PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE . - PowerPoint PPT Presentation

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PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE .

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La nutrici n enteral y la descontaminaci n intestinal, ... Garc a Almansa y P. Garc a Peris Unidad de Nutrici n Cl nica y Diet tica. – PowerPoint PPT presentation

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Title: PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE .


1
PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE .
  • Dr.Maximino González Torres
    HOSP. C. Q. H. AMEIJEIRAS
  • Servicio de Gastroenterología.

2
INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL.
  • Incidencia Inglaterra, E.U.A, Dinamarca varia de
    4,8 a 24,2 por 100.000 hab.
  • Aproximadamente 15.000 casos anuales en España.
  • Las dos causas más frecuentes son pancreatitis
    biliar y alcohólica.
  • En Pancreatitis agudas graves la mortalidad puede
    ser de hasta un 50.
  • El inicio en la primera década sugiere una causa
    hereditaria.

3
Diagnóstico, clasificación de gravedad y
pronósticos.
  • Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia
    tipo P son más específicas que la de amilasemia,
    aunque esta última también ofrece un buen
    rendimiento .
  • Los niveles de mediadores inflamatorios y
    reactantes de fase aguda como interleucinas 6 y
    8, elastasa de los polimorfonucleares,
    procalcitonina, fosfolipasa A2, péptido de
    activación del tripsinógeno y proteína C reactiva
    son útiles en la predicción de gravedad de la
    pancreatitis aguda.
  • La tomografía computarizada dinámica con
    inyección de contraste distingue edema ,necrosis,
    cuantificando su extensión (Balthazar), y es
    útil para la clasificación de gravedad.

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Criterios de Ranson
  • Criterios a la admisión 
  • Edad superior 55 años
  • Leucocitos gt 16,000/µL
  • Glicemia gt 11 mmol/L (gt200 mg/dL)
  • LDH gt 350 IU/L
  • AST gt250 IU/L
  • Criterios después 48 horas de la admisión 
  • Caida del hematocrito gt10 porciento.
  • Secuestro de líquidos gt 6 L
  • hipocalcemia (serum calcium lt 2.0 mmol/L (lt8.0
    mg/dL))
  • hipoxemia (PO2 lt 60 mmHg)
  • Incremento en BUN de gt1.98 mmol/L (gt5 mg/dL)
    después de hidratación iv .
  • Déficit de basesgt4 mEql/L

5
Score Glasgow
  • Edad
    gt55 años.
  • Leucocitos
    gt15  109/L
  • Glicemia
    gt10 mmol/l
  • Urea
    gt16 mmol/l
  • PaO2
    lt60 mm Hg
  • Calcio
    lt2 mmol/l
  • Albumina
    lt3.2 g/l
  • LDH
    gt600 units/L
  • ASAT
    gt100 units/L

6
Glasgow Modificado
  • Edad gt55 years
  • pO2 lt60mmHg
  • Leucocitos gt15x109/litre
  • Ca2 (uncorr.) lt2.0 mmol/L
  • LDH gt600 IU
  • glucosa gt10 mmol/L
  • urea gt16 mmol/L
  • albumina lt3.2g/L
  • Puntuación mínima 0
  • Máxima puntuación 8
  • Si puntuación lt3 no severidad
  • Si puntuación gt3 pancreatitis severa

7
PANCREAS NORMAL (US).
8
ABCESO PANCREÁTICO (US TRIDIMENSIONAL).
9
Pancreatitis con Pseudoquístes.
10
PANCREATITIS EDEMATOSA
11
COLECCIÓN PERIPANCREÁTICA
12
PANCREATITIS AGUDA BILIAR.
13
Pancreatitis aguda biliar.(Epidemiología).
  • Entre el 35 y el 50 de las pancreatitis agudas
    su etiología es la litiasis biliar.
  • Sólo de el 3 al 7 de los pacientes con cálculos
    biliares desarrollan pancreatitis.
  • Los cálculos de menor tamaño, y la microlitiasis
    o barro biliar, son la causa más común de
    obstrucción inicial de la ampolla.
  • Idiopáticas de un 15 al 20 de los casos .
  • Un 50 de las pancreatitis consideradas
    idiopáticas se detectan microcálculos vesiculares
    mediante el exámen microscópico de la bilis.

14
PA . Biliar Fisiopatología.
  • Obstrucción al flujo biliar.
  • Aumento presión intraductal.
  • Paso de bilis al conducto pancreático.
  • Activación de las enzimas pancreáticas.
  • Activación cascada.

15
Pancreatitis Biliar. Diagnóstico.
  • Sintomatología.
  • Imagenología.
  • La especificidad para PA biliar de la ALAT en
    suero gt150 IU/L tiene valor predictivo positivo
    del 96, similar ASAT, no así la BT ni la FAL.
  • La relación lipasa sérica/amilasa sérica mayor
    20 diferencia la pancreatitis alcohólicas de
    otras causas.

16
Pancreatitis Aguda post- CPRE.
17
Pancreatitis Post-CPRE. Epidemiología.
  • Del 35 al 70 de las CPRE se produce una
    hiperamilasemia asintomática.
  • Complicación mayor, y más común de la CPRE.
  • Incidencia general de 1-10, y posiblemente sobre
    un 25 en poblaciones de riesgo .

18
Pancreatitis post- CPRE.
  • PA ocurren 3 después de CPRE diagnósticas, 5 de
    las terapéuticas y hasta el 25 en estudios
    manométricos del esfínter de Oddi.
  • Fung et al, de la Mayo Clinic. descubrieron que
    la pancreatitis aguda es más grave cuando está
    inducida por CPRE, el grupo post-CPRE tuvo una
    tasa más alta de necrosis pancreática.

19
Pancreatitis post- CPRE. Diagnóstico.
  • Consideramos PA post-
    CPRE a
  • La presencia de clínica compatible .
  • Elevación de amilasemia y/o amilasuria tres veces
    por enci-ma de su valor basal.
  • Asimismo la PA post-CPRE
    se define
  • Leve si se produce la normalización
    clínico-analítica en las 72 horas posteriores al
    inicio del cuadro.
  • Grave si no aparece una mejoría tras las 72
    horas iniciales o aparecen complicaciones en su
    evolución.

20
Pancreatitis Post- CPRE.
  • Durante la realización de la CPRE,
    especialmente si se practica esfinterotomía
    endoscópica, el páncreas se ve sometido a
    múltiples daños potenciales
  • Mecánico
  • Químico
  • Hidrostático
  • Enzimático
  • Microbiológico
  • Alérgico
  • Térmico
  • La manometría del esfínter de Oddi es un
    procedimiento ligado a un riesgo de PA incluso
    superior al de la CPRE.

21
TRAUMATISMO A LA PAPILA.
22
(No Transcript)
23
CPRE mal indicada, CPRE complicada. Dr.
PETER COTTON
24
Tratamiento General.
  • El objetivo del tratamiento de la pancreatitis
    aguda es la estabilización del paciente, la
    prevención de las complicaciones y la eliminación
    del agente etiológico.
  • Ningún tratamiento específico farmacológico ha
    demostrado capacidad de reducción de mortalidad
    en la pancreatitis aguda.
  • El tratamiento antibiótico en las PA graves y en
    casos seleccionados está indicado.
  • La nutrición enteral y la descontaminación
    intestinal, al disminuir la traslocación
    bacteriana, son útiles para la disminución de
    complicaciones y sepsis.

25
Tratamiento Nutricional.
  • Tratamiento nutricional de los enfermos con
    pancreatitis aguda cuando el pasado es presente.
  • A. García Almansa y P. García Peris
  • Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
    Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
    Madrid. España.
  • En general se acepta que la vía oral se puede
    reanudar cuando la motilidad intestinal sea
    normal, exista ausencia de dolor abdominal
    durante al menos 48 horas, los niveles de amilasa
    y lipasa se encuentren dentro de su rango normal,
    y no existan complicaciones añadidas.
  • En pacientes con PA grave también se han
    realizado estudios con probióticos y simbióticos,
    en febrero de 2008 se ha publicado en la revista
    Lancet los resultados del estudio PROPATRIA,
    demostrando que en el grupo de pacientes con
    probióticos no solo no se disminuía el riesgo de
    infección sino que también había un incremento en
    la mortalidad.

26
Tratamiento Nutricional.
  • La mayoría de los estudios realizados con NE en
    pacientes con PA sugieren las dietas
    oligomonoméricas, que por su composición y
    osmolaridad producen menor estimulación de la
    secreción pancreática que con dietas poliméricas.
  • En el 2006 la ESPEN con un grado de recomendación
    A sugiere que en la PA grave necrotizante la NE
    debe indicarse si es posible con B, que en las
    PA leves la NE es innecesaria si el paciente es
    capaz de consumir alimentación oral tras 5-7 días
    de ayuno con un grado A, que la NE puede ser
    suplementada con una NPT si fuese necesario.
  • Vía yeyunal estimula menos la secreción
    enzimática al eliminarse las fases cefálica y
    gástrica. La ESPEN recomienda con un grado C que
    la NE se debe infundir en yeyuno, con bomba de
    perfusión continua durante veinticuatro horas.

27
Tratamiento de la PA Biliar.
  • Extracción precoz (24-48 horas) de los cálculos
    del colédoco por endoscopia o cirugía.
  • Preferiblemente CPRE.
  • La CPRE temprana beneficia a pacientes con PA
    biliar con ictericia obstructiva y/o colangitis.
  • Pacientas con bilirrubina sérica inferior a 5
    mg/dL pueden haber eliminado el cálculo y el
    tratamiento puede ser conservador.
  • La CPRE debe realizarse si se identifica el
    cálculo del colédoco por imagen.
  • Debe de realizarse la colecistectomía antes del
    alta hospitalaria.

28
Profilaxis PA post - CPRE.
  • Indicación correcta de la CPRE.
  • Entrenamiento personal que realiza CPRE.
  • Evitar canulaciones inefectivas y repetidas al
    conducto pancreático.
  • Evitar el traumatismo extremo a la papila.
  • Usar el pre-corte cuando la canulación sea
    difícil.
  • Usar soluciones de contraste adecuadas.
  • Evitar la hiperpresión de contraste al conducto
    (acinarización).
  • Evitar uso de alta frecuencia de coagulación
    (calor) al inicio de la esfinterotomía.

29
Tratamiento PA post - CPRE.
  • Meta-análisis Los AINEs rectales son
    eficaces para prevenir la pancreatitis post- CPRE
    .Gut 2008571.262-7.
  • Sus resultados apoyan el uso de la administración
    profiláctica de diclofenaco rectal o indometacina
    en la prevención de la pancreatitis post-CPRE.

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  • PANCREATITIS POST CPRE. EFECTIVIDAD DE UN BOLO
    DE SOMATOSTINA EN LA PREVENCIÓN DE PANCREATITIS
    DESPUÉS DE PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
    RESULTADOS DE UN ESTUDIO ALEATORIZADO.
  • Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col.
    (Gastrointest Endosc 1998 47 230-234
    COMENTARIOS VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA,
    WILLIAM OTERO)
  • Aunque el presente artículo nos crea la inquietud
    de que un agente farmacológico (la somatostatina
    natural) puede ser efectivo en la profilaxis de
    la pancreatitis pos-papilotomía endoscópica hacen
    que la interpretación de los resultados tenga que
    verse con cautela y esperar nuevos estudios que
    avalen o descarten su uso.
  • Hasta ahora el único agente farmacológico que
    mejor eficacia ha demostrado en la prevención de
    la pancreatitis post-procedimiento es el
    inhibidor de proteasas "gabexate, sin embargo su
    costo y necesidad de infusión por 12 horas
    previas al procedimiento son una barrera
    importante.

31
GRACIAS.
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