INTUBACJA DOTCHAWICZA

1
INTUBACJADOTCHAWICZA
Akademia Techniczno-Humanistyczna w
Bielsku-Bialej Kurs specjalizacyjny z zakresu
pielegniarstwa anestezjologicznego

• lek. Rafal Kraus - OAiIT Szpital
  Wojewódzki w Bielsku-Bialej

2
Intubacja dotchawicza

• Jest zlotym standardem w zabezpieczaniu dróg
  oddechowych
• Jej celem jest zabezpieczenie droznosci dróg
  oddechowych i ochrona przed zachlysnieciem
• Umozliwia prowadzenie toalety dróg oddechowych
  odsysanie wydzieliny
• Zasada intubacji jest wsuniecie rurki
  intubacyjnej miedzy struny glosowe, pod kontrola
  wzroku, tak aby jej koncówka znalazla sie za
  strunami glosowymi i ponad rozwidleniem tchawicy
• Intubacja z uzyciem laryngoskopu to bardzo
  bolesna czynnosc, do wykonania której potrzebne
  jest znieczulenie ogólne

3

• WSKAZANIA
• Znieczulenia ogólne z uzyciem srodków
  zwiotczajacych
• Zabiegi w jamie brzusznej i dlugie zabiegi, w
  których utrudniony jest dostep do glowy i szyi
  /np.laryngologia/
• Niemoznosc prowadzenia zabiegu za pomoca maski
• Niekorzystne ulozenie pacjenta na stole
  operacyjnym /na siedzaco, na brzuchu, na boku/
• Koniecznosc dlugotrwalej wentylacji mechanicznej
• Zabiegi neurochirurgiczne, kardio- i
  torakochirurgiczne
• Chorzy nieprzytomni /GCS lt 8 pkt./
• Wiekszosc zabiegów naglych
• Sytuacje, podczas których maja miejsce powiklania
  np. krwotok, anafilaksja
• Ciezarne od 12 tyg. ciazy i chorzy nie bedacy na
  czczo
• Chorzy wymagajacy oddechu kontrolowanego /ARDS,
  COPD/

4
Preoksygenacja

• Jednym z najwiekszych niebezpieczenstw
  podczas indukcji znieczulenia jest hipoksja
  spowodowana trudnosciami w intubacji lub
  niemoznoscia wentylacji za pomoca maski.
• Poprzez oddychanie 100 tlenem, przed
  wprowadzeniem do znieczulenia mozna istotnie
  przedluzyc dopuszczalny czas bezdechu i zwiekszyc
  bezpieczenstwo pacjenta.
• Nawet pojedynczy wdech powietrza
  atmosferycznego podczas preoksygenacji niweczy
  efekt natleniania poniewaz azot staje sie czescia
  FRC /czynnosciowej pojemnosci zalegajacej/.

5
Preoksygenacja wstepne natlenianie 100 tlenem
6
Preoksygenacja

• Postepowanie praktyczne
• Scisle przylozenie maski oddechowej, tak aby
  uniemozliwic wdech powietrza atmosferycznego.
• Przygotowanie ukladu okreznego przez wczesniejsze
  wyplukanie go 100 tlenem przez okolo 2 minuty.
• Czas preoksygenacji 5 6 minut przy przeplywie
  tlenu min. 6 l/min.

7
Rurka usto-gardlowa Guedela Rurki Guedela
maja za zadanie zapobieganie opadnieciu jezyka w
kierunku tylnej sciany gardla. Rurki te sa w
róznych rozmiarach (a tym samym w róznych
kolorach), odpowiednio do wielkosci jamy ustnej.
Jej rozmiar, odpowiedni do danego pacjenta ustala
sie w ten sposób rurke przyklada sie do
twarzy pacjenta od strony policzka, kryza rurki
(kolnierz przy wylocie rurki) znajduje sie przy
siekaczach, a koniec rurki na wysokosci kata
zuchwy. U osób doroslych rurke te zakladamy
w ten sposób odwrócona o 180 stopni ("do góry
nogami" czyli otwór wygiecia ku górze) wsuwamy do
jamy ustnej, a po napotkaniu oporu obracamy i
przesuwamy ja wglab, az kryza oprze sie na
zebach. Natomiast u niemowlat i dzieci palcami
lub szpatulka uciskamy jezyk i ostroznie wsuwamy
rurke w normalnej pozycji (otwór wygiecia ku
dolowi) az do oparcia sie kryzy o zeby
8
(No Transcript)
9
Budowa krtani
10
Budowa tchawicy
11
Ocena trudnosci intubacyjnych

• Skala LEMON
• L look externally - wyglad zewnetrzny /np.
  deformacje twarzy, duzy jezyk, mala zuchwa,
  krótki gruby kark/
• E evaluate - ocena reguly 3 3 2 /3 palce
  pomiedzy zeby górne i dolne, odleglosc
  tarczowo-bródkowa, odl.tarczowo-gnykowa
• M skala Mallampatiego
• O obstruction przeszkoda, uposledzenie
  droznosci /utrudnione przelykanie, stridor/
• N neck mobility ruchomosc karku

12
Odleglosc tarczowo - bródkowa
13
Odleglosc tarczowo - gnykowa
14
Skala Mallampatiego
15
Skala Cormacka i Lehana
16
Pacjenci z podwyzszonym ryzykiem intubacji

• Urazy twarzy
• Guzy w obrebie jamy ustno-gardlowej i krtani,
  stany pooperacyjne
• Przewlekla chrypka podejrzenie nowotworu
• Akromegalia
• Waska szpara ust, krótka, gruba szyja
• Wole tarczycy
• Progenia zuchwa wystajaca do przodu
• Dzieci z zespolem Pierra-Robina /zespól zmian w
  jamie ustno-gardlowej
• Zespól Downa
• Szczekoscisk
• Obecnosc ropni w obrebie szyi lub jamy
  ustno-gardlowej
• Choroba Bechterewa /zzsk, deformacja kregoslupa,
  znaczne poglebienie kyfozy piersiowej, Kyfoza
  Scheuermanna /martwica trzonów kregów/

17
Obraz krtani przed i po intubacji
18
ULOZENIE PACJENTA
19
Uniesienie glowy
20
Sniffing position
21
Rozmiary rurek intubacyjnych
22
Intubacja przez nos
23
Nieprawidlowe umieszczenie rurki
24
Przebieg intubacji

• Prawidlowe ulozenie chorego
• Monitorowanie i preoksygenacja 100 tlenem
• Prekuraryzacja podanie wstepnej /uczulajacej/
  dawki leku zwiotczajacego
• Podanie anestetyku do indukcji znieczulenia, ew.
  opioid /Fentanyl/
• Po ustapieniu odruchów mozliwa ocena
  laryngoskopowa warunków intubacji
• Podanie leku zwiotczajacego
• Tlenoterapia bierna /lub czynna/ w pozycji
  Jacksona /sniffing position/
• Wprowadzenie rurki do tchawicy z uzyciem
  larynskopu
• Uszczelnienie mankietu /kontrola cisnienia w
  mankiecie/
• 10. Umocowanie rurki dotchawiczej z uzyciem rurki
  Guedela /zapobiega tez zagryzieniu rurki
  intubacyjnej/

25
Powiklania intubacji

• Niezamierzona intubacja przelyku
• Uszkodzenie zebów
• Uszkodzenie ust, jezyka, kosci gnykowej,
  tchawicy, nerwu jezykowego
• Uszkodzenie rogówki
• Krwawienie i obrzek
• Obrzek glosni
• Intubacja jednego oskrzela niedodma drugiego
  pluca
• Bradykardia spowodowana podraznieniem nerwu
  blednego
• Gwaltowny wzrost cisnienia tetniczego
• Przy dlugotrwalym utrzymywaniu rurki odlezyna
  tchawicy, przetoka tchawiczo-przelykowa, zwezenie
  podglosniowe

26
Pomiar cisnienia w mankiecie
27
Ocena polozenia rurki dotchawiczej

• Objawy pewne
• - przejscie rurki przez szpare glosni pod
  kontrola wzroku
• - pomiar EtCO2 i obserwacja krzywej
  kapnograficznej
• - kontrola bronchoskopowa
• - osluchiwanie klatki piersiowej i brzucha
  /???/
• Objawy niepewne
• - stale wysycenie tlenem /SpO2
  pulsoksymetria/
• - symetryczne ruchy klatki piersiowej
• - para wodna widoczna w rurce
• - latwe oddychanie z uzyciem worka
  oddechowego

28
Trudna intubacja

• Kiedy w wykonaniu doswiadczonego anestezjologa
• trwa ponad 10 minut
• trzykrotne niepowodzenie
• CICV can not intubate, can not
  ventilate - zmora anestezjologa
• Ocenic warunki intubacji przed podaniem srodka
  zwiotczajacego
• Zasady postepowania
  
• zachowac spokój, wezwac pomoc zmiana reki
• kontynuacja wentylacji przez maske twarzowa,
  /rurka Guedela/ 100 tlenem
• poprawienie ulozenia glowy
• zastosowanie metod alternatywnych, zgodnie z
  przygotowanym protokolem postepowania, próby
  zastosowania innych typów laryngoskopów i rurek,
  zastosowanie prowadnicy, manewr Selicka /ucisk
  chrzastki pierscieniowatej/
• wybudzenie pacjenta

29
Metody alternatywne

• Combitube
• Intubacja na slepo
• Rurki krtaniowe
• Rurki gardlowe /COPA/
• Maski krtaniowe /klasyczne, z dodatkowym kanalem
  na sonde zoladkowa
  ProSeal, Supreme/
• Bronchofiberoskopia
• Konikotomia naklucie wiezadla
  pierscienno-tchawiczego, tj. pomiedzy chrzastka
  pierscieniowata a tarczowata
• Tracheotomia /klasyczna, przezskórna sp.
  Griggsa/

30

• Metody podglosniowe udrazniania dróg oddechowych
• W wiekszosc przypadków przy rutynowej intubacji
  uzywane sa klasyczne laryngoskopy Macintosha,
  Millera lub Foregera, unowoczesnione jedynie o
  doskonalsze zródla zasilania lub swiatla.
  Jednakze ciagle zdarzajace sie niepowodzenia
  intubacji spowodowaly ogromny rozwój
  alternatywnych metod udrazniania dróg oddechowych
  lub tez modyfikacje metod starych.
• W ostatnich 20-30 latach do medycyny wkroczyly
  metody cyfrowego obrazowania struktur
  anatomicznych z uzyciem minikamer i swiatlowodów

31
Laryngoskopy
32
Rekojesc Bauma, prosta lyzka /Millera/
33
Larygoskop Mc Coya
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Laryngoskop Mc Gratha
38

• Zlotym standardem przy trudnych
  warunkach intubacji bylo zastosowanie
  bronchoskopu. Metoda ta przy trudnych warunkach
  dalej spelnia swoja role, ale jest obarczona
  wadami. Najpowazniejsza jest to, ze anestezjolog
  musi miec doswiadczenie w uzywaniu bronchoskopu
  musza byc powtarzane, poniewaz trudne warunki
  intubacji nie i musi byc odpowiednio
  przeszkolony. Dla zachowania umiejetnosci,
  szkolenia takie pojawiaja sie na szczescie
  czesto. Druga wada jest duzy koszt urzadzenia,
  które jest tak na prawde przy nieduzych blokach
  operacyjnych i braku OIT w szpitalu rzadko
  uzywane.

39
Maski krtaniowe - LMA

• LMA szturmem zdobywa swoje miejsce
  w salach operacyjnych od lat 80 XX wieku. Jest to
  wypelnienie niszy miedzy sposobami udrazniania
  dróg oddechowych przy pomocy rak anestezjologa z
  wykorzystaniem masek twarzowych a intubacja gdzie
  rece anestezjologa sa wolne. Maski krtaniowe sa
  pierwszym chronologicznie sposobem nadglosniowym
  udrazniania dróg oddechowych. W chwili obecnej
  jest wiele modyfikacji klasycznej maski. Istnieja
  takze takie za pomoca których mozna pacjenta
  zaintubowac.
• Zalety LMA
• -latwa do nauczenia nawet przez paramedyków,
• -praktycznie bezprzyrzadowa ( jedynym urzadzeniem
  jest sama maska )
• -nie potrzeba odginania ani specjalnego
  ustawiania glowy ( np. przy
• ograniczeniu ruchomosci kregoslupa szyjnego
  ),4
• -mozliwosc zaimplementowania maski nawet przy
  ograniczeniu ruchomosci zuchwy i niepelnym
  rozwarciu ust 5
• Maska krtaniowa LMA jest jedna z
  alternatywnych technik stosowanych w przypadku
  trudnej intubacji, zalecanych przez ASA, European
  Society of Anaesthesiology (ESA) oraz Difficult
  Airway Society (DAS) 6,7. Liczne badania
  wskazuja, iz prowadzenie wentylacji przez LMA
  jest bardziej efektywne niz workiem
  samorozprezalnym i maska twarzowa.

40

• Podstawowa wada LMA kazdego typu a takze
  wszystkich pozostalych metod nadglosniowych jest
  to, ze nie zabezpieczaja w pelni dróg oddechowych
  przed regurgitacja, co prowadzic moze do
  chemicznego zapalenia pluc.
• Podstawowym przeciwskazaniem do
  rutynowego stosowania LMA sa sytuacje znieczulen
  w przypadku pelnego zoladka. Ryzyko zachlysniecia
  oceniane jest w badaniach na 2,3 do 10,2 na 10000
  przypadków. Wiekszosc opisywanych przypadków
  dotyczyla trudnosci intubacyjnych przy pelnym
  zoladku, pacjentów otylych, patologii górnego
  odcinka przewodu pokarmowego, choroby refluksowej
  oraz medycyny ratunkowej urazów
  wielonarzadowych.
• W sytuacjach krytycznych przy trudnej
  intubacji i pelnym zoladku metody nadglosniowe
  moga byc zastosowane tylko w przypadkach
  uzasadnionych a przeprowadzenie zabiegu w takich
  warunkach stanowi zbyt duze ryzyko. Dlatego
  pomyslano by maska krtaniowa i inne podobne
  metody mogly posluzyc do zaintubowania chorego.
• Istnieja trzy rodzaje urzadzen, przez
  które mozna zaintubowac pacjenta. Pierwszy jest
  maska krtaniowa intubacyjna (ILMA, FastTrach,
  CTrach),drugim jest maska krtaniowa Air-Q, a
  trzecim jest rurka okolokrtaniowa Cobra
  Prawdopodobienstwo zaintubowania dotchawiczo
  pacjenta przez ILMA wynosi nawet do 90 10,
  przez Cobra PLA do 48 , a przez Air-Q 60 .

41

Klasyczna maska krtaniowa - Rozmiary 1 5, wg
masy ciala- przygotowanie /jednoczasowo
opróznienie i scisniecie mankietu
uszczelniajacego/- srodek poslizgowy na
zewnetrzna powierzchnie rurki
42
Maska krtaniowa Supreme
43
Maska LMA ProSeal
44
Maska krtaniowa intubacyjna FastTrach
45
COBRA Jest to grupa
plastikowych rurek zakladanych okolokrtaniowo.
Koniec rurki ma specyficzna budowe jest
splaszczony i ma wiele otworów. Do zalozenia tego
typu systemu pacjent powinien byc ulozony w tzw.
pozycji wachania tak jak do klasycznej
intubacji. Rurka jest zakladana tak jak maska
krtaniowa na slepo ale w odróznieniu od maski tu
nie zsuwamy rurki po podniebieniu twardym. W
trakcie wentylacji przez COBRA maksymalne
cisnienie wdechu nie powinno przekraczac 20 cm
H2O.
46
Cobra
47
Rurka krtaniowa (Laryngeal
Tube, LT) Jest to rurka slepo
zakonczona tzw. koniec przelykowy. Posiada 2
balony maly dystalny uszczelniajacy przelyk i
proksymalny duzy uszczelniajacy krtaniowa czesc
gardla. Przy wprowadzaniu rurki krtaniowej
zamkniety koniec powinien byc wprowadzony do
przelyku. Pierwszy powinien byc napelniony balon
przelykowy
Istnieje takze wersja rurki krtaniowej
z otwartym kanalem do przelyku przez który mozna
zalozyc sonde zoladkowa. W porównaniu z
klasyczna maska krtaniowa rurka krtaniowa jest
prostsza do zalozenia dla ludzi bez
doswiadczenia. Czas implantacji jest krótki a
prawdopodobienstwo udanej pierwszej próby jest
wysokie. Poprzez to, ze koniec LT tkwi w przelyku
ryzyko regurgitacji jest male. Nizsze ryzyko
regurgitacji w porównaniu z LT ma LMA ProSeal i
LMA Supreme. Istnieja takze doniesienia o
przydatnosci rurki krtaniowej w przypadkach brak
intubacji, brak wentylacji
48
Dwuswiatlowe rurki intubacyjne-
Rurki Robertshawa- Rurki Carlensa- Rurki
Whiea
49
Dwuswiatlowe rurki
intubacyjneZastosowanie- chirurgia klatki
piersiowej- intensywna terapia wentylacja
rozdzielcza /ILV
50
Tracheotomia

• Zabieg polegajacy na wykonaniu otworu na
  przedniej scianie tchawicy zwykle pomiedzy 1 a 2
  chrzastka
• Klasycznie wykonywany metoda chirurgiczna przez
  laryngologów
• W anestezjologii i intensywnej terapii znalazly
  zastosowanie tzw. techniki przezskórne
  wykorzystujace metode Seldingera wprowadzenie
  do tchawicy metalowej prowadnicy, po której
  wprowadza sie rurke trachestomijna.
• Metoda Griggsa, ,Ultra-Perc, Fantoniego -TLT -
  przezkrtaniowa /wsteczna/,
• Zabieg i przeprowadzane u pacjentów wymagajacych
  przedluzajacej sie wentylacji mechanicznej.
• Stanowia równiez uznana metode wykorzystywana w
  przypadku trudnej intubacji.

51
DZIEKUJE ZA UWAGE !!!