1
Çrregullimet kognitive

• Deliriumi, demenca, crregullimet amnezike dhe
  crregullimet e tjera kognitive

2
Hyrje

• DSM IV e përkufizon këtë grup çrregullimesh si
  deficit kognitiv ose mnestik, klinikisht
  sinjifikativ, që shkakton një ndryshim të
  rëndësishëm në funksionim po të krahasohet me
  funksionimin e mëhershëm
• Organike/strukturale versus funksionale, ndarje e
  cila nuk ekziston më

3
Si klasifikohen në DSM IV

• Deliriumi
• Delirium i shkaktuar nga sëmundja mjekësore
• Delirium i shkaktuar nga substanca
• Delirium i shkaktuar nga etiologji multiple
• Demenca
• Demenca e tipit Alzheimer
• Demenca e shkaktuar nga traumatizmi kranial
• Demenca e shkaktuar nga sëmundja e Parkinsonit
• Demenca e shkaktuar nga sëmundja e Huntingtonit
• Demenca e shkaktuar nga sëmundja e Pick-ut
• Demenca e shkaktuar nga sëmundja e
  Creutzfeldt-Jacob-it
• Demenca e shkaktuar nga sëmundje të tjera
  mjekësore
• Demenca persistente e shkaktuar nga përdorimi i
  substancës
• Demenca e shkaktuar nga etiologji multiple
• Demenca e paspecifikuar
• Çrregullimet amnezike

4
Si mund ta vlerësojmë deficitin kognitiv?

• Një nga mënyrat më të thjeshta është bërja e MMSE
  (Ekzaminimi i statusit mini mental)
• Pyetjet për orientimin
• Në cilin vend apo spital ndodhemi?
• Në cilin qytet gjendemi?
• Në cilin vit jemi?
• Në cilin muaj jemi?
• Cila është data e sotme?
• Në cilin regjion ndodhemi?
• Në cilin shërbim ndodheni?
• Në cilin kat jemi?
• Në cilën ditë të javës jemi?
• Në cilën stinë jemi?
  
  
  
  (10 pikë)
• Pyetjet për kujtesën imediate
• Emërtoni tre objekte dhe i thoni pacientit që ti
  përsëritë menjëherë pas jush. (nëse nuk mundet ti
  mbajë mend ia përsëritni derisa ta arrijë këtë)
  (3 pikë)
• Vëmendja dhe kalkulimi
• Zbrisni prej 100 numrin 7, e më pas nga mbetja
  zbrisni sërisht 7 deri sa të arrini në mbetjen
  65.
  (5 pikë)
• Pyetjet për kujtesën afatshkurtër
• A mund të më thoni emrat e tre objekteve që ju
  tregova më herët?
  
  
  (3 pikë)

5
Deliriumi

• Deliriumi është një sindromë
• Përkufizimi i DSM IV deliriumi karakterizohet
  nga turbullimi i vetëdijes dhe modifikimi i
  sjelljeve kognitive, të cilat instalohen brenda
  një periudhe të shkurtër kohore
• Ky çrregullim diagnostikohet pak ndoshta edhe për
  shkak të emrave të ndryshëm që i vihen të njëjtit
  sindromë, si gjendje konfuze akute, sindrom
  akut trunor, encefalopati metabolike, psikozë
  toksike, sindromë psiko-organike akute,
  insuficiencë cerebrale akute, etj.

6
Deliriumi-epidemiologjia
Situata klinike Shpeshtësia
Në shërbimet e kirurgjisë së përgjithshme 10-15
Në mjekim intenziv 30
Periudhë post-operatore e kokës së femurit 40-50
Periudhë post-operatore e kardiotomisë gt 90
Në djegiet e mëdha 20
AIDS (gjatë hospitalizimit) 30
7
Deliriumi-epidemiologjia

• Shkaktarët e deliriumit post-operator janë
• Stresi kirurgjikal
• Dhimbja post-operatore
• Pagjumësia
• Medikamentet kundër dhimbjes
• Çekuilibri hidro-elektrolitik
• Infeksioni
• Temperatura e lartë
• Hemorragjia
• Predispozita për të shfaqur delirum ndërlidhet
  me
• Moshën (te të moshuarit rritet rreziku i shfaqjes
  së deliriumit dhe te fëmijët)
• Prekjen e mëhershme të trurit
• Antecedentët e deliriumit
• Varësinë nga alkooli
• Diabetin
• Kancerin
• Hendikepin shqisor
• Kequshqyerjen

8
Deliriumi-etiologjia

• Shkaktarët e deliriumit përmblidhen në tre grupe
• 1. sëmundje të sistemit nervor
• 2. sëmundje mjekësore të përgjithshme
• 3. Intoksikimet/zverdhjet prej medikamenteve apo
  substancave toksike

9
Shkaktarët intrakranial Epi dhe gjendjet post-kritike Traumatizmat kranial (sidomos gjendjet pas komocionit) Infeksionet (meningiti, encefaliti) Neoplazmat Çrregullimet vaskulare të trurit Shkaktarët ekstrakranial Medikamente ose toksina (antikolinergjikët, antihipertensivët, antikonvulsivantët, antipariknsonikët, neuroleptikët, glukozidët, cimetidina, ranitidina, clonidina, disulfirami, insulina, opiatet, fenciklidina, fenitoina, salicilatet, alkooli, sedativët dhe hipnotikët, steroidet) Substanca toksike (monoksidi i karbonit, metalet e rënda, toksina industriale) Hiper apo hipofunksioni i gjendrave endokrine (hipofizë, pankreas, mbiveshkore, paratiroide, tiroide) Sëmundje të organeve të tjera (encefalopatia hepatike, encefalopatia azotemike, hipoksia, insuficienca kardiake, aritmia, hipotension, etj.) Sëmundje karenciale (mungesa në tiaminë, vitaminë PP, vitaminë B12, ose acid folik) Infeksione të përgjithshme me ethe dhe septicemi Çekulibri hidroelektrolitik, pavarësisht nga shkaku Gjendjet post-operative Traumatizmat e kokës ose/dhe të trupit
10
Delirium-patofiziologjia

• Neurotranmetuesi më i implikuar është
  acetilkolina. Në delirium, pavarësisht nga
  shkaku, vihet re një pakësim i aktivitetit
  kolinergjik.
• Zona më e prekur në delirium është formacioni
  retikular, i cili ka është rregullator i
  vëmendjes dhe i të qëndruarit zgjuar te ne.
• Rruga kryesore që afektohet në delirium është ajo
  që quhet rruga tegmentale dorsale që projektohet
  nga formacioni retikular mezencefalik në tectum
  dhe në talamus.
• Ka edhe mekanizma të tjerë patofiziologjikë që
  mund të intereferojnë në delirium
  neurotransmetuesit e tillë si serotonina dhe
  glutamati.
• Në deliriumin që ka të bëjë me ndërprerjen e
  alkoolit shfaqja e tij ndërlidhet me
  hiperaktivitizimin e locus coeruleus dhe të
  neuroneve noradrenergjike të tij.

11
Deliriumi-kriteret diagnostike

• DSM IV tenton ti rigrupojë të gjithë shkaktarët e
  deliriumit në një seksion ku përfshihen kriteret
  diagnostik për
• Deliriumin e shkaktuar nga një sëmundje mjekësore
• Deliriumin e shkaktuar nga intoksikimi me një
  substancë
• Deliriumin e shkaktuar nga zverdhja e një
  substance
• Deliriumin me etiologji multiple
• Deliriumin e paspecifikuar
• ICD 10 jep kriteret për deliriumin, i cili nuk
  është i shkaktuar nga substancat apo alkooli
  (intoksikimi apo zverdhja), pasi këto të fundit i
  ka të klasifikuara në grupin e çrregullimeve të
  shkaktuara nga substancat.

12
Deliriumi-kriteret diagnostike

• Kriteret diagnostike të deliriumit të shkaktuar
  nga një sëmundje mjekësore sipas DSM IV
• A. Çrregullim i vetëdijes (dobësim i vetëdijes së
  qartë për ambientin) me pakësim të aftësisë për
  të mobilizuar, fokalizuar, për të mbajtur dhe për
  të zhvendosur vëmendjen.
• B. Modifikim i funksioneve kognitive që (si
  deficit i kujtesës, desorientim, turbullim i të
  folurit) madje shfaqje e çrregullimeve perceptive
  që nuk mund të shpjegohen me një demencë që ka
  ekzistuar më parë, të stabilizuar apo në
  evolucion.
• C. Çrregullimi instalohet në një kohë të shkurtër
  (zakonisht brenda disa orëve apo ditëve) dhe ka
  një evolucion fluktuant përgjatë ditës.
• D. Evidentohet sipas historisë së sëmundjes,
  ekzaminimit fizik ose të ekzaminimeve shtesë se
  çrregullimi është pasojë e drejtpërdrejtë
  fiziologjike e sëmundjes mjekësore të
  përgjithshme
• Kriteri D ndryshon për rastet e tjera kur kemi të
  bëjmë me intoksikim, zverdhje apo etiologji
  multiple të deliriumit
• Në aksin e parë shënohet delirium i shkaktuar
  nga (p.sh. encefalopatia hepatike), kurse në
  aksin e tretë shënohet emri i sëmundjes
  mjekësore.

13
Deliriumi-kriteret diagnostike

• Kriteret diagnostike të kërkimit për deliriumin
  që nuk është shkaktuar nga alkooli apo substancat
  e tjera psikoaktive sipas ICD 10
• Çrregullim i vetëdijes që do të thotë pakësim i
  qartësisë për ambientin, me vështirësi për të
  fokalizuar, për të mbajtur dhe për të zhvendosur
  vëmendjen.
• Çrregullimi kognitiv manifestohet njëkohësisht
  me
• (1) Turbullim të kujtesës
  immediate dhe recente, ndërsa memoria e vjetër
  është relativisht e paprekur
• (2) Desorientim në kohë, hapësirë
  dhe ndaj personave
• Prania e së paku një nga çrregullimet e
  mëposhtme
• (1) Ndryshime të shpejta, të
  paparashikueshme, të episodeve të hipoaktivitetit
  apo hiperaktivitetit
• (2) Shtim i kohës së reagimit
• (3) Shtim ose pakësim i debitit
  verbal
• (4) Ekzacerbim i reagimit të
  trembjes
• Çrregullime të gjumit ose të ciklit gjumë-zgjim,
  që manifestohet së paku me një prej shenjave të
  mëposhtme
• (1) Pagjumësi, që në rastet e
  rënda mund të shkojë deri në humbje totale të
  gjumit, me ose pa humbje totale somnolencë gjatë
  ditës, ose inversion të ciklit gjumë-zgjim
• (2) Përkeqësim gjatë natës i
  simptomave
• (3) ëndrra ose koshmare
  shqetësuese, të cilat pas zgjimit mund të pasohen
  me halucinacione apo deluzione
• Simptomat fillojnë shpejt dhe fluktuojnë gjatë
  ditës
• Ekzistojnë antecedentë të sëmundjes cerebrale ose
  sistemike (përveç çrregullimit që ndërlidhet me
  substancat psikoaktive) apo të bilancit fizik dhe
  neurologjik të tij, që mund ti gjykojmë si
  shkaktarë të manifestimeve klinike të kritereve
  A-D
• Çrregullimet emocionale të tilla si depresioni,
  ankthi ose tmerri, irritabiliteti, euforia,
  apatia ose perpleksiteti, çrregullimet perceptive
  (deluzionet ose halucinacionet, më shpesh ato
  vizive) dhe deluzionet tranzitore janë tipike,
  por nuk janë indikatorë specifikë të diagnozës.

14
Deliriumi-tabloja klinike

• Disa ditë para shfaqjes së deliriumit mund të
  paraprijë ankthi, somnolenca gjatë ditës,
  pagjumësia, halucinacionet tranzitore, ëndrrat e
  frikshme, agjitimi.
• Shenja klinike karakteristike është alterimi i
  vëmendjes (pakësimi i aftësisë për ta fokalizuar,
  për ta mbajtur dhe për ta zhvendosur atë).

15
Deliriumi-tabloja klinike

• Zgjimi anormal ka dy panorama hiperaktivitet me
  hipervigjilencë ose hipoaktivitet me
  hipovigjilencë, në ndonjë rast tabloja mund të
  jetë edhe e përzier.
• Turbullimet në orientim.
• Të folurit dhe kognicionet
• Të folurit mund të jetë me ndërprerje, i
  papërshtatur dhe inkoherent, pacienti mund të
  ketë vështirësi të kuptojë se çfarë i thuhet
• Kujtesa dhe funksionet kognitive globale janë të
  prekura
• Aftësia e tyre për të zgjidhur problemet mund të
  jetë e zvogëluar edhe për shkak të ideve deluzive
  të pasistematizuara

16
Deliriumi-tabloja klinike

• Çrregullimet perceptive.
• Kanë vështirësi të gjeneralizuara në
  diskriminimin sensorial, kështu që e kanë të
  vështirë të integrojnë perceptimet aktuale me
  përvojat e tyre të shkuara, distraktohen prej
  stimujve josinjifikativ dhe agjitohen kur i
  prezantohet një e dhënë e re.
• Janë të shpeshta halucinacionet dhe iluzionet
• Çrregullimet e humorit.
• Kanë vështirësi në rregullimin e humorit. Më të
  shpeshta janë zemërimi, tmerri dhe frika e
  pajustifikuar, por mund të vihet re edhe apatia,
  depresioni apo euforia. Këto gjendje mund të
  ndërrojnë shpesh gjatë ditës.

17
Deliriumi-tabloja klinikesimptomat shoqëruese

• Çrregullimet e ciklit gjumë-zgjim (somnolenca
  ditore dhe pagjumësia e natës, që shoqërohet me
  përkeqësim të simptomave, gjumë i fragmentuar dhe
  i shkurtër, inversioni i gjumit, ëndrrat e
  frikshme dhe zgjimet me përvoja halucinatore)
• Simptomat neurologjike
• Disfazia / dridhjet / asteriksi / inkoordinimi /
  inkontinenca urinare / shenja neurologjike
  fokale, etj.

18
Deliriumi ekzaminimet fizike dhe paraklinike

• Merret me kujdes historia e sëmundjes,
  heteroanamneza, shqyrtohet dokumentacioni dhe
  mjekimet paraprake, shkëmbehet informacioni me
  kolegët e lëmive të tjera
• Ekzaminimi fizik jep informacion për shkaktarin e
  deliriumit
• MMSE, ekzaminimi i gjendjes mendore, Face-Hand
  Test
• Bilanci biologjik (ekzaminime rutinore dhe
  shtesë)
• EEG (ndihmon për të diferencuar deliriumin nga
  një depresion ose psikozë)

19
Sfera e vlerësimit Vlerësohet
Gjendja fizike e pacientit Historia Ekzaminimi fizik dhe neurologjik Kontrollimi i shenjave vitale dhe i shënimeve të anestezisë nëse është gjendje post-operatore Kontrollimi i shënime mjekësore të përgjithshme Kontrollimi i kujdeshëm i mjekimeve që merr pacienti dhe i ndërlidhjes së tyre me ndryshimet ne sjellje
Ekzaminimi i gjendjes mendore Intervistimi Testet kognitive
Testet laboratorike rutinore për çdo pacient në delirium Elektrolitët Glukoza Kalciumi Albuminat Urea (BUN) Kreatinina SGOT, SGPT (transaminazat) Bilirubina Fosfataza alkaline Magnezium dhe PO4 (nëse është e mundur) Hemogrami Elektrokardiogrami Radiografia e kraharorit Matja e gazeve në gjak dhe e saturimit të oksigjenit Analiza e urinës
Testet laboratorike shtesë, të cilat bëhen atëherë kur janë të indikuara prej gjendjes klinike Unrinokultura me antibiogam Analizat e substancave në urinë Testet e gjakut (kërkimet laboratorike për sëmundjet seksualisht të transmetueshme VDRL, matja e metaleve të rënda në gjak, niveli i B12 dhe i folateve në gjak, për lupusin eritematoz LE, antitrupat antinukleare ANA, porfirinat urinare, amoniemia, HIV-testi) Hemokultura Matja e niveleve të medikamenteve në gjak (digoksin, teofilin, fenobarbital, etj.) Punksioni lumbar dhe ekzaminimi i LTSH TK ose MRI EEG
20
Deliriumi ekzaminimi fizik
Parametrat Të dhënat klinike Pasojë klinike
Puls Bradikardi Takikardi Hipotiroidizëm Sind. Stokes-Adam HT intrakranial Hipertireoidizëm infeksion insuf. kardiake
Temperaturë Ethe Krizë tireotoksike vaskularit infeksion
Presion arterial Hipotension Hipertension Shok Sëm.Adison Lezion ekspansiv intrakranial encefalopati
Respiracion Takipne Sipërfaqësor Diabet pneumoni insuf. kardiake ethe acidozë metabolike Intoksikim me alkool apo substanca
Vazat karotide Zhurma dhe puls i dobësuar Iskemi cerebrale tranzitore
Pjesa me qime e kokës dhe fytyra Konstatimi i traumatizmit
Qafa Rigjiditeti i qafës Meningit hemoragji meningeale
Sytë Edema papilare Dilatacioni i pupilave Tumor encefalopati hipertensive Ankth hiperaktivitet neurovegjetativ
Goja Të prera në gojë dhe gjuhë Indikacion për konvulsione toniko-klonike të gjeneralizuara
Tiroidja Shtimi i volumit të gjendrës Hipertireozë
Zemra Aritmi Kardiomegali Debit kardiak i pamjaftueshëm, rrezik për emboli Insuficiencë kardiake / HTA
Pulmone Kongjestion Insuf. pulmonare primitive / edemë pulmonare / pneumoni
Erë nga goja Alkool Ketonike Diabet
Mëlçia Shtim i volumit Cirrozë / insuf. Hepatike
Sistemi nervor Reflekset osteotendinoze Nervi okulomotor i jashtëm Forca në gjymtyrë Sistemi nervor autonom Asimetri me shenjë të Babinskit Të shuara Dobësim i shikimit anash Asimetrike Hiperaktivitet Lezion ekspansiv intrakranial / AVC / demencë Lezion ekspansiv frontal / okluzion bilateral i arterieve cerebrale posteriore Hipertension intrakranial Lezion ekspansiv intrakranial / AVC Ankth / delirium
21
Deliriumi - diagnoza diferenciale

• Më së pari diagnoza diferenciale bëhet me
  demencën
• delirium
  fillimi i shpejtë
  demencë
• delirium
  deficite kognitive të shumfishta
  demencë
• delirium
  ecuri që fluktuon
  demencë
• delirium
  errësimi vetëdijes (sensoriumit)
  demencë
• delirium
  deficitet e kujtesës
  demencë
• delirium
  dëmtimi i të folurit
  demencë
• delirium
  shenja autonome neurovegjetative
  demencë
• delirium
  i mundshëm ireversibiliteti
  demencë
• delirium
  pasojë e abuzimit me substanca demencë

22
Deliriumi - diagnoza diferenciale

• Diagnoza diferenciale bëhet njëkohësisht me
• Skizofreninë
• Çrregullimi psikotik i shkurtër
• Çrregullimi skizofreniform
• Çrregullimin depresiv
• Episodin manik
• Çrregullimet disociative
• Çrregullimet faktike

23
Deliriumi rast klinik

• Psikiatri u thirr në konsultim që të shihte një
  pacient mashkull 64 vjeçar pasi që ai kishte
  filluar të bërtiste në dhomën e tij sepse një
  person i huaj ndodhej aty. Pacientit i ishte bërë
  një ndërhyrje në koronare 3 ditë më parë dhe
  dukej se po shërohej pa komplikacione. Ai u ankua
  se një natë më parë kishte parë shumë persona që
  qëndronin në këmbë në dhomën e tij pranë
  dritares. Pacienti thotë se ata nuk i thanë
  asgjë, por ai shprehej se jam i sigurtë se ata
  do të më lëndonin. Ai nuk kishte përjetuar asgjë
  të ngjashme në të kaluarën dhe nuk kishte histori
  psikiatrike. Infermieri nga ndërrimi i natës
  kishte raportuar se pacienti në mbrëmje kishte
  filluar që të agjitohej dhe të mos qëndronte në
  një vend, më pas kishte shfaqur desorinetim dhe
  një gjendje stuporoze. Te pacienti nuk ishin vënë
  re shenja të tilla gjatë netëve të shkuara. Në
  ekzaminimin e gjendjes mendore, pacienti ishte
  alert dhe i orinetuar ndaj personave dhe në
  hapësirë, por ai mendonte se data ishte ajo e
  disa muajve më parë. Megjithatë rezultatet e
  ekzaminimit të gjendjes mendore ishin normale.
  Nuk shfaqi halucinacione apo deluzione gjatë
  kohës së ekzaminimit.

24
Deliriumi rast klinik

• Përmbledhja Pacienti është 64 vjeç dhe ka bërë
  një ndërhyrje kardiake 3 ditë më parë. Një natë
  para konsultimit ai përjetoi halucinacione vizive
  dhe paranojë, më pas ka qenë idesorientuar dhe
  stuporoz. Gjatë ekzaminimit të mëngjesit pauses,
  pacienti shfaqte deorientim vetëm në kohë, ndërsa
  rezultatet e ekzaminimit të gjendjes mendore
  ishin normale. Ai nuk kishte pasur në të kaluarën
  histori psikiatrike.
• Diagnoza më e mundshme është delirium
• Hapat e tjerë të trajtimit Shakaktari i
  deliriumit duhet të mënjanohet. Lista e barërave
  të pacientit duhet të ekzaminohet. Pacienti i
  duhen bërë ekzaminimi fizik dhe analizat
  laboratorike për të përcaktuar shkaktarin e
  deliriumit si hipoksia, çrregullimi
  hidroelektrolitik, infeksioni

25
Deliriumi evolucioni dhe prognoza

• Vdekshmëria 3 muaj pas deliriumit shkon 23-33,
  kurse deri në një vit pas tij arrin në 50.
• Deliriumi zgjat mesatarisht një javë (3-7 ditë),
  nëse mënjanohen shkaktarët e tij. Kjo kohëzgjatje
  është e ndërlidhur edhe me moshën.
• Pas tejkalimit të gjendjes mbamendja e pacientëve
  për periudhën është vage, e parcelizuar, apo ka
  përshtypjen e përjetimit të një ëndrre të keqe
• Evolucioni i deliriumit drejt demencës nuk është
  i qartë, por mund të vihen re gjendje depresive
  apo të stresit post-traumatik pas deliriumit.

26
Deliriumi - Trajtimi

• Identifiko dhe korrigjo shkaktarët.
• Mbroni pacientin nga vetëlëndimi i paqëllimshëm.
• Stabilizoni nivelin e prurjes shqisore
• Riorientoni pacientin sa herë që është e
  mundshme.
• Përdorni objekte që janë të ambientit të shtëpisë
  së pacientit.
• Ofroni terapi suportive (kontrolloni teperaturën,
  hidratimin).
• Krijoni vijën venoze të dhënies së medikamenteve.
• Korrigjoni deprivimin e gjumit.
• Menaxhoni sjelljet duke dhënë farmakoterapinë e
  përshtatshme.
• Punoni me ndjenjat e fajit dhe të turpit që kanë
  pacientët për shkak të sjelljeve të tyre që kanë
  bërë kur kanë qenë konfuzë.

27
Trajtimi i disa shkaktarëve reversibël të
deliriumit
Gjendjet Trajtimi
Hipoglicemia ose delirium me etiologji të panjohur, ku dyshohet se është i shkaktuar nga hipoglicemia Bëhet testimi në gjak dhe urinë për të bërë diagnozën Japim Tiamin hidrokloride 100mg i.v. dhe pas saj japim Sol. Glukozë 50, 50 ml i.v.
Hipoksia ose anoksia (e shkaktuar nga pneumonia, çrregullimet pulmonare obstruktive ose restriktive, sëmundjet kardiake, hipotensioni, anemia e rëndë, ose helimimi me monoksid karboni) E vendosim menjëherë pacientin në oksigjenim
Hipertermia (temperatura më të larta se 40,5 gradë celsius) I bëjmë menjëherë ftohje të shpejtë pacientit
Hipertension i rëndë me papiledemë (tensioni arterial në vlera 260/150 mmHg) Trajtim antihipetenziv i menjëhershëm
Zverdhje nga alkooli apo sedativët Intervenim i përshtatshëm farmakologjik Tiaminë, glukozë intravenoze, magnezium, fosfat, vitamina B dhe folate. I referoheni trajtimit të zverdhjes në protokollin përkatës.
Encefalopatia e ëernicke Japim Tiamin hidrokloride 100mg i.v. e cila përcillet nga dhënia p.o. ose i.v. e dozave të përditshme
Delirium antikolinergjik Tërheqim medikamentin shkaktar Në rastet e rënda japim fizostigmine i.m. ose i.v.
28
Deliriumi trajtimet biologjike

• Antipsikotikët Medikament i përzgjedhur në të
  tilla raste janë antipsikotikët me potencial të
  lartë si Haloperidoli i cili mund të jepet per
  os, intramuskular ose intravenoz, si më poshtë
• doza fillestare pre 1-2mg çdo 2-4 orë (te të
  moshuarit 4 herë më të vogla dozat fillestare)
• te pacientët me gjendje më të rëndë dhe me
  simptoma refraktare jepet
• Haloperidol 5-10mg i.v. (në bolus) duke u pasuar
  nga 5-10mg çdo orë përmes infuzionit të
  vazhdueshëm. Në rast se shenjat e deliriumit
  pakësohen atëhere ndëpritet dhënia e tij e
  vazhdueshme.
• Duhet pasur kujdes në monitorimin e gjendjes
  kardiake përmes EKG në rast se japim doza të
  mëdha.

29
Deliriumi trajtimet biologjike

• Benzodiazepinat. Përdoren kryesisht për pakësimin
  e simptomave të deliriumit si terapi e vetme në
  rastet e deliriumeve të shkaktuara nga
  konvulsionet apo nga zverdhja me
  alkool/sedativo-hipnotikë.
• Ato mund të jenë mjaft të dobishme në kombinim me
  antipsikotikët për të trajtuar pacientët që nuk i
  tolerojnë antipsikotikët dhe që kanë simptoma
  kryesore agjitimin dhe ankthin. Në këtë grup i
  jepet përparësi përdorimit të Lorazepamit.
• Benzodiazepinat nuk duhet të jepen gjatë
  deliriumit si pasojë e encefalopatisë hepatike
  dhe të jepen me kujdes ose të shmangen në
  deliriumin si pasojë e pamjaftueshëmrisë
  respiratore.
• Kolinergjikët Përdoren kryesisht te deliriumet e
  shkaktuara nga substancat që kanë efekte
  antikolinergjike (si atropina, skopolamina,
  ranitidina, benztropina, meperidina, etj.).
• Jepet Fizostigmina i.m. ose i.v. 0,16-2mg
  fillimisht dhe më pas me infuzion të vazhdueshëm
  3mg/orë.
• Vitaminat Disa pacientë kanë mungesë të
  vitaminave (alkoolistët, të kequshqyerit) që mund
  të përbejnë një prej shkaqeve të deliriumit, në
  këto raste jepen vitamina B ashtu si janë
  përshkruar te protokolli i abuzimit të
  substancave.
• Morfina ose opiate të tjera mund të jenë një
  qetësues i mirë i dhimbjes në rast se dhimbja
  përbën një faktor agravues të deliriumit, por
  duhet pasur kujdes sepse disa prej opiateve kanë
  efekte të fuqishme antikolinergjike dhe mund të
  përkeqësojnë deliriumin (si meperidina dhe
  fentanyli)

30
Intervenimet e bazuara në
evidencë te delirumi
Trajtimi Forma e trajtimit Çrregullimi psikiatrik Niveli i efikasitetit Komentet
Antipsikotikët tipikë Haloperidol në doza të vogla, p.o. ose i.v. Chlorpormazine Delirium i të gjitha tipeve, duke përfshirë edhe deliriumin hipoaktiv Ib IIb Efektiv por efektete anësore mund të kufizojnë përdorimin
Antispikotikët atipikë vs tipikëve Olanzapina dhe haloperidoli Post-operativ delirium Ib Rezultatet më të mira, së paku fillimisht janë me haloperidolin
Antipsikotikët atipikë Olanzapine Delirium i të gjitha llojeve III Pohohet një efikasitet i ngjashëm me haloperidolin me pak efekte anësore, por të dhënat josolide dëshmojnë efikasitet
Antipsikotikët atipikë Risperidon vs Haloperidol Quetiapine Remoxipride Delirium Delirium (i përgjithshëm) Delirium me demencë Ib III III Risperdidoni më mirë, por ky përfundim nuk mund të nxirret ende sepse ka pak studime që e sugjerojnë këtë gjë Nuk ka studime adekuate Parashikohet përfitim, por me përkrahje të përshtatshme
BZD Lorazepam Delirium i të gjitha tipave Ib Efikasitet i kufizuar, tendencë për të dëmtuar kognicionet
Kombinimi i antipsikotikëve tipikë dhe BZD Haloperidol dhe Lorazepam Delirium III Ka pak evidencë për efikasitetin e ngjashëm të antipsikotikëve atipikë në doza të vogla dhe me disa simptoma ekstrapiramidale. Ky është kombinim farmakologjik i preferuar.
Kombinimi i BZD me Opioidët Diazepam dhe Flunitrazepam, Petidinë Parandalimi i deliriumit post-operativ IIb Rezultatet sugjerojnë përfitim nga kombinimi, por nga disa të dhëna të tjera ka variacione
Antagonistët e receptorëve të serotoninës Odansetron Delirium post-operativ III Para dhe pas studimit vetëm për një peridhë të shkurtër kohore
Inhibitorët e kolinesterazës Donepezil, Rivastigmine Shkaktarë mikst të deliriumit III Sukses vetëm në disa raportime të rasteve
AD tetraciklik Mianserin Delirium i të gjitha llojeve IIa Efikasitet ekuivalent me Haloperdiolin
Psikostimulantët Metifenidat Delirium hipoaktiv në sëmundjet terminale III Vetëm para dhe pas studimeve
ECT Bilateral (shumica e rasteve) Delirium tremens në veçanti III Evidencë e pakët vetëm prej raportimeve të rasteve
Në rastet me rrezik, ndryshimi optimal i ambientit Intervenime specifike të stafit dhe krijimi i një ambienti normal të shtëpisë Delirium i të gjitha llojeve Ib Një studim rastësor e përkrah intervenimin
31
Nivelet e evidencës

• Ia - Evidencë që bazohet në meta-analizën e
  studimeve rastësore të kontrolluara
• Ib - Evidencë nga së paku një studim rastësor i
  kontrolluar
• IIa - Evidencë nga së paku një studim i
  kontrolluar jorastësor
• IIb - Evidencë nga së paku një studim
  kuazi-eksperimental i ndonjë lloji tjetër
• III - Evidencë nga studime deskriptive
  joeksperimentale, si studimet krahasuese,
  studimet korrelative dhe studimet e kontrolleve
  të rasteve
• IV Evidencë nga raportet ose opinioni e
  komiteteve të ekspertëve dhe/ose përvoja klinike
  e autoriteteve

32
Deliriumi marrja e historisë

• Historia e sëmundjes së tanishme
• Vlerësoni dëmtimin e vetëdijes fluktuimin në
  nivelin e vetëdijes, gjendjen zgjuar, aftësinë
  për të përqëndruar dhe mbajtur vëmendjen, dhe
  pakësimin e qartësisë së vetëdijes për ambientin.
  Pyesni mbi simptomat e tashme, natyrën e fillimit
  të sindromit, faktorët precipitues dhe zgjatjen
  delirium zhvillohet shpejt dhe simptomat
  fluktuojnë gjatë ditës. Vlerësoni ndryshimet
  kognitive, si janë dëmtimi i kujtesës,
  desorinetimi dhe çrregullimet e të folurit.
• Pyesni mbi turbullimet e abnormalitetin e
  disponimit (p.sh. zemërimi), perceptimit (p.sh.
  halucinacionet vizive) dhe sjelljen (p.sh.
  agjitimi). Vlerësoni çrregullimet psikomotore, si
  hiperaktiviteti me përgjigje të ekzagjeruar të
  trembjes, skuqja, djerësitja, takikardia, nauzea,
  të vjellat dhe hipertermia. Hipoaktiviteti mund
  të manifestohet me zvogëlim të kohës së reagimit,
  katatoni dhe depresion.
• Çrregullimet e të folurit mund të përfshijnë
  zgjerimin e të folurit, ndryshimin në rrjedhën e
  të folurit, ose të folurin inkoherent. Pyesni mbi
  çrregullimin e gjumit pagjumësia, ëndrrat e
  frikshme, halucinacionet hipnopompike dhe
  hipnagogjike, inversioni i ciklit gjumë-zgjim,
  somnolenca diurne dhe përkeqësimin e simptomave
  në mbrëmje (me rënien e muzgut).

33
Deliriumi marrja e historisë

• Historia e shkuar psikiatrike Pyesni mbi
  episodet e shkuara të deliriumit, simptomat
  psikotike në të shkuarën dhe për historinë e
  dëmtimit kalimtar të funksioneve kognitive që ka
  qenë i ndërlidhur me sëmundje mjekësore apo
  kirurgji.
• Historia e abuzimit të substancave Intoksimi dhe
  zverdhja me alkool mund të shkaktojnë dëmtim
  kognitiv, delirium, amnezi dhe simptoma
  psikotike. Pyesni mbi të gjitha substancat që
  përdoren, sasinë e përdorur dhe historinë e
  simptomave të mungesës. Varësia nga alkooli e
  shton rrezikun e shfaqjes së deliriumit.
• Historia sociale Pyesni mbi banimin, punësimin,
  përkrahjen familjare, gjendjen martesore dhe
  fëmijët.
• Historia familjare Pyesni për historinë
  familjare të çrregullimeve psikiatrike dhe
  demencës. Deliriumi nuk ndodh më shumë te
  anëtarët e familjes, përveç se në rastet kur
  shkaktari i tij është i trashëgueshëm.
• Historia e shkuar mjekësore Vlerësoni rreth
  historisë së konvulsioneve, neoplazmave,
  infeksioneve, çrregullimeve vaskulare ose të
  traumës. Pyesni mbi sëmundjet kardiovaskulare, të
  mëlçisë dhe të veshkave.
• Medikamentet Merrni informata për medikamentet,
  dozat dhe kohëzgjatjene tyre. Pyesni mbi marrjen
  në doza më të mëdha të medikamenteve dhe për
  trajtimet alternative. Nivelet toksike të
  antikolinergjikëve, antikonvulsivantëve,
  antipsikotikëve, antihipertensivëve, sterorideve,
  litiumit dhe të sedativëve mund të shkaktojnë
  delirium.

34
Deliriumi marrja e historisë

• Ekzaminimi i gjendjes mendore
• Pamja I pavëmendshëm, kontakt i kufizuar me sy,
  konfuz.
• Të folurit Shpejtësi, ritëm dhe volum normal.
• Humori I zemëruar, I frikësuar.
• Afekti Disforik, irritabil dhe labil.
• Procesi i të menduarit Tangencial, inkoherent,
  ose të folur irelevant.
• Përmbajtja e të menduarit deluzione paranoide të
  pasistematizuara.
• Percepsion Më të shpeshta në delirium janë
  halucinacionet auditive dhe vizive.
• Suicidaliteti Ndryshon në përputhje me praninë e
  simptomave afektive dhe psikotike
• Homicidaliteti Mund të jetë i ndërlidhur me
  paranojën.
• Sensoriumi/kognicionet Nuk është alert, i
  disorientuar, me fluktuim të nivelit të
  vetëdijes. Janë të dëmtuara kujtesa, përqëndrimi,
  vëmendja dhe aftësia e zgjidhjes së problemeve.
• Kontrolli i impulseve I kufizuar. Pacientët mund
  të kenë vështirësi në kontrollin e zemërimit dhe
  mund të bëhen agresivë.
• Gjykimi I dëmtuar. Pacientët mund të shfaqin
  sjellje joadekuate dhe të desinhibuara.
• Insajti I moderuar. Pacientët e pranojnë natyrën
  e simptomave të tyre.

35
Deliriumi marrja e historisë

• Të dhënat laboratorike formulën e gjakut, kiminë
  e gjakut, testet e tiroides, RPR, VIH, analiza e
  urinës, analizat toksikologjike, niveli serik i
  medikamenteve, kulturat e gjakut ose të urinës
  nëse është e indikuar, vitamina B12, tiamina,
  folatet dhe nëse është e indikuar punksion lumbar
  me ekzaminim të likuorit
• Ekzaminimet EEG, Rtg pulmonar, TK dhe Delirium
  Rating Scale.
• Diagnoza Axis I Delirium i shkaktuar nga
  sëmundja mjekësore e përgjithshme, intoksikimi me
  substanca, zverdhja e substancave, delirium i
  shkaktuar nga etiologji multiple dhe delirium që
  nuk është i specifikuar.
• Diagnoza diferenciale
• Psikiatrike Demenca, intoksikimi ose zverdhja
  nga substanca, depresioni, skizofrenia,
  çrregullimi i shkurtër psikotik, mania dhe
  çrregullimi disociativ.
• Mjekësore Epilepsia, trauma, infeksioni,
  toksiciteti medikamentoz (p.sh. antikolinergjikë,
  antikonvulsivantë, antipsikotikë,
  antihipertensivë, sedativë, litium, steroide),
  helmimi me metale të rënda, disfunksioni
  endokrin, encefalopatia hepatike, encefalopatia
  uremike, intoksikimi me dioksid karboni,
  hipoksia, insuficienca kardiake, mungesat
  vitaminike (p.sh. tiaminë, B12, folate) dhe
  çekulibri elektrolitik.

36
Demenca - hyrje

• DSM IV e përkufizon demencën si të
  karakterizuar nga deficite kognitive të
  shumfishta, ndërmjet të cilave edhe alterimi i
  kujtesës por që nuk shoqërohet me turbullime të
  vetëdijes.
• Funksionet kognitive të prekura në demencë mund
  të jenë
• Inteligjenca në përgjithësi
• Aftësitë e të mësuarit dhe të kujtesës
• Të folurit
• Aftësia për të zgjidhur problemet
• Orientimi
• Perceptimi
• Vëmendja dhe përqendrimi
• Gjykimi
• Kompetencat sociale
• Gjithashtu preket edhe personaliteti i individit
  në demencë

37
Demenca - hyrje

• Në aspektin klinik kanë rëndësi
• Identifikimi i sindromit
• Bilanci klinik i etiologjisë së tij
• Çrregullimi mund të jetë progresiv ose stabël,
  permanent ose i rikthyeshëm.
• Ka gjithmonë një shkaktar të saj, kështu që nëse
  zbulohet me kohë (brenda periudhës kur ndryshimet
  nuk janë bërë ende të parikthyeshme) dhe
  trajtohet me kujdes ka mundësi për shërim. Kjo
  është e vërtetë deri në 15 të rasteve.

38
Demenca - epidemiologjia

• Demenca është e pranishme në 5-8 të individëve
  në moshën rreth 65 vjeç
• Demenca është e pranishme në 15-20 të individëve
  në moshën rreth 75
• Demenca është e pranishme në 25-50 të individëve
  në moshën rreth 85 vjeç
• Në të gjitha demencat vendin e parë e zë ajo e
  Alzhaimerit me 50-60, më pas demenca vaskulare
  me 15-30, dhe më pas vijnë demencat e shkaktuara
  nga traumatizmi kranial, alkoolizmi, demencat e
  ndërlidhura me çrregullimet e lëvizjeve
  (Parkinson, Huntington) që zenë 1-5

39
Demenca - etiologjia
50-60 10-20 1-5 1 gt1
M.Alzhaimer Demenca vaskualare Medikamente dhe substanca toksike (duke përfshirë alkoolin) Traumatizmat kranial Lezionet ekspansive intrakraniale (tumore, lezione ekspansive sub-durale, abces i trurit) Hidrocefali me presion normal Enecefalopatia e ëernicke M. Parkinson M. .Huntington Paraliza supranukleare progresive M. Pick AIDS Sëmundje inflamatore kronike Lupus (edhe sëmundje të tjera të kolagjenit) Anoksia Dementia pugilistica Skleroza laterale amiotrofike Degjenerimi spinocerebelar Atrifia olivo-ponto-cerebelare Oftalmoplegjia eksterne progresive Leukodistrofia metakromatike M. Hallervorden-Spatz M. ëillson M. Creutzfeldt-Jacob Encefaliti viral Leukoencefaliti multifokal progresiv Sind. Behçet Neurosifiliz Meningit bakterial Meningiti nga Cryptococcus Meningite fungike Deficiti në Vit.B12 Deficiti në folate Pellagra M. Marchiafava-Bingami Adreno-leukodistrofia Hipo dhe hipertireoza Insuf. Renale rënde Sind. Cushing Insuf.Hepatike M. Paratiroide Skleroza Multiple M. ëhiple
40
Demenca Alzheimer

• Incidenca vjetore rritet me kalimin e moshës
  (0,5 për moshat 65-69 1 për moshat 70-74 2
  për moshat 75-79 3 për moshat 80-84 8 për
  moshat mbi 85 vjet)
• Diagnoza përfundimtare bëhet vetëm pas kryerjes
  së ekzaminimit neuropatologjik të trurit
• Faktorët gjenetikë
• Në 40 të rasteve ka një histori pozitive
  familjare për këtë sëmundje
• Përputhshmëria ndërmjet binjakëve monozigotikë
  dhe dyzigotikë është 43 me 8
• Në disa raste është gjetur edhe transmetimi i
  sëmundjes në familje përmes një gjeni autozomik
  dominant, megjithëse në raste të rralla.

41
Demenca Alzheimer hipotezat gjenetike

• Hipoteza e gjenit të proteinës prekursore të
  amiloidit, e cila është përgjegjëse e krijimit të
  pllakave senile (proteina ß/A4, është një peptid
  që krijohet nga degradimi i proteinës prekursore
  dhe pllakat senile përbëhen kryesisht prej saj)
• Hipoteza e gjenit APOE4 (apoliproteinës).
  Sëmundja është 3 herë më e shpeshtë te personat
  që kanë këtë gjen dhe 8 herë më e shpeshtë te ata
  që e kanë dy gjene të tillë.

42
Demenca Alzheimer-neuropatologjia

• Makroskopikisht
• Atrofi difuze
• Zgjerim i brazdave të trurit
• Shtim i volumeve të ventrikujve cerebralë
• Mikroskopikisht
• Pllakat senile/amiloide patognomonike (përbehen
  nga proteina ß/A4, astrocitet dhe zgjatjet
  neuronale distrofike dhe të mikroglisë)
• Degjenerimi neurofibrilar (përbëhet nga elemente
  citoskeletike kryesisht si proteina tau e
  fosforiluar, ky dëmtim gjendet në sindrome të
  tjera dhe në plakje normale)
• Humbja e neuroneve (në korteks dhe hipokamp
  kryesisht)
• Humbja e sinapseve (deri në 50 të tyre në
  korteks)
• Degjenerimi granulo-vakuolar i neuroneve

43
Demenca Alzheimer-patofiziologjia

• Hipoteza e deficitit kolinergjik
• Degjenerimi specifik i neuroneve kolinergjike te
  nukleus bazal i Meynert
• Pakësimi i koncentrimeve të acetilkolinës dhe të
  acetilkolintransferazës në tru
• Pakësimi i kapaciteteve kognitive nga përdorimi i
  barnave antagonistë kolinergjike
• Hipoteza noradrenergjike
• Pakësimi i neuroneve noradrenergjike në locus
  ceruleus
• Hipoteza e neuropeptidike
• - Pakësimi i somatostatinës dhe kortikotrofinës

44
Demenca Alzheimer-hipoteza të tjera

• Hipoteza e anomalisë në rregullimin e
  metabolizmit të fosfolipideve membranore, çka i
  bën membranat qelizore më pak të përshkueshme
• Hipoteza e toksicitetit me alumin (për shkak të
  niveleve të larta të aluminit të gjetura te disa
  pacient)

45
Demenca vaskulare

• Vjen si pasojë e aksidenteve të shumta
  cerebrovaskulare
• Më e shpeshtë te burrat me hipertension dhe
  faktorë të rrezikut kardiovaskular
• Më parë preken vazat e kalibrit të vogël dhe të
  mesëm që infarktojnë dhe shkaktojnë lezione
  parenkimatoze në zona të ndryshme në tru
  (infarkti vjen si pasojë e pllakave
  aterosklerotike apo e trombo-embolive në
  distancë)
• Këtu hyn edhe sëmundja e Bisëanger (encefalopatia
  subkortikale aterosklerotike)
• Fillimi zakonisht i shpejtë, kurse ecuria mund të
  jetë me hope apo statike
• Në një studim 8 e atyre që pësojnë ICV në moshën
  mbi 60 vjeç mund të të shfaqin demencë gjatë
  vitit të parë pas sulmit, ndërsa ata që nuk kanë
  pësuar ICV këtë rrezik e kanë vetëm 1.

46
Demenca vaskulareKarakteristikat dalluese
ndërmjet demencës kortikale dhe subkortikale
Karakteristikat Demenca kortikale Demenca subkortikale
Të folurit Afazi e hershme, që në fillim Nuk ka afazi (paaftësia për të emërtuar në rastet e rënda)
Kujtesa Rikujtimi dhe njohja e objektit të alteruara Rikujtimi është më shumë i dëmtuar se njohja (dekodimi)
Aftësitë vizualo-hapësinore Të prekura Të prekura
Kalkulimi Preket që në fillim Ruhet për një kohë të gjatë
Aftësitë frontale (organzimi, planifikimi, etj.) Shkalla e alterimit të tyre është proporcionale me të tjerat Preken në mënyrë disproporcionale
Shpejtësia e procedimit kognitiv Normale në fillim, mund të alterohet më vonë Ngadalësohet që në fillim
Personaliteti I paprekur Apati, inerci
Humori Eutimik Depresiv
Artikulimi i të folurit I artikuluar mirë në fillim, mund të shfaqet me rëndimin e sëmundjes Dizartri
Postura Normale në fillim, mund të alterohet më vonë Vertikale
Koordinimi Normale në fillim, mund të alterohet më vonë I alteruar
Shpejtësia dhe kontrolli motor Normal I ngadalësuar
Lëvizjet shoqëruese Mungojnë Lëvizje koreiforme, dridhje, distoni
47
Sëmundja e Pick dhe demencat e tjera të lobit
frontal

• Shafqet kryesisht në moshat 50-60 vjeçare me një
  ecuri që është progresive dhe më e shpejtë sesa
  në Alzheimer
• Lezion kryesisht ne regjionin frontotemporal me
  shkaktarë të panjohur
• Mikroskopikisht vihet re humbje e neuroneve,
  gliozë dhe trupëzat e Pick-ut (e përbërë nga
  elemente citoskeletikë), kurse demencat e tjera
  të lobit frontal nuk kanë histopatologji
  specifike.
• Më e shpeshtë te meshkujt, 5 e të gjithë
  demencave, me tendencë të grumbullimit familjar
• Kryesisht manifestohet me modifikime të
  personalitetit, desinhibim të sjelljes,
  deteriorim të shkathësive sociale, mpirje
  emocionale dhe abnormalitete të të folurit, kurse
  modifikimet e kujtesës, apraksia dhe simptomat e
  tjera kognitive janë në plan të dytë
• Mund të shfaqen reflekset primitive që në fillim
  të sëmundjes dhe me zhvillimin e sëmundjes vihet
  re apatia ose agjitimi shumë i shprehur

48
Sëmundja Creutzfeldt-Jakob

• Sëmundje infektive, e shkaktuar nga një prion që
  është agjent me natyrë proteinike, i aftë të
  shkaktojë një degjenerim spongioz të trurit pa
  përgjigje inflamatore imunitare
• Prek moshat rreth të pesëdhjetave, raste
  sporadike, merren kryesisht në mënyrë iatrogjene
• Periudha e inkubacion ka kohëzgjatje që varion,
  ecuria është progresive dhe e shpejtë, çon drejt
  vdekjes brenda disa muajve
• Karakterizohet nga dridhjet, të ecur ataksik,
  mioklonitë dhe demenca
• Ekzaminimi i LTSH, CT/IRM e trurit në fillim janë
  normale në EEG vihen re grumbullime me voltazh
  të lartë të valëve të ngadalta
• Në Britaninë e madhe u shfaq në vitet 1990 një
  formë e re e encefalopatisë spongioze bovine
  (sëmundja e lopës së çmendur) me disa
  karakteristika të reja, me të cilën ndërlidhet
  shpesh herë sëmundja e Creutzfeldt-Jakob

49
Sëmundja e Huntington

• Sëmundje autozomike dominante që prek ganglionet
  bazale dhe strukturat e tjera subkortikale duke
  manifestuar simptoma motore, të sjelljes dhe
  kognitive
• Demencë e tipit subkortikal
• Karakterizohet nga një ngadalësim psikomotor me
  vështirësi në përmbushjen e detyrave komplekse,
  por kujtesa, të folurit dhe vetëdija mbeten të
  paprekura në fillim të sëmundjes
• Me zhvillimin e sëmundjes vihet re një incidencë
  më e lartë e depresionit dhe psikozës, si dhe e
  lëvizjeve koreo-atetozike

50
Sëmundja e Parkinsonit

• Sëmundje degjenerative që prek ganglionet bazale
• 20-60 e tyre shfaqin demencë gjatë ecurisë së
  sëmundjes
• Fillimi demencës në Parkinson është i ngadaltë
  dhe ecuria progresive
• Ngadalësimi i lëvizjeve, dridhjet e
  ekstremiteteve, rigjiditeti, paqëndrueshmëria
  posturale shoqërohen me ngadalësim në të menduar,
  disfunksion ekzekutiv dhe dëmtim të kujtesës
• Shpesh herë demenca shoqërohet me depresion dhe
  simptoma psikotike për shkak edhe të përdorimit
  të medikamenteve që trajtojnë deficitin motor

51
Demenca e shkaktuar nga Sëmundja e Leëy

• E ngjashme me Alzheimer, por ka një evolucion më
  të shpejtë, shoqërohet më herët me halucinacione
  vizive dhe simptoma parkinsonike
• Mikroskopikisht në korteks vihen re trupëzat
  inkluzivë të Leëy. Studimet e fundit tregojnë se
  këto trupëza mund të gjenden në 7-26 të të
  gjitha demencave
• Pacientët janë shumë të ndjeshëm ndaj efekteve
  ekstrapiramidale të antipsikotikëve

52
Demenca e shkaktuar nga infeksioni me HIV

• Niveli vjetor i prekjes nga demenca të të
  infektuarit me HIV është 14, ndërkohë që në
  autopsinë e personave me SIDA dëmtimet në tru
  gjenden në 75 të tyre.
• Në IRM vihen re ndryshime parenkimatoze

53
Demenca-kriteret diagnostike

• DSM-IV përmbledh këto kategori diagnostike
• Demencën e tipit Alzheimer
• Demencën vaskulare
• Demencën e shkaktuar nga sëmundje mjekësore
  sistemike
• Demencën e shkaktuar nga substanca
• Demencën me etiologji multiple
• Demencën e paspecifikuar

54
Demenca-kriteret diagnostikeDemenca e tipit
Alzheimer, sipas DSM-IV
A. Shfaqja e deficiteve kognitive të shumta, e
manifestuar njëkohësisht (1) alterim të
kujtesës (alterim i aftësisë për të mësuar
informacione të reja ose për të kujtuar ato që
janë mësuar më herët) (2) një (ose shumë)
çrregullime kognitive si më poshtë a.
afazia (turbullim i të folurit), b.
apraksia (alterimi i aftësisë për të realizuar
një aktivitet motor megjithëse funksionet motore
janë të ruajtura), c. agnozia (paaftësia
për të njohur ose për të identifikuar objektet
megjithëse funksionet shqisore janë ruajtura)
d. çrregullimi i funksioneve ekzekutive
(bërja e projekteve, organizimi, orientimi në
kohë, të menduarit abstrakt, etj.) B. Deficitet
kognitive të kritereve A1 dhe A2 shkaktojnë një
alterim sinjifikativ të funksionimit social ose
profesional që shënon një rënie të dukshme në
krahasim me funksionimin e tyre të mëhershëm. C.
Evolucioni karakterizohet nga një fillim
progresiv dhe dëmtimi i vazhdueshëm kognitiv. D.
Deficitet kognitive të kritereve A1 dhe A2 nuk
janë shkaktuar (1) sëmundje të tjera të
sistemit nervor qëndror që mund të shkaktojnë
deficite progresive të kujtesës dhe të
funksionimit kognitiv (p.sh. sëmundje
cerebrovaskulare, sëmundja e Parkinson, sëmundja
Huntington, hematoma subdurale, hidrocefalia me
presion normal, tumori cerebral) (2)
sëmundjet e përgjithshme që mund të shkaktojnë
një demencë (p.sh. hipotiroidizmi, mungesa e
vitaminës B12 ose e folateve, pellagra,
hiperkalcemia, neurosifilizi, infeksioni me
HIV) (3) sëmundjet e shkaktuara nga
përdorimi i ndonjë substance E. Deficitet nuk
ndodhin ekskluzivisht gjatë evolucionit të një
deliriumi F. Çrregullimi nuk mund të
shpjegohete përmes një sëmundje e Aksit të Parë
(p.sh. çrregullimi depresiv madhor,
skizofrenia). Kodifikimi sipas fillimit dhe
karakteristikave predominuese përmbledh me
fillim të hershëm me delirium / me ide deluzive
/ me humor depresiv / i pakomplikuar me fillim të
vonshëm me delirium / me ide deluzive / me humor
depresiv / i pakomplikuar Specifikoni nëse ka
çrregullime të sjelljes.
55
Demenca-kriteret diagnostike

• ICD-10 përmbledh këto kategori diagnostike
• Demenca e Alzheimerit
• - me fillim të hershëm
• - me fillim të vonshëm
• - atipike ose tipi mikst
• - e paspecifikuar
• Demenca vaskulare
• - me fillim të hershëm
• - multi infarkte
• - subkortikale
• - mikste kortikale dhe subkortikale
• - të tjera
• - e paspecifikuar
• Demenca në sëmundje të tjera të klasifikuara
  tjetërkund
• - Demenca e M. Pick
• - Demenca e M. Creutzfeldt-Jakob
• - Demenca e M. Huntington

56
Demenca-tabloja klinike

• Dëmtimi i kujtesës, simptom proeminent
• Vështirësi në mësimin e informacioneve të reja
  (humbin sendet, harrojnë një veprim pa e
  përfunduar)
• Në demencat më të rënda mund të fillojnë të
  harrojnë edhe informacionet e mësuara më herët
  (harrojnë ngjarje, emra, etj.)

57
Demenca-tabloja klinike

• Afazia
• Apraksia
• Agnozia
• Dëmtimi i funksioneve ekzekutive (aftësinë për të
  menduar në mënyrë abstrakte dhe për të bërë një
  plan, fillimin, përvijimin, monitorimin dhe
  ndalimin e sjellje komplekse)

58
Demenca-tabloja klinike

• Vështirësi në kryerjen e detyrave në hapësirë
  (lëvizja nëpër shtëpi, shkuarja te fqinji)
• Gjykim dhe insajt të varfëruar
• Mund të shfaqen pak ose aspak autoskopik ndaj
  humbjes së kujtesës apo të funksioneve të tjera
  kognitive
• Mund të bëjnë vlerësime jorealistike të aftësive
  të tyre dhe të bëjnë plane që nuk përputhen me
  gjendjen e tyre.
• Mund të nënvlerësojnë rrezikun e aktiviteteve që
  kryejnë

59
Demenca-tabloja klinikeSimptomat bashkëshoqëruese

• Sjelljet e desinhibuara
• Shaka të papërshtatshme
• Neglizhim i higjenës personale
• Familjaritet i tepruar me të huajt
• Mospërfillje ndaj rregullave konvencionale ose
  sociale
• Dëmtimi i të tjerëve përmes sajimit të ndodhive

60
Demenca-tabloja klinikeSimptomat bashkëshoqëruese

• Sjellje suicidale (demencë e moderuar me insajt
  relativisht të ruajtur)
• Ankth, përjetime katastrofike, përgjigje
  emocionale gjithpërfshirëse në stimuj të vegjël
  stresues (p.sh. ndryshimi i ambientit)
• Disponim depresiv
• Pagjumësi
• Deluzione (kryesisht të përndjekies, p.sh. besimi
  se gjërat të cilat nuk i gjen mund të jenë
  vjedhur nga të tjerët)
• Halucinacionet (kryesisht vizive)

61
Demenca-tabloja klinikeSimptomat bashkëshoqëruese

• Agjitimi i kohëpaskohshëm
• Delirium (si pasojë e vulenrabilitetit,
  medikamenteve, sëmundjeve të tjera
  bashkëshoqëruese)
• Vulnerabiliteti ndaj stresorëve psikosocialë
• Simptomat neurologjike
• Vështirësi në ecje
• Vështirësi në të folur
• Lëvizje të ndryshme abnormale
• Miokloni
• Konvulsione

62
Shkalla klinike e demencës
Pa demencë (0) Demencë e dyshimtë (0,5) Demencë diskrete (1) Demencë e moderuar (2) Demencë e rëndë (3)
Kujtesa Nuk ka deficit mnestik ose harresë e kohëpaskohshme dhe diskrete Harresë e moderuar, kujtime të pjesshme mbi ngjarjet Deficit mnestik i moderuar kryesisht i ngjarjeve recente apo i aktiviteteve të përditshme Deficit mnestik i rëndë ku ruhen vetëm njohuritë didaktike njohuritë e përfituara në mënyrë recente harrohen me shpejtësi Deficit menstik i rëndë persistojnë vetëm disa ishuj të kujtesës
Orientimi Normale Normale Ka disa vështirësi në orientimin kohë, e di ku ndodhet dhe vendin, por mund të ketë një dezorientim gjeografik Zakonisht i desorientuar në kohë, shpesh herë edhe në hapësirë I desorintuar në kohë dhe hapësirë
Gjykimi dhe zgjidhja e problemeve I zgjidh mirë problemet e përditshme, gjykim i ruajtur po të krahasohet me performancën në të kaluarën Vështirësi diskrete dhe të dyshimta në zgjedhjen e problemeve, që kanë të bëjnë me ngjashmëritë dhe diferencat Vështirësi të moderuar në trajtimin e problemeve komplekse, gjykimi social zakonisht i ruajtur Ka vështirësi të mëdha në zgjidhjen e problemeve, që kanë të bëjnë me ngjashmëritë dhe ndryshimet, gjykimin social e ka zakonisht të afektuar I paaftë që të formulojë gjykime apo të zgjidhë probleme
Jeta sociale I bën në mënyrë të pavarur punën, blerjet, menaxhimin financiar dhe çështjet me të cilat merret Vështirësi diskrete ose të dyshimta në kryerjen e aktiviteteve Megjithëse angazhimi parcial mbetet i mundshëm, ka paaftësi që të funksionojë i pavarur në këto aktivitete mund të duket normal në një ekzaminim të bërë në një moment të caktuar Nuk mund të ketë një funksionim të pavarur jashtë shtëpisë Nuk mund të ketë një funksionim të pavarur jashtë shtëpisë
Shtëpia dhe koha e lirë Jeton në shtëpi, e shfrytëzon kohën e lirë, interesi intelektual është i ruajtur Vështirësi diskrete ose të dyshimta në kryerjen e aktiviteteve Turbullim diskret por i dukshëm i sjelljeve në shtëpi punët e përditshme më të komplikuara i ka braktis Punët e përditshme të cilat janë ruajtur janë ato më të thjeshtat, interesat janë të reduktuara ose përvijohen me vështirësi Nuk ka asnjë aktivitet sinjifikativ përtej dhomës së tij në shtëpi
Kujdesi vetjak Normale Normale Ndonjëherë i nevojitet që të stimulohet I nevojitet ndihma për tu veshur, për kryerjen e nevojave fiziologjike dhe për ruajtjen e sendeve personale I nevojitet shumë ndihmë për kujdesin ndaj vetes shpesh herë është në inkontinencë
63
Demenca rasti klinik

• Te mjeku i familjes një 69 vjeçar ishte dërguar
  nga gruaja e tij me ankesën se kishte vështirësi
  në kujtesë gjatë muajve të fundit. Pacienti
  tregonte se po harron emrat e shokëve dhe
  anëtarëve të familjes, dhe se po e humb rrugën
  kur kthehej nga shitorja e mallrave në shtëpi. Në
  përgjithësi ai nuk ishte i aftë që të mbante mend
  informatat e mësuara rishtas, megjithëse në të
  shkuarën ai kishte qenë mjaft i përpiktë në
  takimet e tij apo në marrjen e barnave. Tashmë ai
  duhej të rikujtohej nga e shoqja secilën herë.
  Bashkëshortja tregonte se pacienti kishte sjellje
  të dezorganizuar së fundi ai kishte futur
  telefonin në frigorifer dhe këpucët në vaskë.

64
Demenca rasti klinik

• Gjatë ekzaminimit të statusit mendor pacienti
  ishte alert, por i orientuar vetëm ndaj personave
  dhe vendit. Ai nuk e mbante në mend emrin e
  mjekut të tij, megjithëse ishte trajtuar nga ky
  mjek 12 vite me radhë për hipertension. Vihej re
  një afazi e lehtë dhe pacienti mund të rikujtonte
  vetëm dy nga tri objektet e përsëritura pas 5
  minutave.
• Përmbledhje 69 vjeçari ka pasë probleme gjatë 6
  muajve të fundit me kujtesën dhe sjelljet e
  dezorganizuara. Në të shkuarën ai ka funksionuar
  në nivel më të lartë se aktualisht. Afazia e
  lehtë dhe dëmtimi i kujtesës janë shënuar në
  ekzaminimin e statusit mendor.
• Hapat e tjerë të trajtimit Hulumtimi për
  shkaktar reversibël të demencës

65
Demenca-diagnoza diferenciale

• Delirium
• Çrregullimet amnezike
• Skizofrenia
• Prapambetja mendore
• Depresioni (pseudodemenca)
• Çrregullimet faktike
• Pleqërinë normale të shoqëruar me dëmtim kognitiv
  të lehtë

66
Diagnoza diferenciale pseudodemencë me demencë

• deficit kognitiv në depresion
  të dhëna për dëmtim kognitiv
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  datë e saktë e fillimit
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  progresion i shpejtë
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  insajt i varfër ndaj
  deficitit
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  përgjigje të tipit nuk e di
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  performancë e dobët në testime
  konsistente
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  zakonisht me histori
  psikiatrike
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  me rrezik për suicid
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  kërkon trajtim më herët
  
  demencë
• deficit kognitiv në depresion
  çrregullim i humorit
  
  demencë

67
Demenca - trajtimi

• Zhvillimi i planit të trajtimit
• 1. i bazuar në stadin e sëmundjes dhe në rëndesën
  e problemeve
• 2. parimi i trajtimit në prioritet

Niveli i dëmtimit Simptomat më të mundshme
E lehtë Depresion Vetëdija dhe frustrimi për deficitetet
E moderuar Depresion Zhvillim i simptomave psikotike si paranojë
E rëndë Psikozë Agjitim
E thellë Pacienti i palëvizshëm me deficite të mëdha motorike Vështirësi në të ushqyer Inkontinencë
68
Çfarë duhet pasur parasysh gjatë trajtimit

• Identifikimi i simptomave dhe i rëndesë së
  sëmundjes
• Monitorimi i kujdesshëm i pacientit (kryesisht
  2-3 herë në vit, por në rastet e komplikuara me
  simptoma shoqëruese kjo mund të jetë edhe një
  herë në javë)
• Vlerësoni nëse pacienti shfaq potencial për
  suicid apo violencë
• Vlerësoni nëse mbikëqyrja e të sëmurit është
  adekuate
• Vlerësoni rrezikun e rrëzimeve dhe merrni masa
  për ti parandaluar ato
• Vlerësoni rrezikun e largimeve dhe merrni masa
  për ti parandaluar ato
• Observoni për shenja të neglizhimit apo të
  abuzimit fizik të pacientit
• I ndaloni pacientit që të drejtojë automjetin apo
  ndonjë vegël punë që mund të jetë e rrezikshme
  për jetën
• Vendosni marrëdhënie terapeutike me pacientin dhe
  familjarët/kujdestarët
• Edukoni pacientin dhe familjarët mbi sëmundjen
  dhe burimet e ndihmës
• Jepni këshilla për trajtimin e pacientit në
  shtëpi apo në institucion që ndikojnë pozitivisht
  te ai, duke përfshirë edhe përdorimin minimal të
  masave kufizuese

69
Demenca - trajtimi Trajtimet psikosociale

• Intervenimet specifike mund të ndihmojnë disa nga
  pacientët me demencë dhe ato mund të përmirësojnë
  sjelljet, funksionimin dhe humorin e pacientit
• 1. trajtimi i orientuar në sjellje
• 2. trajtimi i orientuar në stimulim
• 3. trajtimi i orientuar në emocione
• 4. trajtimi i orientuar në kognicione
• 5. Ndihma ndaj personave që kujdesen për të
  sëmurët me demencë

70
Demenca - trajtimi Trajtimet farmakologjike

• 1. Fillo trajtimin me doza të ulta.
• 2. Parandalo mundësinë ndaj efekteve anësore të
  barnave për shkak të ndjeshmërisë së lartë
• 3. Trego kujdes ndaj ndikimit të sëmundjeve të
  përgjithshme mjekësore
• 4. Trajtimi farmakologjik vazhdohet me shumë
  kujdes

71
Demenca trajtimiTrajtimet
specifike të simptomave target

• 1. Trajtimi i dëmtimit kognitiv
• Kolinesterazë inhibitorët (Donepezil, Tacrin,
  Rivastigmin)
• Vitamina E
• Selegilina
• Hidergina
• Të tjera ( Ginkgo biloba, estrogjeni, NSAI ).

72
Demenca trajtimiTrajtimet specifike të
simptomave target

• 2. Trajtimi i psikozës dhe agjitimit
• BZD (Lorazepam, Oxazepam)
• Antipsikotikë ( atipik )
• Të tjera (Buspiron, Trazodon, Divalproat)
• 3. Trajtimi i depresionit
• trajtoni të gjithë pacientët me depresion dhe
  demencë edhe kur ato nuk i plotësojnë kriteret
  për depresion madhor
• jepni një SSRI
• agjentë të tjerë që mund të përdoren janë
  Bupropioni, Venlafaxina, Triciklikët (jepni me
  kujdes ata që kanë efekte antikolinergjike)
• kur dështon trajtimi me barna, shih mundësinë e
  përdorimit të ECT-së.

73
Demenca trajtimiTrajtimet specifike të
simptomave target