MYELOME FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT

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MYELOMEFACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT
Christian ROUX Christophe HUDRY Service de
Rhumatologie Hôpital Cochin Paris
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QUAND ?

• La déminéralisation osseuse diffuse
• Le tassement vertébral
• La dissociation VS CRP révélant un Pic

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MYELOME

• 1 des néoplasies (10 des hémopathies)
• âge moyen au diagnostic 64 ans
• médiane de survie 29 mois 49 mois
• J Clin Oncol 1998 Br J Haematol 1999

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La MGUS

• Pic lt 35 G/L
• Chaines légère dans les urines lt1g/24h00
• Pas de lésion osseuse
• Pas de symptome
• Plasmocytose médullaire lt10ù

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Les complications du Myélomes

• Insuffisance médullaire
• Hyperviscosité
• Atteintes rénales, multiviscérales
• Fonction anticorps des Ig monoclonales (chaines
  légérères, neuro, cryoglobuline)
• Osseuses

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Classification

• La classification de Salmon et Durie (STADE I II
  III)
• La clasification de lISS
• stade I ß2mlt3,5 mg/l albuminémie 35 G/l (28
  62 mois)
• Stade II Ni I ni II (33 44 mois)
• Stade III ß2 m 5,5 mg/L ( 39 29 mois)

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LES FACTEURS PRONOSTIQUES (1)

• Age
• Index de prolifération plasmocytaire
• Béta2 microglobuline
• corrélée à la masse tumorale et insuffisance
  rénale
• CRP
• reflet de l IL6 circulante

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LES FACTEURS PRONOSTIQUES (2)LES ANOMALIES
CYTOGENETIQUES

• Recherche classique ou en FISH sur les
  plasmocytes
• 3 translocations fréquentes t (11 14), t (4
  14), t (14 16)
• Monosomie 13
• événement moléculaire précoce.

N 112 autogreffe cellules souches
périphériques médiane de survie (mois)
111 47 25
Del (13) b2m - N N ?
Facon, Blood 2001
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Classification des anomalies cytogénétiques

• Etude cytogénétique conventionnelle
• Monosomie 13 14
• Hypodiploidie 9
• Lun ou lautre 17
• Etude par hybridation in situ en fluorescence
  (FISH)
• t(4 14), t(1416) 20
• Del (17p)
• Indice de proliferation plasmocytaire in vitro
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MYELOMELES INDICATIONS DE L IRM

• Plasmocytome solitaire (1/3 lésion IRM)
• Signes neurologiques
• Bilan avant radiothérapie
• Myélome stade I ?

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MYELOMELES GRANDES DATES DU TRAITEMENT

• Melphalan - Prednisone Raymond Alexanian
  1969
• Polychimiothérapies 1970s
• Traitements intensifs Mc Elwain et
  Powles 1983
• Greffe de cellules souches périphériques
  1996
• Bisphosphonates 1992
• Thalidomide 1999
• Inhibiteurs du protéazome 2004
• Inhibiteurs des voies de signalisation 2004

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LES CHIMIOTHERAPIES

• MP
• 50 réponse
• adaptation des doses
• MCP, VMCP, VBMCP, VBMP ...
• VAD, VAMP
• 84 réponse en 1ère intention
• 70 réponse en cas de rechute
• Alexamian 1990
• D (40mg x 4) x 2/mois ...
• Alexamian 1992

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TRAITEMENTS INTENSIFS ET GREFFES

• M fortes doses (140mg/m2)
• 20 à 30 rémission complète
• 10 à 20 mortalité
• Barlogie, Blood 1990

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THALIDOMIDE

• Diminution de la synthèse de TNFa
• Inhibition de la synthèse de VEGF
• Anti-angiogénique
• 32 de réponse
• 10 de réponse complète
• Singhal, NEJM 1999
• 100 - 800mg
• Effets secondaires
• association
• IMIDs

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BISPHOSPHONATES

• Clodronate 1600mg/j (4 gelules)
• Pamidronate 90mg IV/mois
• Zoledronate 4mg IV/mois

Berenson, J Clin Oncol 1998
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BISPHOSPHONATES

• Hypercalcémie
• Malades en rechute ou non répondeurs
• Au diagnostic ?
• douleurs osseuses
• lésions multiples
• Au plateau ??

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AUTRES TRAITEMENTS OSSEUX

• Radiothérapie
• Chirurgie
• Cimentoplastie
• Ostéoprotégérine

Précurseur
Ostéoclaste
RANK
RANK L
OPG
Ostéoblaste Cellule stromale
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PROPOSITION DE STRATEGIE

• 1 - Myélomes asymptomatiques
• 2 - Myélomes symptomatiques
• lt 55 ans
• - traitement intensif et greffe
• - double ? Allogreffe ?(b2m, Del 13)
• 55-65 ans (et au délà )
• - greffe ou chimiothérapie
• gt 65 ans (?)
• - MP
• - AD
• - Thalidomide
• 3 - Bisphosphonate

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CONCLUSION

• Progrès thérapeutiques
• Utilisation des facteurs pronostiques ?
• Critères de réponse
• Maladie osseuse

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En pratique

• bilan de déminéralisation diffuse
• Devant tout tassement vertébral
• Un examen lEPP
• Bilan dun pic l immuno, le dosage pondérale,
  la recherche de symptome osseux, un bilan
  radiographique du squelette complet,Lhémogramme,
  la fonction rénale, le bilan phosphocalcique, la
  protéinurie de bence Jones.
• Le myélogramme se discute selon limportance du
  pic initiale et est systématique si le pic bouge.
• Sur le plan thérapeutique ce sont les
  chimiothérapies, et les bisphosphonates.