• Circulation 1997
• Amato MCM 66 19 10
  30 4 9
  
• Heart200186
• Takeda 25
• Heart 199886
• ? El ecocardiograma doppler convencional es el
  método no invasivo de elección para determinar
  la severidad hemodinámica.
• ? La ergometría es el método de elección para
  determinar la severidad clínica.
• J. J. / 08

12
Cuándo se indica la cirugía?

• Clínica Asintomático ECG
• Ex. Físico Rx.
  tórax
• 
  Ecocardio-doppler área valvular lt1cm²
• 
  
  
• 
  . Grosor
  parietal del VI gt15 mm
  
  
• Ergometría
  . área valvular lt 0,6 cm²
• 
  
  
• Negativa Positiva
  . Paciente joven
  con
• 
  . Angor , lipotimía
  actividad fisica
• .
  Taquicardia ventricular . Plan
  de embarazo
• 
  . Comportamiento paradojal . No acceso
  a control
• Control cada 6 meses de la PA
  (hipotensión) médico
• 
  
  . Otra patologia
• 
  
  cardiaca asociada
• INDICACIÓN
  DE CIRUGÍA
• J. J. / 08

13
Estenosis Aórtica Severa AsintomáticaComentarios
finales

• ? El riesgo de muerte súbita es muy
  baja.
• ? Un alto número de pacientes asintomáticos
  con
• la ergometría se vuelven sintomáticos.
• ? La progresión de la lesión es más
  acelerada
• en los pacientes de edad avanzada
  (etiología
• esclerodegenerativa) y cuando se asocia
  con
• factores de riesgos coronarios.
• ? Para la decisión de la conducta quirúrgica
  cada
• caso debe ser analizado en forma individual.
  
• J. J. / 08

14
Estenosis aórtica con severa disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo
15
Definición de estenosis aórtica con severa
disfunción sistólica ventricular

• Área valvular 1 cm.²
• Gradiente medio transvalvular 40 mm/Hg
• FE 35

7 del total de la estenosis aórtica
70 con reserva contráctil del V.I.
30 sin reserva contráctil del V.I.
16
Estenosis Aórtica con Disfunción
Ventricular Izquierda

• Qué conducta se toma ante un paciente con
  estenosis aórtica y disfunción ventricular
  izquierda severa?
• Cuál es la mortalidad operatoria de la estenosis
  aórtica severa con disfunción ventricular
  izquierda ?
• Cuál es el pronostico a largo plazo en
  este sub-grupo de pacientes?
• Qué se puede ofrecer a aquellos pacientes con
  estenosis aórtica severa con disfunción
  ventricular izquierda y sin reserva contráctil
  del V.I.?

17
Qué conducta se toma ante un paciente con
estenosis aórtica y disfunción ventricular
izquierda?
ESTENOSIS AORTICA CON DISFUNCION SISTÓLICA DEL
VENTRICULO IZQUIERDO
Cinecoronariografia
ECO -DOPPLER CON INFUSIÓN DE DOBUTAMINA
ESTENOSIS AORTICA SEVERA CON DISFUNCION DEL V.I.
ESTENOSIS AORTICA LEVE CON MIOCARDIOPATIA
DILATADA DE OTRA ETIOLOGIA
ERROR DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
CON RESERVA CONTRACTIL
SIN RESERVA CONTRACTIL
PRONOSTICO (Estratificación de riesgo)
18
Cuál es la mortalidad operatoria de la
estenosis aórtica severa con disfunción
ventricular izquierda ?
19
(No Transcript)
20

• La mortalidad quirúrgica en el
  sub-grupo de pacientes con reserva
  contráctil miocárdica (6 10) no varia en
  absoluto con respecto al grupo de
  pacientes con estenosis aórtica severa
  con función ventricular conservada (2 7 )

21

• En el sub-grupo de pacientes sin reserva
  contráctil miocárdica, la mortalidad operatoria
  es considerablemente más elevada (33).

22

• Cuál es la evolución a largo plazo
  después del reemplazo valvular aórtico en los
  pacientes con estenosis aórtica severa con
  disfunción ventricular izquierda ?

23
Evolución
24

• El pronostico a largo plazo es muy bueno
  en el subgrupo con reserva contráctil miocárdica,
  mejoran la capacidad funcional y la fracción de
  eyección en el subgrupo sin reserva contráctil
  la capacidad funcional mejoran, pero la fracción
  de eyección no varia mucho.

25
Qué se puede ofrecer a aquellos pacientes con
estenosis aórtica severa con disfunción
ventricular izquierda y sin reserva contráctil
del miocardio?

• ? Connolly H, Oh J, Schaff H, Roger V, Osborn
  S (Mayo Clinic Rochester Minn). Circulation
  20001011940-51
• 52 pacientes FE 268 gradiente Medio
  234 mm/Hg área valvular 0,70,2 cm² sin
  reserva contráctil
• - Mortalidad operatoria 21
• - Sobrevida a 3 años 62 (23 clase
  funcional III-IV, 77 clase funcional I-II)
• ? Monin JL, Queré JP, Monchi M, Petit H,
  Baleynaud S, Chauvel C. (Estudio multicentrico de
  6 Hospitales de Francia y 1 de Belgica)
• Circulation 2003108319-24
• 44 Pacientes FE 305 gradiente medio
  295 mm/Hg área valvular 0,70,2 cm² sin
  reserva contráctil
• - Mortalidad operatoria 32
• - Sobrevida a 3 años 48
• ? Mihajevic P S, Rawn T, Cohn L H, Byrned
  G ( Brigham and Women s Hospital Boston MA).
  Cardiology 200410017-14.
• - Mortalidad operatoria 25
• - Sobrevida a 5 años 70

26

• Es posible el reemplazo valvular en este
  sub-grupo de pacientes, aunque con una
  mortalidad operatoria considerablemente más
  elevada ( 21-32), pero con una mejoría de
  la clase funcional post-operatoria.
• La enfermedad en su evolución natural tiene una
  mortalidad del 100 a un año.
• Los operados tienen una sobrevida similar al
  trasplantado cardiaco ( 60 a 5 años ), pero
  libre de las complicaciones ocasionadas por los
  inmunosupresores.

27
Conclusion I

• . El ecocardiograma stress/dobutamina es de gran
  utilidad en la EA con DS para
  estratificar riesgo operatorio y pronostico a
  largo plazo.
• . La mortalidad quirúrgica y la evolución
  a largo plazo en el sub-grupo de pacientes
  con reserva contráctil miocárdica, no varia
  en absoluto con respecto al grupo de
  pacientes con estenosis aórtica severa
  con función ventricular conservada

28
Conclusion II

• En el sub-grupo de pacientes sin reserva
  contráctil miocárdica el reemplazo valvular es
  posible, aunque con una mortalidad operatoria
  considerablemente más elevada, pero con una
  mejoría de la clase funcional
  post-operatoria.
• La enfermedad en su evolución natural tiene
  una mortalidad del 100 a un año.
• Los operados tienen una sobrevida
  similar al trasplantado cardiaco ( 60 a 5
  años ), pero libre de las complicaciones
  ocasionadas por los inmunosupresores.

29
Conclusion III

• Son indicadores de mortalidad operatoria
• - paciente sin reserva contráctil miocárdica
• - presencia de FA en el pre -
  operatorio
• - coronariopatia asociada
• - prótesis de pequeño calibre (lt 23 mm) y
• gradiente residual 20 mm. Hg

30
Estenosis Aórtica(N 51)
Nuestra experiencia (2000-2008) Hospital
Central IPS y Centros Médicos Privados

• . Función ventricular sistólica conservada.
  44 (86)
• . Función ventricular sistólica alterada
  7 (14)
• - Con reserva miocárdica (ESD) .
  3
• - Sin reserva miocárdica (ESD) .
  2
• - No estudiada . 2

31
Estenosis Aórtica(N 51)
Nuestra experiencia (2000-2008)
Hospital Central IPS y Centros Médicos Privados

• ? Edad promedio 6721 años
• ? Coronariopatía asociada . 5 (18)
• ? Tipo de prótesis
• - mecánica 32 (62)
• - biológica 19 (38)
• ? Mortalidad .. 2 (3,9)

32
Insuficiencia Aórtica
33
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
Ventricular

• Definición de severidad de la IA
• ? Ancho del jet central gt 65 del DTSVI
• ? Volumen regurgitante (ml/latido) gt o igual a
  60
• ? Fracción regurgitante () gt o igual a 50
• ? Orificio regurgitante ( cm² ) gt o igual a
  0,30
• ? Dimensiones del ventrículo izquierdo
• -
  DTDVI gt 70 mm
• -
  DTSVI gt 50 mm
• Definición de severidad de la disfunción del VI
• - FE lt
  35
• ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of
  patients with Valvular
• Heart Disease

34
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
Ventricular

• Existe un método de diagnostico con que se
  pueda estratificar el riesgo quirúrgico en
  esta fase?
• Cuál es la mortalidad operatoria en
  la insuficiencia aórtica severa con
  disfunción severa del ventrículo izquierdo?
• Cuál es el procedimiento quirúrgico ideal para
• este grupo de pacientes?
• Cuál es el pronostico a largo plazo en
  este
• grupo de pacientes?

35
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
VentricularExiste un método de diagnostico con
que se pueda estratificar el riesgo quirúrgico
en esta fase?

• No se tiene un método de diagnostico para
  predecir el riesgo quirúrgico, como lo es el
  ecocardio-stress con dobutamina, para los
  pacientes con estenosis aórtica severa con
  disfunción sistólica del ventrículo.
• La fracción de eyección sí es un
  índice predictor de mortalidad.

36
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
Ventricular

• Mortalidad Operatoria
• Chaliki HP (Mayo Clinic, Rochester)
  Circulation 20021062687-3
• lt 35 (n35) 35-50 (n134) gt 50
  (n273)
• 14 6,7
  3,7
• Nuestra Experiencia (Hospital Central IPS y
  Centros Médicos Privados)
• lt 35 (n3) 35-50 (n7) gt 50
  (n10)
• 2 (66) 1
  0

37
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
VentricularCuál es la mortalidad operatoria
en la insuficiencia aórtica severa con
disfunción ventricular izquierda ?

• En los pacientes con deterioro moderado y
  severo de la función ventricular izquierda, la
  mortalidad operatoria es elevada, pero el
  tratamiento quirúrgico muestra claros
  beneficios respecto del tratamiento medico.

38
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
Ventricular

• Procedimiento Quirúrgico Ideal
• Collinson J. (National Heart and Lung Institute-
  London). Effects of
• valve replacement on left ventricular function
  in patients with aortic
• regurgitation and severe ventricular
  dysfunction
• J Heart Valve Dis 200413722-8
• FA
  DTDVI DTSVI mVI
• Biológica
• s/ soporte 258 a 317 7510 a 6110 5410
  a 3610 366 a 276
• (n33)
• Biológica
• c/ soporte 207 a 238 7610 a 6910
  5510 a 4210 349 a 265
• (n14)

39
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
VentricularCuál es el procedimiento quirúrgico
idealpara este grupo de pacientes?

• En pacientes con IA severa con deterioro
  grave de la función ventricular izquierda es
  recomendable el uso de prótesis valvular sin
  soporte ( pulmonar autóloga , homologa o
  porcina), debido a que no produce gradiente y
  mejora rápidamente la función , los
  diámetros y la masa del ventrículo izquierdo.

40
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
Ventricular

• Pronostico a largo plazo
• (Sobrevida a 10
  años)
• Chaliki HP (Mayo Clinic, Rochester) Outcomes
  after aortic valve
• replacement in patients with severe aortic
  regurgitation and
• markedly reduced left ventricular function.
  Circulation 2002106
• 2687-3
• lt 35 35-50
  gt 50
• 41 56
  70

41
Insuficiencia Aórtica Severa con Disfunción
VentricularCuál es el pronostico a largo
plazo en este grupo de pacientes?

• En los pacientes con deterioro leve a
  moderado de la función ventricular izquierda, la
  probabilidad de recuperación de la función
  ventricular izquierda depende de la
  duración de la disfunción , la sobrevida
  a los 10 años se encuentra entre 60-70 .
• En los pacientes con deterioro severo de la
  función del ventrículo izquierdo (FE lt 35), la
  sobrevida a 10 años no son buenas (40), pero es
  superior a lo obtenido con tratamiento médico.

42
Conclusión

• El tratamiento quirúrgico muestra
  claros beneficios respecto al tratamiento médico
  en los pacientes con IA y disfunción severa del
  VI ( FE lt 35 ), si bien la mortalidad es más
  elevada, respecto a aquellas con disfunción
  moderada del VI (FE entre 35-50), la cirugía es
  recomendable, inclusive en aquellos casos
  extremos en donde se tiene la opción del
  trasplante cardiaco (FE lt 25), salvo caso en
  asociación con signos de shock cardiogénico

43
Insuficiencia Aórtica(N 24)
Nuestra experiencia (2000-2008) Hospital
Central IPS y Centros Médicos Privados

• ? Etiologia
• - distrófica
  17
• - reumática
  5
• - infecciosa
  .. 2
• ? Forma de presentación
• - Valvulopatía sola
  . 13
• - Enfermedad
  anulo-ectasica . 5
• - Disección aguda
  sobre EAE. 6

44
Insuficiencia Aórtica(N 24)

• . Fracción de eyección gt 50 13 (52)
• . Fracción de eyección 35 50..... 8
  (31)
• . Fracción de eyección lt 35 . . 3 (16)

45
Insuficiencia Aórtica(N 24)

• ? Edad promedio 5610 años
• ? Tipo de prótesis
• - mecánica simple 14 (52)
• - tubo válvulado .. 10
  (48)
• ? Mortalidad 3 (12)
• - FE gt 50 0
• - FE 35 - 50 . 1
• - FE lt 35 . 2