NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS

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NUTRICION ARTIFICIAL EN PACIENTES CON PANCREATITIS

• HUERTA FCO ANA CAROLINA

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OBJETIVO DEL SOPORTE NUTRICIO

• Satisfacer las necesidades metabólicas y
  nutricionales del paciente y en reponer estos
  ultimo en quien padece posible desnutrición
  subyacente.

PROVEER UN ADECUADO APORTE DE NUTRIENTES CON
MINIMA ESTIMULACION DE LA RESPUESTA SECRETORA
EXOCRINA PANCREATICA
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PANCREATITIS

• Es el conjunto de enfermedades inflamatorias
  pancreáticas de intensidad variable que van del
  edema leve a la necrosis parcial o generalizada.

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PANCREATITIS

• CRONICA

• AGUDA

• Se presentan como episodios de inflamación aguda
  en un páncreas previamente lesionado o como una
  lesión crónica con dolor persistente y mala
  absorción.
• Suele aparecer insuficiencia endocrina (DM) o
  insuficiencia exocrina (Esteatorrea)

• Es el proceso inflamatorio no infeccioso del
  páncreas con afección variable de otros tejidos
  regionales o de órganos o sistemas alejados

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COMPLICACIONES PANCREATITIS CRONICA

• Mala absorción de cobalamina en 40 de los casos
• Intolerancia a la glucosa
• Hemorragia digestiva
• Ictericia
• Peritonitis

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CARACTERISTICAS METABOLICAS DE LAS PANCREATITIS
AGUDA
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CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA
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CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

• Uso de Energía

• PANCREATITIS LEVE

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CAMBIOS METABOLICOS DURANTE LA PANCREATITIS AGUDA

• CAMBIOS EN EL MUSCULO ESQUELETICO

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PANCREATITIS NECROSANTE

• Hipercatabolismo
• Desnutrición
• Emaciación rápida
• Fallo multiorgánico
• Aumento de hasta un 20 en la mortalidad

• Gasto energético en reposo
• Gluconeogénesis endógena
• Catabolismo proteico
• Pérdidas netas de nitrógeno
• pueden alcanzar los 20-40 g/día

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PANCRFEATITIS NECROSANTE

• El proceso inflamatorio retroperitoneal
  necrosante produce dolor posprandial grave,
  nauseas, vomito, estasis gástrica e íleo
  duodenal, todos los cuales impiden la
  alimentación oral, gástrica o duodenal.

Alimentación yeyunal o intravenosa
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PX CON PANCREATITIS NECROSANTE GRAVE

• Numerosas operaciones abdominales
• Periodos largos de íleo gástrico e intestinal
• Incapacidad para comer
• Incapacidad de satisfacer al inicio sus elevadas
  necesidades calóricas por vía oral o entérica
  debido al ileo y al tiempo que les toma adaptarse
  a la alimentación entérica de potencia total.

• Alimentación yeyunal o intravenosa

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ETIOLOGIA

• Fármacos
• Teoría de la autodigestión
• Alcohol
• Colelitiasis

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TEORIA DE LA AUTODIGESTION
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DIAGNOSTICO

• Examen sanguineo
• Niveles de Proteina C reactiva
• Pruebas de Rason
• Escala APACHE II (cute Physiology and Chronic
  Health Evaluation II)

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EXAMEN SANGUINEO

• El diagnostico se establece por la elevación de
  la amilasa sérica que suele normalizarse tras 48-
  72 hr.
• Valores elevados de Lipasa o Tripsina sérica (Dx
  Pancreatitis aguda grave)
• Leucocitos

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EXAMEN SANGUINEO

• Hiperglucemia secundaria ( insulina,
  liberación de glucagon, producción de
  glucocorticoides y catecolaminas suprarrenales)
• Hipocalcemia (25 de los casos)
• Albumina sérica lt 3 g/L (asociada a
  pancreatitis grave y gtmortalidad)

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PROTEINA C REACTIVA

• La gravedad se relaciona directamente con los
  niveles séricos de proteína C reactiva
• Valores superiores a 100 mg/L sugieren
  pancreatitis severa

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DIAGNOSTICO POR ESCALA APACHE II Y PUNTUACION
RASON

• PANCREATITIS LEVE

• PANCREATITIS GRAVE

• Puntuación de APACHE II lt 9
• Puntuación Rason lt2
• Índice de complicaciones bajo
• Por lo general comen a los 5 días
• No necesitan apoyo nutricional

• Puntuación de APACHE II gt 9
• Puntuación Rason gt2
• Alta probabilidad de complicaciones
• Paciente catabólico
• Necesidad de una o mas operaciones
• Periodos largos de íleo gástrico y duodenal
• Implantación y uso temprano de apoyo nutricional

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CRITERIOS DE RASON
Mortalidad Mortalidad
  0 2 puntos 2 3 4 puntos 15 5 6 puntos 40 7 8 puntos 100

Admisión o diagnóstico  Durante las primeras 48 horas
Edad gt 55 años    Caída del Hemátocrito   gt 10
Leucocitos gt 16000 / mm3 ? BUN gt 5 mg / dl (VOLUMEN DE N UREICO EN SANGRE)
Glucemia gt 200 mg / dl PaO2 lt 60 mmHg Déficit de Base gt - 4 mmol / L (80- 100mmHg)
LDH gt 350 UI   Calcemia lt 8 mg / di
TGO gt 250 UI Déficit estimado de fluidos gt 6 L
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PUNTUACION APACHE II
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PUNTUACION APACHE II

• VENTAJAS
• Es el más exacto predictor, con aceptables tasas
  de sensibilidad y especificidad.
• Puede evaluarse en las primeras 24 horas.
• Puede cotejarse continuamente.

• DESVENTAJAS
• Es complejo y demasiado engorroso para su uso en
  la práctica clínica.
• Presenta variantes, que todavía lo hace menos
  manejable.

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NUTRICION ARTIFICIAL EN PX CON PANCREATITIS
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NO DAR ALIMENTACION POR VIA ORAL

• PANCREATITIS LEVE- MODERADA

• PANCREATITIS GRAVE PROLONGADA

• Ayuno durante 2 a 4 días
• Iniciar dieta liquida simple de los días 3 al 6
  siguientes
• Dieta regular del día 5 al 7

• NPT
• NE distal al ángulo de Treinz iniciadas 48hrs
  tras el ingreso

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(No Transcript)
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RECOMENDACIONES DIETETICAS

• Moderada en contenido de grasa (30)
• Elevado contenido proteico (15- 22)
• Bajo contenido de HC (50)
• Limitar el consumo de TCL
• Administrar TCM (no requieren lipasa para su
  digestión)

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NECESIDADES SUGERIDAS DE ENERGIA Y COMBUSTIBLE
PARA NPT DURANTE PANCREATITIS AGUDA

• Energía se calcula
• Calorimetría indirecta
• 2 veces el gasto energético basal con la ecuación
  de HB para los no infectados 2.5 X GEB para la
  necrosis infectada

• Fracción de la carga calórica total

Glucosa 50 a 60 o lt 4.0 mg/kg/min
Proteína 15 a 20 o 2 a 2.5 g/kg/dia
Lípidos 20 a 30
Calorías no proteínicas /Nitrógeno 100 kcal/g de proteína
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CALCULO NECESIDADES ENERGETICAS

• ECUACION HARRIS- BENEDICT
• Hombre 66.5 (13.8 x Peso en Kg) (5 x Talla en
  cm)- (6.8 x Edad)
• Mujeres 655 (9.6 x Peso en Kg) (1.8 x Talla en
  cm)- (4.7 x Edad)
• FACTOR DE ESTRÉS 1.3 A 1.4
• (Harris, Benedict, 1919)
• (Roza, 1989)

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APORTE DE LIPIDOS

• Administrar dieta de bajo contenido de lípidos
  cuando exista insuficiencia pancreática o mala
  absorción

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APORTE DE LIPIDOS

• La administración intravenosa de lípidos (TCM se
  absorben en vena porta) no aumenta la secreción
  pancreática exocrina
• NP puede administrarse 30 de las calorías no
  proteicas en forma de Ls.
• Las emulsiones de lípidos IV son útiles en los
  pacientes con intolerancia a la glucosa, al
  proporcionar una menor cantidad de calorías en
  forma HC.

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PRECAUCION CON LOS LIPIDOS

• Monitoreo de las concentraciones de triglicéridos
  séricos tendrán que mantenerse en cifras
  inferiores a 400 mg/dl.

• No se aconseja la administración de NP sin
  emulsiones de lípidos durante más de 2 semanas,
  por el riesgo de desarrollar una deficiencia de
  ácidos grasos esenciales

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APORTE CARBOHIDRATOS

• 4 a 6 G/Kg/Dia

• Puede existir intolerancia hasta en un 40 a 90

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APORTE CARBOHIDRATOS

• Realizar controles glucémicos periódicos (cada 24
  hr, o cada 6-8 hr en caso de pacientes con
  hiperglucemia) y evitar la misma, bien reduciendo
  el aporte de HC o añadiendo suplementos de
  insulina.

• La insulina puede administrarse por vía
  subcutánea cada 6-8 horas, por vía IV
  conjuntamente con la solución de NP, o combinando
  ambas técnicas

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APORTE PROTEICO

• OBJETIVO

• INDICACIONES

• Minimizar la perdida de proteína
• Equilibrar el balance de nitrógeno

• 1 1.5 g/Kg peso/dia
• Se recomienda AACR y Glutamina
• Ps por perfusión yeyunal
• Dieta elemental
• Hidrolizados de proteína IV

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APORTE HIDROELECTRICO, VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

• Las necesidades de líquidos vienen dadas por la
  suma de las pérdidas habituales (diuresis,
  pérdidas insensibles) y las no habituales
  (drenajes, vómitos), y oscilan habitualmente
  entre 2.500-3.000 ml/día.

• Los antioxidantes (Se, vit. A, C, E, y
  metionina)parecen disminuir la inflamación
  pancreática y el dolor, y pueden administrarse
  dentro de la NP, vía oral o a través de la sonda
  enteral

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CRITERIOS EN LA NUTRICION ARTIFICIAL (ASPEN Y AGA)
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LINEAMIENTOS ASPEN (American Society of
Parenteral and Enteral Nutrition)

• La alimentación entérica debe utilizarse para
  prevenir deficiencias nutricionales en sujetos
  con pancreatitis aguda cuando el dolor abdominal,
  ascitis o aumento en la amilasa sérica no
  restrinja el uso del conducto gastrointestinal.
  La TPN debe utilizarse cuando la alimentación
  entérica exacerba el dolor abdominal, la ascitis
  o el gasto fistuloso en pacientes con
  pancreatitis y consumo oral limitado

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LINEAMIENTOS DEL Patient Care Committee Of
American Gastroenterology Association

• No obstante el efecto del proceso patológico
  subyacente, la decisión de instituir TPN debe
  tomarse con base en
• El grado de desnutrición
• La duración anticipada de la discapacidad
• El estado de tensión metabólica

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LINEAMIENTOS

• De acatarse los lineamientos de ASPEN y AGA no se
  indicara apoyo nutricional en individuos
• Pancreatitis leve ( puntuación APACHE IIlt 9 o
  puntuación Rason lt 2)
• Px con un índice de complicaciones bajo
• Px que comerán a los 5 días

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FORMULAS PARA PACIENTE CON PANCREATITIS

• NUTRICION ENTERAL
• NUTRICION PARENTERAL

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OBJETIVOS

• Disminuir la secreción pancreática (reposo
  pancreático)
• Tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la
• Malnutrición en una situación de necesidades
  nutricionales aumentadas
• Modular la respuesta inflamatoria
• Prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas

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CUÁNDO EMPEZAR LA ALIMENTACION ARTIFICIAL?

• Presencia de complicaciones, o la incapacidad de
  conseguir una adecuada ingesta de nutrientes (al
  menos el 50 de los requerimientos) en la primera
  semana de ingreso
• Pacientes malnutridos previamente, y que no van a
  poder iniciar una dieta oral en los días
  siguientes

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CRITERIOS PARA ELEGIR EL SOPORTE NUTRICIONAL

• IV Intravenoso
• PO Por vía Oral
• PPN Nutrición Parenteral Central
• RS Puntuación de Criterios de Rason
• TEN Nutrición Entérica Total
• TPN Nutrición Parenteral Total

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Ventajas e inconvenientes de la NE y NP()
Ventajas e inconvenientes de la NE y NP()
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NUTRICION ENTERAL

• Sondas de poliuretano de 10 Fr

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EFECTO DE LOS NUTRIENTES ENTERALES SOBRE LA
SECRECION PANCREATICA

• ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA

• NO ESTIMULAN LA SECRECION PANCREATICA

• Infusión gástrica de formulas elementales
• Formulas con Ps intactas y TCL (estimula lipasa)
• pH acido

• Infusión yeyunal de formulas elementales
• Infusión yayunal de formulas elementales o
  hidrolizadas cerca de ser libres de grasa
• Infusión yayunal de formulas polimerica
  inmunomoduladora
• pH alcalino

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NUTRICION ENTERAL
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RECOMENDACIONES

• Fórmula oligomérica isocalórica, pobre en grasas
  (1,7 g/100 ml), el 50 de las cuales corresponden
  a TCM.
• Suplementar una pequeña cantidad de bicarbonato
  (1 g de bicarbonato 1 Molar/1.000 ml de NE), para
  elevar el pH.
• Elevar el pH duodenal y produce una menor
  respuesta de la secreción pancreática

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PRECAUCIONES CON LA NE

• El volumen aspirado de la sonda colocada en el
  yeyuno debe ser bajo (lt10 cc), si excede (25- 50
  cc) es probable que la sonda colocada en el ID
  haya migrado al estomago o duodeno proximal
• Dolor persistente

50
Glutapak- 10 (PISA)

• Pacientes en estrés metabólico (Recuperación de
  enfermedades críticas) Pancreatitis.

51
Inmunex (PISA)

• Para pacientes donde se presenta un periodo de
  inmunosupresión secundario a estrés metabólico
  con o sin malnutrición Pancreatitis

52
Alitraq (Abbott)

• Dieta elemental
• Pacientes con estrés metabólico con alterada
  función gastrointestinal.
• Ayuda a mantener el estado nutricional
• Glutamina adicional para nutrir el tracto
  gastrointestinal y restablecer la glutamina
  perdida durante estados catabólicos.
• Dieta de transición de nutrición parenteral
  total.

53
Perative (Abbott)

• Formula elemental
• Fórmula especí?ca completa hipercalórica
  hiperproteica con arginina y MCT
• Per? l nutricional
• Proteínas 21
• Carbohidratos 54
• Grasas 25

54
Peptamen (Nestlé)

• A base de péptidos
• Indicado en personas con compromiso en la función
  gastrointestinal que requieran apoyo nutricio
• Prevención y la corrección de la desnutrición a
  corto y largo plazo.
• En el paciente critico con hipoalbuminemia y
  periodo de transición de NPT a NET.

55
ENSURE Plus Live (Abbott)

• Dietas para pacientes con limitación en la
  ingesta de grasa
• Riesgo nutricional o malnutrición,
• Necesidades energéticas incrementadas
• Pancreatitis
• F. Semielemental

56
RESOURSE Instant Protein (Nestlé)

• CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES
• 100 g de producto aportan
• 90,3 g de proteína de alto valor biológico
• INDICADO PARA
• Situaciones que comportan requerimientos
  aumentados de proteína
• Estrés metabólico

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IMPACT Enteral (Nestlé)

• Dieta completa hiperproteica enriquecida en
  L-arginina, ácidos grasos ?3, nucleótidos y
  antioxidantes para pacientes con alto grado de
  estrés metabólico
• Polimérica

58
RESOURCE Glutamina (Nestlé)

• Estados de catabolismo severo
• Un sobre aporta
• 5 g L-glutamina
• Fácil disolución

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NUTRICION PARENTERAL
60
UTILIDAD DE LA NP

• Cuando la NE aumenta el dolor y la ascitis
• Fístula pancreática
• No se tolera la NE por existir complicaciones de
  la pancreatitis aguda (pseudoquistes y abscesos
  pancreáticos y las fístulas intestinales y
  pancreáticas)
• Ante la existencia de un íleo prolongado, que
  imposibilite la NE

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UTILIDAD DE LA NP

• Obstrucción gástrica o mal vaciamiento gástrico
• Al no haberse conseguido progresar una sonda de
  alimentación distalmente al lugar de la
  obstrucción
• Cuando la NE no consigue cubrir las necesidades
  calóricas, en cuyo cayo se utilizarán nutrición
  mixta

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INGRESO DEL PACIENTE GRAVE

• Si no se espera que el paciente inicie VO por un
  lapso de 5 a 7 días , iniciar NPT por vía central
• Lo mas importante en esta etapa
• Restaurar líquidos por vía IV
• Corregir desequilibrio hidroelectrolitico y
  suministrar analgésicos

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ProcalAmine (PISA)

• Solución de aminoácidos y electrolitos
• Px en ayuno
• Px con desnutrición moderada
• Transición entre la NPT y la NE
• Mejorar el balance nitrogenado

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Bilevite (PISA)

• Indicado en pacientes cuya condición requiere
  de glutamina adicional.
• Tales pacientes en estado hipercatabólico e
  hipermetabólico

Frasco con 100 ml 1.5- 2.0 ml/kg
65
Levamin 80CR (PISA)

• Tratamiento para pacientes críticos
  (Hipercatabolicos)
• Solucion de AA especializados al 8 con 42 de
  AACR

66
Lipofundin MCT/LCT (PISA)

• Indicado como fuente calórica para pacientes
  que requieren nutrición parenteral durante
  períodos prolongados (más de 5 días)
• Indicado como fuente de ácidos grasos
  esenciales para prevenir las manifestaciones
  clínicas de la deficiencia de los mismos

67
CROMIFUSIN (PISA)

• El cromo potencia la acción de la insulina
  a nivel celular.
• Desempeña una función importante en el
  metabolismo de las lipoproteínas.

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BIBLIOGRAFIAS

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  actualización. Nutr Hosp. 200722(1)25-37
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• Vademecum Nestle
• Vademecum Pisa
• Vademecum Abbott