Anestesia e neurochirurgia pediatriche

1
Neuroanestesia Pediatrica

• Dr. Dino Pedrotti
• U.O. Anestesia- T.I.
• Ospedale S. Chiara Trento APSS

2
there being more differences between a 2
day-old and a 2 year-old, than a 2 year-old and a
20 year-old. (Sumner Hatch,
Textbook of Paediatric Anaesthesia Practice)
3
its not going to sleep that countsits
waking up intact. (Anonimo)?

• Neuroanestesia pediatrica unica,
• applicazione clinica su fisiopatologia del S.N.
  con potenziale, profonda influenza su
  circolazione cerebrale, metabolismo e volume
  intracranico
• Ottimizzare intervento chirurgico con qualita
  outcome

4
Anatomia
5
Anatomia/neurochirurgia

• Conoscenza della anatomia, delle interazioni tra
  anestetici e fisiologia cerebrale
• Nel periodo tra i 6 ed i 12 mesi di vita il
  nostro cervello cresce, in termini di peso, dell
  80
• Lavoro equipe anestesista, nch, radiologo

6
Anatomia cranio,cervello,midollo

• Nascita 330 gr circa 10-15 totale
• Entro 6 mesi raddoppio
• 1 anno 900 gr
• 12 anni 1200-1400 gr 2
• Neonato midolloL3 a 8 anni(adulto)L1-L2
• Fontanelle aperte (ant. fino a 1 anno, suture
  craniali si fondono in adolescenza)?

7
Anatomia cervello

• Nascita numero neuroni quasi completa (crescita
  gliale, dendritica/sinapsi, mielinizzazione)
• numero globale cellule 25
• Crescita differenziata (es cervelletto completa
  in 1 anno, corteccia e midollo poi)?
• Cervello 70-80, sangue 5-10, liquor 10-15
• Superficie cranio 25 (doppia di adulto)?

8
Fisiologia (CBF, CPP, CMRO2, CO2, O2, ICP)?
9
CBF20 gittata20 glucosio20 ATP

• Deposito glicogeno cerebrale 3 minuti
• Muscolo 10x e fegato 100x per unita di massa
• Consumo glucosio a 6 anni 6,8mg/100gr/ (adulto
  3,5)?
• Consumo O2 (CMRO2) a 6 anni 5,8ml/O2/100gr/
  (adulto 5,5)?
• Aumentato metabolismo in bambini

10
CBFCerebral Blood Flow nelle varie fascie di eta

• 40ml/100gr/ neonato
• 90ml/100gr/ 6mesi
• 100-110ml/100gr/ 3-4 aa
• 80ml/100gr/ 9 aa
• 50ml/100gr/ adulto

11
CBF dipende da

• CMRO2 Cerebral MetabolicRateO2
• CPP MAP press.venosa cer.
  con cranio intattoICP
• PaCO2
• PaO2
• Altri fattori

12
Autoregolazione CBF (mantenere O2 costante con
differenti valori pressori)?
13
CBF, CPP e ischemia cerebrale

• CBF CPP
• ml/100gr/ mm/Hg
• 50 100
• 
  
  
• 
  
• 
  EEG normale
• 25 50
  
• 20 40
• 
  
  sofferenza neuroni/EEG anomalo
• 15 30
  
  attivita elettrica k.o./EEG piatto
  
• 10 20
  stato
  di penombra
• 
  
• 
  
  

CBF a 15 ml/100gr/cessa att. elettrica CBF
6-15energia solo per integrita cellulare,no
att. sinaptica, penombra CBFlt6infarto
irreversibile anche se subito riperfusione
14
CBF resta uguale con MAP

• 40-90 mm/Hg neonati (animali)?
• Non nota appieno bambini
• 50-150 adulti
• Attenzione! Risposta non immediata (fino a 2
  minuti)?

15
se CBF sopra/sotto i limiti ?

• Dipende passivamente da CPP (CerebralPerfusion
  Pressure)?
• Se ? CBF ipossia/ischemia cerebrale
• Se ? CBF edema (emorragia)?

16
CMRO2 (CerebralMetabolicRateO2) nelle varie
fascie di eta

• 2,3 ml/O2/100gr/ neonato
• 5,2 3/12 anni
• 3-4 adulto
• Bambini aumento metabolismo piuveloce
  ipossia-ischemia, coma, morte cerebrale

17
CO2

• CO2 vasodilatazione
• CO2 vasocostrizione
• Tra 20 e 80 mm/Hg variazioni 1 mm/Hg CO2 4
  CBF
• Sopra 80 scarsa risposta vasodilatatoria
• Sotto 20 scarsa risposta vasocostrittrice
  (neonato variazioni a 15 mm\Hg)?

18
O2

• CBF meno sensibile variazioni O2
• CBF non ? se O2 non ? a 50 mm\Hg (poi crescita
  esponenziale 5X a 25 mm\Hg)?
• Iperossia (adulto) calo CBF 10
• Neonato risposta pronta (maggiore affinita O2 Hb
  fetale? Eta sconosciuta quando risposta
  adulto)?

19
Altri fattori/variabili su CBF

• ?Ematocrito ?viscosita meno CBF
• ?Temperatura ?CBF e CMRO2
• Immaturita simpatico neonatale (vasoparalisi
  fisiologica risposta variazioni CO2 incerta)?

20
ICP (IntraCranialPressure)?

• Neonato 1-2 mm/Hg giorno nascita e minore di 0
  nei gg. successivi (perdita liquidi,
  ?volume cerebrale rischio
  emorragia cerebrale)?
• Bambini 2-4 mm/Hg
• Adulti 8-18 mm/Hg
• NB valori da supino (eretto -10mm/Hg adulto)?

21
Compliance intracranica

• ICP mm/hg
• 80
• 60
• 40
• 20
• 0
• 
  
  volume intracranico

22
Obbiettivo neuroanestesia

• Controllo di CBF e CBV (CerebralBloodVolume
  controllo ICP, protezione cervello

23
Manovre neuroprotezione

• Testa sollevata 30º?drenaggio venoso,
  ? ICP
• Ventil. controllata PaCO2 ? o ?
• Miorilassamento no tosse,movimenti ICP
• Antiipts/diur. ? edema,ischemia,
  emorragia
  
• Anticonvulsivi epilessia e ? ICP
• Ipotermia ?CMRO2 e CMRglucosio

24
Farmacologia
25
Neurofarmacologia

• Neonato immaturitamielinizzazione e BEE
  (permeabilita farmaci liposolubili, ltMAC
  rispetto lattanti ed oltre)?
• Ristretto margine sicurezza
• ? sensibilita sedativi, oppiacei, ipnotici
• Non studi pediatrici su CBF e CMRO2

26
Farmaci anestetici

• ENDOVENOSI alterano poco CBF e ICP (tranne
  ketamina vasodilatatrice, ? 50-60 !),
• oppioidi ok
• INALATORI vasodilatatori (minimizzare usando
  basse concentrazioni e iperventilazione, evitare
  se ICP e compliance cranica compromesse)

27
Alogenati, CBF, bambini

• ? risposta vapori in pediatria
• Massima vasodilatazione cerebrale a minori
• Desfluorane basso coefficiente ripartizione ma
  massimo effetto vascolare
• Sevo e isofluorane OK

28
Anestetici CMRO2, CBF,ICP
29
MAC, attivita midollare

• MAC puo non rappresentare lo stato di veglia
  (movimento risposte midollari riflesse e non
  sempre cortico dipendente)?
• Ratti decorticati MACanimali sani
• Se circolazione corticale e midollare separate
  livelli anestetici midollo importanti in
  abolizione movimento
• Attivita anestesia midollo? attivita corticale
  (effetto sedativo an. subaracnoidea)?

30
Curari

• Depolarizzanti succinilcolina (iperK, aritmie,
  CBF?, ICP?,) in urgenza
• Non depolarizzanti attenzione a ? sensibilitase
  assunzione acuta anticovulsivanti, ? resistenza
  se assunzione cronica (tranne mivacurium e
  atracurium)?

31
Vasodilatatori, ipot. controllata (raro)?

• Vasodilatatori diretti ? CBF e ICP,
  nitroprussiato 1/?/kg/ ok
• Vasodilatatori indiretti ?CBF e ICP, ok
  labetalolo 0,125-0,25 mg/kg, propranololo
  0,05-0,1mg/kg , esmololo 100-500?/kg poi
  50-300?/kg/, attenzione trimethaphan
  (midriasi,cicloplegia, ecc)?

32
Anestesia

• Pre-operatorio
• Intra-
• Post-

33
Pre-operatorio
34
Valutazione preoperatoria

• Anamnesi-esame obiettivo
• Segni ridotta compliance o ?ICP
• Rischio rigurgito/aspirazione
• Posizione pz. su letto operatorio
• Esami ematici

35
Anamnesi, e.o., posizione seduta

• Farmaci anticonvulsivi (curari), steroidi (pre e
  post,soppressione asse surrenalico)?
• E.O. vie aeree,stato cardiovascolare,
  idratazione, status neurologico (GCS pediatrico)
• NB murmure/soffio sistolico e posizione
  seduta cardiologo/ecocardio (embolia gassosa)?

36
GCS pediatrico

• 3-15 punti, risposta Motoria, Verbale e Apertura
  occhi (come adulto)?
• Eta lt e gt di 5 anni (risposta M a tatto o
  dolore), (Ped.GCS modificato alt egt 1 anno)?
• Dolore evocato da forte pressione regione
  sovraorbitaria, tranne che per M4 (si schiaccia
  un unghia con matita )?
• M4 segno affidabile di funzione cerebrale

37
Compliance intracranica

• ICP mm/hg
• 80
• 60
• 40
• 20
• 0
• 
  volume intracranico

38
?compliance,?ICP

• Anamnesi (cefalea posturale, irritabilita) vedi
  tab. successiva
• GCS pediatrico correlato con outcome
• In adulto GCSlt6 ipts intracranica acuta

39
Segni ipts cranica lattanti e bambini
40
Rischio rigurgito, aspirazione

• Rifiuto cibo e vomito (mattutino) ovvero
• vomito protratto ipts ?induzione rapida
  urgenza

41
Esami ematici

• Emocromo, coagulazione, funzione epatica e renale
• Elettroliti (vomito, disidratazione, mannitolo,
  diuretici, SIADH)?
• Prova crociata
• (Visita cardiologica/ecocardio)?

42
Intraoperatorio
43
Preanestesia

• Normale ICP midazolam 0,5-1 mg/kg p.o.
• (temazepam 0,5 mg/kg)?
• Aumentata ICP,ipotonia,depressione SNC
  monitorare pz. (eccessiva sedazione rischio
  coning)?
• Malformazioni vascolari (bambini grandi)
• ß bloccanti (propranololo orale 0,25 mg/kg x
  4/die, esmololo 500?/kg?50-200?/kg/)?
• Ketamina? pz. senza vena, non collaborante

44
Induzione

• Compromesso tra teorici vantaggi farmaci e
  soggetto non collaborante
• Minimizzare rischio ipts endocranica
• Se urgenza nch. ipts, (controllo vedi succ.) e
  rigurgito (vena!)?

45
Induzione, laringoscopia

• Stabilità emodinamca fentanil meglio remi
• Contro remi ?MAP e CBF al bolo, non previene
  ?rapido CBF in intubazione
• Pro remi CSHT costante,minima influenza su
  risposta CO2, ideale per mantenimento

46
Controllo ? ICP

• Mannitolo 0,25-0,5 mg/kg
• Furosemide 0,25-1 mk/kg
• Salina ipertonica 3 ?? 1-2ml/kg (rebound,
  iperNa)?
• Steroidi (neoplasia)?

47
Se non vena

• Tiopentale 10 20-25 mg/kg rettale (5-10 di
  attesa)?
• Induzione inalatoria sevo (attenzione a non
  superare 1 MAC)?
• Ketamina ?? 5mg/kg/im

48
Curari

• Meglio vecuronio/rocuronio (no istamino
  liberatori)?
• Rigurgito succi, (rocuronio alte dosi1 ora!)?
• Laringoscopia fentanil e derivati, lidocaina
  1,5 mg/kg NB! Almeno 2 prima
• Tubo tracheale armato

49
Anestesia intraoperatoria

• Infiltrazione scalpo (bupi 0,25 con adrenalina
  1200.000 0,5 ml/kg )?
• Alogenati 1 MAC (? CBF, CBV, ICP dose dipendente)
  
• TIVA es. fentanil 5-10 ?/kg? 1-3?/kg/h, in genere
  tutti oppioidi OK
• Ipts intracranica? Iperventilazione (CO2 30mm/Hg)
  diuretici, controllo pressione arteriosa

50
Posizionamento paziente 1

• Nch. ?lunga durata
• Protezione articolazioni, occhi,ecc
• Poca visibilita pz. in chirurgia pediatrica

51
Posizionamento paziente 2

• Pz. supino craniotomia parietale, shunt v.p.,
  testa sollevata30º
• Pz. prono chir. spinale, mieloencefalocele)?
• Pz. seduto/semiseduto (vedi succ.) (fossa post.)?

52
Posizione seduta 1

• lt 3-4 aa. prona gt 3-4 aa. seduta
• 2. Estrema flessione collo
• ? kinking tubo tubo armato
• ? ? ritorno venoso/linfatico lingua
  (macroglossia) no cannula pediatrica durante
  posizionamento

53
Posizione seduta 2

• Complicanze precoci (vedi dopo)?
• Complicanze tardive (patogenesi non chiara)?
• sindr. fossa posteriore atassia, irritabilita,
  cecita
• mutismo cerebellare, incapacita alimentarsi

54
Vantaggi chirurgo

• Migliore accessibilita
• Comodita microscopio
• Livello testa sopra cuore (migliore drenaggio
  venoso, ? perdite e edema)?

55
Svantaggi anestesista

• Protezione zone compressione
• Instabilita c.v. in posizionamento
• Spostamento in 3-5, 5ml/kg infusioni
• utilizzo calze elastiche
• no propofol?, oppioidi, alogenati a 1 MAC
• VAE (VenousAirEmbolism)?

56
Monitoraggio intraoperatorio

• Monitoraggio standard
• Temperatura 36-36,5 Cº (modesta ipotermia 34-36
  Cº)?
• Cannula arteriosa se perdite gt 10 in 15
• Neurofisiologico (vedi dopo)?
• CVC (vedi dopo)?

57
Monitoraggio neurofisiologico1

• EEG ischemia cerebrale (? attivita alta
  frequenza, onde lente d)?
• Potenziali evocati somatosensoriali colonne
  posteriori, ascendenti
• Potenziali evocati motoricolonne
  anteriori,discendenti
• Doppler transcranico sperimentale
• Ossimetria transcraniale cerebrale (futuro)
  molto sensibile
• Non linee guida internazionali

58
Monitoraggio neurofisiologico 2

• EEG adulto sveglio onde a elevata frequenza, in
  sonno ?frequenza, ? voltaggio, in REM sogno,
  respiro irregolare ECG simile alla veglia
• EEG lattante irregolare, simile adulto a 6-8 anni
• Monitor (EEG adulto) non adatto in pediatria
• BiSpectralIndex basso anche in anestesia
  leggera (ECG bambino lt ampiezza di adulto a
  comparabili dosi)?

59
CVC

• Vena giug. int.o est., succlavia, femorale
• Aspirazione aria in VAE (33 successi,
  infusioni, PVC)?
• Vena giug. interna da evitare se rischio ipts.
  endocranica ? ritorno venoso e ? ICP

60
VAE

• pz. seduto gradiente idrostatico significativo
  (rara in supino o laterale)?
• vene non collabiscono (connessioni tra dura e
  osso)?
• bambini ? frequenza ipotensione embolica e ?
  aspirazione
• 70-80 in chirurgia sinostosi con 30
  ripercussioni emodinamiche

61
Fisiopatologia VAE

• Vasocostrizione polmonare
• Disaccoppiamento ventilazione/perfusione
• ? spazio morto
• Improvvisa ? end-tidal CO2
• Embolia gassosa paradossa (vedi dopo)?

62
Embolia gassosa paradossa

• Nel 20 bambini foro ovale pervio
• Se difetto settale atrio o ventricolo
• ? cuore sinistro ? circolo sistemico ? embolia
  cerebrale o infarto miocardio

63
Metodiche-diagnosi VAE

• Ecocardio transesofagea (vedi dopo)?
• Eco Doppler (vedi dopo)?
• End-tidal CO2 e N (vedi dopo)?
• Pressioni arteria polmonare
• CVP
• Stetoscopio esofageo
• Pressione arteriosa

64
Eco-, CO2, VAE

• Ecocardio estremamente sensibile (anche emboli
  insignificanti), sensibile a paradossa,
  operatore esperto, difficile in lattanti
  (voluminoso)?
• Eco Doppler estremamente sensibile (troppo?),
  interazioni durante diatermo
• ? molti ospedali utilizzano capnografia

65
VAE significativa

• Effetti c.v. ? pressione arteriosa gt10 ,
  aritmie
• Emboli gt 0,5 ml/kg/
• End-tidal CO2 a 15-20 o meno
• 407 interventi consecutivi su fossa cranica
  posteriore GOSH? VAE 9, ipotensione 2, nessun
  danno permanente

66
Trattamento VAE

• Informare chirurgo
• Compressione giugulare
• Eventuale sospensione protossido N
• O2 al 100
• Eventuale aspirazione (successo nel 30-40)?
• Abbassare testa
• PEEP inutile (insufficiente anche a 15cmH20)?

67
Pressione arteriosa?CBF?ICP

• La circolazione cerebrale (automantenimento) ? in
  presenza patologia cerebrale o vapori? CBF segue
  pressione arteriosa, per cui

68
Pressione art.,CBF, ICP 2

• Evitare preanestesia pesante, farmaci
  vasodilatatori
• Evitare sbalzi pressori
• Evitare ostruzioni ritorno venoso
  (posizionamento)?
• Ipervent. se?pressione (minima CO2 30)?
• Disidratazione (in crisi acuta)?
• ? edema cerebrale (steroidi in neoplasia)?

69
Se ipotensione controllata (rara)?

• Es. chirurgia vascolare, craniofacciale
• MAP non lt 30-40 valori iniziali, in ogni caso se
  lt 6 mesi eta? 40 mm/Hg
• gt 6 mesi eta? 50 mm/Hg
• Ipotensivi evitare vasodilatatori
  (nitroprussiato, nitroglicerina,ecc)
• meglio propranololo,esmololo, labetalolo

70
Controllo temperatura

• Percentuale superficie corporea testa ? adulto
• Modesta ipotermia (34-36 C) cerebroprotezione,
  ? 1 C ? 7 CMRO2, utile in tr. cranico e chir.
  vascolare (ischemie temporanee)?
• Ipertermia anche 1-2 C peggiore outcome
  raffreddare attivamente
• Attenzione a risveglio (brivido, ipts, brivido)?

71
Gestione infusioni operatorie

• Stima perdite ematiche difficile
• Sovraidratazione (se ipoosmolari) edema
  cerebrale
• Diuretici possibili distubi elettrolitici
• BEE ( BarrieraEmatoEncefalica vedi dopo)?

72
BEE, se sana

• BEE endotelio capillari cerebrali connesso
  strettamente, ovvero membrana lipidica
  (interfaccia) tra cellule capillari e fluido
  extracellulare
• Agisce come barriera a molecole polari
  idrosolubili (es. albumina, mannitolo), no se
  molecole con trasporto attivo (glucosio, AA)?
• Ioni lenti emivita equilibrio 2-4 ore
• H2O passa per gradiente osmotico

73
BEE, se interrotta

• Es. tr. cranico, emorragia.tumore, ipts, stato
  epilettico
• Movimento H2O diventa funzione pressione
  idrostatica
• ? permeabilita Na, albumina, mannitolo
• Nella maggioranza lesioni cerebrali solo piccola
  percentuale BEE viene lesa

74
Liquidi i.o., preliminare

• Tutti i pz. postchirurgici? aldosterone e ADH
  ritenzione liquidi
• Minime evidenze benefici restrizione fluidi in
  nch
• Anche se ipovolemia ? CBF
• Esperienza clinica ? PaO2 con buona idratazione

75
Colloidi, cristalloidi 1

• Osmolarita (non pressione colloido osmotica)
  determina passaggio H2O in BEE intatta
• Se BEE interrotta se albumina lt ? edema
  cerebrale vs. cristalloidi
• NON definito liquido migliore (vantaggi e
  svantaggi, simili) vedi dopo
• NON usare ipotoniche (es. glucosio 5)
• ? edema, ischemia cerebrale

76
Colloidi, cristalloidi 2

• Maggior parte dei lavori gradienti pressione
  osmotica piu importanti che pressione oncotica?
  meglio cristalloidi
• Fisiologica (308 mOsm/L) lieve ipertonica
• Ringer lattato (273 mOsm/L) lieve ipot.
• Alternare se fluidi elevati

77
Diuretici, mannitolo 1

• ? osmolarita ? H2O cerebrale 1-2 !!!
• Meno efficace se lesioni BEE
• ? viscosita e rigidita g.r. (migliora
  microcircolo)?
• ? Hct, ipoNa, iperK (dopo 2 gr/kg)?
• Migliore terapia se ?ICP con ischemia (ad elevata
  estrazione O2)?

78
Mannitolo 2

• 0,25-1 gr/kg in 20-30 ? osmolarita 10-20
  mOsm/kg
• Risposta trifasica
• 1-2 ipotensione se veloce (vasodilatazione)?
• poi e fino a fine infusione ? volume sangue ed
  indice cardiaco (? CPP)?
• Dopo 30 terminevolume sanguigno torna normale

79
Furosemide 0,25-0,5 mg/kg

• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate
  1/mg/kg), produzione ? CSF anche per 6 ore!
• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ?volume
  sanguigno, minori disturbi elettrolitici)?
• gt durata mannitolo
• ? ICP e volume cerebrale migliori se associata a
  mannitolo (attenzione a ? escrezione H2O,
  elettroliti con combinazione)?

80
Postoperatorio
81
Risveglio

• Estubazione dolce?lidocaina 1-,5 mg/kg
  fentanil (se ipts labetalolo 0,2mg/kg)?
• Nausea/vomito ? desametasone 0,3-1mg/kg, o
  metoclopramide 0,15mg/kg, ondansetron 0,1 mg/kg
  (rescue), ok droperidolo basse dosi (10-15?/kg)
  (vedi anche dopo in complicanze)?
• Curari prostigmina
• Alterazioni stato mentalesegno precoce ?ICP?
  Esame neuro a paziente sveglio

82
Quando estubare?

• Controversia antica anestesista/nch
• Pro e contro tra pz. sveglio e sotto narcosi
• Pz. sveglio meglio se minima tosse o
  agitazione?analgesia presente, lidocaina e.v., no
  vapori, no curari

83
Postoperatorio

• Complicanze precoci
• Monitoraggio
• SIADH
• Diabete insipido

84
Complicanze precoci

• Ipertensione
• Brivido
• Nausea, vomito
• Dolore

85
Ipertensione

• Risveglio narcosi
• Dolore, irrequietezza ( Sevo)?
• Tosse
• ?ICP
• Ipts primitiva
• 70 pazienti

86
Terapia ipts

• ß bloccanti (labetalolo) 0,2/mg/kg, ripetibili
• Analgesia (attenzione ?CO2)?
• Sedazione

87
Nausea e/o vomito

• Sangue in liquor molto emetico, eventuali code
  oppioidi)
• ? desametasone 0,3-1mg/kg, o metoclopramide
  0,15mg/kg, ondansetron 0,1 mg/kg (rescue), ok
  droperidolo basse dosi (10-15?/kg)?

88
Brivido

• Nel 40 dei pz con Tlt 36,5 C
• Meno frequente dopo TIVA
• ? consumo O2 del 40 (non 400...)?
• Meperidina 1-2 mg/kg

89
Dolore

• Infiltrazione scalpo intra bupiadrenalina
• Non severo (di solito)?
• Morfina per I notte 0,05-0,1 mg/kg ?10?/kg/ora (
  midazolam 2-5?/kg/), oppure morfina 0,05-0,1
  mg/kg ogni 2-4 ore
• Ketorolac, FANS effetto su piastrine ?
  paracetamolo p.o./rettale

90
Monitoraggio postoperatorio

• Polso, pressione
• Respiro, O2
• Stato coscienza
• Risposta luce pupille, stato neurologico
• Temperatura,urine
• ICP

91
Polso, pressione

• Bradicardia e ipts? ?ICP
• Ipotensione ( ? gittata) ? perfusione cerebrale
• Ipotensione ?ICP disastro
• Aritmie patologia tronco e/o intracranica

92
Respiro

• Ipoventilazione?CO2?ICP
• Cheyne-Stokes (respiro con pause apnea) vie
  nervose sopramidollari
• Ipossia iniziale? CBF
• Pz. intubato (tr. cranico severo GCSlt8, chirurgia
  emorragica)?

93
Stato coscienza, pupille

• Controllo se deterioramento
• Diametroperdita riflesso luce attenzione! non
  affidabile (miosi emorragia pontina, oppioidi
  
• midriasi
  compressione midollo,atropina, dolore)?
• Avvertire nch.
• Convulsioni benzodiazepine? fenitoina,
  pentobarbital

94
Temperatura

• Ideale lt 37 Cº (non lt 35,5 Cº)?
• Brivido
• Ipotermia? durata farmaci
• Ipertermiaraffreddamento attivo
• Pz. estubabile gt 34 Cº

95
Diuresi

• Chirurgia intracraniale
• Tr. cranico severo
• Controllo elettroliti, osmolarita(SIADH, diabete
  insipido)?

96
SIADH

• Craniotomie, traumi
• Urine concentrate, ritenzione idrica, iposodiemia
  (diluizione)?
• Pz. asintomaticorestrizione fluidi ?20ml/kg/die
• Se pz.irritato,vomito,convulsioni (edema
  cerebrale) ipertoniche saline 3 5-10ml/kg fino
  a Nagt120, osmolaritagt290

97
Diabete insipido

• raro di SIADH, qui manca ADH
• Chir. perisfenoidale,ipotalamo
• Poliuria, ipovolemia
• Controllo orario urine, controllo elettroliti e
• osmolarita
• Vasopressina 1-5mU/kg/h ? desmopressina

98
ICP, problema definizione

• Valori normali eta, postura, condizioni
  cliniche, orario
• In supino (adulto) 7-15 mm/Hg
• In piedi (adulto) -10/-15 mm/Hg
• Lattanti e bambini 5-10 mm/Hg
• ?ICP? Dipende! In idrocefalogt15 elevata, in
  traumagt20, per almeno 30

99
ICP e O2

• Catetere ventricolare/drenaggio
• Catetere/sonda PaO2 cerebrale (zona
  perilesionale, quella da salvare!)?

100
ICP?O2

• CPP 50mm/Hg con MAP75-85mm/Hg (lattanti 70),
  se ??? pressione ? noradenalina
• PaO2 gt100mm/Hg, PaCO2 30-35mm/Hg
• Hb gt 11-12 gr.
• Sedazione (benzodiaz. ? tiopentone)?
• Testa sollevata 15-30º
• Normotermia
• (Isovolemia ? ipo30-50 fabbisogno!)?

101
Se ICP alta

• Iperventilazione 25-30 mm/Hg
• (utile per breve periodo pH ritorna
  normale dopo 4 ore)
• Mannitolo 0,25mg/kg ogni 1-2ore ripetibile se
  Osmlt320 furosemide 0,5mg/kg tiopentone?
• 1-5mg/kg/h per 1-4gg, no EBM in trauma ,
  ipertonica?
• Aspirazione liquor, nch
• Protocolli

102
Mannitolo

• 0,25-1 gr/kg in 20-30 ? osmolarita 10-20
  mOsm/kg
• Risposta trifasica
• 1-2 ipotensione se veloce (vasodilatazione)?
• poi e fino a fine infusione ? volume sangue ed
  indice cardiaco (? CPP)?
• Dopo 30 terminevolume sanguigno torna normale

103
Furosemide

• Minore effetto su ICP (se non dosi elevate
  1/mg/kg), produzione ? CSF anche per 6 ore!
• Meglio in pz. cardio/nefropatico (non ?volume
  sanguigno, minori disturbi elettrolitici)?
• gt durata mannitolo
• ? ICP e volume cerebrale migliori se associata a
  mannitolo (attenzione a ? escrezione H2O,
  elettroliti con combinazione)?

104
Ipertonica salina 3

• 1-2 ml/kg, poi 0,1-1 ml/kg/h
• Minimo dosaggio per ICPlt20

105
Esempi di anestesia/nch

• Trauma cranico, fratture
• Idrocefalo
• Spina bifida

106
Trauma cranico ( note T.I.)?
107
Bambino simile adulto

• Cranio adulto rigido, in bambino plastico
  (chiusura fontanella anteriore a 1 anno e suture
  dopo i 10 anni)?
• Bambino se trauma cranico grave ?
• Ø cranio non ? velocemente in volume
• ? ICP adulto

108
Trauma cranico pediatricograve

• GCSlt8-9, pz. intubato sempre
• Intubazione e ventilazione? ICP cruenta
• CPP e O2? outcome
• End-tidal CO2 essenziale
• Lesioni massa, shunt chiuso emergenze 4-6 ore
  
• PICU

109
Tr. cranico pediatrico ? adulto1

• Pochi ematomi?gt edema maligno
• Ematoma extradurale raro (strette aderenze
  dura-teca)?
• Ematoma sottodurale frequente
• Adulto ?ICP 10cm/H2O volume 25 ml
• Lattante 10 ml

110
Tr. cranico pediatrico ? adulto 2

• ? emodinamica dopo emorragia
• ? crisi convulsive
• Differente sensibilita farmaci
• Alterata neuroplasticita
• Beneficio craniectomia decompressiva, ipotermia

111
Ematomi, edema maligno

• Ematomi chirurgici (nel 10, epi- o subdurali) (
  frequente concussione, contusione)?
• Frequente danno assonale edema cerebrale
• Edema??? metabolico, CBF,CBV (piuttosto che
  edema iniziale, anche con traumi minori)?
• NB la terapia? metabolismo e controllo pressione
  arteriosa ?non evidenze

112
Emodinamica, pressione art.

• Dolore,agitazione, ?edema in zone con CBF
  passivo da pressione controllo ipts con
  analgesici, sedativi
• Ipts da?ICP controllo ICP
• ? catecolamine propranololo, labetalolo (vedi
  dopo)?

113
ß-bloccanti

• Propranololo ß1 e ß2,60?/kg se prima,
  broncospasmo?ßblocc. selettivi
• Labetalolo a e ß, 0,2-0,4mg/kg 5-10 ?½ dose
  dopo 5-10, azione lunga, (no?ICP)?
• Esmololo ipotensione controllata, infusione
  continua,breve durata

114
Emodinamica, pressione art.

• Emorragia acuta scalpo molto irrorato
• Shock neurogeno esaurimento catecolamine
• Ematoma craniale 30-50 volemia! (in lattante)?
• Adulto spesso lesione II
• Compensare con liquidi, sangue,amine

115
Anestesia, tr.cranico

• GCS pz. non responsivo intubazione,
  iperventilazione (?ICP presunta!)
• Induzione veloce
• Lidocaina oppioide
• Monitoraggio CVP, cannula arteriosa, ICP?
• Sangue a disposizione, politraumatismi

116
Postoperatorio, trauma cranico

• T.I.
• Monitoraggio, radiologia
• PIC, saturazione cerebrale O2
• Ipotensione x3, ipotensioneipossiemia x4
  mortalita trauma cranico

117
Differenze p.o. bambini/adulti 1

• Scarsita dati CPP e ICP ottimali
• (sopratutto in bambinilt 2 aa, ogni centro
  propri parametri)
• CPP gt 40mm/Hg in lattanti?
• CPP gt 60mm/Hg in grandi?
• elevata centri che non usano ICP come guida
  terapia
• Carenza outcomes funzionali lungo termine

118
Differenze p.o. bambini/adulti 2

• Ipotermia, craniotomia in lattanti migliore
• Biomarcatori? s100b siero?
• Convulsioni precoci(entro 7gg) frequenti,
• ? profilassi in acuto fenitoina
• Apoptosi ? Farmaci depressivi in cervello
  qualitativamente ?
• Neuroplasticita ? Non sempre

119
Protocollo trauma cranico Ped Int Care 2003

• Preospedaliero
• T.I.

120
Protocollo preospedaliero

• BLS
• se GCSlt8 ? IOT
• Evitare ipossialt60-65 sat.O2gt94
• Evitare iperventilazione se non segni erniazione
  (vedi dopo)?
• Evitare ipotensione

121
Segni erniazione

• Erniazione uncuspupilla omolaterale
  fissa/dilatata, postura in flessione
  (decorticato)?
• Erniazione centralepupille fisse/dilatate,
  postura in estensione (decerebrato)?

122
Protocollo T.I.(!?), ICP, I livello

• I) Stabilizzazionesistemica? II) ICP
• se ICP gt valori eta?
• III)?sedazione, testa 30? IV) drenaggio (
  diuretici)? V) curaro?VI) modesta
  iperventilazione CO230-35?VII)secondo livello
• (?NormoCO2 ipertonica 3 1-2ml/kg in 30 ?
  0,1-1ml/kg/h se Osmlt360, Na 145-155 SA)?

123
(No Transcript)
124
(No Transcript)
125
II livello

• Iperemia? No ischemia?? Iperventilazione
  CO2(lt30mm/Hg), monitoraggio CBF, saturazione O2
  cerebrale
• Swelling alla TAC??Craniectomia decompressiva
• EEG anomalo? ?Barbiturici alte dosi
• Segni ischemia? ? Ipotermia 32-34 C

126
Fratture craniali

• Comuni, spesso lineari (spesso no nch), se sopra
  vaso grosso?possibile emorragia
• Fratture depresse(forza) 1/3 non complicate,
  1/3 con lacerazioni durali, 1/3 lesioni
  corticali, chirurgia
• Estensione lesione corticale gtdeterminante
  morbilita e morbidita

127
CPP, raccomandazioni

• Non valori CPP normale definiti
• Difficile dare raccomandazioni per gestione
  valori ottimali/obbiettivi in T.I.

128
Idrocefalo
129
Idrocefalo neonatale, ?CSF

• Prematurita, emorragie, mielodisplasie ?fibrina,
  ostruzione acquedotto Silvio? idrocefalo non
  comunicante
• Infezioni (es. meningite) e ?riassorbimento
  liquor (frequente) ?idrocefalo comunicante

130
? ICP e dura madre

• Dura madre membrana non elastica non possibile
  compenso in processi rapidi occupanti spazio
• Derivazioni VP malfunzionanti, emorragie, edema
  post traumatico ?ICP anche se fontanelle e
  suture aperte

131
Clinica idrocefalo

• 1. ICP stabile se sviluppo lento craniomegalia
  (spesso danni irreversibili !)?
• 2. ?ICP se rapido ? diametro
  cranio,fontanelle tese, irritabilita, vomito,
  oftalmoplegia, occhi a sole nascente
• Di solito shunt VP (in atrio endocardite,
  embolie polmonari)?

132
Anestesia idrocefalo neonatale1

• Sat. O2 lt 93-95 (PaO2lt 70mm/Hg)?
• Aritmie (bradicardia) meglio interrompere
  chirurgia che vagolitici
• Vomito, stomaco pieno
• Pz.lt 50 settimane saturazione (apnee)?

133
Anestesia idrocefalo neonatale2

• Ipotermia per esposizione
• Eccessivo drenaggio liquorinstabilita c.v.
• Futuro endoscopia?

134
Idrocefalo post shunt

• Frequente, spesso malfunzionamento valvola scalpo
  o distale
• Segni precoci cefalea, irritabilita
• Segni tardivi letargia, convulsioni,
  vomito, oftalmoplegia
• Possibile ago in reservoir scalpo ICP e
  drenaggio emergente

135
Spina bifida
136
Mielodisplasia (spina bifida)

• Entro 28gg gravidanza chiusura tubo neurale
• Mielomeningocele (toracico/lombosacrale) o
  encefalocele ( a monte) no fusione canale
  neurale, tessuto nervoso esposto aria, neurologia
  pessima distale
• Dopo chiusura
• Meningocele erniazione di dura post., no tessuto
  nervoso, neurologia ok, ma il midollo e stirato
  da radici sacrali (patologia ortopedica/urologica
  se non corretta)

137
Mielodisplasia (associazioni)?

• Non associate ad altre malformazioni o patologie
  congenite cardiache
• ? a) malformazioni di ArnoldChiari
• (difetto osseo fossa posteriore e
  vertebrale cervicale erniazione sotto foramen
  paralisi corde vocali, distress respiratorio,
  apnea, anomalie deglutizione/inalazione,
  opistotono, deficit nervi cranici,NB anche in
  bambini e adolescenti cefalea occipitale con
  estensione testa difficile deglutizione,disfagia
  paradossa, bronchiti)
• b) idrocefalo

138
Anestesia, Mielodisplasia1

• Entro 1-2gg nascita (infezione,sepsi), pz. prono
• Intubazione con protezioni (cuscini) o su fianco
  se mielodisplasia massiva
• Temperatura sala operatoria a 27 Cº,
  riscaldamento attivo)

139
Anestesia, Mielodisplasia2

• Spesso associata a emangiomi perilesionali
• Perdite sangue (media 30 ml10)?
• Pochi oppioidi (an.localeparacetam.)
• Allergia lattice (patogenesi ?, non ripetuti
  cateterismi come si riteneva, atopia? allergia
  alimentare? razza non bianca?)?

140
Fonti bibliografiche 1

• Brown et al, Anesthesia for Children, Blackwell
  Scientific Publications ed.
• Cote et al, A Practice of Anesthesia for Infant
  and Children, Sauders ed.
• Gregory, Pediatric Anesthesia, Churchill
  Livingstone ed.
• Motoyama et al, Smiths Anesthesia for Infants
  and Children, Mosby ed.

141
Fonti bibliografiche 2

• Sumner et al, Textbook of Paediatric Anaesthetic
  Practice, Baillere Tindall ed.
• Fuhram et al, Pediatric Critical Care, Mosby ed.
• Goh et al, The management of head injury and
  intracranial pressure, Current Anaesthesia
  Critical Care 2002, 13

142
Fonti bibliografiche 3

• Giza et al, Pediatric traumatic brain injury not
  just little adults, Current Opinion in Critical
  Care 2007, 13
• Wilson, Paediatric Guidelines for the Management
  of Severe Traumatic Brain Injury, FRCA UK