Tromboembolia pediatrica

1
Tromboembolia pediatrica

• Dino Pedrotti
• U.O. Anestesia- T.I. Ospedale di Trento
• APSS

2
Differenze nei bambiniemedicine,
Thromboembolism Differential Diagnoses Workup,
SC Howard, Montenapoleone PM, 2009

• VENOSA
• Incidenza minore
• Morbidità clinica significativa
• Arteriosa
• Più rara, es. cateteri femorali
  (interventistica), arteria ombelicale in neonati
• Morbidità significativa (10-90 se angiografia)
• NB eparina 100-150 U/kg ? incidenza dal 40?8
• Particolarità etiologia, fisiopatologia,
  farmacocinetica

3
Epidemiologia

• USA 4,2 casi TV e 0,9 EP/100.000 (20-30x in gt 70
  anni!). EP in 3,7 in autopsie bambini, 15-17
  anni 11/100.00 (gt in donne adolescenti pillola,
  obesità)
• Canada TV 0,07/10.000 bambini, 5,3/10.000
  ricoveri
• Germania TE neonatale sintomatica 5,1/100.000
• Olanda TV neonatale 14,5/100.000,
  1,4/100.000/anno/bambino (35 asintomatico), nel
  98 almeno un fattore di rischio
• Pathogenesis and clinical manifestations of
  venous thrombosis and thromboembolism in infants
  and children Manuela Albisetti, Anthony KC Chan,
  Donald H Mahoney, Jr, Alison G Hoppin,
  UpTo Date web site
• emedicine, Thromboembolism Differential
  Diagnoses Workup, SC Howard, Montenapoleone PM,
  2009

4
Mortalità, morbidità

• EP adulti 8, bambini 2,2 (Canada)
• Recidiva TE adulti 4-7, bambini 19
• Sindrome postrombotica adulti 20-67, bambini
  21-25
• Current Practice Venous thromboembolism in
  childhood, Kalyani Guruge Sri Lanka Journal of
  Child Health, 2009 38 28-33
• emedicine, Thromboembolism Differential
  Diagnoses Workup, SC Howard, Montenapoleone PM,
  2009

5
Recidiva EP (7-8), Sindrome post flebitica
(10-60)Shalu Narang,Pediatric Hematology Newark
Beth Israel Medical Center,,Venous
Thromboembolism in Pediatrics
6
Epidemiologia Shalu Narang, Pediatric Hematology
Newark Beth Israel Medical Center, Venous
Thromboembolism in Pediatrics
7
Fisiopatologia
8
Triade di Virkow
9
Ipercoagulabilità

• Meno riconosciuto!
• Stati trombofilici congeniti (fattore V di Leiden
  nel 5 e mutazioni protrombina G20210A nel 2
  popolazione)
• Stati trombofilici acquisiti (? fattore VIII in
  infezioni/infiammazioni, deficit da consumo di
  anticogulanti in sepsi batterica e CID,? Ab
  inibitori in infezioni virali)
• Venous Thromboembolism in Children, Neil A.
  Goldenberg, Timothy J. Bernard, Pediatr Clin N Am
  55 (2008) 305322

10
Emostasi, questa sconosciuta.
11
Fattori età dipendenti 1

• Fattori di contatto, fattori K dipendenti
  (50-70) II, VII,IX, X valori adulto a 3-6 mesi
  età
• Fattori inibizione trombina (antitrombina e
  cofattore eparinico II) 50, proteina C ed S,
  plasminogeno bassi neonatali
• lt produzione trombina(protrombina è lt del 10-20)
  con azione rallentata ? gt rischio emorragia in
  neonato
• Thromboembolism, Scott C Howard, Philip M
  Monteleone, eMedicine Specialties gt Pediatrics
  General Medicine Hematology

12
Fattori età dipendenti 2

• Funzione piastrinica differente (neonati tempo
  sanguinamento ?, migliore funzionalità piastrine
  aumentato fattore adesivo plts di von
  Willebrand?)
• Tromboelastogramma rapidi inizio e sviluppo del
  coagulo se età lt 12 mesi
• Tempo sanguinamento ? con ? età (interazioni tra
  plts e invecchiamento parete del vaso?
• Perioperative thromboprophylaxis in
  childrendevelopment of a guideline for
  management, PHILIP C. JACKSON ,JUDITH M. MORGAN,
  Pediatric Anesthesia 2008 18 478487

13
Bambini protetti da TE ?Perioperative
thromboprophylaxis in childrendevelopment of a
guideline for management, PHILIP C. JACKSON
,JUDITH M. MORGAN, Pediatric Anesthesia 2008 18
478487

• Incidenza di complicanze pediatriche
  tromboemboliche è di 1/10 rispetto ad adulto, ma
• Miglioramento delle conoscenze e tecniche,
  diagnostica più accurata
• ? aspettativa vita di bambini con patologie
  protrombotiche (cancro, cardiopatie, prematurità)
• Consapevolezza, sospetto precoce

14
Eziologia, differenze

• gt 90 TV associate a rischi gt 1 (adulti circa
  60)
• CVC gt 50 (neonati gt 80)
• Sepsi 32, immobilità 28, neoplasie 26,
  chirurgia 21, TPN 12, nefropatie 11
• E A Chalmers, Royal Hospital for Sick Children
  Glasgow 2007, Thromboprophylaxis in High Risk
  Children
• Current Practice, Venous thromboembolism in
  childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of
  Child Health, 2009 38 28-33

15

• Segni e sintomi

16
Segni e sintomi 1

• TVP
• Malfunzionamento cateteri
• Edema estremità
• Estremità pletoriche, calde, dolore
• EP
• Tosse,emottisi,
• dispnea, tachicardia

17
Segni e sintomi 2, tr. CEREBRALE

• Cefalea inusuale, persistente
• Alterazioni visione (sfuocata)
• Paralisi n. cranici
• Edema papilla
• Clonie
• TAC a sin notare iperecogenicità seno retto e
  arre ipodense( infarto gangli basali)

18
Segni e sintomi 3, tr. RENALE

• Ematuria, trombocitopenia
• Oliguria (bilaterale)
• Massa palpabile (neonati)
• Edema periferico e periorbitale ( grandi)

19
Segni e sintomi 4

• tr. CARDIACA
• Di solito associata a catetere o cardiochirurgia,
  spesso asintomatica
• tr. VENA PORTA
• Splenomegalia
• Emorragia da varici (anemia)

20
Diagnosi strumentale

1. Diagnostica per immagini
2. Laboratorio
3. ECG ?

21
Diagnostica per IMMAGINI

• Estremità, distali ecodoppler
• Pelvi/addome TAC o RMN
• Braccio NB eco con falsi negativi (clavicola)
• Cuore ecocardio , TAC, RNM
• Giugulare ecodoppler

• EP TAC spirale (ventiloperfusoria rara,
  esperienza pediatrica modesta)
• Cerebrale TAC/RNM venosa
• Renale ecodoppler (neonati ), TAC (bambini)
• Vena porta eco doppler o TAC

22
Diagnostica di LABORATORIO

• Emocromo completo. NB conta PLTS normale prima di
  eparina
• PT, PTT, fibrinogeno (PT, PTT ? e/o ? fibrinogeno
  suggestivi CID), PTT ? lupus antocoagulante
• D-dimero NB studi pediatrici limitati, in cancro
  o sepsi è aumentato

23
ECG ?

• Di solito normale (possibile tachicardia
  sinusale).
• Nei bambini linversione onda T o la deviazione
  asse a destra o emi/blocco di branca è raro
• emedicine, Thromboembolism Differential
  Diagnoses Workup, SC Howard, Montenapoleone PM,
  2009

24
Studio ipercoagulazione

• Test proteina C funzionale e resistenza proteina
  C attivata
• Antigene proteina S libera e totale
• Mutazione fattore V Leiden
• Lupus anticoagulante
• Anticorpi anticardiolipina
• Mutazione del gene 20210A della protrombina
• Livelli lipoproteine
• Livello omocistina

• NB Eparina influisce su antitrombina, proteina C
  ed S e resistenza proteina C attivata. Warfarin
  proteina C, S, antitrombina.
• Ambedue non agiscono su Ab anticardiolipina,
  mutazione fattore V Leiden e gene protrombina o
  livello di lipoproteina

25
TERAPIA

• Prevenire propagazione trombo e/o embolizzazione
• Ristabilire circolo (flusso)
• Minimizzare sequele
• In caso di grave distress respiratorio o
  peggioramento neurologico ICU
• Emedicine, Thromboembolism Differential
  Diagnoses Workup, SC Howard, Montenapoleone PM,
  2009
• Current Practice, Venous thromboembolism in
  childhood, Kalyani Guruge, Sri Lanka Journal of
  Child Health, 2009 38 28-33

26
Attività, Dieta, Chirurgia

• Riposo per 24-48 h (? percentuali EP? mai
  dimostrato!)
• Utilizzo calze elastiche (trombosi arti
  inferiori)
• Vitamina K interferisce direttamente con
  warfarin ? assunzione della madre che allatta o
  vegetali ricchi di tale vitamina e non utilizzo
  in TPN
• Dopo cardiochirurgia maggiore o fallimento agenti
  trombolitici

27
Terapia farmacologica

• Eparine
• Anticoagulanti orali
• Agenti trombolitici
• Inibitori piastrine
• Derivati del sangue

28
Eparine, anticoagulantiMonagle e coll,
Antithrombotic therapy in children, the Seventh
ACCP Conference, CHEST 2004126 645-687I
episodio

• Durata
• Guarigione o fattore rischio transitorio 3-6
  mesi
• Fattore idiopatico o sconosciuto 6-12 mesi
• Fattore rischio clinico cronico 6-12 mesi
• Grave trombofilia congenita indefinito

• a) UFH fino a valori fattore Xa di 0.3-0.7 U/ml
• b) LMWH? 0.5-1.0 U/ml
• 2. Warfarin (in II o III gg)
• Mantenere INR 2.0-3.0 (controllo dopo 5 giorni e
  settimanale fino a stabilizzazione)
• LMWH 0.5-1.0 U/ml

29
Eparine, anticoagulanti Monagle e coll,
Antithrombotic therapy in children, the Seventh
ACCP Conference, CHEST 2004126 645-687Recidiva

• a) UFH fino a valori fattore Xa di 0.3-0.7 U/ml
• b) LMWH? 0.5-1.0 U/ml
• 2. Warfarin (in II o III gg)
• Mantenere INR 2.0-3.0 (controllo dopo 5 giorni e
  settimanale fino a stabilizzazione)
• LMWH ? 0.5-1.0 U/ml

• Durata
• Non più fattore rischio idiopatico 12 mesi
• Fattore rischio clinico cronico indefinito
• Grave trombofilia congenita indefinito

30
in pratica eparine

• UHF 75 U/kg, poi 28 U/kg/h se lt1anno , 20 U/kg/h
  se gt1anno
• Enoxaparina profilassi lt 2 mesi 0,75mg/kg ogni
  12 h SC (se gt2 mesi 0,5), terapia se lt 2 mesi
  1,5mg/kg ogni 12 h SC (se gt2 mesi 1)
• Reviparina terapialt5 kg 150 U/kg/dose SC
  q12hgt5 kg 100 U/kg/dose SC q12h , profilassi lt5
  kg 50 U/kg/dose ogni 12h ( se gt5 kg 30 U)

31
in pratica Warfarin

• Lattanti 0.31 mg/kg/die PO 1-5 anni 0.16
  mg/kg/die PO6-10 anni 0.13 mg/kg/die PO
• Adulti 5-15 mg/die fino a INR richiesto
• Emivita 36-42 ore

32
Trombolitici

• Convertono plasminogeno?plasmina (lisi coagulo)
• Indicazioni pediatriche non definite
• Lattanti gt dosaggi
• Usati per gestione catetere occluso

33
Trombolitici in uso

• Alteplase dati pediatrici limitati, OK per
  trombolisi
• Urokinasi utilizzo più frequente (ora scarsità
  produzione?)
• Streptokinasi utilizzato per primo, poco
  costoso, ma reazioni allergiche

34
Trombosi neonatale

• Fattori multipli prematurità, sepsi, cateteri
  arteriosi venosi
• Differenze sviluppo emostasi
• Resistenza relativa a eparina
• (? antitrombina) e
• trombolitici (? plasminogeno)
• Urokinasi x 11 (!)

35
Inibitori piastrine, ASPIRINA

• Profilassi trombosi ARTERIOSA, Blalock-Taussing,
  shunt endovascolari
• Inibizione irreversibile cicloossigenasi,
  funzione plts torna normale dopo 7 gg.
• Profilassi 1-5 mg/kg/die PO
• Mal. Kawasaki 80-100 mg/kg/die per 2 settimane,
  poi 3-5 mg/kg/die per 7 gg o più se stenosi
  coronarica

36
Derivati sangue, proteina C

• Farmaco orfano, sotto trials
• In carenza proteina C ? tromboembolia fatale,
  porpora fulminante (sepsi meningococcica)
• Profilassi a breve termine o in acuto 100-120
  IU/kg IV , poi 60-80 IU/kg IV ogni 6 ore x 3, poi
  60-80 IU/kg IV ogni 6-12 h (mantenimento)
  profilassi a lungo termine 45-60 IU/kg IV ogni
  6-12 h
• Dati ricavati da dosaggi adulto

37
Filtri cavali

• Adolescenti, se recidive o EP o rischio
  trombotico persistente
• Non studiati filtri a permanenza
• Goldenberg NA, Bernard TJ. Venous thromboembolism
  in children. Paediatric Clinics of North America
  2008 55 305-22

38
Scale punteggio, profilassi TV?

• Wells Deep Venous Thrombosis Risk Score
• Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value
  of assessment of pretest probability of deep-vein
  thrombosis in clinical management. Lancet. 1997
  350(9094)1795-1798.
• Sandoval JA, Sheehan MP, Stonerock CE, Shafique
  S, Rescorla FJ, Dalsing MC. Incidence, risk
  factors, and treatment patterns for deep venous
  thrombosis in hospitalized children an
  increasing population risk (published online
  ahead of print March 4, 2008). J Vasc Surg. 2008
  47(4)837-843.
• Clinical Practice Guideline VTE, ospedale
  pediatrico di Perth
• Perioperative thromboprophylaxis in
  childrendevelopment of a guideline for
  management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan
  Anaesthetic Department, Sheffield Childrens NHS
  Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric
  Anesthesia 2008 18 478487

39
Scala Wells (USA), rischio alto 3

• Clinica
  Punteggio
• Cancro (in trattamento entro 6 mesi, cure
  palliative) 1
• Paralisi/paresi, gesso
  
  1
• Allettamento 3 gg, chirurgia maggiore entro 12
  settimane 1
• Edema lungo asse venoso profondo
  1
• Edema di tutto l arto
  
  1
• Edema caviglia
  
  1
• Irregolarità superficie edema
  1
• Vene collaterali (non varicose)
  1
• Precedente e documentata TVP
  1
• Diagnosi alternativa verosimile (almeno) a TVP
  -2
• Rischio basso (punteggio0), moderato(punteggio1-
  2), alto (punteggio3)

40
Scala Jackson Morgan (UK), rischio alto 6

• Current medical problems
• 1 point for each of Active Malignancy
• Active infection (Meningitis/Sepsis/Varicella/HIV
  )
• Major trauma and/or Burns
• Immobility
• Pregnancy
• Obesity
• Trombocitopenia da eparina (nb enoxaparin
  contraindicated)
• Medication 1 point for each
• Oral contraceptive pill
• Asparaginase
• Steroids
• TPN
• Smoker
• Iatrogenic issues 1 point for each of
  Shunts/Stents/PICC line
• 2 points for
  CVC

• .Age
• NB NEONATO !!! Vedi dopo
• Child (6 months to pre puberty) ? 0 Points
• Adolescent (puberty onwards) ? 2 Points
• Congenital diseases
• 1 point for each Congenital heart disease
• inherited thrombophilic conditions
• certain metabolic diseases
• certain malformations
• Pre existing medical problems
• 1 point for each of Inflammatory diseases
• connective tissue diseases
• previous thrombosis at any site

41
Neonato, TEV

• 90 tutti casi pediatrici associati a sepsi,
  asfissia perinatale, cardiopatie congenite
• di solito TEV sono ristrette a neonato in TIP
  con CVC (protocollo in ogni ospedale?)
• Attenzione effetti collaterali farmaci
  (profilassi a tappeto, rischio trombosi renale
  in I giornata anche in neonati sani)
• they represent a separate population.
• Perioperative thromboprophylaxis in
  childrendevelopment of a guideline for
  management PHILIP C. Jackson JUDITH M. Morgan
  Anaesthetic Department, Sheffield Childrens NHS
  Trust, Western Bank, Sheffield, UK Pediatric
  Anesthesia 2008 18 478487

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Consigli profilassi TEV?

• Catetere arteria ombelicale
• NPT domiciliare lungo termine
• Neonati, lattanti con patologie cardiologiche
  congenite e CVC
• Protesi valvolari
• Chirurgia maggiore con fattori rischio
  (immobilità, CVC, trauma)
• Pediatric Orthopedics, ORTHOPEDICS, 3/2010,
  Oschman A, Kuhn RJ, Venous Thromboembolism in the
  Pediatrics

43
grazie per lattenzione