Traitement chirurgical des fractures Enclouage centro-m

1
Traitement chirurgical des fracturesEnclouage
centro-médullairePlaquesvisFixateurs externes
2
Les clous sont de longs tubes creux adaptés à la
forme de chaque os

• Il y a des clous pour
• Le fémur
• Le tibia
• Lhumérus
• Le plus souvent possible on réalise lenclouage
  sans ouvrir le foyer de fracture
•  enclouage à foyer fermé 

Clou tibial
Clou fémoral
3
La mise en place dun clou nécessite un alésage
de la cavité médullaire toujours rétrécie au
tiers moyen
4
Installation pour enclouage du fémur
Table orthopédique, anesthésie générale, traction
par broche dans la tubérosité tibiale, lautre
membre ne doit pas gêner le passage de lappareil
de radioscopie
5
Alésage Introduction du clou
6
Lenclouage des fractures diaphysaires nécessite
un alésage du canal médullaire

• Introduction dune tige guide dans les 2
  fragments
• Introduction des alésoires de calibres
  croissants
• Introduction du clou
• Il est possible de verrouiller le clou dans los
  par des vis transversales

7
Clous pour le fémur
8
Clou verrouillé
Les clous ont des trous aux 2 extrémités pour la
mise en place de vis transversales ou obliques
destinées à stabiliser les fragments
9
Clou fémoral verrouillé
Photo J. Chouteau
10
Photo J. Chouteau
11
Photo J. Chouteau
12
Lorsque les 2 extrémités sont verrouillées, le
montage est dit  statique  Lorsquil ny a
qune vis, le montage est  dynamique  lappui
favorise le contact des fragments
13
Le verrouillage est indiqué dans les fractures
comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotation
14
Le verrouillage est indiqué dans les fractures
comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotation
15
Le verrouillage est indiqué dans les fractures
comminutives afin de préserver la longueur et
empêcher la rotation
Formation dun gros cal grâce à lhématome
périfracturaire préservé
16
(No Transcript)
17
Photo J. Chouteau
18
(No Transcript)
19
Enclouage rétrograde dans les fractures distales
du fémur
Introduction du clou par lespace intercondylien
dans le genou
20
Enclouage rétrograde dans les fractures
comminutives distales du fémur
21
(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
Cal vicieux dans les 3 plans
24
Cal vicieux et arthrose en varus Double
ostéotomie
25
Installation pour enclouage du tibia
Enclouage à foyer fermé du tibia

• Table orthopédique
• Traction longitudinale
• Broche trans-calcanéenne ou étrier de Cunéo
• Genou fléchi
• Contrôle radioscopique de la réduction

26
Installation pour enclouage du tibia

• Le canal médullaire est abordé en avant des
  épines tibiales
• Introduction du guide puis des alésoires et
  enfin du clou

27
Clou pour tibia
Courbure adaptée Clou creux
28
L'enclouage centro-médullaire à foyer fermé des
diaphyses permet de réduire tous les déplacements
sauf un, lequel ?Comment pallier cet
inconvénient ?

• - Un clou centro-médullaire ne bloque pas
  toujours la rotation (sauf quand les deux
  fragments ont pu être alésés sur une longueur
  suffisante)
• - La solution est de verrouiller le clou avec
  los par des vis transversales

29
Enclouage du tibia à foyer fermé
Clou simple Clou à ailettes Clou
verrouillé par vis
30
Indiquez quels sont les avantages apportés par
la solution de l'enclouage à foyer fermé, pour
une fracture du fémur au tiers moyen

• Pas de dépériostage des fragments
• Pas d'évacuation de l'hématome périfracturaire
• Risque dinfection réduit
• Mobilisation précoce des articulations
• Appui précoce
• Bonne qualité du cal obtenu
• Pas de risque de fracture itérative à l'ablation
  (après 18 mois)

31
Qualité du cal osseux après enclouage du tibia à
foyer fermé
Avantages de lenclouage Préservation de
lhématome Pas de dépériostage Cal volumineux
32
Clou de tibia
Verrouillage proximal
Verrouillage distal
Photo J. Chouteau
33
Clou à foyer fermé verrouillé Vis
enlevées à 3 mois Guérison 6 mois
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Photo J. Chouteau
37
Photo J. Chouteau
38
Clou pour humérus

• Point dentrée
• par en haut par le trochiter ou
• par en bas par la fossette olécranienne
• Verrouillage possible

39
Correction dun cal vicieux du fémur
40
Les retards de consolidation et les
pseudarthroses sont rares après enclouage à foyer
fermé

• Dans ces conditions le clou peut casser
• Une greffe simpose avant que cela ne se produise

41
Enclouage particulier lenclouage élastique
Clous élastiques utilisés chez ladolescent Priori
té préserver les zones fertiles des métaphyses
42
Principes du vissage de lAO
Manuel AO
43
Vissage dun fragment intermédiaire et
neutralisation par une plaque complémentaire
Plaques chantournées pour extr. Inf. du tibia
44
Vis corticales vis spongieuses
Vis utilisées pour les ostéosynthèses. Le filet
est différent pour los cortical et pour los
spongieux
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
La compression des fragments est utilisée chaque
fois que possible. Principe développé
par  lAO  (Suisse)
Compression imprimée lors du vissage, grâce à un
davier
Plaques auto compressives, grâce au vissage dans
des trous excentrés
Manuel AO
48
(No Transcript)
49
Ostéosynthèse du tibia par plaque vissée
Plaque sur la corticale externe ou interne
50
Vis-plaque de Judet pour fracture du tiers distal
du fémur
51
Fractures supra et inter-condyliennes
Vis-plaque de Judet
52
(No Transcript)
53
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
54
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
55
Traction dattente et ostéosynthèse différée
56
(No Transcript)
57
(No Transcript)
58
Fractures comminutives
59
Fractures comminutives pontage par plaques
60
Fractures comminutives pontage par plaques
61
(No Transcript)
62
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
63
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
Manuel AO
64
Photo J. Chouteau
65
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
66
Indication des plaques les fractures
métaphysaires
67
(No Transcript)
68
Plaques tiers de tube
69
Plaque et vis pour les fractures épiphysaires
70
Ostéosyntheses des petits os par mini-plaques
71
Plaques prémoulées pour les ostéosynthèses de la
paroi postérieure du cotyle
72
(No Transcript)
73
Indiquez quels sont les inconvénients de
l'ostéosynthèse par plaque vissée, pour une
fracture fermée de la jambe, au tiers moyen

1. Évacuation de l'hématome périfracturaire
2. Dépériostage des fragments
3. Risque toujours possible d'infection
4. Pas d'appui précoce possible (45 j)
5. Qualité souvent mauvaise du cal obtenu
6. Obligation de garder la plaque 18 mois
7. Risque de fracture itérative après l'ablation

74
(No Transcript)
75
Fractures itératives après ablation de matériel
dostéosynthèse
Délai minimum pour lablation 18 mois après la
consolidation osseuse Précautions systématiques
Cannes, décharge partielle, appareillage
protecteur parfois Pb de reprise des activités,
des sports etc..
Les propriétés mécaniques de los reviennent
après plusieurs mois
76

• Modifications des propriétés mécaniques de
  los par une ostéosynthèse rigide

77
Intérêt de lostéosynthèse avec mise en
compression
Répartition des contraintes sur les corticales
interne et externe
Manuel AO
78
Exemple dostéosynthèse mixte clou verrouillé
pour le tibia et plaque pour le péroné
79
(No Transcript)
80
Pseudarthroses sur plaques
81
Visserie métallique Visserie résorbable
Ostéosynthèses par vis
82
Ostéosynthèses par vis simples
83
Ostéosynthèses par vis simples
84
Ostéosynthèses par vis simples
Vis creuses guidées sur broches percutanées
85
Ostéosynthèse du col fémoral
Lame-plaque AO Clou-plaques
Vis à compression
86
Ostéosynthèse du col fémoral
87
Traitement des fractures trochantériennes
Clou Gamma
88
Les broches métalliques sont aussi un bon moyen
dostéosynthèse
Fractures de lenfant Fractures apophysaires
89
(No Transcript)
90
Fractures articulaires
Le procédé du  Hauban  dans les fractures de la
rotule
91
Traitement de plusieurs fractures associées
Fracture du tibia clou centro-médullaire Fracture
du péroné plaque Fracture de la malléole
interne 2 vis
Photo J. Chouteau
92
(No Transcript)
93
Exemple des fractures de plus en plus fréquentes
survenant au voisinage des prothèses de hanches
et de genoux chez les sujets âgés
94
Le fixateur externeindispensable lors de dégâts
des parties molles
95
Les fixateurs externes
Hofmann Fixateur des armées AO
Orthofix Ilizarov
96
Photo J. Chouteau
97
Fixateurs externes
Hofmann Ilizarov Fixateur sans broches
98
Traitement dune fracture à double étage par
fixateur externe avec montage sur le fragment
intermédiaire
99
Traitement dune fracture ouverte à double étage
par fixateur
100
Le fixateur facilite le traitement des lésions
cutanées
101
Fixateur dHoffman
Photo J. Chouteau
102
Cas particulier des fractures métaphysaires
ouvertes Les broches sont difficiles à placer
dans une épiphyse
103
Fixateur de Sheffield
Cas particulier des fractures métaphysaires
ouvertes Les broches sont difficiles à placer
dans une épiphyse
104
Cas particulier des fractures métaphysaires
ouvertes
Ostéosynthèse a minima de lépiphyse et de la
métaphyse et mise en place dun fixateur à
distance
105
Cas particulier des fractures métaphysaires
ouvertes
Ostéosynthèse a minima de lépiphyse et mise en
place dun fixateur. Quand le péroné est
déplacé, une plaque est possible si la peau est
intacte en dehors En cas de perte de substance
osseuse, on fera une greffe secondairement
106
Cas particulier des fractures métaphysaires
ouvertes
107
Fractures articulaires
108
Fractures articulaires
Fracture-enfoncement du plateau tibial externe
relèvement greffe
109
Fractures articulaires
Fracture-séparation du plateau tibial
110
Fractures articulaires
Fracture métaphysaire et des plateaux tibiaux
111
(No Transcript)
112
(No Transcript)
113
(No Transcript)
114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
Fixateur avec combinaison de grosses broches dans
le tibia et de fines broches dans la cheville ou
le pied
Photo J. Chouteau
117
Photo J. Chouteau
118
(No Transcript)
119
(No Transcript)
120
Exemple de fixateur externe particulier utilisé
pour rapprocher les deux hémi-bassins après une
disjonction pubienne et sacro-iliaque (voir
chapitre fract du bassin)
Photo J. Chouteau
121
Séquelles des fracturestraitement des inégalités
de longueur des membres
122
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Résection-raccourcissement du fémur long et
allongement du fémur court avec los réséqué puis
enclouage des 2 fémurs
123
Traitement chirurgical des inégalités des
membres Allongement du tibia
Allongement progressif par fixateur externe en
cadre
Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et
remplacement du fixateur par une plaque
124
Traitement chirurgical des inégalités des
membres Allongement du fémur
Allongement par fixateur de Wagner puis greffe et
remplacement du fixateur par une plaque
125
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Allongement progressif par le fixateur dilizarov
126
Traitement chirurgical des inégalités des membres
Allongement progressif par le clou télescopique
de Grammont Clou verrouillé aux 2 extrémités avec
un dispositif interne au clou permettant un
allongement de mm en mm
127
Traitement chirurgical des inégalités des
membres Chez lenfant, on peut freiner la
croissance en bloquant le cartilage de
conjugaison par des agrafes
Raccourcissement dun membre long par freinage du
cartilage de croissance avec des agrafes des 2
côtés
Principe du freinage de la croissance par des
agrafes pour corriger une déviation
128
Traitement chirurgical des inégalités des
membres Chez lenfant, on peut freiner la
croissance en détruisant le cartilage de
conjugaison par curetage par voie percutanée
129
Attention il sagit dun geste définitif
importance de la planification

• Tables de croissance résiduelle par segment
• Age Osseux pour la chirurgie

130
Cas clinique
Etudiant 24 ansAccident de ScooterFracture
tibia gauchePerte de substance osseuse Ouverte
Stade 3 Pied vascularisé, sensible
C Falaise
131
Vu après 8 jours avec un fixateur externe
Les fragments osseux ont été enlevés
C Falaise
132
C Falaise
133
Parage osseuxChangement de FE
C Falaise
134
Lambeau para-scapulaire
C Falaise
135
C Falaise
136
Greffe osseuse 2 mois plus tard
C Falaise
137
Greffe J10 Mois Ablation FE 12 mois
C Falaise
138
Cas clinique
139
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences
après un accident de moto avec un traumatisme de
la jambe droite.Lexamen montre un état de
conscience normal et pas de signes de choc et il
ny a pas dautres lésions que la jambe.La jambe
est douloureuse, on note que le mollet est tendu
à la palpation avec une grosse ecchymose il y a
une plaie de 5 cm sur la face postérieure du
mollet qui est franche et peu profonde. La
sensibilité du pied est normale et les pouls sont
perçus. La patiente na aucun atcd particulier et
elle suit une contraception orale.

• Q 1 Comment prenez vous en charge cette blessée
  immédiatement?
• Q 2 Les radios montrent une fracture
  transversale peu déplacée du tibia et du péroné
  au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on
  proposer?
• Q 3 24 heures plus tard les douleurs du mollet
  augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
• Q 4 CAT devant cette complication

140
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences
après un accident de moto avec un traumatisme de
la jambe droite.Lexamen montre un état de
conscience normal et pas de signes de choc et il
ny a pas dautres lésions que la jambe.La jambe
est douloureuse, on note que le mollet est tendu
à la palpation avec une grosse ecchymose il y a
une plaie de 5 cm sur la face postérieure du
mollet qui est franche et peu profonde. La
sensibilité du pied est normale et les pouls sont
perçus. La patiente na aucun atcd particulier et
elle suit une contraception orale.

• Q 1 Comment prenez vous en charge cette blessée
  immédiatement?
• Q 2 Les radios montrent une fracture
  transversale peu déplacée du tibia et du péroné
  au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on
  proposer?
• Q 3 24 heures plus tard les douleurs du mollet
  augmentent. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?
• Q 4 CAT devant cette complication

141
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences
après un accident de moto avec un traumatisme de
la jambe droite.Lexamen montre un état de
conscience normal et pas de signes de choc et il
ny a pas dautres lésions que la jambe.La jambe
est douloureuse, on note que le mollet est tendu
à la palpation avec une grosse ecchymose il y a
une plaie de 5 cm sur la face postérieure du
mollet qui est franche et peu profonde. La
sensibilité du pied est normale et les pouls sont
perçus. La patiente na aucun atcd particulier et
elle suit une contraception orale.

• Q 1 Comment prenez vous en charge cette blessée
  immédiatement?

Réponse Hospitalisation Voie veineuse Antalgiques
Vérification VAT Désinfection de la plaie et
suture Immobilisation de la jambe dans une
gouttière provisoire
142
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences 1
heure après un accident de moto avec un
traumatisme de la jambe droite.Lexamen montre
un état de conscience normal et pas de signes de
choc et il ny a pas dautres lésions que la
jambe.La jambe est douloureuse, on note que le
mollet est tendu à la palpation avec une grosse
ecchymose il y a une plaie de 5 cm sur la face
postérieure du mollet qui est franche et peu
profonde. La sensibilité du pied est normale et
les pouls sont perçus. La patiente na aucun atcd
particulier et elle suit une contraception orale.

• Q 2 Les radios montrent une fracture
  transversale peu déplacée du tibia et du péroné
  au tiers moyen. Quel(s) traitement(s) peut-on
  proposer?

1/ On peut envisager un traitement orthopédique
avec réduction du petit déplacement et la
confection dun plâtre cruro pédieux ouvert et TT
AC 2/ On peut envisager une ostéosynthèse par
clou centro-médullaire à foyer fermé en urgence
puisque la plaie est minime, superficielle, et
quelle ne concerne pas le foyer de fracture
étant située à distance de los sur le mollet.
Dans ce cas elle sera nettoyée et suturée dans le
même temps. 3/ On peut préférer faire cet
enclouage après quelques jours dattente pour ne
pas risquer de surinfecter la fracture
143
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences
après un accident de moto avec un traumatisme de
la jambe droite.Lexamen montre un état de
conscience normal et pas de signes de choc et il
ny a pas dautres lésions que la jambe.La jambe
est douloureuse, on note que le mollet est tendu
à la palpation avec une grosse ecchymose il y a
une plaie de 5 cm sur la face postérieure du
mollet qui est franche et peu profonde. La
sensibilité du pied est normale et les pouls sont
perçus. La patiente na aucun atcd particulier et
elle suit une contraception orale.

• Q 3 24 heures plus tard les douleurs du mollet
  augmentent.
• Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous?

Thrombo phlébite surale dans les 2 cas Se méfier
dun déplacement sous plâtre si lon a fait le tt
orthopédique Se méfier dun syndrome des loges
possible dans les 2 cas (après
lenclouage ou si le plâtre est trop serré)
144
Une jeune femme de 25 ans arrive aux urgences
après un accident de moto avec un traumatisme de
la jambe droite.Lexamen montre un état de
conscience normal et pas de signes de choc et il
ny a pas dautres lésions que la jambe.La jambe
est douloureuse, on note que le mollet est tendu
à la palpation avec une grosse ecchymose il y a
une plaie de 5 cm sur la face postérieure du
mollet qui est franche et peu profonde. La
sensibilité du pied est normale et les pouls sont
perçus. La patiente na aucun atcd particulier et
elle suit une contraception orale.

• Q 4 CAT devant cette complication

Radio pour vérifier un déplacement et reprise de
la réduction ou enclouage Prise des pressions
intra-tissulaires pour confirmer un syndrome des
loges aponévrotomie large en urgence Traiter la
thrombose si elle est confirmée par echodoppler
ou phlébographie Décubitus strict Tt par
héparine (HBPM) à doses curatives Surveillance