F

1
Fájdalomcsillapítás Lehetoségek a háziorvosi
gyakorlatban

• Budapest, 2005. november 12. napja

2
Az NSAID-k felfedezése

• ?1758 EDWARD STONE
• ?FEHÉR FUZ (SALIX ALBA) ÁGAT RÁGOT KÍNJÁBAN
  (RHEUMALÁZ)
• ?PANASZAI SZÜNTEK
• ?50 ISMEROSÉT KEZELTE A PORRÁ TÖRT KÉREGGEL
• ?1763/04/25 LEVÉL ROYAL SOCIETY ELNÖKÉNEK ?
  VÁLASZT SEM KAPOTT

Telekes András
3
AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID)

• ?1820 JOHANN S. F. PAGENTSCHER (SVÁJC)
• ?LEGYEZOFU KIVONAT
• ?NÉPIGYÓGYÁSZATI ALKALMAZÁS
• FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA
• ?1835 KARL JACOB LÖWIG
• ?CIKKET OLVASVA LEGYEZOFU
• KIVONATBÓL EGY SAVAT IZOLÁLT
• ?SPIRSÄURE SZALICILSAV
• ?KOMOLY GYOMOR-BÉL PANASZOK

Telekes András
4
AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID)

• ?1895 FELIX HOFFMANN
• ?APJA IZÜLETI GYULLADÁSBAN
• SZENVEDETT
• ?ACETYLSZALICILSAV (ASPIRIN A acetyl SPIR
  spirea növénynemzettség IN esztétika)
• ?BAYER VILÁGSZABADALOM
• ?1914 GEORGE NICHOLAS
• ?BAYER-PATENT MEGKERÜLÉSE (25000 FONT)
• ?1971 GEORGE VANE
• ?HATÁSMECHANIZMUS

Telekes András
5
AZ ANALGÉZIA TÖRTÉNETE(OPIOID)

• ?4000 ÉVES SUMÉR ÍRÁSOK
• ?Kr.e 1600-1500 EBERS PAPIRUS
• ?Kr. u 43 SCRIBONIUS LARGUS
• COMPOSITIONES MEDICAMENTORUM
• ELOSZÖR HASZNÁLJA AZ OPIUM NEVET
• ?PARACELSUS AZ OPIUMOT A HALLHATATLANSÁG KÖVÉNEK
  TEKINTETTE
• ?THOMAS SYDENHAM (1824-89)
• LAUDANUM (ALKOHOLBAN OLDOTT OPIUM)
• ?1805 ADAM SERTURNER IZOLÁLJA AZ
  OPIUMLEGHATÉKONYABB ÖSSZETEVOJÉT ÉS MORFIUMNAK
  NEVEZI
• ?1811 MORFIN ELOSZÖR JELENIK MEG HIVATALOS
  GYÓGYSZER-KÖNYVBEN

6
A FÁJDALOM A LÉLEK SZENVEDÉSE ami az
alábbi öt érzés közül legalább egyik
elváltozásával jár (hallás, látás, tapintás,
ízlelés, szaglás). Ezt az alapigazságot
inkorporálta megfogalmazásába az IASP 1986-ban
7

• A fájdalom egy aktuális vagy potenciális
  szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros
  vagy emocionális élmény. A fájdalom minden
  esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja
  meg a fájdalom szó használatát a
  kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések
  következményeképpen.
• A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

8
Fiziológiás fájdalom

• C-rostok, Ad-rostok
• Nagy intenzitású ingerlés akut fájdalom

nincs fájdalom
Kis intenzitású
9
Patológiás (krónikus) fájdalom

• Szövetkárosodás
• Gyulladás, betegség
• Idegsérülés
• Kis intenzitású ingerlés
• (érintés, nyomás)

hyperalgézia
allodynia
10
A fájdalom osztályozása

• Akut Fájdalom
• Subakut (prolongált)
• Krónikus fájdalom

11
Akut fájdalom

• Az akut fájdalom, melyet betegség vagy sérülés
  eredményeképp létrejött kóros inger vált ki,
  gyakran nem társul szöveti károsodással.
  Általában múló, gyors válaszreakciók kísérik,
  mint pl. akut enyhe anxietas.Többnyire az A-delta
  és C-polymodalis fájdalom receptorok kémiai,
  mechanikai és ho hatására jönnek ingerületbe.
• Általában 3 hónapnál rövidebb ideig áll fenn.
• Pupilla dilatáció
• Izzadás
• Légzésszám fokozódás
• Pulzusszám emelkedés

Jenny Strong
12

• Az akut fájdalom egy figyelmezeto jel a szervezet
  számára!
• Veszélyhelyzet elhárítására hívja fel a
  szervezetet!
• Tehát a fájdalom egy kellemetlen, sokszor
  elviselhetetlen élmény, de mégis létfontosságú,
  akár a túlélés záloga is lehet

13
Krónikus fájdalom

• Ha a fájdalom több mint 3 hónapon keresztül
  fennáll, gyakran vegetatív panaszokkal társul.
  (sokszor évtizedekig perzisztál) Többnyire
  valamilyen megbetegedés tünete.
• Alvászavar
• Anorexia
• Libido csökkenés
• Obstipáció
• Letargia
• Személyiségváltozás

14
A krónikus fájdalom általában nem hasznos
biológiai funkció

• Miben különbözik az akut és krónikus fájdalom
• Etiológiája
• Pathophysiologiája
• Kezelése
• A krónikus fájdalom kezelése akkor optimális, ha
  azt egy multidiszciplináris team végzi.

15
Krónikus fájdalom

• A krónikus fájdalom esetén a fájdalom megélése
  megváltozik nociceptív inger nélkül vagy enyhe
  ingerre is súlyos fájdalom érzet jelentkezik.

Géher Pál
16

• A krónikus fájdalom csillapítása esetén is
  elsosorban az alapbetegség kezelésére kell
  törekedni.
• Amennyiben a diagnózis nem ismert, vagy a
  fájdalom alapjául szolgáló megbetegedés nem
  gyógyítható, vagy a mutétig a betegnek várakoznia
  kell, a fájdalmat akkor is hatékonyan
  csillapítani kell.

17

• A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly
  problémája.
• Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma
  van
• Foként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az
  okok között

Kismarton Judit
18

• Csupán az amerikai felméréseket tekintjük, kb.
  20 millió idosebb ember érintett
  osteoarthritissel (OA), mely betegség igen
  gyakran középerostol az eros fájdalommal vagy épp
  fizikális állapotromlással társul.

19

• A krónikus, folyamatosan fennálló, nem daganat
  okozta fájdalom a lakosság egyik komoly
  problémája, egyben az orvos nagy kihívása.
• Statisztikai adatok szerint a krónikus fájdalom
  nagy részét a low back pain az arthritis és
  arthrosis okozza.

20

• A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly
  problémája.
• Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma
  van
• Foként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az
  okok között

Kismarton Judit
21
Leggyakrabban eloforduló krónikus fájdalmak

• Rákos megbetegedés
• Mozgásszervi megbetegedések
• Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb)
• Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia
  stb.)
• Vascularis-ischaemias elváltozás

22
A fájdalom gátlása

• Két szinzen történik
• 1./ spinalis
• 2./ supraspinalis

23
Prof. Dr. Palkovics Miklós
24
Supraspinalis gátlás

• Fel-, és leszálló pályákat kell elkülöníteni
• Fájdalomérzést a tr. Spinomesencephalicus
  szállítja a középagy opiát és serotoninerg
  neurojaihoz.
• Az itt ingerületbe jövo idegsejtek leszálló
  axonjaik révén nyúltveloi idegsejteken át
  ingerületbe hozzák a gerincvelo hátsó szarvi
  gátló interneuronokat

25
Opiátok közé tartoznak

• az encephalinok,
• ?-endorfin,
• dinorfinok,
• endomorfinok és a
• nociceptin, az
• agyi kannabinoidok közül az anandamid a
  legismertebb

26
Támadáspontjuk lehet

• spinalis,
• supraspinalis
• és
• analgetikus hatással vannak a fájdalommal
  kapcsolatos agykérgi neuronokra is
• NAGY MENNYISÉGBEN AZONBAN HATÁSUK NEM KORLÁTLAN!

27
Leggyakrabban eloforduló krónikus fájdalmak

• Rákos megbetegedés
• Mozgásszervi megbetegedések
• Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb)
• Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia
  stb.)
• Vascularis-ischaemias elváltozás

28
A hatékony fájdalomcsillapítás feltétele

• milyen tényezok hatására csökken/fokozódik/kiváltó
  dik a fájdalom,
• milyen jellegu a fájdalom pl. égo, hasító,
  görcsös, nyilalló, tompa stb
• Lokalis a fájdalom, vagy kisugároz
• mennyire heves a fájdalom (enyhe, közép eros,
  elviselhetetlen
• állandósult vagy intermittáló a fájdalom, melyik
  napszakban jelentkezik

29
A daganatos fájdalom és csillapítása

• Gyakorlatilag minden lehetoség rendelkezésre áll
  mind az intézeti, mind a háziorvosi gyakorlatban

30
Mikor kell elkezdeni a fájdalom csillapítását ?

• Amikor a beteg legeloször fájdalmat jelez, és a
  fájdalom tartósan, de legalább subkrónikus.
• Az akut fájdalmat is csillapítani kell, azonban
  a módszerek, a választandó szerek és azok
  adagolásának idotartama eltéroek!

31

• A fájdalomtól szenvedo ember fokozatosan
  ingerlékennyé, majd depresszióssá, élet unttá
  válik.

32

• Amint a beteg fájdalma enyhül, ezek a rettenetes
  gondolatok is megszunnek, emellett depressziója,
  étvágytalansága is eltunik.

33
AZ AKUT ÉS KRÓNIKUS FÁJDALMAT ELSZENVEDO BETEG
FIZIOGNOMIÁJA
Telekes András
34

• Kello idot eltöltve a beteggel és kérdéseire
  kielégíto választ adva, az esetek
• 90-ában
• a beteg az orvosa javallatait, tanácsait
  fenntartás nélkül elfogadja.
• Sajnos a kello ido kérdése egy kritikus pont.

35
Nem kielégíto fájdalomcsillapítás

• vérnyomás ?,
• pulzus ?,
• légzésszám ?,
• étvágytalanság,
• alvászavar,
• fáradtság,
• depresszió.

36
A daganatos fájdalom leggyakoribb okai

1. Daganat okozta fájdalom
2. Daganat terápia okozta fájdalom (kb. 30 )
3. Általános gyengeség okozta fájdalom
4. Egyéb betegségek okozta fájdalom

37
Daganat okozta fájdalom

• csontfájdalom
• neuropátiás fájdalom
• viscerális fájdalom

38
Daganat okozta csont-fájdalom

• 25-ban nem okoz fájdalmat.
• Sacralis fájdalom - sacralis propagati / fekvo
  vagy
• 10-ban a gerinc érintettsége miatt kialakul
  hátfájás további komplikació a malignus
  folyamat gerincurbe történo kiterjedése miatt
  kialakul a neurologiai komplikáció

39
Daganat okozta fájdalom - neuropátiás fájdalom

• Általában perifériás neuronok, ritkábban a
  sympathikus idegrendszer érintettségére vezetheto
  vissza. (radiculopathia, plexopathya, peripherias
  neuropathia)

40
Daganat okozta fájdalom viscerális fájdalom

• Leggyakoribb okok
• gastrointestinalis,
• genitourinalis rendszer,
• parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges
  szervek elzáródása okozhatja

41
Daganat terápia okozta fájdalom - sebészeti
beavatkozás után kialakuló fájdalom

• postthoracotomia
• nyaki block dissectiot követo fájdalom
  emlomutét
• fantom fájdalom
• amputációt követoen hónapokkal vagy akár évekkel
  kialakuló a mutét helyén kialakuló un. stump
  fájdalom
• postthoracotomia vagy postmastectomiás váll
  fájdalom, melyet 1993.-ban írt le Maunsell. stb.)

42
Daganat terápia okozta fájdalom -kemoterápia

• perifériás neuropathia,
• avascularis necrosis,
• plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a.
  axillarisba beadott infúziot követoen 48 órán
  belül kialakul

43
Daganat terápia okozta fájdalom - hormon terápia

• Pl. antiandrogen kezelés következtében kialakuló
  fájdalmas gynecomastia

44
Daganat terápia okozta fájdalom --radioterápia

• lumbosacralis vagy brachialis plexopathia
• kezelést követoen hónapokkal kialakuló
  myelopathia
• fájdalmas lymphoedema foleg emlomutétet követoen
  történt besugárzás után alakul ki

45
Általános gyengeség okozta fájdalom

• -székrekedés,
• -hosszantartó fekvés

46
Egyéb betegségek okozta fájdalom

• nincs összefüggésben a daganattal (pl.
  discopathia, osteoporosis, chronicus pancreatitis)

47
A daganatos fájdalom kezelésének lehetséges
útjai

• Invaziv beavatkozások
• Idegblokádok
• Idegsebészeti beavatkozás
• Radiofrequenciás perkután technika
• Non-invazív beavatkozások
• Gyógyszerek
• Egyéb non-invazív módszerek ( pl. TENS, ESA)

48
Esetismertetés

• From
• Sent Friday, October 14, 2005 929 PMTo
  'info_at_daganatok.hu'Subject kérdés
• Jó estét kívánok
• 1999.-ben rosszindulatú daganat miatt mutöttek .A
  Kékgolyóban. Besugárzást is kaptam. Akkor a hónom
  alatt olyan nagy fájdalom volt,mintha egy fáklyát
  raktak volna oda. Mikor ezt elmondtam az
  orvosomnak,és az onkológusomnak,azt mondták,hogy
  ez el fog múlni. Most már hat év eltelt,és a
  fájdalom nem múlik,a karom fáj,megemelni nem
  tudok semmit,és a hónom alatt olyan idegi
  fájdalmak vannak, hogy ha megérintem olyan
  érzés,mint mikor az embernek a foga nyilall. Éles
  fájdalom. Ruhát is meg kell néznem, hogy mit
  veszek fel,melltartót sem tudok hordani. Több
  helyen kérdeztem,de csak olyan gyógyszereket
  adtak,melyek az idegrendszer tompítják.
  Gyógyszert kiírni egyszeru dolog.
• De ezt is úgy írják ki,mint ha a fájdalom csak
  kitaláció lenne. Szedjem csak. Már a fejemhez is
  vágták, hogy azt mondok, amit akarok.A fájdalmat
  csak én érzem.
• De olyan szakember,aki kijelentené,hogy a
  sugárzás okozza ezt a fájdalmat nálam,olyan
  szakemberrel még nem találkoztam. Itthon a
  családom már megszokta,hogy csak annyit tudok
  dolgozni,amennyit tudok. Többet nem. Azt az
  állandó fájdalmat,amit érzek, ilyen normális
  gondolkodással,el tudok viselni,már mazohistának
  érzem magam. Éjjel nem tudok tole aludni.
  Elfogadnám ezt a fájdalmat, mert már öt éve így
  élek. Nyugtatókat nem bírok szedni.
• Az az összes gondom,hogy mit csináljak. Leírnak
  arról mindent,hogy milyen rossz a daganat, hányan
  élik túl,a mutét milyen sikeres, de hogy a
  besugárzás milyen károkat tud okozni, arról nincs
  semmilyen publikáció. Ez igazán nem orvosi hiba.
  Én ezt tudom. Imádom az onkológusomat. Egy
  tünemény igazi orvos. Igazi.
• De sajnos egyes embereknél a besugárzás ilyen
  károkat tud okozni,azt nem publikálják. Kihez
  forduljak. Mindenhol a gyógyult betegekrol írnak.
• 46 évesen történt velem. Most 52 éves vagyok,
  negyvenezer nyugdíjjal,és ilyen problémával.
  Harminc évig dolgoztam,melybol a
  rendszerváltáskor két évet letagadtak,mert nem
  jelentettek be. Hát ilyen életek is vannak.
• A válaszukat elore is köszönöm
• XY
•  
•  

49

• From Sent Wednesday, October 26, 2005 552
  PMSubject Re kérdés
• Tisztelt !
•  
• Amikor útjára indítottuk a honlapunkon is külön
  rovatként megtalálható , az volt a célunk,
  hogy az érintetteket olyan dolgokkal segítsük,
  amilyenekre nincs vagy kevés a mód a jelenlegi
  ellátási rendszerben egészségügyi, életmódbeli
  tanácsok, hasznos gyakorlati információk, és ami
  talán a legfontosabb életigenlo, megoldást,
  továbblépést, a testi-lelki gyógyulás
  útjait kereso és támogató, derus szemléletet.
•  
• Részünkrol tudatos törekvés az, hogy mindannak a
  megpróbáltatásnak, ami ezzel a betegséggel és
  gyógyításával együtt jár, a pozitív, bíztató,
  megoldásokat és eredményeket mutató oldalát
  igyekszünk megragadni, mert hiszünk benne, hogy
  ez az, ami segít, segíthet - és ezért nem
  jellemzo, hogy a fájdalmakat, nehézségeket
  vennénk direkt reflektorfénybe.
•  
• Az Ön által is írt orvosi kezelésekre nagyon
  eltéroek lehetnek az egyéni reakciók, van, akinek
  a kemoterápia elviselése okoz komoly
  nehézségeket, van, akit a sugárkezelés terhel meg
  jobban, de van, aki komolyabb rossz élmények
  nélkül éli át az egészet...mindez nagyon függ az
  egyes ember fizikai-lelki állapotától,
  adottságaitól, körülményeitol, ezért nem lehet
  egyértelmuen és egyféleképpen megmondani elore,
  hogy mi mivel jár, és így talán nem
  is érdemes olyan embereket is elore eltölteni
  félelemmel és fájdalommal, akiknek aztán nem is
  kell minden nehézséget megtapasztalniuk, mikor
  velük történik.
•  
• A magazinban 2004-ben meghirdetett irodalmi
  pályázatra, és attól függetlenül is sok írás
  érkezett, amelyek személyes tapasztalatok, és
  amelyek a nehézségeken keresztül is a gyógyulás
  történetei. Az írásokat olvashatja a honlapunkon
  is, .). Bennük sok hasonló vonással, de
  mégis más-más élet rajzolódik ki - talán Ön is
  talál köztük olyat, ami ad egy kis bíztatást,
  hasznos gondolatot, vagy csak annak tudatát, hogy
  nincs egyedül mindazzal, amit keresztülment az
  elmúlt években.
•  
• Bízom benne, hogy ha a múltra megoldást nem is,
  de valami eloremutató, bíztató gondolatot tudunk
  mutatni Önnek is.
•  
• Köszönjük bizalmát, amivel megkeresett bennünket.
•  
•  
• Üdvözlettel

50

• ----- Original Message -----
• From
• To ..
• Sent Wednesday, October 26, 2005 1120 PM
• Subject RE válasz
• Igen teljesen igaza van. Az a legkényelmesebb,
  hogy csak arról írunk,aki sikeres,akinek minden
  sikerült. Akinek a betegség nem okoz problémát.
  Egy rózsaszín ködöt hintenek. Akinek problémája
  van,az azt gondolja lám én ebben sem vagyok
  szerencsés. Minden más embernek még ez is
  sikerült, csak nekem nem.
• Ha megtámadt a betegség, más kigyógyul belole,de
  nekem csak a fájdalom maradt. Mi értelme élni.
• Na ugye így is lehet gondolkodni, mert Önök azt
  sugallják, hogy ha pozitívan gondolkodom,akkor
  minden sikerül. Na de a fájdalom minden pozitív
  gondolkodás mellett is fáj. És ezt hogy lehet
  elmulasztani, hogy pozitívan tudjak gondolkodni.
  Ebbe is lehet segíteni.
• Na ugye ! A heppy felfogás a beteg embereknek én
  úgy érzem nem jön be. Felületesnek
  tunik,bulváros.
• Egyébként megvagyok elégedve a termékeikkel
  Egyébként szerencsére abszolút pozitív
  gondolkodású vagyok. De reális.
• Én csak a problémámat szerettem volna Önökkel
  megbeszélni.Egy olyan szakérto után
  érdeklodnék,aki ilyen esetben tudna segíteni.
• A legtöbb orvosnak elmondja az ember,csak néz rá.
  Nem is tudja mirol van szó.
• Köszönettel
•  

51

• ----- Original Message -----
• From Kft.
• To XY
• Sent
• Subject Egy klubtagunk válaszlevele
•  
• ez a pénteken megbeszélt levél meg a válasz rá...
  hát most kit-mit ajánljak neki?
• Megértem a keseruségét, még ha támadó is,
  - lehet, hogy tényleg egy jó orvosra van
  szüksége...
•  
• A hölgy évek óta klubtagunk. Azért elküldöm az
  elso levelét is, a végén van.
•  
• XY

52

• Tisztelt Dr. Kismarton Judit!
•  
• Az alábbi levelezést egyik klubtagunkkal
  folytattuk, aki bizalommal megosztotta velünk
  problémáját, de sajnos mi tovább nem tudunk neki
  segíteni, de mivel az Ön nevét jól ismerem,
  bátorkodom segítségét kérni.
• Egyúttal kolléganom az Ön címére megküldi a
  tájékoztató anyagainkat, röviden rólunk annyi,
  hogy komolyan vesszük azt az elkötelezettséget,
  ami a mellmutöttek sorsának jobbítását célozza,
  beleértve minden olyan termék, szolgáltatás és
  információs lehetoség biztosítását, amire módunk
  nyílik.
• Elore is köszönöm segítségét.
•  
• Tisztelettel üdvözli
•  
• XY
• ügyvez.ig.

53

• From
• Sent
• To jkismarton_at_szodliget.tvnet.huSubject válasz
• Tisztelt Kismarton Judit
• Nagyon köszönöm a válaszát.
• Nagyon sokat segített. Ilyen nyílt választ csak
  most Öntol kaptam eloször.
• Azért is köszönöm,mert most már tudom,hogy mitol
  van az ilyen típusú fájdalom.
• Nem kell bizonygatnom,hogy nekem hat év után is
  komoly fájdalmaim vannak.
• Eltelt hat év a mutétem óta . Ez a fájdalom
  állandóan meg volt. Mikor ezt megemlítettem az
  onkológus orvosomnak,mindig azt a választ kaptam
  , hogy el fog múlni.
• Kontrolok alkalmával kérdezgettem a többi
  beteget, náluk az éles égo fájdalom elmúlt,és
  zsibbadássá alakult. Nálam nem. Nálam inkább izom
  fájdalom van.  Az egész bal mellem alatt  fáj az
  izom.A hónaljam alatt fáj,a felkaromon hátul. Ha
  megeroltetem,akkor nyílal.Még a könyököm is fáj.
• Idáig nem foglalkoztam velem,mert
  rokkantnyugdíjas vagyok ,és csak annyit
  teszek-veszek itthon, amit bírok. Ha nagyon eros
  a fájdalom, Kontramart veszek be. Teljesen nem
  múlik el,csak egy kicsit csökken .Nem is szeretek
  gyógyszert szedni. Az ilyen állandó fájdalmat
  csak úgy lehet elviselni,ha akkor fekszem
  le,amikor akarok.
•  .A rokkantosításnál döbbentem rá,hogy orvoshoz
  kell fordulnom,ezzel a fájdalommal. És azt
  kérdik,idáig nem fájt?De fájt,csak én azt
  hittem,hogy hozzátartozik a betegségemhez .
• .  És még az a kérdésem, tudna e  ajánlani
  orvost,akivel ki tudnám alakítani azt a 
  fájdalomcsökkento gyógyszert, amit a szervezetem
  elvisel, de nem antidepresszáns,
• És nem lehet rászokni.
• Még egyszer nagyon köszönöm,hogy idot fordított
  rám.
• XY

54

• A daganatos betegek kb. 10-12-ánál szükséges
  valamilyen invaziv beavatkozás neurolytikus
  idegblokád, idegsebészeti beavatkozás
  elvégzése, míg 89-90-ban a modern gyógyszeres
  kezelés kielégíto eredményhez vezet.

55
Leggyakrabban alkalmazott invazív technikák

1. Ggl. stellatum blokád javallatai
2. Ggl. coeliacum blokád javallatai
3. Lumbális szimpatikus idegblokád
4. Ggl. impair blokád
5. Epidurális és intrathecalis fájdalomcsillapítás
6. Intrathecalis neurolysisu
7. Perifériás idegblokád

56
Ggl. stellatum blokád
57
Ggl. Stellatum blokád után kialakult Horner tünet
együttes
58
Raynaud syndroma
59
Raynaud syndroma
60
Ggl. Coeliacum blokád
61
Lumbalis sympathectomia
62
Epiduralis cortisonos befecskendezés
63
A daganatos fájdalom csillapításában is
érvényesül a fokozatosság elve.

• A fennálló lehetoségek (gyógyszerek,
  idegblokádok, idegsebészeti beavatkozások) közül
  eloször mindig a legkevesebb mellékhatással járó,
  de leghatékonyabb módszert célszeru választani.

64
WHO háromlépcsos analgetikus létra..

• Ez azonban nem csupán a daganat okozta, hanem a
  nem daganatos eredetu fájdalom csillapításában is
  jól használható

65
A daganatos fájdalom helyes kezeléséhez
segítséget nyújt a WHO háromlépcsos analgetikus
létrája

• 3 EROS OPIOID NEM OPIOID
• ADJUVÁNSOK
• ha a fájdalom változatlan vagy fokozódik
• 2 GYENGE OPIOID NEM OPIOID
• ADJUVÁNSOK
• ha a fájdalom változatlan vagy fokozódik
• 1 NEM OPIOID ADJUVÁNSOK

66

• Az analgetikus létra kiválóan alkalmazható,
  biztonságos fájdalomcsillapítást biztosít,
  terápiás útmutatását követvén a daganatos
  fájdalom 88-ban jól csillapítható.

Zech és mtsai
67
WHO háromlépcsos analgetikus létra

• A krónikus nem daganatos eredetu fájdalom
  csillapításában is jól használható, biztonságos
• Gömör Béla

68
Amennyiben gyógyszeres fájdalomcsillapításra van
szükség, feltétlenül a WHO ajánlását kell
követni

1. törekedni kell a gyógyszer nem invazív
   adagolására
2. mindig óra szerint és soha nem alkalmilag,
   szükség esetén kell a gyógyszert rendelni.
3. megfelelo dózisban kell alkalmazni, figyelembe
   véve az egyéni különbségeket
4. szükség esetén adjuváns szereket kell adni.
5. folyamatos betegkövetés és rendszeres
   gyógyszerdózis módosítás.
6. a betegek gondos után követése, a mellékhatások
   észlelése, prevenciója és kezelése.
7. áttöréses fájdalom kezelése

69
A mozgásszervi fájdalom kezelése

• A gyulladás csökkentése nem-szteroid gyulladás
  gátló (non-steroidal antiinflammatory drugs
  NSAID) vagy a gyulladásban szerepet játszó
  citokinek -TNF-a, IL-1- hatását gátló
  készítmények adásával.
• Az ingerület vezetésének gátlása helyi
  érzéstelenítovel.
• Az ingerület továbbításának gátlása a
  synapsisokban illetve a központi idegrendszerben,
  a hyperexcitabilitás csökkentése opioidokkal,
  NSAID-kal.
• A centrális és perifériás gátlás fokozása
  opioidokkal, ?-adrenerg agonistákkal vagy
  antidepresszánsokkal.

70
Analgetikus létra I. foka

• NEM OPIOID
• ADJUVÁNSOK

71

• A Na-szalicilsavat 1763-ban fedezték fel, de mint
  nem tiszta vegyületet már korábban 1600-1700
  között is alkamaztak láz és fájdalomcsillapításra
  (fuzfakéregfozet majd salicin formában)
• A tiszta vegyület azonban sokkal hatékonyabb volt
• 1899-ben a Felix Hoffmann szintetizálta az
  acetilszalicilátot aszpirin fomában

72

• 1950.-ben forgalomba került az indomethacin,
  fenilbutazon, fenamátok
• de
• a mellékhatások is egyre nyilvánvalóbbá váltak.
  Az NSAID-ok hatásmechanizmusa a mai napig sem
  teljesen tisztázott!

73
NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTOK (NSAID)
Klinikai farmakológia

• Jó felszívódás
• Alacsony májclearance
• Nagy fehérje kötés
• Kicsi megoszlási térfogat
• Vesén történo elimináció
• Indomethacin, Diclofenac,Piroxicam epén is!

74

• Sir Jon Vane és mtsai szerint az NSAID-ok hatása
  a prosztaglandinok szintézisének a gátlásával
  függ össze , a mai napig is helytálló, de egyre
  több adat mutaja azt, hogy az NSAID-oknak egyéb
  más hatásai is vannak, amelyek jelentosen
  hozzájárulnak a a terápiás hatásukhoz.

75

• Tribuzon
• Indometacin
• Sulindac
• Diclofenac
• Aceclofenac
• Piroxicam
• Tenoxicam
• Meloxicam
• Ibuprofen
• Naproxen
• Ketoprofen
• Flurbiprofen
• Tiaprofénsav
• Dexibuprofen
• mefenamic sav
• Celecoxib
• Nabumeton
• eniflumic sav
• Azapropazon

76

• Naponta 30 millió ember szedi ezeket a szereket,
  40 60 évesnél idosebb, s a fejlett országokban
  a 65 éven felüliek 10-20 -a jelenleg is NSAID
  fogyasztó, vagy az volt a közelmúltban

77
NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTOK (NSAID)
Klinikai farmakológia

• Jó felszívódás
• Alacsony májclearance
• Nagy fehérje kötés
• Kicsi megoszlási térfogat
• Vesén történo elimináció
• Indomethacin, Diclofenac,Piroxicam epén is!

78
A NSAID-k hatásmechanizmusa

• Hatásukban dönto a prosztaglandin (PG) szintézis
  gátlása
• A cyclooxigenáz (COX) enzimet gátolják , emiatt a
  kizárólag COX gátlás a gyulladást nem szünteti
  meg teljesen.

79
COX1- COX2

• két izoenzim aminosav körülbelül 60 -ban
  homológ, a két enzim két különbözo kromoszómán
  levo gén terméke.
• A COX-1 izoenzim szinte valamennyi szövetünkben
  kimutatható
• COX-2 enzim foként indukálható

80

• A COX-1 forma a fiziológiás folyamatok
  szabályozásában résztvevo prosztaglandinok
  szintéziséért felelos, ezért ennek gátlása a
  nemkívánatos hatások megjelenéséhez vezet.

81

• A COX-2 izoenzim gyulladásos ingerekre képzodo,
  ún. induktív enzim, amely a nyugalomban lévo
  sejtekben alig mutatható ki, azonban bizonyos
  mediátorok (citokinek) hatására a gyulladásos
  sejtekben mennyisége akár 70-80-szorosára
  emelkedhet.

82

• A COX-1 enzim gátlása révén létrejövo
  mellékhatások arányosak a COX-2/COX-1 gátlás
  arányával,

83
GyógyszerCOX-2/COX-1 gátlási arány

• Ketoprofen 61
• Flurbiprofen 73
• Indometacin 80
• Piroxicam 3,3
• Naproxen 3,8
• Ibuprofen 0,9
• Diclofenac 0,5
• Nimesulide 0,19
• Meloxicam 0,37
• Celecoxib 0,7
• Rofecoxib 0,013

84

• A hagyományos NSAID-ok (pl. diclofenac,
  indometacin, ibuprofen, naproxen, piroxicam,
  stb.) a COX mindkét formáját gátolják, bár a
  gátlás mértékében jelentos különbségek vannak az
  egyes gyógyszerek között.

85

• A szelektív COX-2 bénítók (pl. meloxicam,
  nimesulid, nabumeton, stb.) nagyobb arányban
  bénítják a COX-2 enzime

86

• a coxib csoportba tartozó, ún. szuperszelektív
  specifikus COX-2 inhibítorok (pl. celecoxib)
  nagyobb arányban, 50-70-szer szelektívebben
  bénítják a COX-2 izoenzimet.

87
NEM-SZTEROID GYULLADÁSCSÖKKENTOK (NSAID)TERÁPIÁS
ALAPELVEK

• Szteroid spórolás
• Krónikus betegségekben csak tüneti hatás
• Aluldozírozás (pl. Iburofen 3x1 (!) 600 mg
  holott a terápiás dózis 1800-2400 mg)
• Kombináció
• Váltás egyik NSAID-ról egy másikra

Telekes
88
indometacin (indometacinum

• )
• A csoport legrégebbi (1963) és mindmáig az egyik
  leghatékonyabb vegyülete az indometacin, mely egy
  indoil-ecetsav származék, mely a gyomor-bél
  rendszerbol kiválóan felszívódik. Sajnos a
  mellékhatások megjelenésének gyakorisága elég
  magas (35-50), ezért a klinikai hatékonyság
  ellenére is csak mérsékelt felhasználásnak
  örvend. A nemkívánatos hatások kapcsán elsosorban
  a közponi idegrendszeri (mentális zavartság,
  fejfájás, szégülés), gastrointestinalis,
  hepaticus, renalis, cardiovascularis és allegiás
  tünetek megjelenésével kell számolni.

89
diclofenac (diclofenacum

• )
• hazánkban a leggyakrabban alkalmazott
  gyulladácsökkento és fájdalomcsillapító hatású
  nem-szteroid antireumatikum, mely nagyobb adagban
  gátolja a vérlemezkék aggregációját.
• A gyomor-bél rendszerbol teljes mértékben és
  gyorsan felszívódik. A per os alkalmazott
  gyógyszerformákat (tabletta, drazsé) a
  gyomorsavnak ellenálló bevonattal látják el, így
  a hatóanyag csak a bélben szabadul fel, ezáltal
  kíméli a gyomornyálkahártyát.
• Kb. egyforma erosséggel gátolja a COX-1 és COX-2
  izoformát. Alkalmazása javasolt a rheumatológiai
  gyakorlatban éppúgy mint a fájdalom
  csillapítására.

90
aceclofenac

• Az aceclofenac kémiai szerkezetét tekintve,a
  diclofenachoz hasonlóan szintén egy fenil-ecetsav
  származék.
• A gyógyászatban gyulladáscsökkentéként és
  fájdalomcsillapítóként használják.
• AFLAMIN filmtabletta

91
acemetacin

• Az acemetacin az indol-ecetsav származékok
  csoportjába tartozik.
• Gyulladáscsökkento, fájdalom- és lázcsillapító
  hatása mellett gátolja a thrombocyták
  aggregációját.
• RANTUDIL FORTE kapszula
• RANTUDIL RETARD kapszula

92
Oxicamok

• . piroxicam
• igen eros gyulladásgátló hatással rendelkezik.
  Nagy elonye a napi egyszeri adagolás, de sajnos a
  beteg mintegy 20-ánál gastrointestinalis
  mellékhatások jelentkeznek.
• Fo indikációs területe, a gyulladásos és
  degeneratív mozgásszervi megbetegedések, továbbá
  különbözo fájdalommal járó állapotok kezelése.
• BREXIN tabletta
• FELDENE kapszula, FELDENE DISPERSAL tabletta,
• FELDENE FLASH szublingvális tabletta
• FLAMEXIN tabletta
• HOTEMIN kapszula, injekció, végbélkúp
• HUMA-PIROCAM kapszula
• PIRORHEUM TABLETTA, INJEKCIÓ
• PIROXICAM AL tabletta

93
tenoxicam

• A tenoxicam a csoportra jellemzo gyulladásgátló,
  fájdalom- és lázcsillapító hatással rendelkezik,
  továbbá gátolja a thrombocyta-aggregációt.
• Elsosorban fájdalmas gyulladásos és degeneratív
  mozgásszervi betegségek kezelésére javallt.
• TILCOTIL filmtabletta, végbélkúp
• TILCOTIL ROCHE injekció

94
meloxicam

• Szelektív COX-2gátló szer (azaz a COX-1-nél
  nagyobb mértékben gátolja a COX-2 enzimet),
  alkalmazásakor a gastrointestinális mellékhatások
  ritkábban jelentkeznek. Hatásos gyulladásgátló,
  fájdalom- és lázcsillapító szer.
• MOVALIS tabletta, injekció, végbélkúp

95
ibuprofen

• A nem szteroid gyulladáscsökkentokre (NSAID)
  jellemzo klasszikus hármas hatással rendelkezik.
  Kevesebb mellékhatása van mint a többi NSAID
  szernek, az angolszász ajánlások szerint elsoként
  választandó gyulladáscsökkento szer. A
  gyomor-béltraktusból gyorsan és jól felszívódik.
• ADVIL tabletta, lágyzselatin kapszula
• ALGOFLEX filmtabletta, ALGOFLEX FORTE
  filmtabletta
• DOLGIT filmtabletta
• HUMA-IBUPROFEN filmtabletta
• HUMA-PROFEN filmtabletta
• IBUHEXAL retard tabletta
• IBULÖS pezsgotabletta
• IBUPROFEN POLFA drazsé
• MELFEN drazsé

96
naproxen

• Aril-propionsav származékok közé tartozó
  nem-szteroid gyulladáscsökkento,mely rendelkezik
  mindhárom klasszikus hatással. A prosztaglandin
  szintézis-gátlás pontos mechanizmusa nem teljesen
  tisztázott. A gyomor-bélrendszerbol gyorsan és
  csaknem teljes mértékben felszívódik, kb.
  99-ban, a csoportra jellemzo módon albuminhoz
  kötodik. Az ibuprofennél hosszabb felezési idovel
  rendelkezik.
• ALEVE filmtabletta
• APRANAX filmtabletta
• NAPMEL tabletta
• NAPROSYN tabletta
• NAPROXEN NATRIUM filmtabletta
• NAPROXEN-B tabletta

97
ketoprofen

• Több mellékhatással, de az ibuprofenhez hasonló
  hatékonysággal rendelkezik.
• Gátolja a prosztaglandinszintézist és a
  thrombocyta aggregációt. Elsosorban felnott
  betegek kezelésére ajánlott (15 éves életkor
  alatt alkalmazása ellenjavallt).
• PROFENID kapszula, tabletta, retard tabletta

98
flurbiprofen

• Az ibuprofenhez hasonló hatékonysággal
  rendelkezik. Gyermekeknek nem ajánlott.
• FLUGALIN drazsé, végbélkúp
• FLUGALIN SR retard kapszula

99
tiaprofensav

• A csoportra jellemzo tulajdonságokkal
  rendelkezik. Hatásos szer, de a húgyúti tünetek
  fellépte a terápia azonnali megszakítását
  indokolja.
• SURGAM tabletta

100
dexibuprofen

• Az ibuprofennhez hasonlóan fájdalomcsillapító,
  gyulladáscsökkento, lázcsillapító, valamint
  thrombocyta aggregációt gátló tulajdonságokkal
  rendelkezik. A dexibuprofen az ibuprofen
  jobbraforgató, klinikailag hatékony enantiomerje
  S-()-ibuprofen, ugyanis az ibuprofen egy racém
  vegyület, melyben a balra forgató enantiomer
  hatástalan.
• SERACTIL filmtabletta

101
mefenaminsav

• (acidum mefenamicum)
• Nem-szteroid gyulladáscsökkento, melynek
  fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatása van.
  Elsosorban a prosztaglandinok szintézisét
  gátolja, de csökkenti azok aktivitását a
  célreceptorok aspecifikus gátlása révén.
  Elsosorban rövid idotartamú fájdalom
  csillapítására alkalmas.
• ALGOMEN kapszula, filmtabletta
• PONMEL kapszula

102
tolfenaminsav

• prosztaglandin- és leukotrién-szintézisét gátló
  hatóanyag. Nem-szteroid gyulladásgátló, fájdalom-
  és lázcsillapító hatással.
• MIGEA RAPID tabletta

103
Coxibok (szelektív COX-2 gátlók)

• A coxib csoportba tartozó hatóanyagok
  50-70-szerszelektívebben gátolják a COX-2
  izoenzimet, mint a hagyományos gyógyszerek.

104
celecoxib

• Szelektív ciklooxigenáz-2-inhibitor, mely a
  hagyományos NSAID-készítményekhez képest
  lényegesen kedvezobb mellékhatásprofillal
  rendelkezik.
• Hatékonyságát tekintve, a klasszikus nem-szteroid
  gyulladáscsökkentokkel (naproxen, diclofenak)
  összehasonlítva, azokkal azonos effektivitást
  mutatott.
• A tolerabilitási vizsgálatok adatai szerint, a
  gastrointestinális mellékhatásokat tekintve
  szignifikánsan kevesebb beteg esett ki a
  celecoxibot szedo beteg közül, mint a más NSAID
  kezelésben részesülo csoportból.
• Endoszkópos vizsgálatok igazolták azt is, hogy a
  celecoxib lényegesen kevesebb ulcust okoz, mint
  más NSAID készítmény. Összesen kilenc
  metaanalízisbol nyert adatok meggyozoen
  bizonyítják, hogy a celecoxib hatékony, és a
  klasszikus NSAID-okhoz képest jobban tolerálható
  és biztonságosabb készítmény21.
• CELEBREX kapszula

105
6.9. Egyéb nem szteroid gyulladásgátlók és
rheuma-ellenes készítmények
106
nabumeton

• Savas csoportot nem tartalmazó nem-szteroid
  gyulladásgátló, elsosorban rheumatológiai
  betegségek (pl. arthrosis, rheumatoid arthritis,
  stb.) kezelésére javallt.
• RELIFEX filmtabletta
• RODANOL S diszperziós tabletta

107
nifluminsav

• Fo hatása a gyulladás csökkentése és a gyulladást
  kíséro fájdalom csillapítása. Hatásmechanizmusa
  nem teljesen tisztázott, de feltehetoen az
  arachidonsav PGG2-vé történo átalakulását
  gátolja.
• DONALGIN kapszula

108
azapropazon

• Benzotriazin-származék, gyulladásgátló,
  fájdalomcsillapító és antirheumatikus hatásokkal.
  
• Gátolja a prosztaglandin-szintézisét, továbbá
  membránstabilizáló hatása révén gátolja a
  lysosomalis enzimek kiáramlását, illetve
  inaktiválja ezeket az enzimeket a gyulladásos
  szövetekben.
• A vékonybélbol szívódik fel, kb. 99-ban
  plazmaproteinekhez kötodik.
• PROLIXAN kapszula, filmtabletta

109
proquazon

• Nem-szteroid gyulladáscsökkento, mely fájdalom-
  és lázcsillapító hatású is. Gátolja a gyulladás
  kialakulásáért felelos mediátorok
  felszabadulását.
• BIARISON kapszula, végbélkúp

110
nimesulid

• Szelektív COX-2gátló szer, alkalmazásakor a
  gastrointestinális mellékhatások
• ritkábban jelentkeznek, de kevésbé szelektív mint
  a coxibok.
• MESULID tabletta, granulátum
• NIDOL tabletta

111
Adjuvansok

• Az adjuvánsok olyan nem valódi fájdalomcsillapító
  szerek, amelyeknek bizonyos kórképekben
  fájdalomcsillapító hatásuk van, vagy a valódi
  analgetikumok hatását fokozzák.
• Lehetové teszi egyúttal a valódi
  fájdalomcsillapítók dózis-csökkentését,
  mérsékelve ezzel a nem kívánt mellékhatásokat is

112
Adjuvansok

• többszörös indikációban adható szerek
• neuropathiás fájdalom szerei
• topicalis szerek
• csontáttét okozta fájdalom szerei
• bél obstructionál adható szerek
• többszörös indikációban adható szerek

113
kortikoszteroidok

• emelkedett koponyauri nyomás emelkedése
• fenyegeto harántlaesio
• perifériás ideg- vagy plexus laesio
• májtok feszülése

114
Neuropathiás fájdalom szerei

• carbamazepin
• amitriptylin
• /gabapentine max. 3600 mg,
• lamotrigine max 200-400mg,
• NMDA receptor antagonisták,
• orális lokal anesztetikumok, lidocain
  intravénás, egyéb szerek mint baclofen vagy
  calcitonin, neuroleptikumok, gyenge opoidok,
  ujabb eredmények szerint adott esetben az eros
  opoidok is hatékonyak lehetnek /

115
carbamazepin

• foként a nyilalló fájdalmat enyhíti. Carbamazepin
  kezelés elott illetve megkezdését követoen 2,
  majd négy hét elteltével mennyiségi vérkép
  ellenorzése szükséges. Továbbiakban 3-4 havonta
  szükséges a kontroll vizsgálatot elvégezni.
  Amennyiben a leukocyta szám 4000 alá csökken az
  relativ kontraindikációt jelent

116
amitriptylin

• Analgetikus hatását körülbelül 7-14 nap múlva
  fejti csak ki,
• Adagja 10-75 mg naponta

117
Csontáttét okozta fájdalom szerei

• bisphosphonatok
• calcitonin
• iv. izotópok (strontium 89, samarium 153,
  rhenium186, yttrium) Alkalmazásuk 60.000 alatti
  vérlemezke szám alatt kontraindikált.

118
Centrális izomrelaxánsok

• Alkalmazása paroxysmalis neuropatiás fájdalom
  esetén javasolt.
• Pl.Baclofen melynek kezdeti adagja megfelel a
  spazmus kezelésére alkalmazott 3x5 mg-nak, de ez
  fokozatosan emelheto akár napi 30-90 mg-ra,
  mindaddig, amíg mellékhatások nem jelentkeznek
  (sedatio és confusio).
• Az adagolás hirtelen felfüggesztése elvonási
  tüneteket okozhat.
• (Ide tartoznak pl. Mydetont tolperison-,
  Sirdaludot -tizanidine-, Baclofen)

119
Gyenge opioidok

• Dihydrocodein
• a daganatos és a KNDEFcsillapítására használható
• dózisa 2 x 60 mg, amely 2 x 120 mg-ra emelheto
  maximálisan.
• Mellékhatásai megegyeznek a morfinnal, kezdetben
  hányinger, hányás, késobb székrekedés a
  leggyakoribb.

120
Gyenge opioidok

• tramadol kombinált hatású fájdalomcsillapító
  (gyenge mu opioid agonista és szelektív
  szerotonin reuptake-gátló), mely nem tartozik a
  kábítószerek közé.
• Átlagos adagja napi 400-600 mg, amelyet 6-12-24
  óránkénti elosztásban adagolunk,
  gyógyszertípustól függoen (Adamon SR, Contramal,
  Contramal Grünenthal, Tramadol AL, Tramadol SL,
  Tramadol-K, Tial cseppek, Tramadolor,
  Tramadol-ratiopharm, Tramalgic)

121
dextropropoxifen

• Üres gyomor esetén a csúcskoncentráció 1-2 óra
  múlva alakul ki.
• Étel a felszívódást késlelteti. Szénhidrát és
  zsírtartalmú étel esetén a csúcskoncentráció 3
  ill. 4 óra múlva alakul ki.
• µ receptoron kifejtett opioid hatásán kívül NMDA
  antagonista és monoamin reuptake gátló hatással
  is bír, emiatt neuropathiás fájdalom enyhítésére
  is javasolják. Rendszerint a paracetamollal
  kombinálják (a kombináció neve co-proxamol).

122
dextropropoxifen

• A terápiás index relatíve kicsiny volta miatt
  néhány országban alkalmazásukat szigorúan
  korlátozzák.
• A dextropropoxifen enyhe és mérsékelt erosségu
  fájdalom rövidtávú csillapítására
  javallt.(Novopyrin filmtabletta 32,5 mg
  dextropropoxifen klorid és 325 mg paracetamol
  filmtablettánként adagja 3x2 tabletta.)

123

• MU receptor µ1 supraspinalis analgézia, fizikai
  dependencia, tolerancia
  µ2 légzésdepresszió
• bélmotilitás csökkentése
• bradycardia
• sedatio
• KAPPA receptor spinalis analgézia
• ADH felszabadulás gátlása
• sedatio, lényegesen enyhébb
  légzésdepresszió
• myosis
• DELTA receptor spinalis analgézia
• euphoria,
• kapcsolatban állnak az endogén opioidokkal
  spinális szinten
• Orphan Supraspinalisan antianalgetikus hatása
  van, a morfin indukálta analgerikus hatást
  csökkenti, Spinalisan az epiduralisan adott
  morfin hatását potencírozza
• Szerepe van a dependenciai és a megvonási
  tünetek kialakulásában
• SZIGMA receptor dysphoria,hallucinació
• .

124
(No Transcript)
125
Eros opioidok - Morfin

• Orálisan alkalmazva a bevett mennyiség csupán
  1/3-a lesz hatékony. Az elso bevételt követoen a
  hatás teljes kifejlodéséhez 12-24 órára van
  szükség, míg a dózisemelésre legkorábban az elso
  bevétel utáni 48 óra múlva kerülhet sor.
• A morfin egyik bomlásterméke a M-6-G aktív, így
  ennek analgetikus hatásával is számolni kell, míg
  a M-3-G antagonista hatással rendelkezik. A
  M-3-G szerepet játszhat a neurotoxicitás
  kialakulásában is. (MST. M-ESLON. Moscontin,)

126
Eros opioidok-Oxycodon

• 2x erosebb a morfinnál
• biológiai értékesíthetosége a morfinénak 2x-e
• Hatóanyagának a felszabadulása bifázisos
• foként a kappa agonista

127
Eros opioidok-Depridol

• Hosszú felezési ideje miatt a kumuláció veszélye
  fennáll, és ez alkalmazását limitálja.
• Aktív metabolitja nem ismert.
• NMDA receptor antagonista hatása is van.

128
Eros opioidok-Hydromorphone

• Szemiszintetikus morfin származék,
• tiszta mu opioid agonista. Az oralis hydromorphon
  kb. 7,5-szer erosebb az oralis morfinnál.
• A jellemzo mellékhatások gyakorlatilag
  megegyeznek a morfinnal, ill. az oxycodonnal
  (álmosság, confusio, nausea, vomitus és
  constipatio).
• Elsosorban a vékonybél felso szakaszából
  abszorbeálódik, nagy mértékben a májban
  metabolizálódik.
• Kb. 62-a a szájon át bevitt adagnak a májon
  keresztül eliminálódik un. first-pass mechanizmus
  révén.
• További ismeretek szükségesek a toxicitás, a
  equianalgetikus ráta és a nem daganat okozta
  fájdalom csillapításában. (Palladon)

129
Eros opioidok-Hydromorphone

• Javallata
• Foként nagy adagú morfin helyett alkalmazandó, a
  morfint kiváltja
• Morfin származékok közül elsoként választandó, a
  morfint megelozi javallata és mellékhatása miatt

130
Eros opioidok-Fentanyl

• Bomlásterméke a norfentanyl
• egyenletes vérszint az elso alkalmazást követoen
  48-72 óra múlva alakul ki
• A tapaszt 72 óránként kell cserélni, de
  amennyiben a fájdalomcsillapító hatás már 48 óra
  után csökken és nem kielégíto, akkor a cserét 48
  óránként kell végezni

131
Eros opioidok-Fentanyl

• Reservoir tapasz
• Matrix tapasz jobban tapad, hatása megegyezik a
  reservoir tapaszéval, kényelmesebb, nem látható

132

• Az analgetikus létra 3. fokán alkalmazandó un.
  tiszta mu opioid agonista szerek dózisának nincs
  felso határa, így dózisuk korlátlanul, de csak a
  szükséges mértékig emelendo.

133
Átváltási táblázat
Fentanyl tapasz (µg/óra) Morfin (mg/nap) Oxycodon (mg/nap) Hydromorphon (mg/nap) Buprenorphin Tapasz (µg/óra) Tramadol (mg/nap 9
25 60 30 7,5 35 200
50 120 60 15, 70 400
75 180 90 22,5 105 -
100 240 120 30,0 140 -
134
Áttöréses fájdalom kezelése azonnal ható morfin
tablettával
oxycodone retard (mg/ 24 óra) oralis retard morfin/24 óra transdermalis fentanyl tapasz µg/h Sevredol (mg) áttöréses fájdalom esetén
0-40 0-90 25 10-30
40-70 91-150 50 30-40
70-100 151-210 75 40-60
100-130 211-270 100 60-80
minden további 30 mg minden további 60 mg 25 20
135

• A fájdalom csillapítására a tiszta agonista
  készítmények a legjobbak!
• Embey-Isztin

136
AZ EROS OPIOID TERÁPIA
1. NEM A TERMINÁLIS ÁLLAPOT KEZELÉSÉRE VAN
FENNTARTVA 2. MINDEN ESETBEN ADANDÓ, HA A
FÁJDALOMMENTESSÉG GYENGÉBB ANALGETIKUMOKKAL MÁR
NEM BIZTOSÍTHATÓ
Telekes
137

• A KNDEF csillapítására az opioidok alkalmazása
  tévhitekkel ellentétben nagyon is elterjedt a
  hétköznapi gyakorlatban.

Kismarton Judit
138

• Amikor opioidokról beszélünk, az a gyenge és az
  eros opioidokat is magába foglalja.
• Tehát ha a beteg tramadolt, vagy dihydrocodeint
  szed, akkor is ópiátot használ!!!!

Kismarton Judit
139

• 1966-1997 közötti periódusban. 163 releváns
  közlemény jelent meg a KNDEF opioiddal való
  kezelésérol és ezek között ketto randomizált
  vizsgálat is volt. Komolyabb randomizált
  vizsgálatról szóló közlemény 1986-ból származik.
  1997 óta azonban számos új közleményt és klinikai
  vizsgálatot is publikáltak.

Kismarton Judit
140

• Az eros opioidok alkalmazása a nem daganat
  okozta izületi fájdalmak kezelésében címu 16
  pontból álló
• Limogesi ajánlást
• (In. Rev.Rheum.(Ed.Fr.),1999,66 (11), 651-657)

141
Opiátok alkalmazása a neuropathiás fájdalom
csillapításában

• Mai napig is vitatott, bár klinikai vizsgálatok
  azt mutatják, hogy megfelelo indikációban hatásos
  is lehet.
• Egyesek szerint csak dózis kérdés !

Embey Isztin Dezso
142

• A fájdalom a legszörnyubb ura az emberiségnek,
  még magánál a halálnál is rettenetesebb.

Albert Schweitzer
Telekes András
143

• Opioidok alkalmazásakor a leggyakoribb probléma
• A gyógyszer alul dozírozása
• Félelem a mellékhatásoktól
• Légzésdepresszió
• Tolerancia
• Addikció

144
OPIOIDOK ÉS ADDIKCIÓ

• 38, opioiddal kezelt 25-82 életév közötti
  krónikus nem malignus betegséggel összefüggo
  elviselhetetlen fájdalomtól szenvedo beteg
  klinikai vizsgálata azt mutatta, hogy gyógyszer
  abuzus nem alakul ki.
• (Geriatrics, May 2002, Vol.57. No.5)

145
Fizikai dependencia

• Az opioidok tartós alkalmazásának velejárója,
  amely az opioiodok adagolásának megszakításakor
  alakul ki. (pl remegés libaborösség, mydriasys,
  tachycardia, stb).
• Fizikai elvonási tünetek alakulhatnak ki például
  a béta-blokkolók vagy a szteroidok tartós
  alkalmazásának megszakításakor is.

146
Pseudoaddikció v. addictio

• A fájdalomcsillapító mennyisége nem elégséges, a
  dózis emelésével a addikcióhoz hasonló tünetek
  megszunnek, ahogy a beteg fájdalma is.

147
Tolerancia fogalma

• Ugyanazon terápiás hatás eléréséhez egyre
  magasabb dózis szükséges annak ellenére, hogy pl.
  a betegség nem progrediál. A dózis-hatásgörbe
  jobbra tolódik el.
• Dertwinkel 1995, Thorton1997,

148
Tolerancia

• Az ópioidok hatásának csökkenése a tolerancia
  miatt és a szükséges dózisemelés sem indokolja,
  hogy a beteg szenvedjen a fájdalomtól, azaz a
  gyógyszer alkalmazásának limitálását
• Cherny és mtsai 1995

149
Opioidok tartós adagolása

• Nagy dózisban hosszú idon keresztüli
  alkalmazását az esetlegesen eloforduló nem
  kívánatos hatások miatt lehetoleg kerülni kell.
  (Tubarro és mtsai )
• DE
• Eros opioidok alacsony dózisban hosszú idon
  keresztül biztonságosan alkalmazhatók. (Halper és
  mtsai )

150
Gépkocsivezetés

• Az utóbbi években megjelent közlemények állítása
  szerint, a nem daganatos megbetegedés okozta
  fájdalom csillapítására használt opioidok tartós
  szedése a cognitív és a psychomotoros funkciókat
  nem rontja lényegesen

151
Összegezve

• A KNDEF csillapítására szoros orvosi kontroll
  mellett, és megfeleloen megalapozott indikációban
  az eros opioidok alkalmazása fokozottan
  elfogadottá válik.
• A gyógyszert rendelo orvosnak figyelmet kell
  fordítani a beteg korábban és aktuálisan szedett
  gyógyszereire. Amennyiben a beteg alkoholt
  fogyaszt rendszeresen, vagy psychostimulanst
  szed, vagy korábbi kábítószer élvezet van az
  anamnézisben, akkor lehetoleg kerülni kell az
  opioidok alkalmazását.

Kismarton Judit
152

• Tisztázni kell, hogy a beteg diagnózisa
  megalapozott-e vagy további vizsgálatok
  szükségesek.
• Fontos, hogy a beteg psychésen stabil legyen.
• Lehetoség szerint ugyanaz az orvos rendelje a
  kábítószert, így a beteg szoros obsercatioja
  egyszerubb. Ha megoldható vagy fájdalomspecialista
  , reumatológus ortopédus vagy háziorvos kövesse
  a beteget.

Kismarton Judit
153

• Meg kell próbálni az opiodot a leheto legrövidebb
  ideig alkalmazni és a mellékhatásokat megelozni
  vagy kezelni kell.
• Eros hatású opioid csak és kizárólag akkor
  alkalmazható, ha az egyéb hagyományos módszerek
  kielégíto hatást nem mutatnak.

154

• Amennyiben a hatékony fájdalom csillapítás
  gyenge vagy eros opioidot kíván meg, abban az
  esetben is ne feddjük,
• hogy

155

• Minden esetben megmarad az
• NSAID-k
• Alkalmazása minden szinten !

156
Arisztotelész
2000 évvel ezelott írta Minden ember
meghal egyszer, azonban az orvos kötelessége,
hogy a beteg szenvedését, fájdalmát enyhítse.
157
(No Transcript)
158
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Orvos - a háziorvoson kívül minden ellenorzött
  szert felíró orvos, fogorvos és állatorvos
• Háziorvos elnevezés - az orvos, aki kizárólag
  jogosult az ellenorzött szert rendelni

159
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Az orvos a beteg vizsgálatát követoen a vényt
  két példányban állítja ki, mindkét példányt
  aláírásával és orvosi bélyegzojének olvasható
  lenyomatával látja el. A másolati példányon
  feltünteti a Másolat szót.

160
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Egyedi méltányosság igénylése esetében az orvos
  a vényt 3 példányban kell a vényt kiállítani

161
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• a rendelt adagolási egység, például tabletta,
  ampulla, tapasz
• római számmal és betuvel, latin nyelven köteles
  az orvos/háziorvos feltüntetni.

162

• A szer adagolására vonatkozó utasítást
  egyértelmuen kell megadni. A "szükség esetén"
  utasítás csak a napi maximális adag
  feltüntetésével alkalmazható.

163
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Ha az orvos magisztrális készítmény felírásakor
  az ellenorzött szert a mindenkor hatályos
  Gyógyszerkönyvben meghatározott, illetve
  törzskönyvezett gyógyszerkészítmény felírásakor
  az alkalmazási eloírásban megjelölt legnagyobb
  egyszeri, illetoleg napi adagnál nagyobb
  mennyiségben rendeli, az ellenorzött szer
  adagolására vonatkozó adatokat köteles a vény
  mindkét példányán felkiáltójellel megjelölni,
  aláírásával és bélyegzojének jól olvasható
  lenyomatával külön megerosíteni

164

• Az ellenorzött szernek minosülo, gyógyszerek
  adagolása tekintetében a jóváhagyott alkalmazási
  eloírás az irányadó. Attól eltérni - így
  különösen az adagolás gyakorisága, valamint az
  egyszeri bevitt adag mennyisége vonatkozásában -
  abban az esetben lehet, ha az orvos a vény
  mindkét példányán felkiáltójellel, aláírásával és
  bélyegzojének olvasható lenyomatával külön
  megerosíti ezen szándékát

165
Milyen esetekben térünk el az Alkalmazási
Eloírástól?

• Morfin esetében
• 12 óra helyett az adagolás ( különösen gyermekek
  esetében) 8 óránként történik a fokozott
  metabolizmus miatt
• A napi adag több mint 200 mg (mert az Alkalmazási
  eloírás szerint adag 2x1 tabletta)
• Durogesic esetében
• 72 óra helyett, 48 óránként történo rendelés
  esetén

166
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Az orvos és a háziorvos egy vényen egyszeri
  alkalommal maximálisan 15 napra elegendo
  mennyiségben írhat fel ellenorzött szert. Ezt a
  mennyiséget úgy kell meghatározni, hogy az
  adagolási egységre számítva valamelyik forgalomba
  hozatalra engedélyezett törzskönyvezett
  csomagolási egységben lévo adagok számával
  megegyezzen vagy a legkisebb törzskönyvezett
  csomagolási egységben lévo adagoknak számával
  megegyezzen vagy annak egész számú többszöröse
  legyen.

167
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• Ha a betegnek eloreláthatólag 15 napnál hosszabb
  idon át folyamatosan vagy ismétlodoen ellenorzött
  szerre van szüksége, ennek rendelésére kizárólag
  a háziorvos jogosult.
• Kivétel, ha olyan készítményrol van szó,
  amelynek rendelésére kizárólag szakorvos, az
  alkalmazási eloírás javallatának megfelelo
  szakterületre vonatkozó szakvizsgával rendelkezo
  orvos jogosult .

168
Kik rendelhetnek megrendelolappal

• Orvosi ügyeletek, mentoszolgálatok,
  fekvobeteg-ellátó osztályok, szakrendelok,
  szakambulanciák.

169
Új kábítószerek rendelésére vonatkozó jogszabály

• A háziorvos, illetve a szakorvos a vény
  felírással egyidejuleg köteles kitölteni
  formanyomtatványt amellyel a gyógyszertárat
  értesíti az ellenorzött szer folyamatos vagy
  ismétlodo rendelésérol.

170
1. számú melléklet a 43/2005. (X. 15.) EüM
rendelethez

• Értesíto a gyógyszertár részére ellenorzött szer
  rendelé