Le point sur l

1
Le point sur lantalgie

• Dr Anne-Gaëlle Bodard
• Faculté dOdontologie de Lyon
• Centre Léon Bérard

2
Les douleurs oro-faciales

• Reste un des principaux motifs de consultation
• Diagnostic étiologique parfois difficile
• Composantes
• Sensori-discriminative nociception
• Cognitivo-affective psychologique notion de
   vécu 

3

•  La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable liée à une lésion
  tissulaire existante ou potentielle ou décrite en
  termes dune telle lésion 
• (Association internationale de létude sur la
  douleur)

4

• Expérience multidimensionnelle complexe
  comprenant des dimensions sensorielles,
  cognitives et émotionnelles
• La douleur peut devenir insupportable du fait de
  sa composante émotionnelle qui traduit son
  caractère aversif rôle composante
  émotionnelle

5

• Face représentation et signification
  spécifiques
• Biologique
• Psychologique
• Émotionnelle
• Fréquence
• 3-10 des hommes,
• 9-18 des femmes

6
Les douleurs oro-faciales

• Différencier douleur aigüe/chronique
• Différencier douleur nociceptive/neuropathique

7
Douleur aigüe/chronique

• Douleur aigüe
• Suite à traumatisme ou infection
• Accompagnée de signes végétatifs
• Concerne plus fréquemment les dents et le
  parodonte
• Douleur chronique
• Passage à la chronicité dune douleur aigüe ou
  chronique demblée
• Invalidante (cognitif, comportemental, social,
  psychologique)
• Aspect de diffusion de la douleur
• Pas de rémission
• Tendance à laggravation échec des traitements

8

• Douleur aiguë rôle protecteur
• Douleur chronique non protectrice

9
Mécanismes

• Douleur idiopathique
• Douleur psychogène
• Douleur nociceptive
• Par stimulation des nocicepteurs
• Physiologique (mécanique, chimique, thermique,
  électrique)
• Pathophysiologique (inflammatoire)
• Douleur neuropathique ou neurogène
• Par dommage des neurones périphériques ou
  centraux
• Par dysfonctionnement de ceux-ci

10
Douleurs nociceptives
Douleurs neuropathiques
somatique
viscérale
épisodique
persistante
superficielle
profonde
Douleur de désafférentation
névralgie
muco-gingivale
musculo-squelettique
pulpaire
Odontalgie atypique
osseuse musculaire ATM desmodonte
trijumeau glossopharyngien
Stomato- et glossodynies
11
Douleurs nociceptives
somatique
viscérale
superficielle
profonde
muco-gingivale
musculo-squelettique
pulpaire
Blessure prothétique Stomatite Brûlure Herpès Apht
es récidivants Gingivite desquamative Péricoronari
te
osseuse musculaire ATM desmodonte
12
Douleurs nociceptives
somatique
viscérale
superficielle
profonde
muco-gingivale
musculo-squelettique
pulpaire
Osseuse (alvéolite, ostéomyélite) Musculaire
(sursollicitation ou dysfonctionnement des
récepteurs) ATM Desmodonte (trauma occlusal, ttt
ODF fixe, parodontite apicale aiguë, abcès
parodontal)
Pulpite Douleur dentinaire
13
Epidémiologie

• Odontalgies 12.2 adultes diminue avec lâge
• Douleurs des DTM 8-15 femmes, 3-10 hommes
  35-45 ans.
• Névralgies 3 à 5 nouveaux cas pour 10000/an
• Stomatodynies 4-15

14
Aspects physiologiques de la douleur oro-faciale

• Nerf trijumeau
• Principalement fibres myélinisées de petit
  diamètre (A delta) et amyéliniques (C)
• Contiguës de vaisseaux gt développement de
  linflammation
• Nocicepteurs sont polymodaux pour la plupart
  peuvent être  sensibilisés 
• Douleur résultat de la transduction des
  nocicepteurs mais aussi rôle de mécanismes à
  modulation centrale

15

• Sensibilisation périphérique gt réponse
  hyperalgique primaire gt aggravation de
  lintensité douloureuse
• Inflammation neurogène gtaugmentation de
  létendue de la surface douloureuse gt réponse
  hyperalgique secondaire

16
Cortex somato-sensoriel
Complexe du noyau sensitif du V Ssn oral Ssn
interpolaire Ssn caudal
Thalamus Hypothalamus
Fibres A delta et C
Terminaisons orofaciales
Nerfs crâniens (réponse motrice)
17
Nocicepteurs faciaux

• Complexe pulpo-dentinaire
• Ligament parodontal
• Muqueuses buccales
• Cornée
• Revêtement cutané
• ATM et muscles masticateurs
• Vaisseaux crâniens

18
Caractéristiques de la douleur oro-faciale

• Convergence excitation neuronale possible par
  dautres afférences (douleurs référées)
• Plasticité la réponse neuronale est fonction
  des influx afférents .
• Sensibilisation centrale la réponse est
  renforcée par la plasticité des influx afférents

19
Facteurs neurochimiques dans les blessures et
linflammation

• 2 théories
• Spécificité (perception douleur due à
  nocicepteurs spécifiques)
• Pattern (stimulus active différents classes de
  neurones sensitifs)
• Phénomène dhyperalgésie ou allodynie
  diminution du seuil aux stimuli par
  sensibilisation libération des médiateurs de
  linflammation (ex test à la percussion)
• Certains neurones sont à la fois afférents et
  efférents

20
Mécanismes des douleurs neuropathiques

• Activité ectopique et modifications
  fonctionnelles excitabilité accrue un bas
  seuil excite les neurones
• Modifications phénotypiques réorganisation
  structurales lors du sprouting (repousses)
• Désinhibition diminution des contrôles
  inhibiteurs

21
Cas de la névralgie trigéminale

• Manifestations cliniques fulgurante,
  paroxystique, brève, unilatérale, sur territoire
  du V, gâchette ou non, pas de déficit sensitif
• Etiologies
• Compression de la racine sensitive par lartère
  cérébelleuse postérieure (crée des plages de
  démyélinisation et des micronévromes gt
  potentiels ectopiques gtcrises)
• Tumeur de langle ponto-cérébelleux
• SEP
• Ttt carbamazépine (100-400mg de Tegretol au
  début puis augmenter si nécessaire jusquà
  600-800mg/j)

22
Algie vasculaire de la face

• Douleur par crises rémissions de plusieurs
  jours voire semaines. De type brûlure, broiement.
  Pulsatile, unilatérale. De 30 min à 2h.
• Ttt sumatriptan (Imigrane) ou ttt fond
  vérapamil (Isoptine)

23
Systèmes modulateurs de la douleur
Système cognitif évaluatif
Système modulateur descendant
Influx afférent nociceptif
Réponse douloureuse physiologique
cardio-vasculaire
Système sensori-discriminatif
Système motivationnel et affectif
24
Évaluation de la douleur

• EVA
• Évaluation clinique motrice et végétative (pouls)
• Évaluation motrice et comportementale (grimace,
  plaintes, adaptation posturale, consommation
  dantalgiques)

25
Modèle de grille dévaluation simplifiée (SF Mc.
Gill)
26
Echelle spécifique Douleurs neuropathiques
Score 4 Spécificité 89,9 Sensibilité 82,9
27
Quelles questions poser au patient?

• Depuis quand?
• Facteurs concomitants à son apparition?
• Phénomènes augmentant ma douleur?
• Caractéristiques?
• Localisation?
• Variations temporelles de la douleur?

28
Modulation de la perception douloureuse

• Importance de létat psychologique sur la
  perception de la douleur (distraction/attention
  anticipation/appréhension)
• Rôle du praticien
• Le praticien va tout faire pour empêcher/soulager
  la douleur
• Il est amical
• Il travaille rapidement mais de manière non
  précipitée
• Il a des manières calmes
• Il remonte le moral

29
Autres notions importantes

• Prévalence des douleurs chroniques chez la femme
• Troubles du sommeil?
• Positions antalgiques limitation de certains
  mouvements (évitement)

30
Les antalgiques
31
Classification des antalgiques

• Niveau 1 ou analgésiques non morphiniques ou
  périphériques ou mineurs
• Niveau 2 ou agonistes morphiniques faibles
  (niveau 1 analgésiques morphiniques faibles)
• Niveau 3 agonistes morphiniques forts et
  agonistes/antagonistes

32
Analgésiques de niveau 1

• Acide acétylsalicylique
• AINS
• Paracétamol

33
Acide acétylsalicylique et AINS

• Action pharmacologique triple
• Anti-inflammatoire,
• Antipyrétique,
• Antalgique
• Inhibition de la voie des Cox et diminution de la
  synthèse des PG

34
Acide acétylsalicylique

• Inhibition irréversible des Cox périphériques et
  centrales
• Pour antalgie 2 à 3g/24h
• A faibles doses (160-300 mg/j) action
  anti-agrégante plaquettaire

35
Acide acétylsalicylique

• Bonne résorption digestive
• Forte liaison aux protéines plasmatiques
• Métabolisme intestinal et hépatique
• Élimination rénale
• CI grossesse, ulcères, IR, asthme, DIU

36
AINS

• Ibuprofène, phénoprofène, kétoprofène,
  indométhacine, piroxicam
• Absorption digestive correcte, liaison aux
  protéines plasmatiques forte, métabolisme
  hématique, élimination rénale
• Sont, pour la plupart, spécifiques de la Cox1
• Demi-vie très variable

37
Cas de libuprofène

• Anti-inflammatoire si gt1200mg/j
• Analgésie à 200-400 mg, 3 à 4 X/j
• Action anti-PG
• Peu deffets indésirables

38
Effets indésirables

• Surdosage à laspirine (gt10g adulte 100mg/kg
  enfant)
• Accidents gastro-intestinaux
• Accidents rénaux
• Asthme et bronchospasme
• Réactions cutanées (Lyell, Stevens Johnson)
• Réactions hématologiques
• Réactions hépatiques
• Syndrome de Reye

39
AINS et grossesse (MAJ 2007)

• A éviter dès le début de la grossesse
• Risques
• Fausse-couche,
• Malformation fœtale,
• Anomalies cardio-vasculaires et rénales

40
Paracétamol

• Antalgique antipyrétique
• Pas de propriétés anti inflammatoires
• Peut être associé à des opioïdes mineurs (gt
  niveau 2)
• Inhibition centrale et périphérique de la Cox

41

• Biodisponibilité excellente (70-90)
• Pic plasmatique au bout de 1h
• Métabolisme hépatique élimination rénale (90)
  10 gt métabolite toxique N-acétyl-parabenzoqu
  inone-imine

42

• 3g/24h
• Surdosage aigu 10-15g 100mg/kg
• CI alcoolisme, insuffisance hépato-cellulaire,
  dénutrition
• Bonne tolérance digestive
• Utilisation possible pendant la grossesse

43

• Surdosage
• Douleur
• Ictère et cytolyse hépatique
• Manifestations cutanées
• Manifestations hématologiques
• Toxicité hépatique

44
Autres analgésiques périphériques

• Floctafénine (Idarac)
• Autres produits retirés car toxicité rénale et
  allergique trop importante

45
Antalgiques de niveau 2

• Quand douleurs modérées à intenses
• Quand échec de lantalgie de niveau 1 (p.ex. 2-3g
  paracétamol ou aspirine)
• Association dun niveau 1 (paracétamol le plus
  souvent) opioïde mineur (codéine, DXP)

46
Mécanismes daction opioïdes mineurs

• Agonistes des récepteurs morphiniques, notamment
  Mu
• Inhibition de production de la substance P (donc
  de linflux nociceptif)
• Activation du système descendant inhibiteur
• Effet psychotrope

47
La codéine

• Alcaloïde de lopium
• Effet 5 à 10 fois plus faible que morphine
• Durée daction 5h
• Peu toxicomanogène
• Absorption digestive rapide, métabolisme
  hépatique, élimination urinaire
• Franchit la barrière placentaire

48

• Seule dihydrocodéine (Dicodin)
• Synergie avec paracétamol (Codoliprane,
  Efferalgan codéiné, Klipal) 1 à 2 cp, 1 à 3
  fois/j.
• Association avec aspirine (Compralgyl)

49

• Effets indésirables
• Constipation
• Nausées
• Somnolence
• Surdosage tableau dintoxication morphinique

50
Le dextropropoxyphène (DXP)

• Dérivé de la méthadone
• Peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques
• Absorption digestive rapide, métabolisme
  hépatique, élimination rénale
• Demi-vie 8 à 10h

51

• Associé au paracétamol (Diantalvic)
• Associé au paracétamol caféine aspirine
  (Propofan)
• Effets indésirables digestifs pour la plupart
• Surdosage tableau dintoxication morphinique

52
Tramadol

• Agoniste mu faible
• Action au niveau des voies inhibitrices

53
Antalgiques de niveau 3

• Douleurs sévères
• Liste des stupéfiants carnet à souches
• 3 catégories
• Agonistes purs
• Agonistes-antagonistes
• Antagonistes

54
Morphine agoniste pur

• Antalgique à effet central
• Diminution de la libération des neuromédiateurs
  du message nociceptif (substance P)
• Diminution de la mise en mémoire de ce message
• Diminution de lintensité du message (par
  hyperpolarisation neuronale)
• Activation des voies descendantes inhibitrices
• Effet psycho-dysleptique

55

• Formes orales (BD faible) ou IV
• Fixation aux protéines plasmatiques modérée
• Métabolisme hépatique,
• Élimination urinaire

56
Propriétés

• Antalgique
• Dépresseur du système respiratoire
• Psychodysleptique
• Sédative
• Antitussive

57
Effets indésirables

• Pro émétisante
• Constipation
• Rétention urinaire
• Réaction histamino-libératrice
• Abaisse seuil convulsif
• Toxicomanogène (syndrome de sevrage)

58

• Chlorhydrate de morphine IV
• Sulfate de morphine per os
• Moscontin (cp.)
• Skénan, Actiskénan (gél.)
• Dosés à 10, 30, 60, 100mg

59
Autres agonistes purs

• Fentanyl (Fentanyl) réservé à lanesthésie

60
Agonistes partiels et agonistes-antagonistes

• Effet plafond
• Durée daction courte
• Effet de sevrage pour les agonistes-antagonistes
• Agoniste partiel buprénorphine (Temgésic
  Subutex)
• Agonistes-antagonistes pentazocine (Fortal)
  nalbuphine (Nubain)

61
Antagonistes purs

• Naxolone (Narcan) ttt intoxications aigües par
  opiacés
• Naltrexone (Nalorex) sevrage toxico
  ( musclé )

62
Les co analgésiques

• Ne sont pas antalgiques à proprement parler
• Action sur composante émotionnelle de la douleur
• Accompagne une prescription antalgique
• Effet préventif de lintensité douloureuse

63
Antidépresseurs

• En première intention dans les neuropathies,
  douleurs neurogènes, migraines, douleurs de
  désafférentation, algies faciales, certaines
  fibromyalgies
• Effet au bout de 48 h environ
• Accompagnement psychologique de la prescription

64

• Antidépresseurs tricycliques
• Imipramine (Tofranil)
• Clomipramine
• Inhibiteurs de la recapture de sérotonine
• Fluoxétine
• Paroxétine
• Citalopram
• Inhibiteurs sélectifs de la mono-amine-oxydase A
• Toloxatone (Mildac 300)

65
Antiépileptiques

• (Tegretol ) névralgie trigéminale
• Douleurs de désafférentation, certaines douleurs
  paroxystiques
• Clonazepam (Rivotril)

66
LES ANTIEPILEPTIQUES LA CLEF DE VOUTE

• Nombreuses molécules
• 7 disponibles en France
• Mécanismes et sites daction variés
• Bonne tolérance au long cours
• Pathologie chronique

67
EPITOMAX (Topiramate)

• Mécanismes d action
• Blocage des canaux Na
• Augmentation de l activité gabaergique (A)
• Blocage des récepteurs AMPA
• Favoriserait la repousse nerveuse ?
• Bischofs S. J Peripher Nerv Syst. 2004
• Précautions demploi
• Antécédents de colique néphrétique
• Antécédents dallergie aux sulfamides
• Pas dAMM

68
Myorelaxants

• Tétrazépam (Myolastan) méphénésine
  (Décontractyl)
• Diminution des réflexes médullaires
  polysynaptiques, générateurs de contractions
  réflexes
• Bonne tolérance
• Attention somnolence
• Posologie méphémésine 1 à 2 cp, 3 fois/j
  tétrazépam 50-100mg/j

69
Anxiolytiques

• Traite les effets indirects de la douleur
• Effets amnésiants
• En ambulatoire
• Hydroxyzine dichlorhydrate (Atarax )50-300mg/j
• Alprazolam (Xanax )0.75-1mg/j
• En milieu hospitalier
• Hypnovel
• MEOPA

70
Corticoïdes

• Action anti-inflammatoire
• Douleur dorigine inflammatoire
• Composante inflammatoire de la douleur
• Régulation de lexpression génique de médiateurs
  du contrôle du message nociceptif
• Par voie locale, per os ou IV
• Prednisone (Cortancyl), Prednisolone
  (Solupred), méthylprednisolone (Médrol)

71
Antispasmodiques

• Dans douleurs hépatiques et coliques
  néphrétiques, douleurs spasmodiques digestives
• Musculotropes sur fibres musculaires lisses
  (Spasfon, Débridat)
• Anticholinergiques antagonistes des récepteurs
  de lacétylcholine (Bucospan, Spasmodex)

72
Autres adjuvants

• Dihydroergotamine (30 gouttes 3 fois/j
  migraines)
• Sumatriptan (IMIGRANE - algies vasculaires)
• Bisphosphonates
• Calcitonine
• Antihistaminiques (Kestin - 10 mg/j en 1 prise
  en dh repas)
• Vasodilatateurs périphériques
• Dérivés nitrés
• AINS
• Anesthésiques locaux

73
MEOPA

• 1799  gaz hilarant 
• 1868 Protoxyde dazote oxygène
• 2001 AMM sous le nom de Kalinox

74

• Mélange équimolaire 50 protoxyde dazote 50
  O2
• Sur prescription médicale
• Analgésique, anxiolytique, amnésiant, patient
  relaxé dans un état de sédation consciente
• Absorption et élimination pulmonaires
• Délai daction 3 minutes
• Délai délimination 5 minutes

75
Contre-indications

• Patient nécessitant un apport en O2
• HTIC, trauma crânien
• Troubles de la conscience et confusion
• Pneumothorax
• Emphysème
• Embolie gazeuse
• Occlusion
• Traumatisme facial

76
Effets associés

• Euphorie, rêves, paresthésies, modification des
  perceptions visuelles
• Approfondissement de la sédation, vertiges,
  nausées, vomissements, angoisse, agitation

77

• Avant le geste mettre le patient en confiance
• Attention à lenvironnement
• Privilégier lauto-administration
• Ne pas dépasser 1 h
• Vérifier le contact verbal
• Savoir accepter léchec et arrêter
  ladministration

78
Autres moyens

• Acupuncture
• Hypnose

79
Médicaments disponibles sur le marché

• Niveau 1
• Paracétamol (Doliprane, Efferalgan)
• Aspirine (Aspégic)
• Floctafénine (Idarac)
• AINS

80
AINS

• Acide niflumique (Nifluril)
• Acide tiaprofénique (Surgam)
• Célécoxib (Celebrex)
• Diclofénac (Voltarène)
• Flurbiprofène (Cebutid)
• Ibuprofène (Advil)
• Kétoprofène (Profénid)
• Indométacine (Indocid)
• Naproxène (Apranax)
• Piroxicam (Feldène)

81
Antalgiques de niveau 2

• Néfopam (Acupan)
• Paracétamol codéine (Dafalgan codéiné
  Klipal, Codoliprane)
• Paracétamol tramadol (Zaldiar Ixprim)
• Tramadol (Contramal)
• Paracétamol DXP (Diantalvic)
• Paracétamol opium caféine belladonne
  (Lamaline)

82
Antalgiques de niveau 3

• Morphine (Skénan, Actiskénan, Oramorph)
• Oxycodone (Oxynorm, Oxycontin)
• Fentanyl (Actiq, Durogésic patch)

83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
Antalgie et odontologie pédiatrique

• Niveau 1
• Paracétamol 60 mg/kg/j
• Aspirine 50 mg/kg/j max gt6 ans
• Acide niflumique 40 mg/kg/j gt 6 mois
• Ibuprofène 20-30 mg/kg/j gt 3 mois

86

• Niveau 2
• Codéine (Codenfan) 0.5 mg/kg/prise gt1an
• Codéineparacétamol 3 mg/kg/j gt15kg
• Tramadol gt12 ans

87

• Niveau 3
• Morphine 1 mg/kg/j gt6 mois

88

• Co-analgésiques
• Meopa
• Sédatifs
• Atarax 1mg/kg/j

89
Recommandations de lHAS pour la prévention et le
traitement de la douleur postopératoire en
chirurgie buccale
Novembre 2005
90
Facteurs prédictifs

• Caractéristiques de lintervention
• Difficulté
• Durée
• Niveau dexpérience du chirurgien
• Caractéristiques du patient
• Douleur préopératoire
• HBD
• Tabac
• Anxiété
• Facteurs sociaux défavorables

91
Pour les douleurs neuropathiques

• Caractéristiques anatomiques
• Profondeur de linclusion
• Inclinaison de la dent
• Technique opératoire
• Durée
• Ostéotomie, section de la dent
• Niveau dexpérience du chirurgien
• Terrain

92
Stratégies

• Préventives
• Information du patient (à adapter fonction du
  stress)
• Analgésie anticipée ( préopératoire)
• Anesthésie
• Thérapeutiques traitement antalgique

93
Conduite de la prescription

• Systématique, pour une durée suffisante doit
  couvrir le nycthémère
• Évaluer la douleur
• Choisir lantalgique en fonction de lintensité
  douloureuse
• Douleurs faibles paracétamol
• Douleurs modérées à intenses AINS courte durée
  (pas dassociation de 2 AINS) ou tramadol ou
  association paracétamolcodéine ou
  pracétamoltramadol
• Douleurs intenses association multimodale
  reconsulter
• Mesures daccompagnement

94
(No Transcript)
95
(No Transcript)
96
CAT au cabinet dentaire démarche diagnostique

• Description de la douleur
• Localisation
• Intensité
• Extension
• Caractère
• Durée
• Fréquence
• Décours temporel
• Facteurs aggravants/déclenchants
• Facteurs de soulagement
• Signes et symptômes associés

97
Origine locale primaire
non
Douleur référée à partir de structures
voisines (extragtintra oral (sinusgtdent)
intragtextra oral (dentsgtmuscles)
oui
Douleur intra ou extra orale (Dents parodonte
os ATM Artère temporale)
non
Source à distance Neuropathique Vasculaire
Détermination de la cause et du mécanisme
Traitement
98
Cas particulier de la névralgie trigéminale
démarche diagnostique

• Première intention carbamazépine (Tégrétol)
• Seconde intention baclofen (Baclofène ou ADT
  (imipramine (Tofranil)

99
Cas clinique n1

• Femme, 38 ans
• Douleur maxillaire gauche, irradiante, continue,
  début brutal il y a 3 semaines
• EVA 3/10 en journée
• Quelques éveils nocturnes
• Douleur augmentée par la mastication, leau
  froide, le soir (7/10)
• Autres ATCD bruxisme nocturne, opération sinus
  il y a 7 ans.

100
Cas clinique n1

• Examen clinique
• Hypersensibilité au niveau maxillaire gauche au
  niveau de 25, 27, 37
• Gingivite modérée
• Douleur à la morsure sur 27, 37
• Diagnostic fracture de la 27
• Confirmé par soulagement à lanesthésie de la 27
• Ttt extraction (dans ce cas)

101
Cas clinique n2

• Homme, 37 ans
• Douleur maxillaire gauche sur 27
• Éveil matinal avec une douleur pulsatile,
  cyclique qui disparaît progressivement dans la
  journée.
• Signes associés photophobie
• ATCD curetage parodontal (sans effet)

102
Cas clinique n2

• Examen clinique aucune anomalie clinique ou
  radiologique
• Diagnostic algie vasculaire de a face avec
  douleur référée au niveau de 27
• TTT dihydroergotamine

103

• Poser le diagnostic
• Anticiper la douleur
• Prescrire intelligemment
• Savoir adresser aux consultations antidouleur

104
merci de votre attention