1
ÎNGRIJIREA PALIATIVA
2
Ce este îngrijirea paliativa?

• Îngrijirea paliativa este o abordare care
  îmbunatateste calitatea vietii pacientilor si
  familiilor acestora facând fata problemelor
  asociate cu boala amenintatoare de viata prin
  prevenirea si înlaturarea suferintei, prin
  identificarea precoce, evaluarea corecta si
  tratamentul durerii si al altor probleme fizice,
  psiho-sociale si spirituale
• (Organizatia Mondiala a Sanatatii, Geneva, 2002)

3
Ce este medicina paliativa?

• Asistenta medicala a pacientilor cu boli active,
  progresive si avansate, pentru care prognosticul
  este limitat iar îngrijirea trebuie sa se
  concentreze asupra asigurarii calitatii vietii
• (Oxford Texbook of Palliative Medicine, 1998)

4

• Termenul paliativ provine din latinescul
  pallium masca sau acoperamânt
• mascarea efectelor bolii incurabile sau
  acoperamânt pentru cei suferinzi atunci când
  medicina curativa nu poate oferi vindecarea

5
Istoricul îngrijirii paliative

• 1842 - primul hospice in Franta
• 1967 - St.Christopher Hospice (Londra)
• 1977 - spitalul St.Thomas (Londra) - echipa de
  spital
• 1987 - recunoasterea I.P. ca supraspecializare
  medicala
• (Colegiul Regal al Medicilor, Marea
  Britanie)
• 2000 - recomandari OMS I.P. Trebuie sa fie o
  componenta
• a programelor nationale de cancer
• 1992 - primul hospice în România

6
Principiile Ingrijrii Paliative (I)

• tratament paliativ
• pacientul în centrul atentiei
• familia ca unitate de îngrijire
• calitatea vietii

7
Principiile Ingrijrii Paliative (II)

• Atitudini
• îmi pasa compasiune si întelegere pentru toate
  aspectele suferintei
• daruire capacitate de a face fata situatiilor
  complexe
• respect individual pentru fiecare pacient
• consideratii culturale
• locul îngrijirii

8
Principiile Ingrijrii Paliative (III)

• Îngrijiri
• comunicare, parteneriat de îngrijire
• terapie si investigatii adecvate (stadiu,
  prognostic)
• îngrijire interdisciplinara comprehensiva,
  consecventa, coordonata, continua
• prevenirea crizelor
• reevaluare permanenta
• suport pentru familie

9
Calitatea vietii

• Satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata
  de un individ
• Robert Twycross

10
Echipa interdisciplinara

• pacientul si familia
• medicul
• asistentul medical
• asistentul social
• psihologul
• preotul
• infirmiera / îngrijitorul la domiciliu
• fizioterapeutul
• terapistul ocupational
• dieteticianul
• farmacistul
• voluntarul

11
Beneficiari ai îngrijirii paliative

• cancer
• geriatrie
• boli neurologice
• insuficiente de organ
• SIDA
• malformatii congenitale, etc.

12
Simptome vizate de tratamentul paliativ

• durerea
• dispneea
• tusea
• greturile si varsaturile
• anorexia, casexia
• ascita, pleurezia
• diareea, constipatia
• escarele
• convulsiile etc.

13
Simptome în boala terminala

• Cancer Alte cauze
• durere 84 67
• dispnee 47 49
• greturi, varsaturi 51 27
• insomnie 51 36
• confuzie 33 38
• depresie 38 36
• inapetenta 71 38
• constipatie 47 32
• escare 28 14
• incontinenta 37 33

14
Durerea
15
Durerea în oncologie

• Cauze
• invazia tumorala a diverselor structuri anatomice
• compresia extrinseca tumorala
• durerea asociata tratamentelor antineoplazice
• durerea cauzata de debilitate
• durerea nelegata de cancer datorata bolilor
  asociate
• Clasificarea durerii
• nociceptiva
• somatica
• viscerala
• neuropata

16
Evaluarea durerii

• Principii
• pacientul trebuie crezut întotdeauna
• daca sunt mai multe dureri, fiecare durere se
  evalueaza separat
• trebuie încurajata discutia despre durere,
• nu întotdeauna bolnavul cu durere cronica îsi
  arata durerea
• daca pacientul nu poate discuta
• observatiile apartinatorilor
• alte semne verbale gemete, suspine
• expresii faciale, posturi neobisnuite, apasarea /
  masarea zonei dureroase
• modificarea unor valori fiziologice (TA)
• raspunsul la o doza test de analgetic
• ! Este posibila prezenta tulburarilor cognitive
  necesita verificare

17
Evaluarea durerii

• Masurarea intensitatii durerii
• Scala analog vizuala (VAS)
• Pacientul plaseaza un cursor pe o linie care are
  la capatul stâng marcata absenta durerii, iar la
  capatul drept cea mai cumplita durere
  imaginabila, în functie de cât de intensa este
  resimtita durerea sa.
• Verso-ul scalei este marcat de la 0 la 10,
  putându-se cuantifica intensitatea durerii
  raportata de pacient.
• Scala numerica
• Pacientul cuantifica intensitatea durerii pe care
  o simte pe o scara de la 0 la 10, în care 0
  reprezinta absenta durerii, iar 10 reprezinta cea
  mai cumplita durere pe care si-o poate imagina
  pacientul.

18
Scara de analgezie OMS
WHO Cancer Pain Relief 1980
19
Scara de analgezie OMS

• Utilizarea scalei de analgezie OMS
• duce la înlaturarea cu succes a durerii
• în peste 90 din cazuri
• Zech DFJ, Ground S, Lynch J.
• Validation of WHO guidelines for cancer pain
  relief
• a 10 Year prospective study (Pain 1995)

20
Treapta I

• Paracetamol 4 - 6 g/zi
• Diclofenac (Voltaren, Arthrotec) 150 - 200 mg/zi
• Ibuprofen (Nurofen, Paduden) 2,4 - 3,2 g/zi
• Naproxen 1g/zi
• Indometacin 150 mg/zi
• Piroxicam 20 - 40 mg/zi
• Algocalmin 4 - 6 g/zi

21
Treapta II (opioide usoare)

• Codeina 240 - 360 mg/zi
• Tramadol (Tramal, Urgendol) 400 - 600 mg/zi
• Dihidrocodeina (DHC) 240 - 360 mg/zi
• Pentazocina (Fortral) nu este indicata în
  durerea cronica

22
Treapta III (opioide majore, stupefiante)

• Morfina s.c.
• Morfina orala (Vendal, MST, Sevredol)
• Fentanyl plasturi (Durogesic)
• Metadona (Sintalgon)
• Oxycodon (Oxycontin)
• Petidina (Mialgin)
• Hidromorfona

23
Concepte de analgezie în medicina paliativa

• scara de analgezie OMS prevede terapia în trei
  trepte a durerii în functie de intensitatea
  durerii
• treapta I se poate combina cu treapta II sau III
• treapta II si III nu se pot combina
• medicamentele opioide de treapta III nu au doza
  maxima

24
Concepte de analgezie în medicina paliativa

• Durerea impune evaluare corecta, stabilirea
  etiologiei, cu tratament specific.
• Analgezia
• sa fie simpla
• atentie la efectele secundare
• dozele trebuie frecvent revazute
• Tratamentul opioid trebuie sa fie neîntrerupt, la
  intervale regulate, dupa ceas, plus
  suplimentare pentru puseele dureroase
  break-through pain.

25
Coanalgezice

• nu toate durerile raspund la opioide si necesita
  coanalgezice
• coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt
  antalgice, dar care administrate împreuna cu un
  analgezic potenteaza efectul acestuia
• Antidepresivele
• indicatii durerea neuropata
• antidepresive triciclice amitriptilina, doxepin
• inhibitori ai recaptarii serotoninei paroxetin,
  fuoxetin
• Anticonvulsivantele
• indicatii durerea neuropata
• carbamazepina, fenitoina, valproat de sodiu
• Corticoterapia
• indicatii dureri neuropate, cefalee prin
  hipertensiune intracraniana, distensii viscerale
• dexametazona, prednison, hemisuccinat de
  hidrocortizon, metilprednisolon

26
Coanalgezice

• Benzodiazepine
• indicatii dureri musculo-scheletale
• diazepam
• Antiaritmice
• indicatii dureri neuropate
• mexiletin, flecainida
• Neuroleptice
• indicatii durerea greu controlabila
• levomepromazina
• Bifosfonatii
• indicatii metastaze osoase
• clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid
  ibandronic

27
Constipatia
28
Constipatia - cauze

• tumori intestinale
• compresie tumorala extrinseca
• leziuni tumorale ale maduvei lombosacrate, cozii
  de cal, plexului sacrat
• hipercalcemia
• scaderea aporului alimentar si de lichide
• dieta saraca în fibre
• astenia care duce la scaderea activitatii sau
  inactivitate
• depresia
• fibroze / stricturi postradice
• medicatia opioida

29
Constipatia - tratament

• Masuri igieno-dietetice
• miscare
• alimentatie bogata în fibre
• Laxative
• lubrifiante - ulei de parafina, ulei de ricin,
  supozitoare cu glicerina
• osmotice - lactuloza, sorbitol, manitol
• stimulante ale peristaltismului - bisacodil

30
Dispneea
31
Dispneea - cauze

• Obstructia cailor respiratorii
• invazie tumorala
• compresie extrinseca tumorala
• limfangita carcinomatoasa
• stricturi postradice
• Scaderea ampliatilor respiratorii
• pleurezii neoplazice
• ascite
• pneumotorax
• tumori întinse
• infectii
• Scaderea schimburilor gazoase
• embolii polmonare
• fibroza postradica

• Durere
• pleurita
• metastaze osoase ale cutiei toracice
• infiltrarea peretelui toracic
• Cauze neuromusculare
• paralizie de nerv frenic prin invazie tumorala
• sindroame paraneoplazice
• Cresterea nevoilor
• anxietate
• anemie

32
Dispneea - tratament

• Masuri generale
• pozitionare în sezut / culcat lateral
• ventilator
• oxigenoterapie
• fereastra deschisa
• calm, liniste
• exercitii de respiratie
• Tratament medicamentos
• bronhodilatatoare - simpaticomimetice,
  parasimpaticolitice, teofilina
• corticosteroizi - dexametazona
• morfina - în doze mai mici decât cele utilizate
  în analgezie
• benzodiazepine - lorazepam, diazepam, midazolam

33
Greata si varsaturile
34
Greata si varsaturile - cauze
Cauze primare - ireversibile uremia insuficienta
hepatica ocluzia intestinala tumorile
cerebrale hepatomegalia toxinele carcinomatoza
Cauze primare - reversibile constipatia medicamen
tele hipercalcemia anxietatea radioterapia chimiot
erapia miscarea durerea severa hiponatremia infect
iile tusea ulcerul peptic gastritele cetoacidoza
Medicamente antibiotice AINS carbamazepina cortic
osteroizi digoxin estrogeni opioide teofilina cito
statice
35
Masuri generale

• atmosfera calma, la distanta de bucatarie,
  altcineva preia sarcina gatitului
• ajutati la identificarea si eliminarea factorilor
  care produc greata sau voma (mirosuri,
  imagini,mâncaruri)
• recomandari de dieta
• explicatii (pacient sau apartinatori) cauza,
  tratamentul
• confort fizic pentru pacient ( controlul altor
  simptome asociate)
• igiena cavitatii bucale
• terapii complementare ?

36
Masuri generale

• corectati cauzele reversibile
• HIC (manitol, corticoterapie)
• ascita în tensiune (paracenteza)
• anomalii calciu / electroliti (hipercalcemia -
  bifosfonati, hidratare, corticoterapie)
• tusea
• întrerupeti medicamentele unde e posibil
• schimbati sau reduceti doza de opioid
• cu opioide liposolubile metadona, fentanyl

37
Clasificare Cauze Caracteristici Linia l LiniaII
Staza GI inalta\ocluzie Tumori Anticolinergice Hepatomegalie Discomfort epigastric Agravare la alimentatie Usurata de varsatura Greata variabila Metoclopramid 10-20 mgx3/zi po 30-60 mg/zi sc Simeticone/Carbune Domperidone 10-20 mg x 3/zi po 30-60 mg/zi sc
Chimic indusa Medicamente Metabolice Toxine Greata constanta Varsatura variabila Haloperidol 1,5-5 mg po 1,5-5mg/zi sc Metoclopramid 10-20 mg x 3/zi po 30-60 mg/zi sc
Constipatie Medicamente Datorita cancerului Imobilizare Greata si varsaturi fecaloide, urat mirositoare In asociere cu constipatia Stimulant si inmuietor laxativ po po rectal glicerina sau Bisacodil
Chimioterapie (Ex Cisplatin) Dexametazona Metoclopramid inainte Dexametazona Odansetron inainte
Radioterapie Dexametazon 16 mg Proclorperazin 5-10 mg sau Haloperidol 1,5 mg Ibuprofen 400 mgx4/zi Dexametazona Odansetron 8 mg iv
Ocluzie intestinala Maligna Non-maligna Varsatura cu durere abd.si oprire tranzit Scobutil 60-200 mg/zi sc Octreotide 200-600 µg/zi sc
HTIC Metastaze cerebrale Hemoragii cerebrale Predomina dimineata Varsatura in jet Agravata de miscarea capului Dexametazona 16 mg/zi po ,sc, im, iv Cyclizina 25-50 mgx3/zi
Anxietate Orice cauza Simptomele se agraveaza cind devine anxios Lorazepam 0,5-1 mgx4/zi Mydazolam 5-10 mg

38
Ultimele 48 ore
39
Ultimele ore de viata

• recunoasterea nevoilor ultimelor ore de viata
  necesita
• cunostinte
• abilitati
• atitudine speciala
• cel mai important indice al fazei terminale este
• rata de deteriorare clinica
• scopul îngrijirii terminale este
• dreptul de a muri în demnitate

40
Diagnosticul apropierii mortii

• slabiciune marcata
• imobilizare
• necesita asistenta medicala pe tot parcursul
  zilei
• fatigabilitate extrema
• somnolenta sau reducerea functiilor cognitive
• poate fi dezorientat din când în când
• concentrare extrem de dificila
• slaba cooperare cu îngrijitorii
• scaderea ingestiei de alimente si lichide
• înghitire dificila a medicatiei

41
Tulburari neurologice

• Scaderea nivelului de constienta
• Comunicarea cu pacientul inconstient
• Delirul terminal
• Modificari de respiratie
• Tulburari sfincteriene

42
Scaderea nivelului de constienta

• calea normala de moarte
• evolutia situatiei
• reflexe oculare

43
Delirul terminal

• apare în calea dificila de moarte
• controlul medical
• benzodiazepine
• neuroleptice
• convulsii
• suportul familiei, educatie

44
Modificari de respiratie

• alterarea modelului respirator
• apnee
• respiratie Cheyne-Stokes
• folosirea muschilor accesorii
• teama de sufocare
• controlul situatiei
• suportul familiei
• oxigenul poate prelungi agonia
• dispneea

45
Pierderea abilitatii de a înghiti

• pierderea reflexului de deglutitie
• controlul secretiei salivare si a altor secretii
• scopolamina pentru uscarea secretiilor
• drenaj postural, pozitionare
• suctiune

46
Scaderea perfuziei sanguine si insuficienta
renala

• tahicardie, hipotensiune
• racirea extremitatilor, cianoza
• tegumente marmorate
• scaderea debitului urinar
• administrarea parenterala de lichide
• nu rezolva situatia

47
Scaderea apetitului si a ingestiei de alimente

• teama rudelor si a pacientilor de a muri prin
  inanitie
• ajutati familia sa gaseasca cai alternative de
  îngrijire
• reamintiti-va
• alimentatia poate fi cauza de greata
• anorexia factor de protectie
• risc de aspiratie
• hipodermocliza

48
Hipodermocliza

• este o metoda de administrare a lichidelor pe
  cale subcutanata
• Avantaje
• usor de instalat (inclusiv familia poate fi
  învatata )
• infuzia poate fi oprita sau reinstalata fara
  riscul de aparitie a trombilor
• spitalizarea poate fi redusa sau evitata
• acul poate ramâne in-situ mai multe zile
• se recomanda administrarea hialuronidazei
• în doze cuprinse între 150-750 U per litru
• se foloseste ca factor de difuziune
• favorizeaza resorbtia substantelor injectate
  subcutanat
• solutiile electrolitice cel mai des utilizate în
  practica sunt
• solutiile saline
• dextroza 5 2/3 ser fiziologic 1/3, cu o rata
  de infuzie de 20-120 ml pe ora
• 500 ml per ora de trei ori pe zi

49
3 pasi în controlul simptomelor în faza terminala

1. rationalizarea medicatiei
2. revedeti calea de administrare
3. disponibilitatea si accesibilitatea folosirii
   caii de administrare

50
Revedeti medicatia

• Continuati numai acele medicamente necesare
  usurarii simptomelor
• analgezice (morfina sc / fentanyl TTS)
• antiemetice (metoclopramid sc, domperidona pr,
  haloperidol sc)
• anticonvulsivante (midazolam sc, diazepam)
• anticolinergice (scobutil sc)
• tranchilizante (haloperidol sc, levomepromazina
  sc)

51
Revedeti medicatia

• Excludeti urmatoarele medicamente
• antihipertensive antiaritmice
• diuretice preparate de fier
• hipoglicemiante vitamine
• antibiotice hormoni
• laxative cardiotonice
• steroizii pot fi administrati discontinuu

52
Evaluarea situatiei

• Deshidratarea cauzeaza simptome pacientului în
  cauza?
• Aceste simptome cauzeaza disconfort pacientului?
• Administratea de lichide si electroliti aduce un
  confort în plus pacientului muribund, sau îi
  cauzeaza disconfort?
• Cui apartine decizia ?
• Care este situatia legala (etica)?

53
Care este interesul pacientului?

• posibilitatea prelungirii vietii în conditii
  umane si de confort
• valorile personale ale pacientului despre viata
  si modul în care merita sa fie traita
• luarea în considerare a modului de reactie fata
  de boala, suferinta si interventiile medicale

54
Calatorie încotro ?