Le emorragie gastro-intestinali in et

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Le emorragie gastro-intestinali in età pediatrica

• Chirurgia pediatrica

Antonietta Totaro Elvira Giannini
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• Definizione lemorragia gastrointestinale è un
  evento abbastanza frequente in pediatria, quasi
  sempre di natura benigna
• Eziologia Le cause dellEGI sono diverse e
  variano a seconda delletà del bambino, possono
  essere superiori o inferiori

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• Obiettività lesame obiettivo deve stabilire
  lentità dellemorragia.
• Se lemorragia è acuta, il bambino sarà
  pallido agitato, disidratato, la PA diminuita e
  la FC aumentata, le estremità saranno fredde per
  lintensa vasocostrizione, le congiuntive e le
  altre mucose anemiche. Avremo astenia e, in caso
  di microemorragia cronica, arresto della crescita

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• Diagnosi gli esami di laboratorio indispensabili
  sono lemocromo, la sideremia, la ferritinemia,
  il profilo coagulativo e la TIBC
• Lesame strumentale fondamentale é
  lEGDS,seguono eventualmente una radiografia
  dellapparato digerente con mdc, un clisma opaco,
  un ecografia, una TAC e una RMN addominale

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Principali cause di emorragia
gastro-intestinale

• Ulcera peptica
• Diverticolo di Meckel
• Polipi
• Poliposi giovanili
• Poliposi giovanili diffuse
• Poliposi giovanili del colon
• Polipi linfoidi
• Sindrome di Peutz-Jeghers
• Sindrome di Turcot
• Sindrome di Gardner
• Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF)

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Ulcera peptica

• Definizione lulcera peptica è un evento raro
  nel bambino, può essere primaria e secondaria.
  Spesso è associata alla presenza di helicobacter
  pylori

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Ulcere peptiche primarie

• Fattori predisponenti ipersecrezione gastrica
  gruppo sanguigno (gruppo 0) familiarità
• Sesso prevalenza del sesso maschile

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Ulcere peptiche secondarie

• Definizione esse sono le più frequenti
  soprattutto nei neonati da 3-7 giorni con basso
  indice di Apgar o anamnesi di asfissia
  perinatale. Lincidenza dellulcera peptica è
  molto alta nei pazienti ricoverati in terapia
  intensiva, negli ustionati, nei bambini con
  traumi o tumore cranico o per prolungata terapia
  con FANS o steroidi

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Ulcere peptiche

• Clinica Si manifesta nel bambino più piccolo con
  rifiuto del cibo, pianto insistente, vomito
  persistente ematico o melena nel bambino più
  grande con dolore epigastrico notturno o
  postprandiale e vomito

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Ulcere peptiche

• Diagnosi fondamentale è lEGDS. In secondo
  momento la radiografia del digerente con mdc
• Terapia la terapia è medica e tende ad inibire
  la secrezione gastrica. Si associa terapia
  antibiotica se cè presenza dellhelicobacter
  pilory
• Si può intervenire per via endoscopica
  sostituendo dellintervento chirurgico
  tradizionale

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Ulcere peptiche

• Complicanze lunica grave complicanza è data
  dalla perforazione gastrica. Si verifica spesso
  in seguito alla comparsa di ulcera da stress e
  si localizza sul margine antero laterale della
  grande curvatura presso il cardias. Lintervento
  chirurgico è indispensabile e consiste nella
  vagotomia e la piloroplastica. Questi pazienti
  devono essere sottoposti a follow-up e in età
  adulta rischiano di essere ferrocarenti ed
  affetti da sindrome da accelerato svuotamento
  gastrico

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Diverticolo di Meckel

• Definizione Il diverticolo di Meckel è
  conseguente alla incompleta regressione del dotto
  onfalo-mesenterico che si completa in genere tra
  la 5 e la 7 settimana gestazionale
• Incidenza, età e sesso i più colpiti sono i
  maschi. Lincidenza della malattia nella
  popolazione di nati vivi è del 4-6. Nei primi
  due anni di vita, il diverticolo di Meckel viene
  diagnosticato nel 50 dei casi sintomatici

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Diverticolo di Meckel

• Embriologia durante il processo di regressione
  del dotto onfalo-mesenterico, in base al momento
  ed alle modalità del suo arresto si determinano
  le anomalie che possono andare dalla pervietà
  totale del dotto (fistola onfalo-ileale) alla
  formazione del diverticolo di Meckel ad apice
  libero

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Diverticolo di Meckel

• Clinica è la più frequente patologia congenita
  dellintestino tenue.
• Complicanze (dovute alla presenza di mucosa
  gastrica eterotopica nel diverticolo)
• emorragia (rettorragia)
• infiammazione (diverticolite)
• occlusione
• per invaginazione (o introflessione a dito di
  guanto)
• per volvolo (torsione dellansa)

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Diverticolo di Meckel

• Diagnosi
• rx diretta addome
• Scintigrafia con emazie marcate con
  TC-pertecnetato

La sola presenza di sintomi di volvolo
intestinale pone lindicazione allintervento
chirurgico
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Diverticolo di Meckel

• Terapia intervento chirurgico laparotomico.
• Esso consiste nella resezione non solo del
  diverticolo, ma anche dellansa ileale, probabile
  sede anchessa di tessuto ectopico gastrico

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Diverticolo di Meckel

• Complicanze
• La morbilità dopo la resezione di un diverticolo
  di Meckel sintomatico è del 6-10
• la mortalità dell1,5.
• Locclusione intestinale da briglie aderenziali
  si verifica nel 5-10 dei casi

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Polipi intestinali

• Circa l 1 di bambini in età pre-scolare e
  scolare è affetto da poliposi intestinale.
• Sintomatologia rettorragia non associata a dolore

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Polipi giovanili isolati

• rappresentano il 90 del totale dei casi.
• Essi hanno una natura amartromatosa o
  malformativa non hanno rischio di malignità

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Polipi giovanili isolati
Amartroma
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Polipi giovanili isolati

• Eziologia secondaria ad evento infiammatorio.
• Sintomatologia proctorragia, dolori addominali,
  prolasso del polipo
• Diagnosi differenziale con ragadi anali, prolasso
  rettale e MICI
• indagini strumentali fondamentali clisma opaco
  con doppio contrasto
• retto-colonscopia

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Polipi giovanili isolati

• Terapia essa è di tipo ablativo e si pratica con
  la retto-colonscopia.
• Lo studio istologico dei polipi asportati ha
  un ruolo chiave nella diagnosi e trattamento
  della malattia. Il numero di polipi asportati
  deve essere segnalato, anche questa informazione
  aiuta a determinare il rischio oncologico

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Poliposi giovanili

• Esse sono molto rare ma con potenziale rischio di
  malignità
• Tendono a raggrupparsi in grappoli appesi ad un
  picciolo e ad invadere tutto il canale alimentare
• Anche la presenza di un solo polipo in un
  paziente con familiarità di poliposi giovanile è
  prognostico

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Poliposi giovanili
25
Poliposi giovanili
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Poliposi giovanili

• Sintomatologia è molto grave.
• Sono presenti diarrea, proctorragia,
  enteropatia proteino-disperdente

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Poliposi giovanili

• Terapia
• Medica
• correzione delle anemie e dellipoprotidemia
• nutrizione parenterale

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Poliposi giovanili

• Terapia
• chirurgica
• monitoraggio endoscopico della crescita delle
  neoplasie
• colectomia totale delle forme a localizzazione
  colica
• resezione segmentaria di tratti intestinali a
  maggior rischio

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Poliposi familiare del colon

• E una malattia genetica, il cui gene si trova
  sul braccio lungo del cromosoma 5 e codifica per
  una proteina chiamata APC, che partecipa ai
  fenomeni di adesione cellulare legando la
  ß-catenina in un complesso di adesione cellulare
  che comprende la e-caderina. Nel momento in cui
  la ß-catenina non lega la e-caderina, va ad
  attivare geni che inibiscono lapoptosi ed
  attivano la proliferazione cellulare.
• LAPC lega la ß-catenina e fa in modo che sia
  degradata

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Esempio di albero genealogico in poliposi
familiare
31
Poliposi familiare del colon
32
Poliposi familiare del colon
33
Poliposi familiare del colon

• Sintomatologia proctorragia.
• Si associano frequentemente altre anomalie
  craniche, cardiache, schisi del palato e
  polidattilia

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Poliposi familiare del colon

• Terapia
• stretto monitoraggio endoscopico delle lesioni
  coliche
• colectomia totale profilattica con abbassamento
  ileo-anale
• Tutto ciò a scopo profilattico in quanto nei
  2/3 dei casi entro i 60 anni di età la
  possibilità di sviluppo di adenocarcinoma del
  colon è estremamente elevata

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Prevenzione del cancro

• Categorie a rischio
• soggetti con poliposi familiare
• familiarità per ca del colon
• colite ulcerosa
• presenza di ureterosigmostomia

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Screening per tumori

• metodiche disponibili
• colonscopia
• rettosigmoidoscopia
• sangue occulto
• marker tumorali (CEA)
• test genetici per soggetti con familiarità

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Polipi linfoidi

• Sono rari, sebbene sottostimati.
• Leziopatogenesi è di natura infettiva virale o
  batterica.
• Il picco di incidenza è intorno ai 4 anni

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Polipi linfoidi

• Aspetto endoscopico
• Hanno un aspetto mammellonato con la mucosa
  ulcerata, è tipico laspetto a vulcano
• Il loro diametro varia da 3 mm ad alcuni cm

39
Polipi linfoidi

• Sintomatologia lunico sintomo è la proctorragia
  con conseguente anemia
• Diagnosi è di tipo endoscopico (colonscopia) ed
  istologico

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Polipi linfoidi

• Terapia il trattamento è conservativo, poiché il
  decorso è benigno ed autolimitante
• Il follow-up è di tipo endoscopico

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(No Transcript)
42
Sindrome di Peutz-Jeghers

• E una sindrome molto rara , la cui trasmissione
  è autosomica dominante.
• Con potenziale alto grado di malignità anche per
  dislocazione extra-intestinale (ovaio, mammella,
  testicolo) di lesioni neoplasiche

43
Sindrome di Peutz-Jeghers
44
Sindrome di Peutz-Jeghers

• La poliposi amartromatosa si localizza
  prevalentemente nellintestino tenue, molto meno
  nello stomaco e nel colon-retto
• Macroscopicamente, i polipi si presentano
  lobulati e di diametro variabile.
• Alla poliposi è associata una pigmentazione di
  colore marrone-nero della mucosa della bocca e
  delle labbra

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Sindrome di Peutz-Jeghers

• Diagnosi sono fondamentali gli esami strumentali
• esofago-gastroscopia (EGDS)
• colonscopia
• Clisma del tenue

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Sindrome di Peutz-Jeghers

• Terapia consiste nellablazione dei polipi
• Colonscopia con polipectomia
• Enteroscopia dellintestino tenue per via
  laparotomia

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Sindrome di Peutz-Jeghers

• Follow-up a cadenza annuale
• Emocromo
• Ecografia pelvica
• Ecografia testicolare
• Ecografia addominale con particolare riguardo al
  pancreas
• Esame citologico della cervice uterina (PAP test)
• Programma di screening per la prevenzione del
  tumore della mammella in donne di età superiore
  ai 25 anni di età

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Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF)

• E una rara forma di poliposi adenomatosa
  multipla del colon retto
• E caratterizzata da un numero enorme di polipi
  intestinali
• Essi hanno una notevole tendenza alla
  trasformazione maligna
• Questa malattia può dare localizzazioni extra
  intestinali di notevole grado di malignità ed in
  un cospicuo numero di pazienti (la percentuale
  oscilla tra il 10 ed il 75), sono abbastanza
  frequenti i tumori ossei, le inclusioni cistiche
  ed i tumori dermoidi

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Poliposi adenomatosa multipla familiare (PAF)

• Lincidenza è di 16-12.000 nati vivi e la
  trasmissione è del tipo autosomico dominante
• Questa malattia è considerata dalla delezione del
  gene APC sito sul braccio lungo del cromosoma 5

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Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico poliposi gastrica
51
Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico di poliposi colica
52
Poliposi familiare (PAF)
Reperto endoscopico di poliposi colica
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Poliposi familiare (PAF)

• Clinica la sintomatologia è tipica delle lesioni
  intestinali
• diarrea
• dolori addominali
• proctorragia
• anemia

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Poliposi familiare (PAF)

• Diagnosi
• la diagnosi viene sospettata in base alla
  familiarità, ma la certezza è data da esami
  strumentali e radiologici
• clisma opaco a doppio contrasto
• EGDS (per escludere la possibilità di poliposi
  gastrica e duodenale)
• colonscopiaattraverso questo esame e lo studio
  istologico di almeno 10 polipi si pone la diagnosi

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Poliposi familiare (PAF)

• Terapia
• lintervento chirurgico è di tipo demolitivo e
  devastante data la possibilità di degenerazione
  maligna dei polipi

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Poliposi familiare (PAF)

• Terapia tecnica
• Nelluomo possono residuare danni chirurgici
  alla funzionalità vescicale e sessuale
• La tecnica secondo Soave, invece, coniuga la
  necessità di rimuovere tutta la mucosa del
  colon-retto e conservare integre le strutture
  pelviche. Infatti essa consente di conservare una
  buona funzionalità ano-rettale soprattutto nei
  bambini, per cui è la tecnica maggiormente in
  uso. Essa consiste in una colectomia totale più
  mucosectomia del retto con ileo-rectal
  pull-through

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Poliposi familiare (PAF)

• Follow-up si effettuano annualmente
• EGDS
• colonscopia con esame della giunzione ano-rettale

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Adenoma duodenale
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Sindrome di Gardner

• E una sindrome genetica a trasmissione
  autosomica dominante

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Sindrome di Gardner

• La poliposi intestinale del colon si
  accompagna a tumori dermoidi, cisti sebacee,
  tumori ossei del cranio e della faccia
• La tendenza alla malignità è spiccata non solo
  per i polipi del colon, ma anche dellampolla
  duodenale

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Sindrome di Turcot

• E una sindrome autosomica recessiva
• Essa si può definire come una variante della
  sindrome di Gardner

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Sindrome di Turcot

• Essa è caratterizzata da poliposi adenomatosa
  intestinale associata a tumore del sistema
  nervoso centrale (medulloblastoma o glioblastoma)

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NURSING
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Preparazione e assistenza allEGDS

• digiuno
• disponibilità dei referti di emocromo, tempo di
  coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno
• coinvolgimento dei genitori
• richiesta del consenso informato
• incannulamento di una vena sul braccio
• monitoraggio dei parametri virali
• posizionamento sul fianco destro del bambino sul
  lettino endoscopico
• assistenza allesecuzione dellanestesia totale
  (solo nei neonati non è necessario)
• il bambino lascia la sala endoscopica dopo il
  risveglio dallanestesia ed il controllo dei
  parametri vitali
• Si avviano in laboratorio di anatomia patologica
  gli eventuali reperti bioptici opportunamente
  identificati e descritti

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Retto-colonscopia

• Piano di nursing
• Preparazione
• coinvolgimento dei genitori
• richiesta del consenso informato
• prescrizione e somministrazione di una dieta
  priva di scorie almeno 4 giorni prima dellesame
• pulizia intestinale
• posizionamento di un sondino naso-gastrico
• attraverso il sondino si introducono dei
  lassativi di contatto diluiti in abbondante
  acqua. Tutto ciò fino a quando i liquidi
  eliminati non risultino puliti
• digiuno il giorno dellesame
• E fondamentale, in questa fase, la
  collaborazione dei genitori

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Retto-colonscopia

• Piano di nursing
• Assistenza in sala endoscopica
• Controllo dei parametri vitali
• Disponibilità dei refertiemocromo, tempo di
  coagulazione, profilo virale, gruppo sanguigno.
• Incannulamento di una vena
• Preparazione allanestesia totale (se non è un
  neonato) e posizionamento sul lettino endoscopico
• Il bambino lascia la sala endoscopica solo dopo
  il risveglio, la valutazione dei parametri
  vitali, la detensione delladdome ed il controllo
  del dolore addominale
• Si avviano in anatomia patologica gli eventuali
  reperti bioptici, opportunamente identificati e
  descritti

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ASSISTENZA PRE-OPERATORIA

• Generalità
• Ruolo dei genitori
• Identificazione dei bisogni dei piccoli pazienti
  relativamente alletà
• Identificazione del livello di comprensione
  dellevento del bambino
• Identificazione dei fattori stressanti sia per i
  bambini che per i genitori
• Identificazione degli aspetti multidisciplinari
  dellassistenza pre-operatoria

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Intervento in emergenza (preparazione)

• Spesso la preparazione psicologica non è
  possibile(né per il bambino né per i genitori)
  ulteriore grave momento di stress.
• Ruolo dellinfermiere
• Sostegno ai genitori durante lintervento
• Quando tra il ricovero e lintervento ricorre
  poco tempo, loperato dellinfermiere è volto
  alla preparazione fisica e linformazione ai
  genitori per ricevere il consenso allintervento

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Intervento in elezione (preparazione) /1

• Essa consente una buona preparazione
  psicologica allintervento.
• Essa può cominciare a casa con laiuto di
  sussidi ed operatori
• le scuole e gli asili facilitano lopera (Eiser e
  Hamson 1989)
• in momenti precedenti al ricovero, interazione
  fra personale ospedaliero e i genitori offre
  lopportunità di discutere le procedure del
  ricovero e del controllo del dolore

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Intervento in elezione (preparazione) /2

• Questi contatti favoriscono un sentimento di
  benessere e la rapida guarigione del bambino
  (Cooper e Harpin 1991)
• Il valore del gioco interazione degli
  specialisti del gioco e personale ospedaliero
  (Action for sick children 1991)

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Assistenza post-operatoria

• Inizia quando il paziente esce dalla sala
  operatoria e termina con la sua dimissione dal
  reparto

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Fasi dellassistenza post-operatoria

• Fase di risveglio
• Fase intermedia di dipendenza
• Ritorno alla normalità

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Fase di risveglio organizzazione

• PACU pediatrico
• schede relative ai farmaci anestetici, ai
  drenaggi
• letti inclinabili (stesso sistema per le
  incubatrici) con sponde
• monitor (per ecg, fqr, P.A, saturazione,
  temperatura)
• pompe per infusione, erogatore di O2, sistema di
  aspirazione
• carrello per lemergenza

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Osservazione

• Posizione a letto
• supino con il capo iperesteso per garantire
  che la mandibola sia protrusa e che la lingua non
  ostruisca le vie aeree

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Osservazione

• Parametri da tenere sotto stretta
  osservazione per eventuali
• Emorragie (evenienza più frequente)
• pallore
• tachicardia
• scarsa reattività (nei più piccoli anche una
  piccola perdita di sangue può rendere necessaria
  unemotrasfusione)
• cianosi dei prolabi e delle dita
• dolore
• In caso di anestesia spinale ed epidurale
• Controllo del ripristino delle funzioni
  neurologiche periferiche (funzione vescicale,
  funzioni sfinteriali, ripresa delluso delle
  gambe)

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PACU processo di nursing

• valutazione esatta del bilancio idrico
  (infusioni, urine, cateteri, sondini, drenaggi)
• parametri vitali (PA, fqc, temperatura, fqr)
• colore cutaneo (pallore, cianosi)
• controllo di drenaggi e ferite
• aggiornamento della documentazione
  infermieristica
• controllo del dolore
• controllo dellalimentazione

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NTP (nutrizione parenterale)

• In caso di intervento sullapparato digerente,
  è possibile che al bambino sia prescritto il
  digiuno. Si ricorre alla NTP per via venosa.
• Le vie possono essere un grosso vaso
  incannulato (Hickman), oppure un vaso periferico
  (per soluzioni iso-ipotoniche)

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NTP (nutrizione parenterale)

• Procedura
• spiegare ai genitori ed al bambino lintervento,
  la sua utilità e la procedura che si seguirà
• lavarsi le mani
• aprire le confezioni su di un telo sterile
• controllare la pertinenza delle soluzioni
  prescritte e la loro limpidezza
• mantenendo lasepsi, inserire il set per
  infusione nella sacca e raccordarlo alla cannula
  endovenosa
• controllo dellinfusione per velocità e reazioni

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Piano di nursing per NTP

• controllo del bilancio idrico
• controllo di reazioni dellinfusione
• controllo della temperatura (liperpiressia può
  essere sintomo di infezione)
• controllo di glicemia, Na, K, urea, creatinina,
  emocromo
• controllo del peso corporeo
• controllare eventuali edemi declivi o, in
  contrapposizione, eventuale disidratazione
• controllare che la sacca sia protetta dal calore
  e dalla luce solare
• cambiare ogni 24 ore il set dinfusione
• curare il sito di infusione prevenendone
  linfezione

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Cardini della prevenzione delle infezioni
associate a catetere venoso

• Standardizzazione delle procedure assistenziali
  asettiche
• Gestione da parte di personale esperto
• Formazione continua del personale
• Scelta e gestione del sito di inserzione
• Scelta del tipo di catetere
• Tecnica di inserimento e fissaggio
• Igiene delle mani e tecniche asettiche
• Antisepsi della cute
• Sostituzione del catetere
• Prevenzione delle trombosi del catetere

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Cardini della prevenzione delle infezioni
associate a catetere venoso

• In pazienti che hanno grandi e voluminose
  medicazioni che impediscono la palpazione o la
  visione diretta del sito di inserimento,
  rimuovere la medicazione e ispezionare
  visivamente almeno una volta al giorno e quindi
  applicare una nuova medicazione
• Registrare la data, loperatore, la permanenza
  del catetere ed i cambi di medicazione su moduli
  standardizzati
• Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema
  legato al sito del catetere
• Non eseguire di routine le colture delle punte
  dei cateteri

82
Preparazione del sito

• La rasatura può causare micro-abrasioni e
  predisporre alle infezioni
• Il taglio dei peli aiuta a mantenere intatta la
  medicazione e rende meno doloroso il distacco del
  cerotto.
• Se nella zona di inserzione ci sono molti peli,
  tagliarli (portandoli a 1 mm circa) ma mai
  rasarli.

83
Preparazione del sito

• È quindi indispensabile che le operazioni di
  preparazione, inserimento e mantenimento dei
  dispositivi EV avvengano nel rispetto di un
  processo standardizzato che tenga conto di una
  scelta oculata dei materiali/soluzioni da
  utilizzare e del rispetto delle operazioni
  indicate allo scopo

84
Incannulamento di una vena

• Materiale occorrente
• Cannula endovenosa 23G (proporzionata al vaso da
  incannulare)
• Medicazioni sterili
• Apparecchio per limmobilizzazione dellarto
• Tamponi e antisettico
• Guanti monouso non sterili

85
Incannulamento di una vena

• Procedura
• Esaminare attentamente le sedi
• Se viene scelta una sede del cuoio capelluto,
  chiedere il consenso alla rasatura dei capelli ai
  genitori
• I genitori possono restare con il bambino per
  rassicurarlo
• Disinfettare accuratamente la zona da pungere
• Mettere il laccio flebostatico

86
Incannulamento di una vena

• Procedura
• Inserire la cannula con inclinazione 15-30
• Dopo aver introdotto il catetere, ritirare il
  mandrino. Osservare il reflusso di sangue
• Fissare il cerotto alla cannula
• Effettuare il lavaggio della cannula per
  verificarne la pervietà
• Immobilizzare larto
• Proteggere adeguatamente le cannule poste sul
  cuoio capelluto
• Applicare il set per infusioni
• Applicare un tappo LUER-LOCK se la cannula viene
  usata per somministrazioni endovenose

87
Sorveglianza del sito di inserzione

• Valutare il sito di inserimento del catetere ogni
  giorno tramite la palpazione attraverso la
  medicazione, per scoprire eventuale gonfiore o
  tramite lispezione di una medicazione
  trasparente. Se il paziente non ha segni clinici
  di infezione non rimuovere le medicazioni. Se il
  paziente ha tumefazione locale o altri segni di
  possibile batteriemia, ispezionare visivamente il
  sito

88
Sorveglianza del sito di inserzione

• In pazienti che hanno grandi e voluminose
  medicazioni che impediscono la palpazione o la
  visione diretta del sito dinserimento, rimuovere
  la medicazione e ispezionare visivamente almeno
  una volta al giorno e quindi applicare una nuova
  medicazione
• Registrare la data, loperatore, la permanenza
  del catetere ed i cambi di medicazione su moduli
  standardizzati
• Invitare i pazienti a riferire qualsiasi problema
  legato al sito del catetere
• Non eseguire di routine le colture delle punte
  dei cateteri

89
Sorveglianza del sito di inserzione

• Generalmente i set da infusione comprendono
  larea che va dalla punta del deflussore che
  penetra nel contenitore del liquido al punto di
  connessione con il dispositivo vascolare.
• Tuttavia una piccola prolunga può essere
  connessa al dispositivo vascolare e può essere
  considerata parte del dispositivo per facilitare
  le tecniche asettiche nel cambio del set
  dinfusione

90
Per il ritorno in reparto

• quando
• Il bambino è cosciente
• Respira autonomamente
• Colorito normale
• Bambino tranquillo, dolore controllato
• Parametri post-operatori stabilizzati
• Temperatura superiore ai 36 C

91
Fin(alment)e