C

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Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares
y las taquicardias ventriculares no sostenidas
Electrocardiología 2009 controversias
actuales

• Dr.Francisco Dorticós Balea
• Jefe del Servicio de Arritmias y Estimulación
  Cardiaca del Instituto de Cardiología y cirugía
  cardiovascular

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Clase 0 ausencia de ectopias ventriculares Clase
I EV monomórficos, lt de 30/h Clase II EV
monomórficos, gt de 30/h Clase III EV
pleomórficos, polimórficos o multifocales Clase
IV A. dupletas ( parejas) B. tripletas Clase
V fenómeno de R en T
Clasificación de Lown and Wolff
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Cómo enfrentar las extrasístoles ventriculares y
las taquicardias ventriculares no sostenidas

• Dr. Alfredo Vázquez Cruz

Electrocardiología 2009 controversias actuales
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Qué experiencia nos han dejado varios años de
estudios sobre EV y TVNS?
Resulta útil su tratamiento?
Existe consenso?
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Ectopia ventricular Impulso ventricular
prematuro, en relación al ritmo básico, originado
en un foco ectópico por debajo de la bifurcación
del haz de His. TVNS 3 o más latidos
ventriculares prematuros consecutivos, con
frecuencia gt 120 lpm y duración lt 30 seg
Katritsis D, Camm J. Nonsustained ventricular
tachycardia were do we stand? Eur Heart
Journal 2004,25,1093-99.
DEFINICIONES
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• 1977, Ruberman clara relación e/ presencia de
  EV y muerte por arritmia, en
  sobrevivientes de IMA
• Kowey EEP en TVNS asintomática no valor
  predictivo de nuevos
• episodios
• supervivencia libre de arritmias
  NO mejoró con FAA guiado x EEP
  
• CAPS , 1983 FAA clase Ia y Ic para EV post
  IMA.? ectopia y mortalidad
• Limitaciones 100
  ptes x grupo y seguimiento solo x 1año

Estudios más notorios sobre TV y TVNS su
evolución en los últimos años
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CAST I, 1987 postIMA y EV asintomáticos

NO tto con FAA clase Ia, Ic
OBJETIVOS
Supresión de EV con FAA ? mortalidad global y
por arritmias
CAST II, 1989 Moricizina suspensión brusca
NO beneficios de supervivencia (fase crónica) ?
mortalidad (fase temprana)
Estudios más notorios sobre TV y TVNS su
evolución en los últimos años
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El concepto de que la supresión de las EV y TVNS
constituye una estrategia preventiva adecuada,
ha fallado ante el peso de la evidencia del CAST
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• BASIS EV grado III y IVb de LOWN,
• ? mortalidad global (61 ) y
  arrítmica
• EPAMSA igual grupo, ? mortalidad global (71)y
  MS (20)al año
• PAT ? mortalidad total e incidencia de arritmias
• CAMIAT ? mortalidad arrítmica
• ? EV (84 vs. 35) y no
  efectos en mortalidad total
• EMIAT ?mortalidad cardiaca
• no efectos en mortalidad total
• 
  

Post IMA Supresión de EV/TVNS con amiodarona
?FEVI ? mortalidad/2 años (30)
Aporte de nuevas evidencias en el tto de las EV y
TVNS
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20 años
Pacientes con IC y EV
Posible beneficio en prevención 1ria
ESTUDIOS con FAA post IMA
Cuáles? Con qué ? Cuándo?
No han demostrado efecto beneficioso sobre
supervivencia (riesgo de MS)
Controversia
Farmacoterapia antiarrítmica evolución
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• DUVAL TVNS marcador independiente de MS y
  mortalidad global
• Singh IC y EV. TVNS en Holter no es FR
  independiente de MS
• Nickles IC y TVNS asintomáticas. Amiodarona ? EV
  pero
• no ? mortalidad global y MS
• MADIT IMA, FEVI lt 35 , TVNS o TVS inducida
  en EEP
• CDAI mejoró supervivencia en
  ptes de alto riesgo.
  LIMITACIÓN
• MUSTT FAA o CDAI guiado por EEP en ptes tipo
  MADIT
• Grupo DAI gt supervivencia

FDA aprobó la prevención 1aria con CDAI
Aspectos terapéuticos de las EV y TVNS continúa
la polémica
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CLASE I No existen CLASE IIa - ?B en
sintomáticos en cor sano ( nivel de evidencia
B) - ablación con catéter en cor sano con TVNS o
EV sintomáticos a pesar de tto y si la
morfología indica origen en TSVD ( nivel B)
CLASE III - asintomáticos con cor sano ( nivel
B) - grupo I en EV asintomáticos postIMA ( nivel
A) - grupo I en TVNS y FE ? ( nivel B)
Indicación de FAA en las TVNS evidencias actuales
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EV sintomáticos no disparadores de arritmias
malignas
Ejemplo de EV no tributaria de tto
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Holter de MS por TdP. Patrón típico de TVP
desencadenada por EV con intervalo de
acoplamiento tardío. La TV degenera en FV
Ejemplo de EV tributaria de MP y ?B
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Síndrome de Brugada. EV desencadenando FV
Ejemplo de EV tributaria de CDAI
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EV sintomáticos disparador de TVNS sintomáticas
Ejemplo de EV tributaria de FAA
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EV disparador de TVS que degenera en FV. Choque
adecuado.
Paciente portador de CDAI
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Síndrome de QT largo, episodios de torsión de
puntas y FV
Ectopia ventricular tributaria de tto
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Holter de paciente con Síndrome de QT largo,
episodios de síncope por FV
Ectopia ventricular tributaria de tto
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ECG almacenado de Sínd de Brugada, EV que
desencadena TV y degenera FV
Paciente con SB portador de CDAI
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Episodio de TdP , 1er latido con franca
prolongación del QT
Paciente con EV y QT prolongado
Electrocardiología 2009 controversias actuales
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EV disparadores de arritmias ventriculares
malignas
EV generando AVM, criterio de tto (CDAI o
ablación de EV)
Electrocardiología 2009 controversias actuales
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Impact of radiofrequency ablation of frequent
post-infarction premature ventricular complexes
on left ventricular ejection fraction. Heart
Rhythm Society 2009
Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M

• Premature ventricular contractions in the failing
  heart
• Not always a bad thing.
• Heart Rhythm Society 2009
• 
  

Hendriks M. Wellens H.
Treatment of PVCs postmyocardial infarction
Will we get fooled again? Heart Rhythm Society
2009
Sullivan M Olshansky B
Impacto de la ablación de las EV sobre la FE
estudios recientes
Electrocardiología 2009 controversias actuales
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Sarrazin J-F LaBounty T Kuhne M
Ablación de la EV mejora la FEVI
Hendriks M. Wellens H.
Parejas de EV mejoran la hemodinamia y la FEVI
(33- 56)

Sullivan M Olshansky B
Informe provocativo más preguntas que respuestas
Impacto de la ablación de las EV sobre la FE
estudios recientes
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ablación
tto ESPERANZADOR
corto plazo
Evidencia no suficiente

• Mejoría de la FEVI
• Recurrencia de las EV
• Reaparece cardiomiopatía

Resultados de la ablación de las EV
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Asintomático NO
tto Sintomático
explicar factores agravantes
caso extremo ?B
Cor sano
Asintomático tto
enfermedad de base Sintomático
tto enfermedad de base
si persisten
síntomas ?B
Cardiopatía estructural
Disfunción ventricular

• mejorar FE
• modular respuesta neurohormonal
• sintomático ?B o Amiodarona

FAA enfoque algorítmico
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El objetivo de la ciencia no es abrir una puerta
a la sabiduría interminable, sino poner fin al
error interminable.
Bertolt Bretch. The Life of Galileo