ABLACI

1
ABLACIÓN SEPTAL EN MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
OBSTRUCTIVA

• Amaia García de la Peña, Valeriano Ruiz, Román
  Lezáun, Elena Escribano, Maria Teresa Beunza,
  Aitziber Munárriz, Raúl Ramallal, Baltasar
  Láinez.
• Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de
  Navarra

2
Caso clínico

• Varón de 67 años
• Diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica
  obstructiva (MCHO) desde 2001.
• Gradiente subvalvular basal leve, severo tras
  maniobras de provocación
• En 2007 marcapasos bicameral definitivo
• En 2008 miectomía septal quirúrgica
• Seguimiento en consulta refiriendo GF III para
  angina y disnea a pesar de diversos tratamientos
  con Bisoprolol, Verapamilo, Atenolol,
  Propranolol, DisopiramidaAtenolol
• Se demuestra persistencia de gradiente dinámico
  severo con provocación, por lo que se indica
  ablación septal percutánea con alcohol

3
Procedimiento

• Vía VFD catéter multipropósito a través de FOP,
  catéter pigtail en ápex VI
• Vía AFD catéter AL1 en Ao-TCI
• Registro continuo de presiones de forma
  simultánea en VI y Ao
• Control por ecocardiograma transtorácico

4
Gradiente basal 7 mmHg
5
Postextrasistólico 64 mmHg (Signo de
Brockenbrough-Braunwald-Morrow)
6
Eco-TT basal
Hipertrofia septal de hasta 19 mm
7
Provocación con NTG sl gradiente de más de 85
mmHg
Aparición de morfología bisferiens de la curva de
presión aórtica
8
Tras NTG sl marcado SAM mitral
Movimiento sistólico anterior (SAM) de valva
anterior mitral y aparato subvalvular
Producido por efecto Venturi al aumentar la
velocidad en TSVI
9
Tras NTG IMi severa secundaria a SAM
Jet excéntrico lateral hasta techo de AI
10
Gradiente dinámico máximo por Eco-TT tras NTG sl
11
Procedimiento
Tomado de UpToDate
12
Coronariografía izquierda
Compresión sistólica
Se selecciona como objetivo la 2ª septal por
probabilidad de irrigación de zona responsable de
la obstrucción dinámica del septo
13
Paso guía a 2ª septal
14
Inflado balóninyección contraste
Se infla el balón en la 2ª septal y se inyecta
contraste iodado. De este modo se comprueba que
el balón es oclusivo así como la ausencia de
colaterales dependientes de dicha rama. Un fallo
en cualquiera de estos dos supuestos provocaría
un área de infarto mucho mayor tras la inyección
de alcohol.
15
En Eco-TT visualizamos la hiperecogenicidad
causada por el contraste iodado tatuando el septo
(en ocasiones puede ser necesario el uso de
ecopotenciador tipo SonoVue). Además el balón
oclusivo produce isquemia con hipoquinesia de la
zona. Es esencial que el músculo papilar
anteromedial quede preservado. Una vez
comprobamos que la zona hiperecogénica e
hipoquinética es la deseada se procede a la
inyección lenta de 3 mL de alcohol absoluto. El
balón debe mantenerse inflado durante al menos
10 minutos.
16
Tras ablación septal gradiente basal 8 mmHg
Tras la inyección de alcohol el paciente comienza
con angina y cambios en la repolarización
sugestivos de isquemia transmural
17
Gradiente basal post ablación septal
18
Postablación septal
Aquinesia localizada en zona hiperecogénica
Disminución del SAM mitral
19
Post ablación septal
Insuficiencia mitral leve
Disminución de aceleración de flujo en TSVI
20
Provocación con NTG sl tras ablación septal
gradiente 20 mmHg
21
Provocación con NTG sl tras ablación septal
22
Tras ablación septal provocación con NTG
extrasístole
23
Resumen
PRE ABLACIÓN PRE ABLACIÓN PRE ABLACIÓN POSTABLACIÓN POSTABLACIÓN POSTABLACIÓN
Basal PostEV NTG Basal PostEV NTG
VI 153/9 200/6 165/4 107/11 - 79/8
Ao 146/61 (88) 136/59 (88) 80/48 (59) 99/55 (71) - 59/39 (48)
Grad (HD) 7 64 85 8 20-30 20
Grad (ETT) 25 65 146 15 32 16
Otros Insuficiencia mitral severa secundaria a SAM (con provocación) Insuficiencia mitral severa secundaria a SAM (con provocación) Insuficiencia mitral severa secundaria a SAM (con provocación) Insuficiencia mitral leve a pesar de maniobras de provocación Insuficiencia mitral leve a pesar de maniobras de provocación Insuficiencia mitral leve a pesar de maniobras de provocación
24
Antes y después...
25
Ablación septal percutánea

• Primer procedimiento en humanos en 1994.
• Fundamental en el desarrollo de la técnica la
  guía mediante ecocardiografía para la
  identificación de la rama septal objetivo.

26
Indicaciones

• Mal grado funcional (NYHA III-IV y/o síncopes de
  esfuerzo recurrentes) a pesar de tratamiento
  médico óptimo
• Obstrucción significativa 30 mmHg basal o mayor
  de 60 mmHg con maniobras de provocación.
• Septo basal mayor de 18 mm
• Otros NYHA II gradiente basalgt50 mmHg o basal
  gt30 y gt100 con provocación

27
Resultados

• Tasa de éxito del 90 en reducción del gradiente
  basal y tras provocación.
• Mejoría sintomática, de la clase funcional y
  aumento de la capacidad de ejercicio. Disminución
  de los síncopes de esfuerzo.
• Remodelado favorable de VI.
• Complicaciones
• Necesidad de repetir el procedimiento en 6
• Mortalidad 0-4
• Necesidad de marcapasos definitivo por bloqueo
  AV lt10
• Lesión coronaria

28
Pero...

• Tiempo de seguimiento mucho menor que los
  pacientes con miectomía quirúrgica.
• Aún no disponibles estudios aleatorizados que
  comparen los resultados a largo plazo entre ambos
  procedimientos

29
Referencias

1. Rigopoulos AG, Seggeweis H. A decade of
   percutaneous septal ablation in hypertrophic
   cardiomyopathy. Circ J 2011 7528-37.
2. McKenna WJ. Nonpharmacologic treatment of outflow
   obstruction in hypertrophic cardiomyopathy.
   www.uptodate.com.
3. Jensen MK, Almaas VM, Jacobsson L, Hansen PR,
   Haundrup O, Aakhus S, Svane B, Hansen TF, Kober
   L, Endresen K, Eriksson MJ, Jorgensen E, Amlie
   JP, Gadler F, Bundgaard H. Long-term outcome of
   percutaneous transluminal septal myocardial
   ablation in hypertrophic obstructive
   cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Interv
   20114256-265.
4. Braunwald E, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes
   DP. Tratado de Cardiología, 8ª edición, Elsevier,
   2009, págs 1763-1773.