PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS AGUDA

• DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO
• CIRUGIA GENERAL
• C.M.N. 71 TORREON COAH

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PANCREATITIS AGUDA

• PANCREATITIS AGUDA GRAVE
• BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA
• a) E. Coli 26
• b) Pseudomonas spp 16
• c) Anaerobios 16
• d) Staph. Aureus 15
• e) Klebsiella spp 10
• f) Proteus spp 10
• g) Streptococcus faecalis 4 y Enterobacter spp
  3

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PANCREATITIS AGUDA

• SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO
  PANCREATICO NECROTICO ?
• Punción con aguja fina guiada por TAC o USG.
• Detección en sangre del ADN bacterino mediante la
  RCP.

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS
• - Se deben usar solamente en la forma grave
• - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas
• - El IMIPENEM es el antibiotico de elección
• - Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al
  pancreas
• - Es útil la Nistatina via oral
• - La descontaminación selectiva del colon se
  realiza con Norfloxacina, Anfotericina,
  Colistina

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
• Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica
• Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina)
• Inhibidores de la secreción pancreática
• Inhibidores H2
• Antibióticos.- No son útiles en la PAL
• Hidratación y reposición hidroelectrolitica

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PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDA

• DEFINICION
• Proceso inflamatorio agudo y reversible de
  autodigestión del pancreas, que puede comprometer
  por contiguidad otros órganos y tejidos o inducir
  falla órganica múltiple

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PANCREATITIS AGUDA

• EPIDEMIOLOGIA
• Frecuencia 5-20 casos/año/100,000 hab.
• Edad promedio entre 50 y 75 años
• Sexo variable según la causa
• mortalidad leve (5-10) Grave (50-90)
• Representa el 0.15-1.5 de todos los ingresos
  hospitalarios

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PANCREATITIS AGUDA

• ETIOLOGIA
• FENOMENOS A NIVEL CELULAR
• a) Inrrupción de la salida de las proenzimas a
  los conductos secretores
• b) Alteración del trafico intracelular
• c) Autoactivación de las proenzimas por
  hiperestimulación de KCC
• d) Escape de enzimas hacia el intersticio

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PANCREATITIS AGUDA

• ETIOLOGIA
• FENOMENOS QUIMICOS
• a) Activación de tripsina
• b) Liberación de lipasas y fosfolipasas que
  activan triglicéridos con formación de ac. Grasos
  libres tóxicos para las membranas celulares
• ISQUEMIA
• Daño a la microcirculación páncreatica y
  trombosis

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PANCREATITIS AGUDA

• DIAGNOSTICO CLINICO
• Interrogatorio
• a) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de
  alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc.
• b) Inicio de los sintomas (dolor)
• c) Vomitos, presentes en el 80 de los casos

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PANCREATITIS AGUDA

• DIAGNOSTICO CLINICO
• Exploración fisica
• a) Dolor abdominal (92-97 de los casos)
• b) Distensión abdominal e ileo (80 de los casos)
• c) Masa abdominal palpable (10 de los casos)
• d) Ictericia (1/3 de todos los casos)
• e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3
• f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos)
• g) Taquicardia, fiebre y vomitos

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PANCREATITIS AGUDA

• DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
• AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal,
  se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er
  dia, no significando mejoria clinica
• - Sensibilidad del 95 - Especifcidad lt 30
• AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia
• LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo
  que la amilasa sérica.
• LEUCOCITOSIS. 15-20,000

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PANCREATITIS AGUDA

• HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS
• -Parotiditis - Insuficiencia renal
  - Ca de mama
• -Hepatitis - Enfermedad biliar
  - Apendicitis
• -Salpingitis - Trauma cerebral
  -Quemaduras
• -Embarazo - Ca de páncreas
  - Ca de pulmón
• -Postoperatorio - Post CPRE
  - Neumonia
• -Emb Ectópico - Ca de ovario
  - Cetoacidosis D.
• -Opiáceos - Macroamilasemia
  - IAM
• - Ileo - Embolia
  pulmonar -Isquemia

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PANCREATITIS AGUDA

• FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITIS
• ASOCIACION DEFINITIVA ASOCIACION PROBABLE
  
• - 6-Mercaptopurina -
  Furosemida
• - L-asparaginasa -
  Tiazidas
• - Pentamidina -
  Sulfonamidas
• - Dianosina
  - Tetraciclinas
• - Azatioprina
  - Ac valproico
• 
  - Estrógenos
• 
  

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PANCREATITIS AGUDA

• DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
• RX SIMPLE DE ABDOMEN a) Signo del colon cortado
• 
  b) Ileo o asa centinela
• ULTRASONOGRAFIA
• a) Cambios en la ecogenicidad del
  pancreas
• b) Compresión de la vena esplénica
• c) Colecciones liquidas en transcavidad
  de
• los epiplones

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PANCREATITIS AGUDA

• DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
• TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste
  oral y endovenoso en bolo)
• a) - Sensible 80 - Especifica 98
• b) Tiene valor Dx y pronostico
• c) Contraindicaciones - Creatinina gt2mg/dl
• 
  - TA sistólica lt80mmHg

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PANCREATITIS AGUDA

• CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION
  PANCREATICA
• GRADO A.- Pancreas de aspecto normal
• GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del
  pancreas sin
• afección
  periglandular y diltación del Wirsung
• GRADOC.- Grado B mas afección de grasa
  peripancreática
• GRADO D.- Colección liquida aislada
• GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco
  definidas o
• presencia de gas intra
  o peripancreático
• 
  Ranson y Balthazar 1985

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PANCREATITIS AGUDA

• INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA
• GRADO A 0 Ausencia de necrosis pancreática
  0
• GRADO B 1 30 de necrosis pancreática 2
• GRADO C 2 50 de necrosis pancreática 4
• GRADO D 3 Más del 50 de necrosis 6
• GRADO E 4
• Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se
  observa con calificaciones gt 3 puntos

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PANCREATITIS AGUDA

• COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA
  LEVE DE UNA GRAVE?
• A) CUADRO CLINICO
• B) CRITERIOS PRONOSTICOS - RANSON
• 
  - ESCALA DE GLASGOW
• 
  - APACHE II

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PANCREATITIS AGUDA

• CLASIFICACION
• LEVE O INTERSTICIAL (80)
• GRAVE (20)

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PANCREATITIS AGUDA

• LAVADO PERITONEAL
• LIQUIDO ASCITICO
• VOLUMEN COLOR
  MORTALIDAD
• gt20ml Oscuro
  38
• lt 20ml Oscuro
  35
• gt20ml Pálido
  19
• lt20ml Pálido
  0

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PANCREATITIS AGUDA

• LAVADO PERITONEAL
• CRITERIOS DE GRAVEDAD
• 1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre.
• 2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color
  obscuro.
• 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.

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PANCREATITIS AGUDA

• EFICIENCIA EN LA PREDICCION
• LITIASICA
  ALCOHOLICA
• APACHE II gt 9 72
  APACHE II gt 9 83
• GLASGOW gt 3 75
  GLASGOW gt 3 92
• RANSON gt 3 60
  RANSON gt 3 96

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PANCREATITIS AGUDA

• PANCREATITIS AGUDA GRAVE
• - Se relaciona con FOM y complicaciones locales.
• - Cuadro clinico sin mejoria
• - Ileo prolongado
• - Ascitis y masa abdominal palpable
• - Presenta gt3 signos de Ranson/Glasgow y gt8signos
• de APACHE.
• - TAC con necrosis pancreática
• - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro

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PANCREATITIS AGUDA

• COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
• 1.- Inicio Precoz
• 2.- No tiene pared propia
• 3.- Se Diagnostica por TAC
• 4.- Localizada en la vecindad del pancreas
• 
  
  Simposio de Atlanta 1993

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PANCREATITIS AGUDA

• NECROSIS PANCREATICA
• 1.- Se asocia a necrosis de la grasa
  peripancreática.
• 2.- Se Dx por TAC dinámica.
• 3.- Corresponde a tejido pancreático no viable.
• 4.- Puede ser estéril o bien infectarse
• 
  Simposio de Atlanta 1993

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PANCREATITIS AGUDA

• ABSCESO PANCREATICO
• Corresponde a una colección purulenta con
  ausencia o escaso contenido de necrosis,
  habitualmente se encuentra a partir de la 4ta
  semana.
• 
  
  Simposio de Atlanta 1993

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PANCREATITIS AGUDA

• PSEUDOQUISTE AGUDO
• Colección de jugo pancreático limitada por una
  pared constituida por tejido de granulación y
  fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si
  se infecta constituye un absceso pancreático.
• 
  
  Simposio de Atlanta 1993

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PANCREATITIS AGUDA

• TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE
• FLEMON PANCREATICO
• PSEUDOQUISTE INFECTADO
• PANCREATITIS EDEMATOSA
• 
  
  Simposio de Atlanta 1993

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PANCREATITIS AGUDA

• MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS
• a) LDH.- Tiene un 82 de precisión si gt 270UI/l
• b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86
• si gt 120mg/l y una precisión 90 si gt
  200mg/l.
• c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si gt
  120ng/l.
• d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si gt 120UI/l.
• 
  Simposio de Atlanta
  1993

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PANCREATITIS AGUDA

• CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON
• AL INGRESO
  LAS PRIMERAS 48 HORAS
• Edad gt 55 años lt Hto
  menor del 10
• Glicemia gt 200mg/dl Aumento uremia
  gt5mg
• Leucocitosis gt 16mil PaO2 lt
  60mmHg
• LDH sérica gt 350 UI/l Déficits de
  Base gt 4Meq
• TGO Sérica gt 250 UI/l Calcemia lt
  8mg/dl
• 
  Secuestro liquidos gt 6L

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PANCREATITIS AGUDA

• CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
• AL INGRESO LAS
  PRIMERAS 48HRS.
• Leucocitosis gt 15 mil Glicemia gt
  180mg/dl
• Uremia gt 45mg/dl Uremia gt
  45mg/dl
• PaO2 lt60mmHg Calcemia
  gt8mg/dl
• Albuminemia lt 3.2g/dl TGO o TGP sérica
  gt 200UI
• 
  LDH sérica gt 600UI/l

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE
• Estancia en la unidad de cuidados intensivos
• Ayuno y aspiración nasogástrica
• Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral)
• Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato
• Antibioticoterapia profiláctica
• Descontaminación selectiva del colon
• Lavado peritoneal
• Tratamiento Quirurgico especifico

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
• Reposo digestivo y aspiración nasogástrica
• Inhibidores de la secreción H2
• Inhibidores de la secreción pancreática
• Analgésicos (Pentazocina y Meperidina)
• Cuidados en sala general
• Hidratación y reposición hidroelectrolitica
• Antibióticos.- No útil

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PANCREATITIS AGUDA

• SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO
  PANCREATICO NECROTICO ?
• Punción con aguja fina guiada por USG/TAC
• Detección en sangre del ADN bacteriano mediante
  la Reacción de cadena Polimerasa

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PANCREATITIS AGUDA

• NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
• NUTRICION PARENTERAL TOTAL
• a) Util en caso de ileo prolongado
• b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada
• c) Proporcionar aminoacidos aromáticos
• d) Requiere de acceso venoso central y personal
  entrenado para su uso
• e) Es posible la sepsis por cateter

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PANCREATITIS AGUDA

• NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
• NUTRICION ENTERAL TOTAL
• a) La vía es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia
• b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial
• c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia
• d) Aportar enzimas pancréaticas
• e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y
  la traslocación bacteriana
• f) Mas barata

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO QUIRURGICO
• INDICACIONES
• 1.- Necrosis infectada
• 2.- Absceso pancreático
• 3.- Necrosis estéril extensa (gt 50)
• 4.- Score de APACHE II gt 9

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO QUIRURGICO
• - No deben realizarse resecciones pancreaticas
  ( Incrementan la mortalidad en 40 )
• - La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia
  reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos
  y elementos vasculares es incompleta en un solo
  acto, se realiza con dos modalidades diferentes.

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PANCREATITIS AGUDA

• TRATAMIENTO QUIRURGICO
• 1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y
  lavado postQx continuo de la retrocavidad de los
  epiplones, reporta mortalidad 14 ( Universidad
  Ulm)
• 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con
  reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta
  mortalidad menor al 20 (Bradley III)

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PANCREATITIS AGUDA
PANCREAS NORMAL
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PANCREATITIS AGUDA
PSEUDOQUISTE
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PANCREATITIS AGUDA
TAC PSEUDOQUISTE
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PANCREATITIS AGUDA
NECROSIS PANCREATICA
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PANCREATITIS AGUDA
NECROSIS GRASA
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PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
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PANCREATITIS AGUDA
NECROSECTOMIA