Universit

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Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Tecnologie Chirurgiche Innovative (Prof.
Francesco Rulli, Dipartimento di Chirurgia)
Risk Assessment in Minimally Invasive Surgery
Gabriele Galatà, Angelo Maura, Francesco Rulli
angelo.maura_at_tin.it
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Chirurgia mininvasiva gold standard per
numerose procedure endoscopiche
Immissione sul mercato di strumenti con sempre
migliori ergonomie e sistemi di sicurezza
Analisi dei rischi
chirurgia mininvasiva
per fornire un servizio più efficiente
conoscere ed evitare le possibili complicazioni
derivanti da uno specifico strumento o metodo
per ridurre i costi
per evitare contenziosi in sede legale
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MODELLO DI REASON
RISCHI IN SALA OPERATORIA
MECCANISMI DI DIFESA
Organizzazione
Esperienza
Controlli/protocolli
Design della strumentazione
EVENTI AVVERSI
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Rischi derivanti dallerrore umano percezione
visiva e tattile
Non è possibile sostituire la visione
stereoscopica. Con lesercizio ripetuto il
chirurgo impara a servirsi della visione 2D
visione tunnel concentrare la vista su un
punto per lungo tempo può portare il cervello a
non elaborare correttamente le informazioni
circostanti
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Rischi derivanti dallerrore umano percezione
visiva e tattile
E utile avere informazioni, anche ridondanti,
dalla vista e dal tatto
Perdita parziale o totale di percezione tattile
Interposizione degli strumenti tra il tessuto e
le mani
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Tecnica di accesso chiusa
• Ago di Veress
• Introduzione alla cieca del primo trocar

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Tecnica di accesso aperta Hasson

Trocar ottici
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Lesioni vascolari maggiori
• Aorta
• Arteria iliaca comune
• Vena cava
• Arteria mesenterica inferiore
• Arteria lombare
• Lesioni vascolari minori
• Vasi epigastrici
• Vasi omentali
• Vasi mesenterici
• Altri vasi di minor portata

DANNO VASCOLARE
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro

• Lesioni viscerali
• Ileo
• Digiuno
• Stomaco
• Colon
• Tratto urinario

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione

• Sistema cardiovascolare
• precarico ed postcarico
• pulsazione e pressione
• attivazione del sistema renina-angiotensina-aldost
  erone
• rilascio di vasopressina
• rilascio di adrenalina

• Derivanti dallutilizzo di anidride carbonica
• ipercapnia
• acidosi respiratoria

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione
pressione intraddominale pressione
intratoracica compliance toracopolmonare
resistenza delle vie aeree
spazio morto problemi nellequilibrio
ventilazione/perfusione
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione

• perfusione renale e tasso di filtrazione
  glomerulare
• perfusione splancnica (per compressione dei
  vasi mesenterici)
• perfusione portale aumento
  degli enzimi epatici

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Problemi causati dallinsufflazione Tecniche
gasless

• compressione dei tessuti ischemie
  dolore
• assenza di exsufflazione
  intossicazione da CO (remoto)

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Embolia gassosa

• lesione diretta di un vaso con ago di Veress o
  col primo trocar
• lesione intraoperativa di un organo
  parenchimatoso (fegato)
• eccessiva P intraddominale (gt20 mmHg) con gas
  poco solubile (He, N2O )

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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
enfisemi subcutanei pneumotorace pneumomediastino
pneumopericardio
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Aumenti eccessivi di pressione
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Contaminazioni del paziente e/o dellambiente
operatorio
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Rischi relativi alla chiusura degli accessi
Un gran numero di lesioni vascolari parietali può
rimanere asintomatico durante la procedura a
causa della compressione del trocar Incisioni gt
8 mm rischio di ernie incisionali
La maggiore incidenza di tali lesioni si
riscontra a livello periombelicale, a causa della
sottigliezza della parete addominale
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Rischi derivanti dallaccesso e creazione della
camera di lavoro
Rischio di metastasi nel sito di accesso
20
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
21
Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Isolamento
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Accoppiamento diretto
contatto tra lelettrodo attivo e un elemento
conduttivo adiacente ad un tessuto elettrodo
attivato elemento metallico (ottica) trocar
metallico trocar
isolante parete
ansa
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
correnti monopolari elettrodo di
ritorno ritorno della corrente al
generatore regioni a bassa impedenza effetti
avversi in siti lontani
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Correnti di dispersione
Correnti di dispersione
superficie esterna del paziente parte metallica
del tavolo operatorio
ustioni cutanee
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Accoppiamento capacitivo Formazione di effetti
capacitivi tra parti metalliche e isolate dello
strumento
parte attiva strato isolante trocar
metallico condensatore
correnti indotte nella parete
trocar isolato correnti indotte
attraverso il tessuto più vicino
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Rischi derivanti dallutilizzo dellelettrochirurg
ia
Rischi in chirurgia bipolare

• Rischi molto più contenuti rispetto alle correnti
  monopolari
• Ustioni pericolose nella prossimità della punta
  dello strumento se
• applicazione continuativa
• prossimità di strutture sensibili

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Rischi derivanti dallutilizzo degli ultrasuoni
Danni derivanti dal calore dipendono dal tempo di
attivazione Intorno a 5 secondi la temperatura è
di 80C, intorno ai 10 secondi può raggiungere
200C. Si osservano lesioni fino a 21 mm di
distanza dallo strumento
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Rischi derivanti dallutilizzo degli ultrasuoni
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Rischi per loperatore lergonomia degli
strumenti per chirurgia laparoscopica

• Vari report in letteratura illustrano problemi
  muscolo-scheletrici relativi al design degli
  strumenti per chirurgia laparoscopica
• discomfort della mano e delle estremità
• paresi della mano
• neuropatie temporanee da compressione delle dita

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Conclusioni

• esistono sempre rischi legati alla procedura in
  sé, alla strumentazione, alla mancata osservanza
  dei criteri base di sicurezza elettrica, alla
  disattenzione ed alla mancata osservazione e
  pianificazione della sala operatoria
  precedentemente allintervento
• Tre approcci
• design appropriato della dotazione tecnologica
• miglioramento di training e crediting
• utilizzo di protocolli e linee guida

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LA SFORTUNA NON ESISTE
E SOLO SCARSA ATTENZIONE AI PARTICOLARI.
(Winston Churchill)