Behandling og oppf

1
Behandling og oppfølging avHIV-infeksjonEn
kronisk sykdom med god prognose?

• Johan N. Bruun
• Infeksjonsmedisinsk avdeling
• Ullevål universitetssykehus

2
Milepeler vedr. HIV/AIDS

• 1982 AIDS definert som et syndrom
• Oppfattet som en infeksjon
• Hovedsmitteveien klarlagt
• 1984 HIV påvist og dyrket
• 1987 AZT (zidovudin) behandling
• Trim.-sulfa profylakse mot PCP
• 1991 Didanosin o.a.nukleosidanaloger alene og
  i kombinasjonsbeh.
• 1996 Proteaseinhibitorer
• Komb. behandling med gt3 medik.
• 1999 Resistensbestemmelse av HIV

3
(No Transcript)
4
Projected changes in life expectancy in selected
African countries with high HIV prevalence,
19952000
65 60 55 50 45 40 35
Average life expectancy at birth, in years
Botswana
Zimbabwe
Zambia
Uganda
Malawi
1955
1960
1965
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Source United Nations Population Division, 1996
98036-E-23 15 July 1998
5
Number of new AIDS cases, Western Europe19861997
30 000
Number of cases
25 000
20 000
15 000
10 000
5 000
0
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Source European Centre for he Epidemiological
Monitoring of AIDS (CESES), France
98036-E-24 15 July 1998
6
AIDS in NORWAY - ULLEVÅL HOSPITAL 1983- 2003
7
HIV-patients at Ullevål Univ. Hospital 1983- 2003
8
AIDS defining events and deaths among patients
followed at Ullevål University Hospital 1983-2003
9
ANTIVIRALE MIDLER MED DOKUMENTERT EFFEKT MOT HIV

• NUKLEOSIDE ANALOG REVERS TRANSKRIPTASE
  INHIBITORER
• Zidovudin (AZT) - Retrovir
• Didanosin (ddI) - Videx
• Zalcitabin (ddC) - Hivid
• Lamivudin (3-TC) - Epivir
• Stavudin (d4T) - Zerit
• Abacavir (ABC) Ziagen
• NON-NUKLEOSIDE REVERS TRANSKRIPTASE INHIBITORER
• Nevirapin - Viramune
• Delaviridin - Rescriptor
• Efavirenz - Stocrin - Sustiva (USA)
• NUCLEOTIDE REVERS TRANSKRIPTASE INHIBITOR
• Adefovir
• Tenofovir Viread

10
Replication of HIVDrug treatment targets
Reverse transcriptase
Protease
Fusion
11
ANTIVIRALE MIDLER MED DOKUMENTERT EFFEKT MOT HIV

• PROTEASE INHIBITORER
• Saquinavir - Fortovase - Invirase
• Indinavir - Crixivan
• Ritonavir - Norvir
• Nelfinavir - Viracept
• Amprenavir - Agenerase
• Lopinavir Kaletra
• Atazanavir - Reyataz
• FUSJONSHEMMERE
• Enfurvitide Fuzeon (T-20)
• FOSCARNET - Foscavir
• ALFA-INTERFERON

12
Indikasjoner for antiviral behandling av
HIV-infeksjon

• Primær HIV-infeksjon
• HIV-infeksjon med symptomer på begynnende
  immunsvikt (ARC) CDC-stadium B
• AIDS CDC-stadium C
• Tegn på immunsvikt i laboratorieprøver
• CD-4 celler under 200 (-300)
• Høy virusmengde i blod ?
• HIV-RNA gt 100 000 (og CD-4 tall lt 4-500/raskt
  fall?)
• Ved graviditet for å hindre smitte til fosteret
• Ved smitteeksposisjon - f. eks. ved stikkskade
  med sikkert HIV-infisert sprøyte

13
Primær HIV infeksjon

• Inkubasjonstid - 1-3 uker
• serokonversjonstid 2-12 uker (eller mer)
• Symptomatologi
• Feber, sykdomsfølelse, slapphet
• Faryngitt, tonsillitt
• Lymfeknutesvulst, evt. hepatosplenomegali
• Makulopapuløst utslett
• Ledd-, muskel-smerter
• Hodepine, kvalme, brekninger (serøs meningitt)

14
Primary HIV-infection
15
Primary HIV infectionRash
16
(No Transcript)
17
STADIEINNDELING VED HIV-INFEKSJON Center for
Disease Control (CDC)1993

• Klinisk kategori A
• Mangler kliniske tegn til immunsvikt
• asyptomatisk el. persisterende
  lymfeknutesvulst
• Klinisk kategori B
• Lette kliniske tegn til immunsvikt
• ARC - Aids related complex
• Klinisk kategori C
• Alvorlige kliniske tegn på immunsvikt
• AIDS

18
IMMUNOLOGISK STADIEINNDELINGCD-4
T-LYMFOCYTTKATEGORI

• Kategori 1
• CD4 gt 500 per mikroliter
• Kategori 2
• CD4 200 - 499 per mikroliter
• Kategori 3
• CD4 lt 200 per mikroliter

19
KLINISKE MANIFESTASJONER SOM TEGN PÅ UTVIKLING AV
ARC

• Oral candidiasis
• Oral hairy leukoplaki
• Residiverende, hyppig/persisterende vaginal
  candidiasis
• Herpes zoster - residiverende eller
  multidermatomal
• Betydelig vekttap eller langvarig diare
• Perifer neuropathi, myelopathi

20
Oral candidiasis
21
Viktige kliniske manifestasjoner som tegn på AIDS

• Vekttap (gt10) og langvarig diare eller feber
• Encefalopathi - demensutvikling
• Opportunistiske infeksjoner
• Opportunistiske cancere
• Kaposis sarkom
• Non-Hodgkin lymfom - intracerebralt lymfom
• Ca. cervicis uteri

22
Viktige opportunistiske infeksjoner som tegn på
AIDS

• Pneumocystis carinii pneumoni
• Residiverende bakterielle pneumonier
• Candidaøsofagitt
• Tuberkulose
• Infeksjon med atypiske mykobakterier
• Kronisk HSV infeksjon
• CMV retinitt
• Toksoplasmaencefalitt

23
KONTROLL MED HENBLIKK PÅ UTVIKLING AV
HIV-INFEKSJONEN

• Klinisk kontroll
• Symptomer og tegn/kliniske funn som tyder på
  immunsviktutvikling (ARC eller AIDS)
• Lymfocyttundersøkelse
• Kvantitering av CD4 (T-4) celler (hjelper-celler)
• Kvantitering av CD8 (T-8) celler
  (suppressor-celler)
• HIV-RNA (viral load)
• Kontroll hver 3(-6) måned

24
Ulemper ved tidlig behandlingsstart

• Asymptomatiske pasienter blir sykeliggjort
• Må bruke tallrike tabletter flere ganger dgl
• Resistensutvikling evt. som følge av perioder med
  dårlig compliance
• Klinisk nytte er ikke dokumentert
• Redusert livskvalitet
• Bivirkninger

25
Bivirkninger ved HIV-behandling

• Korttidsbivirkninger
• Hodepine, kvalme, abdominalplager, parestesier,
  psykiske forstyrrelser
• Leverskade, Nyreskade, Pankreatitt
• Benmargsdepresjon
• Langtidsbivirkninger
• Hyperlipidemi
• Diabetiske stoffskifteforandringer
• Lipodystrofi
• Økt risiko for hjerte-kar sykdom
• Mitokondrietoksisitet (lever,muskel,nyre,
  neuropathi, lactacidose)
• Ukjente langtidsbivirkninger kan ikke utelukkes
• Interaksjon med andre medikamenter

26
Kontroll av pasienter på antiviral behandling

• Bivirkninger ?
• Hemoglobin, Hvite, Thrombocytter, MCV
• Amylase, Leverfunksjonsprøver, Urinsyre
• Nyrefunksjon, CK
• Triglyserider - kolesterol
• Antiviral effekt ?
• Lymfocyttundersøkelse
• HIV-RNA
• Beta-2-mikroglobulin
• Kartlegging av resistensgener
  resistensbestemmelse
• Kontroll hver 3 måned

27
LipodystrofiSvinn av subcutant fett (perifert)
28
Farmakokinetiske interaksjoner ved
proteasehemmere og nonnukleosid revers
transkriptasehemmere (NNRTI)

• P450 - inhibisjon
• Proteasehemmere
• Ritonavir
• Indinavir
• Nelfinavir
• Amprenavir
• Saquinavir
• NNRTI
• Nevirapin -
• Delavirdin
• Efavirenz

• P-450 induksjon
• -
• -
• -
• -

29
Medikamenter som anses for kontraindisert ved
bruk av proteasehemmere

• Kontraindisert ved ritonavir
• Amiodaron - Cordarone
• Flecainid - Tambocor
• Clozapin - Leponex
• Pimozid - Orap
• Diazepam
• Zolpidem - Stilnoct
• Ergotaminpreparater
• Piroxicam
• Propoxyphen
• Kinidin
• ? pethidin, disulfiram

• Kontraindisert ved alle PI utenom saquinavir
• Alprazolam (Xanor)
• Midazolam (Dormicum)
• Triazolam (Halcion)
• Kontraindisert ved alle PI
• Cisaprid (Prepulsid)
• Terfenadin (Teldanex)
• Astemizol
• Simavastatin
• Lovastatin
• Rifampicin

30
ANDRE MEDIKAMENTER SOM MEDFØRER INTERAKSJONER OG
KAN PÅVIRKE AV ANIRETROVIRAL BEHANDLING

• Rifabutin
• Itrakonazol - Sporanox
• Ketokonazol Fungoral
• Flukonazol - Diflucan
• Fluorokinoloner - Ciproxin, Tarivid
• Cisplatin
• Vinkristin - Oncovin
• Teofyllin

• Etinyl østradiol
• Acetaminophen - paracetamol
• Metadon, opiater
• Fluoxetin - Fontex
• Nefazodon - Nefadar
• Bupropion - Buspar?
• Disopyramid - Durbis
• Mexiletin - Mexitil

31
New AIDS cases and deaths among HIV-patients at
Ullevål University Hospital 1983-2003
32
Dødsårsak i relasjon til HIV/AIDS
33
Dødsårsaker som ikke er direkte følge av HIV/AIDS
34
Konklusjoner

• Med riktig behandling og kontroll er
  HIV-infeksjon en kronisk sykdom med relativt god
  prognose
• Dette gjelder også de fleste pasienter som har
  utviklet AIDS
• Behandlingen er komplisert og både behandling og
  kontroll bør skje ved spesialister
• Ved behandling for andre sykdommer obs. stor
  risiko for interaksjoner med antivirale
  medikamenter

35
INDIKASJONER FOR HIV-TESTING

• Blod og organgivning
• Personer som mener de kan være smittet
• Diagnostisk ved symptomer eller funn som kan
  skyldes HIV-infeksjon
• Smitteoppsporing
• Epidemiologisk screening

36
Testeindikasjonersom ledd i smitteoppsporing /
ved økt risiko for HIV-infeksjon

• Seksuelt overførbar sykdom
• Hepatitt B og C
• Selvpåførte forgiftninger
• Hudinfeksjon etc. med mistanke om stoffmisbruk
• Multitraumepasienter - knivstikk - skader etter
  slagsmål
• Blodtransfusjon i perioden 1979 - 85
• Personer som tilhører kjente risikogrupper
• NB. Pasientens samtykke skal innhentes

37
Problemer med moderne kombinasjonsterapi

• Langtidsbivirkninger
• Hyperlipidemi - lipodystrofi - fare for
  hjerte-kar komplik.
• Resistensutvikling med behandlingssvikt
• Seleksjon av reistente mutanter
• kryssresistens på grunn av tidligere behandling
• høy mutasjonsrate
• Manglende compliance
• for mange piller
• for komplisert doseringsregime
• bivirkninger
• utilstrekkelig forståelse for betydningen av å ta
  alle tablettene til rett tid
• Utilstrekkelig medikamentkonsentrasjon
• variabel farmakokinetikk