Title: PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE .
1PANCREATITIS AGUDA BILIAR Y POST- CPRE .
- Dr.Maximino González Torres
HOSP. C. Q. H. AMEIJEIRAS - Servicio de Gastroenterología.
2INCIDENCIA Y MORTALIDAD GENERAL.
- Incidencia Inglaterra, E.U.A, Dinamarca varia de
4,8 a 24,2 por 100.000 hab. - Aproximadamente 15.000 casos anuales en España.
- Las dos causas más frecuentes son pancreatitis
biliar y alcohólica. - En Pancreatitis agudas graves la mortalidad puede
ser de hasta un 50. - El inicio en la primera década sugiere una causa
hereditaria.
3Diagnóstico, clasificación de gravedad y
pronósticos.
- Las determinaciones de lipasemia o isoamilasemia
tipo P son más específicas que la de amilasemia,
aunque esta última también ofrece un buen
rendimiento . - Los niveles de mediadores inflamatorios y
reactantes de fase aguda como interleucinas 6 y
8, elastasa de los polimorfonucleares,
procalcitonina, fosfolipasa A2, péptido de
activación del tripsinógeno y proteína C reactiva
son útiles en la predicción de gravedad de la
pancreatitis aguda. - La tomografía computarizada dinámica con
inyección de contraste distingue edema ,necrosis,
cuantificando su extensión (Balthazar), y es
útil para la clasificación de gravedad.
4Criterios de Ranson
- Criterios a la admisión
- Edad superior 55 años
- Leucocitos gt 16,000/µL
- Glicemia gt 11 mmol/L (gt200 mg/dL)
- LDH gt 350 IU/L
- AST gt250 IU/L
- Criterios después 48 horas de la admisión
- Caida del hematocrito gt10 porciento.
- Secuestro de líquidos gt 6 L
- hipocalcemia (serum calcium lt 2.0 mmol/L (lt8.0
mg/dL)) - hipoxemia (PO2 lt 60 mmHg)
- Incremento en BUN de gt1.98 mmol/L (gt5 mg/dL)
después de hidratación iv . - Déficit de basesgt4 mEql/L
5Score Glasgow
- Edad
gt55 años. - Leucocitos
gt15 109/L - Glicemia
gt10 mmol/l - Urea
gt16 mmol/l - PaO2
lt60 mm Hg - Calcio
lt2 mmol/l - Albumina
lt3.2 g/l - LDH
gt600 units/L - ASAT
gt100 units/L
6Glasgow Modificado
- Edad gt55 years
- pO2 lt60mmHg
- Leucocitos gt15x109/litre
- Ca2 (uncorr.) lt2.0 mmol/L
- LDH gt600 IU
- glucosa gt10 mmol/L
- urea gt16 mmol/L
- albumina lt3.2g/L
- Puntuación mínima 0
- Máxima puntuación 8
- Si puntuación lt3 no severidad
- Si puntuación gt3 pancreatitis severa
7PANCREAS NORMAL (US).
8ABCESO PANCREÁTICO (US TRIDIMENSIONAL).
9Pancreatitis con Pseudoquístes.
10PANCREATITIS EDEMATOSA
11COLECCIÓN PERIPANCREÁTICA
12PANCREATITIS AGUDA BILIAR.
13Pancreatitis aguda biliar.(Epidemiología).
- Entre el 35 y el 50 de las pancreatitis agudas
su etiología es la litiasis biliar. - Sólo de el 3 al 7 de los pacientes con cálculos
biliares desarrollan pancreatitis. - Los cálculos de menor tamaño, y la microlitiasis
o barro biliar, son la causa más común de
obstrucción inicial de la ampolla. - Idiopáticas de un 15 al 20 de los casos .
- Un 50 de las pancreatitis consideradas
idiopáticas se detectan microcálculos vesiculares
mediante el exámen microscópico de la bilis.
14PA . Biliar Fisiopatología.
- Obstrucción al flujo biliar.
- Aumento presión intraductal.
- Paso de bilis al conducto pancreático.
- Activación de las enzimas pancreáticas.
- Activación cascada.
15Pancreatitis Biliar. Diagnóstico.
- Sintomatología.
- Imagenología.
- La especificidad para PA biliar de la ALAT en
suero gt150 IU/L tiene valor predictivo positivo
del 96, similar ASAT, no así la BT ni la FAL. - La relación lipasa sérica/amilasa sérica mayor
20 diferencia la pancreatitis alcohólicas de
otras causas.
16Pancreatitis Aguda post- CPRE.
17Pancreatitis Post-CPRE. Epidemiología.
- Del 35 al 70 de las CPRE se produce una
hiperamilasemia asintomática. - Complicación mayor, y más común de la CPRE.
- Incidencia general de 1-10, y posiblemente sobre
un 25 en poblaciones de riesgo .
18Pancreatitis post- CPRE.
- PA ocurren 3 después de CPRE diagnósticas, 5 de
las terapéuticas y hasta el 25 en estudios
manométricos del esfínter de Oddi. - Fung et al, de la Mayo Clinic. descubrieron que
la pancreatitis aguda es más grave cuando está
inducida por CPRE, el grupo post-CPRE tuvo una
tasa más alta de necrosis pancreática.
19Pancreatitis post- CPRE. Diagnóstico.
- Consideramos PA post-
CPRE a - La presencia de clínica compatible .
- Elevación de amilasemia y/o amilasuria tres veces
por enci-ma de su valor basal. - Asimismo la PA post-CPRE
se define - Leve si se produce la normalización
clínico-analítica en las 72 horas posteriores al
inicio del cuadro. - Grave si no aparece una mejoría tras las 72
horas iniciales o aparecen complicaciones en su
evolución.
20Pancreatitis Post- CPRE.
- Durante la realización de la CPRE,
especialmente si se practica esfinterotomía
endoscópica, el páncreas se ve sometido a
múltiples daños potenciales - Mecánico
- Químico
- Hidrostático
- Enzimático
- Microbiológico
- Alérgico
- Térmico
- La manometría del esfínter de Oddi es un
procedimiento ligado a un riesgo de PA incluso
superior al de la CPRE.
21TRAUMATISMO A LA PAPILA.
22(No Transcript)
23CPRE mal indicada, CPRE complicada. Dr.
PETER COTTON
24Tratamiento General.
- El objetivo del tratamiento de la pancreatitis
aguda es la estabilización del paciente, la
prevención de las complicaciones y la eliminación
del agente etiológico. - Ningún tratamiento específico farmacológico ha
demostrado capacidad de reducción de mortalidad
en la pancreatitis aguda. - El tratamiento antibiótico en las PA graves y en
casos seleccionados está indicado. - La nutrición enteral y la descontaminación
intestinal, al disminuir la traslocación
bacteriana, son útiles para la disminución de
complicaciones y sepsis.
25Tratamiento Nutricional.
- Tratamiento nutricional de los enfermos con
pancreatitis aguda cuando el pasado es presente. - A. García Almansa y P. García Peris
- Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Madrid. España. - En general se acepta que la vía oral se puede
reanudar cuando la motilidad intestinal sea
normal, exista ausencia de dolor abdominal
durante al menos 48 horas, los niveles de amilasa
y lipasa se encuentren dentro de su rango normal,
y no existan complicaciones añadidas. - En pacientes con PA grave también se han
realizado estudios con probióticos y simbióticos,
en febrero de 2008 se ha publicado en la revista
Lancet los resultados del estudio PROPATRIA,
demostrando que en el grupo de pacientes con
probióticos no solo no se disminuía el riesgo de
infección sino que también había un incremento en
la mortalidad.
26Tratamiento Nutricional.
- La mayoría de los estudios realizados con NE en
pacientes con PA sugieren las dietas
oligomonoméricas, que por su composición y
osmolaridad producen menor estimulación de la
secreción pancreática que con dietas poliméricas.
- En el 2006 la ESPEN con un grado de recomendación
A sugiere que en la PA grave necrotizante la NE
debe indicarse si es posible con B, que en las
PA leves la NE es innecesaria si el paciente es
capaz de consumir alimentación oral tras 5-7 días
de ayuno con un grado A, que la NE puede ser
suplementada con una NPT si fuese necesario. - Vía yeyunal estimula menos la secreción
enzimática al eliminarse las fases cefálica y
gástrica. La ESPEN recomienda con un grado C que
la NE se debe infundir en yeyuno, con bomba de
perfusión continua durante veinticuatro horas.
27Tratamiento de la PA Biliar.
- Extracción precoz (24-48 horas) de los cálculos
del colédoco por endoscopia o cirugía. - Preferiblemente CPRE.
- La CPRE temprana beneficia a pacientes con PA
biliar con ictericia obstructiva y/o colangitis. - Pacientas con bilirrubina sérica inferior a 5
mg/dL pueden haber eliminado el cálculo y el
tratamiento puede ser conservador. - La CPRE debe realizarse si se identifica el
cálculo del colédoco por imagen. - Debe de realizarse la colecistectomía antes del
alta hospitalaria.
28Profilaxis PA post - CPRE.
- Indicación correcta de la CPRE.
- Entrenamiento personal que realiza CPRE.
- Evitar canulaciones inefectivas y repetidas al
conducto pancreático. - Evitar el traumatismo extremo a la papila.
- Usar el pre-corte cuando la canulación sea
difícil. - Usar soluciones de contraste adecuadas.
- Evitar la hiperpresión de contraste al conducto
(acinarización). - Evitar uso de alta frecuencia de coagulación
(calor) al inicio de la esfinterotomía.
29Tratamiento PA post - CPRE.
- Meta-análisis Los AINEs rectales son
eficaces para prevenir la pancreatitis post- CPRE
.Gut 2008571.262-7. - Sus resultados apoyan el uso de la administración
profiláctica de diclofenaco rectal o indometacina
en la prevención de la pancreatitis post-CPRE.
30- PANCREATITIS POST CPRE. EFECTIVIDAD DE UN BOLO
DE SOMATOSTINA EN LA PREVENCIÓN DE PANCREATITIS
DESPUÉS DE PANCREATOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
RESULTADOS DE UN ESTUDIO ALEATORIZADO. - Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col.
(Gastrointest Endosc 1998 47 230-234
COMENTARIOS VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA,
WILLIAM OTERO)
- Aunque el presente artículo nos crea la inquietud
de que un agente farmacológico (la somatostatina
natural) puede ser efectivo en la profilaxis de
la pancreatitis pos-papilotomía endoscópica hacen
que la interpretación de los resultados tenga que
verse con cautela y esperar nuevos estudios que
avalen o descarten su uso. - Hasta ahora el único agente farmacológico que
mejor eficacia ha demostrado en la prevención de
la pancreatitis post-procedimiento es el
inhibidor de proteasas "gabexate, sin embargo su
costo y necesidad de infusión por 12 horas
previas al procedimiento son una barrera
importante.
31GRACIAS.