ESOFAGO DE BARRETT

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ESOFAGO DE BARRETT

• Nuevos conceptos y enfoque terapéutico

Dr. Luis Ibáñez A.
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ESOFAGO DE BARRETT Definición

• Condición adquirida en la cual el epitelio plano
  pluriestratificado del esófago distal es
  reemplazado por cualquier extensión de epitelio
  columnar metaplástico de tipo intestinal como
  resultado de la enfermedad por reflujo
  gastroesofágico

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ESOFAGO DE BARRETT Epidemiología

• 0,45 - 2,2 de todas las endoscopías
• 12 de las endoscopías por RGE
• 376 casos por 100.000 en autopias

Cameron et al.
Gastroenterology 199099918-922
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ESOFAGO DE BARETT Etiología

• Reflujo gastroesofágico
• Reflujo ácido
• Disminución de acción de EEI
• Alteración en el aclaramiento del esófago distal
• Reflujo duodenogástrico

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ESOFAGO DE BARRETT Rol de bilis

• Sales biliares son irritativas.
• Su acción depende del ph
• ph lt 2 y gt7 Inactivas
• ph entre 3 y 6 Zona peligrosa

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• Efectos de ácidos biliares
• Deterioro de función mitocondrial
• Citotoxicidad
• Co-mutágenos
• Mutagenos directos

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• Rol del H.Pylori
• Cepas CagA efecto protector
• Evidencia epidemiológica
• Infección alta - incidencia baja de esofagitis
• Infección baja - Barrett y adenocarcinoma
• Evidencia clínica
• Colonización - bajo riesgo Barrett y
  adenocarcinoma

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ESOFAGO DE BARRETT Teoría del desarrollo

• Transición de epitelio escamoso a columnar
• Distinto del resto del estómago
• No secreta ácido ni pepsina
• Es adquirido no congénito
• Variable en extensión
• Potencialmente reversible
  

Hayward Thorax 1961 1636-41.
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ESOFAGO DE BARRETT Teoría del desarrollo

• Epitelio columnar cardial ausente en niños sin
  RGE aparece en gt 20 años, frecuente en adultos
• Representa la forma más simple de mucosa gástrica
  
• Chandrasoma Thorax and Cardiovascular Surg.
  1997 9270-278

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ESOFAGO DE BARRETT Teoría del desarrollo

• Extensión de la mucosa con epitelio columnar al
  esófago distal.
• Directamente proporcional al reflujo
  
• 
  Csendes Gut 1993 3421-27

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ESOFAGO DE BARRETT Teoría del desarrollo

• Intestinalización de la mucosa cardial
• Aparecen células caliciformes (Goblet Cells)
• Porqué aparecen? gt duración de síntomas?
• gt reflujo duodeno gástrico? Dinámica de la
  exposición?

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ESOFAGO DE BARRETT Algunas características de la
metaplasia intestinal

• Siempre está en la región más proximal al
  epitelio escamoso
• Aparecería en un lapso de 5 años después del
  epitelio columnar

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ESOFAGO DE BARRETT Displasia de bajo grado

• Biopsias en 4 cuadrantes c/2 cm.
• Tratamiento médico c/40 mg. Omeprazol por 2 veces
  por 3 meses
• Repetir endoscopía
• Si el hallazgo se mantiene considerar cirugía
  antireflujo y vigilancia endoscópica
• Si la displasia se mantiene Ablación?

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ESOFAGO DE BARRETT Displasia de alto grado

• La progresión a cáncer puede ocurrir entre 2 y 3
  años, en un 20 - 26 de los pacientes
• Un 60 de los pacientes con esofaguectomía por
  esta causa, tiene focos de carcinoma

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ESOFAGO DE BARRETT Riesgo de desarrollar un
carcinoma

• 0,2 - 2,1 por año en paciente sin displasia
• (30 - 100 veces el riesgo de la población
  general)

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ESOFAGO DE BARRETT Displasia de alto grado

• Opciones terapéuticos
• Continuar seguimiento endoscópico
• Ablación de la mucosa
• Esofaguectomía

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ESOFAGO DE BARRETT Diagnostico

• Endoscopia
• Biopsia Requiere identificación de células
  caliciformes (Globlet Cells) dentro del epitelio
  columnar

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ESOFAGO DE BARRETT Objetivos del seguimiento
endoscópico

• Detectar progresión de la enfermedad a cáncer
• Intervenir precozmente a ese paciente y curarlo
  

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• Frecuencia del seguimiento endoscópico
• c/2 años en pacientes sin displasia
• c/6 meses en pacientes con displasia de bajo
  grado el 1er año y luego anual si no cambia
  
• American College of Gastroenterology

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ESOFAGO DE BARRETTTratamiento médico - Objetivos

• Detener el reflujo
• Favorecer la curación o regresión de la
  metaplasia
• Detener la progresión a cáncer
• No basta con controlar los síntomas

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• Se trata de obtener un ph cercano a 7, 24 horas
  al día, permanentemente
• Con Omeprazol 20 mg 2 veces al día esto no se
  logra en un 20 de los casos especialmente de
  noche
• Debería controlarse el tratamiento con ph metría
  de 24 hrs.
• Sampliner Am J. Gastroenterol 1994 89
  1844-1848

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ESOFAGO DE BARRETT

• Está descrita la desaparición de la metaplasia,
  si esta mide lt de 3 cm hasta entre un 10 y 20
  en 3 años

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ESOFAGO DE BARRETT Tratamiento Quirúrgico

• Fundoplicatura de Nissen, por vía laparoscópica o
  clásica
• Controla todo el reflujo (gástrico y duodenal)
• Restablece el EEI
• Bajo riesgo
• Efectiva
• Durable (80 - 90 a 10 años)

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• Metaplasia intestinal post tratamiento
  quirúrgico
• 74 No cambia
• 17 Regresión parcial
• 4 Regresión completa ( lt 3 cm)
• 9 Progresión

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• Series comparativas sugieren que el tratamiento
  quirúrgico es superior al tratamiento médico en
  la progresión de displasia y cáncer
• Mc Callum Gastroenterology 1991 100 A121
• Katz Am J Gastroenterol 1998 93538-541

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• Ablación de la mucosa Nd yag Laser, terapia
  fotodinámica, electrocoagulación
• Estenosis 34
• Metaplasia residual 10 - 15
• Metaplasia más displasia residual 2
  

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Cáncer gástrico Protocolo de terapia
neoadyuvante en cáncer gástrico UC.

• Pacientes con enfermedad tumoral localmente
  avanzado y potencialmente resecables. (Etapas II
  y III TNM)
• Buena capacidad funcional (Karnofsky 80 )
• Buena función hepática, renal, cardiaca
• HIV (-) hepatitis B (-)
• Sin otro tumor previo

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Cáncer gástrico Quimioterapia5 - Fluoruracilo

• Dosis de carga 500 mg/m2 x 5 días en 1 hora
  cisplatino 75 mg/m2 el primer día
• Dosis de mantención 200 mg/m2 desde el día 7 por
  semanas
• Dosis final 750 mg/m2 por una semana

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Cáncer gástrico Radioterapia

• Acelerador lineal de alta energía 18 MV
• Campos estómago, drenaje linfático, hilio
  hepático
• Según anatomía 2 campos paralelos opuestos AP o
  PA o cuatro campos
• Dosis 4.500 Gy en 25 fracciones, 180 cGy por
  fracción utilizando fotones (18 MV)

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Cáncer gástrico

• Cirugía 2 semanas post radioterapia

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