Postoperativ smertelindring ved Rikshospitalet

1
Postoperativ smertelindring ved
RikshospitaletRadiumhospitalet Gaustad

• Kari Sørensen
• og
• Gunnvald Kvarstein

2
Historikk

• Det startet i hine hårde dager 1993
• Harald Breivik, Geir Niemi og Håkon Haugtomt
• Informasjonsmøter, pumpetrening, retningslinjer
• En stille revolusjon!
• Avansert smertebehandling - en realitet på
  sengepostene
• Pasienter med EDA vandret rundt i gangene.

3
Hvilke behandlingsformer ved akutt smerte tilbyr
vi?

• Basisanalgesi
• Paracetamol
• (NSAIDs)
• Steroider
• EDA Standard trippelblanding
• bupivacain 1mg/ml, fentanyl 2ug/ml, adrenalin
  2ug/ml.
• Voksne Infusjon 5-15 ml/t bolus 5 ml x 2/time
• Barn Infusjon 0,3 0,5ml/t bolus 1/3 av
  døgndosen
• PCA
• Ketorax (morfin)1 mg/ml,
• Voksne bolusdose 1 mg sperretid 8min 7/time
• Barn kont infusjon 10µg/kg/time bolus 15µg/kg
  (8min 4/time)
• PNB (kontinuerlig)
• ropivacain (Naropin2 mg/ml) 5-10 ml/t bolus
  vurderes individuelt (max døgndose 9,6mg/kg)

4
Organisering - bemanning

• Akutt team
• 1 overlege
• 1 assistentlege
• 1-2 sykepleiere

5
Organisering - oppgaver

• Preoperativt
• anestesilege planlegger.
• smerteseksjonen konsulteres ved barn og pasienter
  med vanskelige smerteopplevelser/smertetilstander.
  
• Postoperativt
• Sykepleiere og leger følger daglig opp 20-40
  pasienter med avansert smertebehandling (10 20
  ulike poster daglig)
• Oppsøkende virksomhet, mangler effektive
  meldingsrutiner
• Internhenvisninger (lege)

6
Organisering - oppgaver

• Klargjøring av pumper og påfyll av utstyr
• Registreringsskjema for smertebehandling (F2.1)
• Elektronisk registrering av pågående behandlinger
• Lage og oppdatere retningslinjer

7
Organisering - oppgaver

• Klargjøring av pumper og påfyll av utstyr
• Registreringsskjema for smertebehandling (F2.1)
• Elektronisk registrering av pågående behandlinger
• Lage og oppdatere retningslinjer

8
Skjema for Smertebehandling (F2.1)
9
Elektronisk registrering
10
Kvalitetskontroll kvalitetssikring?

• Retningslinjer en kvalitetssikring - om de blir
  benyttet
• F2.1 skjema sikrer dokumentasjon av
  observasjoner og tiltak
• Elektronisk registrering
• Overføring av nøkkeldata
• Rapporter om tilfredshet og bivirkninger på
  individ og gruppebasis
• Feilkilder, tolkninger?
• Ennå ikke knyttet opp mot elektronisk
  pasientjournal
• Ingen formelle krav om kompetansenivå hos
  behandlende sykepleiere og leger
• Hvor mye opplæring, undervisning er nødvendig?,
  pumpetrening?
• Overordnede retningslinjer og mål med
  postoperativ smertebehandling?

11
Alvorlige komplikasjoner over 13 år

• 3 episoder med alvorlig respirasjonsdepresjon
• 1 epiduralt hematom
• 1 epidural abscess

12
Litt statistikk
13
Kirurgisk avdeling gastro/uro 2006
Totalt 226 EDA og 145 PCA
14
Gjennomsnittlig behandlingstid
Avdeling PCA EDA
Barneortoped 3,5 4,5
Barnekirurg 8,3 5,9
Transplant 3,5 6,3
15
Undervisning/veiledning

• Smertekontakter (SK) en sykepleier fra hver
  avdeling (no 54)
• ikke formalisert som et krav for hver avdeling
• Smertesykepleier organiserer kurs for SK 1 gang
  pr halvår
• Holder møter for SK 1 gang pr måned
• Faglig oppdatering, dele erfaringer, case,
  artikler (1time)
• Smertesykepleier veileder SK
• Arbeidsbeskrivelse for SK
• Ansvar for pumpeopplæring innen egen avdeling
• Ansvar for informasjonsstrøm mellom avdeling og
  smerteseksjon
• Egne smertekontakter for legegruppen?
• Tverrfaglig samarbeid viktig!!
• Sykepleiere og leger ved de ulike avdelingene,
  fysioterapeuter, psykosomatisk, BUP,
  musikkterapeutene

16
Undervisning/opplæring

• 60 - 80 undervisningstimer pr år
• Kurs for nyansatte
• Klinisk stige
• Videreutdanning
• Avdelingsvise kurs
• Pumpetrening (smertekontakter)
• Smågruppeundervisning i avdelingen
• Stor etterspørsel
• Men
• Hva er effekten av undervisning/opplæring?
• Hvordan måle denne?

17
Barn og smerte

• Egen barnesmertegruppe
• Samarbeid med barneprogrammet
• Eget barnesmerteteam?
• Informasjonsprogram for barn preoperativt
• Rasmus får smertebehandling
• Smertevurdering
• Prosedyrerelatert smerte
• Samarbeid med anestesi
• Bruk av PCA,EDA,PNB

18
Barn med smertepumpe
19
Smertevurderingsverktøy

• Voksne
• NRS, VAS
• Barn
• FPS-R (fra 3år - ?), Comfort Scale (0-3år)

20

• .

21
Utfordringer ved avansert smertebehandling

• Nedtrapping - overgang til annen smertelindring
• peroral smertelindring (OxyContin) etter EDA
• oppfølging etter utreise?
• informasjon til lokalsykehus / fastlege
• Tilbakemeldinger til oss?
• Behov for EDA etter utflytting?
• Retningslinjer
• Samarbeid med lokalsykehus
• PCA
• Nedtrapping tid nok? Abstinens!
• Tidligere overgang til per orale opioder?
• Sikre at EDA og PCA beholdes lenge nok men ikke
  for lenge
• Utnytte effekten av ikke-medikamentelle metoder
• Kompetanse og holdninger

22
Effektiv og sikker smertebehandling

• Overordnede og detaljerte retningslinjer
  nødvendig
• Mål
• Fornøyde pasienter som kommer seg raskt
• Smerte intensitet lt3
• Spredning av kompetanse, men til nøkkelpersonell?
• Vil enklere PCA system (intranasale eller
  trandermale) bedre kvaliteten?