Universit

1
Università di Roma Sapienza
Neuropatia Diabetica
Prof.ssa M. Cilli Dott.ssa R. Pilotto
2
definizione
Definizioni e principi Generali Piede diabetico
OMS
Infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti
profondi, associate ad anomalie neurologiche e a
vari gradi di vasculopatia periferica degli arti
inferiori
-International Working Group on the Diabetic Foot
Piede con alterazioni anatomo-funzionali
determinate dallarteriopatia occlusiva
periferica e/o dalla neuropatia diabetica
3
Prevalenza

• Interessa il 20-30 dei diabetici adulti
• Fattori di rischio per la comparsa di ND
• Fumo di sigaretta
• Compenso metabolico
• Ipertensione arteriosa
• Ipercolesterolemia
• Durata di malattia

4
(No Transcript)
5
Fattori di rischio per ulcere

• Neuropatia sensitivo-motoria periferica
  più importante
  fattore di rischio
  per lo sviluppo di ulcere
• Vasculopatia periferica
  (indice di Winsor
  lt 0,8-0,9)
• Ulcere neuroischemiche
• Calzature inadeguate
  Quattro ulcere su
  cinque nei diabetici sono determinate da traumi
  esterni, soprattutto calzature inadeguate

70-100
10
34
6
Neuropatia diabetica
presenza di sintomi e segni di disfunzione
nervosa periferica in diabetici dopo esclusione
di altre cause

• Classificazione della neuropatia diabetica
• Neuropatie simmetriche
• Polineuropatia sensitivo-motoria cronica
• Neuropatia dolorosa acuta
• Neuropatia autonomica
• Neuropatie asimmetriche
• Mononeuropatie
• Radiculopatie
• Amiotrofia

Forma più comune (oltre 80 dei casi) Gioca un
ruolo chiave nella patogenesi dellulcera
neuropatica
7
Patogenesi

• Eccesso di sorbitolo (via dei polioli)
• Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi
  Na/K con ridotti trasporti assonali
• Glicazione di proteine substrato (mielina)
• Macroangiopatia (vasa nervorum) ischemie
• Ridotto trasporto assonale di NGF
• Danni assonali da autoimmunità

8
Meccanismi fisiopatogenetici
dismetabolico ? (polineuropatie)
ischemico ? (mono- e multineuropatie)
demielinizzazione segmentaria
eventuale degenerazione Walleriana
assonopatia distale
9
Diagramma schematico dei vari tipi di neuropatia
diabetica. (A)Neuropatia periferica simmetrica
distale (B)Neuropatia prossimale (C)Mononeuropatie
(nervi cranici, tronchi periferici) (D)Mononeurop
atie multiple
Bansal, V et al. Postgrad Med J 20068295-100
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
Caratteri clinici

• Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti
  inferiori
• Sindromi da intrappolamento agli arti superiori
  (STC)
• Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità
  termo-dolorifica agli arti inferiori (piede
  diabetico)
• Ipotensione ortostatica, alterata FC,
  denervazione cardiaca, ischemie cardiache silenti
  (dead in bed syndrome)
• Deficit della vis, disfunzioni vescicali
• Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi)
  e intestinale (incontinenza)
• Alterate risposte oculari alla luce

14
Chi screenare e quando?

• Tutti i soggetti diabetici
  esame del piede una
  volta allanno allo scopo di identificare le
  condizioni ad alto rischio di lesioni
• Pazienti con una o più condizioni ad alto rischio
  
  valutazione più
  frequente per lo sviluppo di fattori di rischio
  addizionali
• Pazienti con neuropatia
  dovrebbero
  essere sottoposti a esame ispettivo dei piedi ad
  ogni visita medica

ADA Position Statement 2006
15
Visita di screening
1. Anamnesi mirata allindividuazione
di fattori di
rischio 2. E.O. piede e ispezione calzatura 3.
Diagnostica della neuropatia 4. Diagnostica della
vasculopatia
16
1. Anamnesi

• Pregressa ulcera/amputazione, educazione sul
  piede, isolamento sociale, accesso allassistenza
  sanitaria, camminare a piedi scalzi
• Sintomi quali parestesie o dolore, perdita della
  sensibilità
• Claudicatio, dolore a riposo
• Durata del diabete, controllo metabolico,
  presenza di altre complicanze

17
Esame obiettivo

• Cute
• Valutazione dell integrità, specialmente fra le
  dita e sotto le teste metatarsali.
• Presenza di eritema, calore, callosità
• Anomalie cromatiche (pallore/ arrossamento)
• Temperatura, edema
• Secchezza, fessurazioni
• Ulcera
• Patologie delle unghie
  
• unghie incarnite, tagliate non correttamente,
  onicomicosi
• Ossa/articolazioni
• Deformità (dita ad artiglio, a martello) o
  prominenze ossee
• Perdita della mobilità (rigidità dellalluce)
• problemi nella deambulazione e nellequilibrio

18

• Polsi periferici
• Valutazione arteria pedidia e tibiale posteriore

19
Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare
e neuropatico
Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere
neuropatica
20
test positivo (paziente
a rischio) se per un
qualsiasi punto il paziente risponde in modo
improprio due volte su tre
21
Valutazione della sensibilità vibratoria con
diapason
Il diapason va applicato in una zona ossea
nella parte dorsale della falange distale
dellalluce. Ripetere questa applicazione due
volte, ma alternarla almeno con unapplicazione
simulata, nella quale il diapason non vibra.
con due risposte errate su tre rischio di
ulcerazione
22
3. Diagnostica della neuropatia
La positività di più di un test ha una
sensibilità dell87 nel diagnosticare la
polineuropatia distale simmetrica
23
Diagnostica strumentale

• ESAMI NEUROFISIOLOGICI
• Neurografia (studio della conduzione nervosa)
• Elettromiografia (esame ad ago)

24
Amiotrofia Diabetica
Ipo-amiotrofia dolorosa
25
Ulcera neuropatica
26
Ulcere Neuropatiche
Aspetti clinici Di solito indolori, circondate
da callo, nei punti di pressione, associate a
polsi normosfigmici, possono non essere associate
a gangrena.
27
(No Transcript)
28
Neuropatia autonomica

• E molto meno conosciuta e meno rilevante
• rispetto alla neuropatia sensitiva e motoria
• Esercita fisiologicamente un controllo sulla
  circolazione cutanea e sulle funzioni cardiache,
  della muscolatura liscia e della secrezione
  ghiandolare.

29

• La neuropatia autonomica comporta una perdita del
  tono simpatico
• gt lafflusso di sangue
• gt la temperatura
• gt la permeabilità capillare

30
(No Transcript)
31

• secchezza (anidrosi) della pelle del piede
• dovuta al malfunzionamento delle fibre nervose
  che regolano lattività delle ghiandole
  secretorie della cute

32
Gastroparesi diabetica

• Ipomotilità antrale, dilatazione antrale,
  anormalità del pace-maker gastrico sia sotto
  forma di diminuzione della frequenza di
  depolarizzazione (bradigastria) o di un suo
  aumento (tachigastria) sia di una combinazione di
  bradigastria e tachigastria (tachiaritmia
  gastrica).
• Incoordinazione antro-pilorica, pilorospasmo e
  anormalità motoria del tratto dellintestino
  tenue

33
Ispezione della calzatura

• Riduzione del carico è essenziale per la
  prevenzione e recidiva delle ulcere
• Poche cuciture
• Usare plantari
• Non utilizzare scarpe troppo strette o corte
• Utilizzare calzature curative che
• riducono pressioni e carico

34
Il piede va considerato a rischio se

• Deformità e/o prominenze ossee
• Pelle non intatta
• Neuropatia
• Perdita della mobilità articolare
• Pregressa ulcera
• Arteria pedidia e/o tibiale assenti
• Calzature non idonee

35
Principi di trattamento

• Scarico della pressione
• Ripristino della perfusione cutanea
• Trattamento dellinfezione
• Controllo glicometabolico
• Educazione del paziente

36
Educazione del paziente

• Ispezione quotidiana del piede
• Regolare lavaggio con acqua a temperatura di 37C
• Evitare di camminare scalzi
• No callifughi
• Idratare la cute
• Cambio quotidiano delle calzature e delle calze
• Tagliare le unghie dritte
• Calli e duroni devono essere rimossi dal
  personale sanitario

37
Cenni di Terapia

• Ottimizzazione dei livelli glicemici
• Nelle fasi iniziali della patologia si potrebbe
  somministrare L-acetil-carnitina
• Vit B e vit E

38
(No Transcript)