Obstru

1
Obstrução Intestinal no Neonato e no Lactente

• Marcelo M. Stegani
• Disciplina de Cirurgia Pediátrica

2
Líquido Amniótico

• Feto deglute 25 a 40 do líquido amniótico
• 4o e 5o meses
• Reabsorvido nos 1os 25 a 35 cm do jejuno
• Polidrâmnio gt 2.000 ml de líquido amniótico

3
Atresia Duodenal

• Falha da recanalização da luz duodenal
• Classificação
• Tipo I - Membrana mucosa (diafragma)
• Tipo II - Atresia com pequeno cordão fibroso
• Tipo III Separação completa dos cotos duodenais

4
Atresia Duodenal

• Apresentação clínica
• US - 7o e 8o meses
• Polidrâmnio - 30 a 59 dos casos
• Obstrução duodenal com estômago e duodeno
  dilatados e cheios de líquido
• Vômitos precoces e intolerância à alimentação
• 85 distais à entrada do ducto biliar - biliosos
• Dilatação ocasional no epigástrio

5
Atresia Duodenal

• Diagnóstico
• 1/3 com síndrome de Down
• Desidratação
• Rx - sinal da dupla bolha

6
Atresia Duodenal

• Tratamento
• Sonda orogástrica
• Estabilização hidro-eletrolítica
• Pesquisa de MF associadas
• Operação
• Duodeno-duodenostomia diamond-shaped
• Sobrevida gt 90

7
Obstrução Duodenal Parcial

• Vômitos recorrentes, falha de crescimento,
  aspiração
• SEED
• Estenose duodenal
• Membrana duodenal
• Pâncreas anular
• Duplicação duodenal
• Pressão externa
• Veia porta pré-duodenal
• Mal-rotação intestinal com bridas de Ladd

8
Mal-rotação Intestinal

• Não-rotação ou rotação incompleta do intestino ao
  redor da artéria mesentérica superior
• Envolve anomalia de fixação
• 1500 nascidos vivos
• 2M1F na apresentação neonatal
• Sem diferença após 1 ano de idade

9
Mal-rotação Intestinal

• SEED
• Exame de escolha no paciente estável
• Rotação normal
• Duodeno cruza a linha média
• Junção duodeno-jejunal à esquerda da coluna a um
  nível ao piloro
• Parada abrupta em saca-rolha
• Volvo
• Obstrução proximal

10
Mal-rotação Intestinal

• Enema opaco
• Localização do ceco
• Exclui obstrução colônica e atresia ileal
• Ceco normalmente posicionado não exclui MR
  Intestinal

11
Mal-rotação Intestinal

• Procedimento de Ladd (1936)
• Redução do volvo
• Divisão das traves do mesentério
• Colocação do intestino delgado à direita e do
  intestino grosso à esquerda do abdome
• Apendicectomia
• Laparoscopia

12
Atresia de Piloro

• Forma mais rara de atresia digestiva
• Familiar - provável herança autossômica recessiva
• Polidrâmnio gt 60 dos casos
• Vômitos não-biliosos
• Rx - bolha gasosa única

13
Membrana Antral e Pré-pilórica

• Vômitos não-biliosos
• SEED
• EDA - difícil diagnóstico
• Classificação
• Diafragma verdadeiro - mais raros
• Prega da mucosa

14
Estenose hipertrófica de piloro

• 1300 nascidos vivos (EUA)
• Brancos
• 4M1F
• Primogênitos
• Vômitos não-biliosos progressivos (2a a 4a
  semanas)
• Tumor palpável - Oliva pilórica - 70 a 90
• Ondas gástricas visíveis
• Desnutrição

15
Estenose hipertrófica de piloro

• Alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica
• SEED
• Ecografia
• Espessura do piloro
• Comprimento do canal pilórico
• Piloromiotomia à Fredet-Rammstedt

16
Atresia Intestinal

• 1400 a 15.000 nascidos vivos
• 1F1M
• PIG
• Atresia de jejuno 33
• Atresia de íleo 25
• Atresias múltiplas 50
• 10 com mal-rotação associada

17
Atresia Intestinal

• Classificação
• Tipo I - membrana ou diafragma mucoso
• Tipo II - cordão fibroso
• Tipo III - separação completa
• IIIa - falha do mesentério em V
• IIIb - apple peel ou Christmas tree
• Tipo IV - múltiplas

18
Atresia Intestinal

• Apresentação clínica
• Polidrâmnio (24)
• Vômitos biliosos (jejunal 85)
• Icterícia (jejunal 30, ileal 20)
• Distensão abdominal
• Distensão venosa, alças visíveis, distress
  respiratório
• Retardo nas evacuações nas 1as 24 horas de vida

19
Atresia Intestinal

• Exames complementares
• Rx simples de abdome
• Distensão intestinal com níveis hidro-aéreos, sem
  ar além desse ponto
• Calcificação - peritonite meconial - perfuração
  intra-uterina (12)

20
Atresia Intestinal

• Exames complementares
• Enema opaco
• Microcólon
• Diagnóstico diferencial
• Íleo meconial
• 9 tem atresia jejuno-ileal associada

21
Atresia Intestinal

• Tratamento
• Ressecção da porção dilatada
• Anastomose
• Avaliação da porção distal
• Complicações
• Estenose, fístula

22
Íleo meconial

• Apresentação neonatal de obstrução distal do
  intestino delgado por mecônio espessado em
  paciente com fibrose cística
• 15-20 dos pacientes com fibrose cística
• Íleo proximal dilatado e contendo mecônio espesso
  e pegajoso
• Íleo distal e cólon colabados e obstruídos por
  rolhas arredondadas e compactas

23
Íleo meconial

• Quadro clínico
• RN de termo com peso normal
• Distensão abdominal progressiva e difusa
• Vômitos biliosos
• Ausência de eliminação de mecônio em 48 horas
• Alça palpável em flanco direito

24
Íleo meconial

• Quadro clínico
• Obstrução intestinal entre 24 e 48 horas
• História familiar presente em 25 dos casos
• Polidrâmnio materno (20) - casos complicados
• MF associadas são incomuns
• Incomum em prematuros

25
Íleo meconial

• Quadro clínico complicados
• Atresia ou perfuração com vários graus de
  peritonite meconial
• Ao nascimento ou logo após
• Distensão abdominal severa associada a distress
  respiratório
• Hiperemia de parede abdominal
• Hipovolemia instabilidade hemodinâmica

26
Íleo meconial

• Diagnóstico
• Rx simples de abdome
• Dilatação das alças intestinais de vários
  tamanhos
• Ausência relativa de níveis hidro-aéreos
• Bolhas de sabão QID
• Áreas de calcificação - complicados

27
Íleo meconial

• Diagnóstico
• Enema opaco
• Contraste solúvel
• Teste do suor
• Coletar 100 mg de suor
• Na e Cl gt 60 mEq/l
• Pilocarpina estimula produção do suor

28
Íleo meconial

• Tratamento
• Compensação clínica
• Lavagem das rolhas obstrutivas
• Solução hiperosmolar
• Gastrografina (meglumina)
• Hypaque (diatrizoato de sódio)
• N-acetilcisteína
• 30-40 de sucesso com tratamento clínico
• Risco de perfuração 3 a 10

29
Íleo meconial

• Tratamento cirúrgico
• Desobstrução das rolhas
• Irrigação por enterotomia
• Ressecção e anastomose primária
• Se não conseguir limpar a porção distal ou mal
  estado geral
• Procedimento de Bishop-Koop

30
Íleo meconial

• Tratamento cirúrgico complicados
• Lise de aderências
• Ressecção de segmentos necróticos e atrésicos
• Derivação por Bishop-Koop ou Mikulicz

31
Íleo meconial

• Pós-operatório
• Suporte nutricional
• Suplementação das enzimas pancreáticas
• Administração de vitaminas lipossolúveis
• Mortalidade cirúrgica
• 10 a 20
• Expectativa de vida
• 25 a 30 anos

32
Síndrome do cólon esquerdo curto neonatal

• Associações
• Diabetes materno
• Hipertireoidismo
• Drogadição
• Eclâmpsia
• Estreitamento em forma de funil no cólon esquerdo

33
Síndrome da rolha meconial

• Rolhas de mecônio no sigmóide ou cólon
  descendente
• Associações
• Prematuridade
• Hipotonia
• Hipermagnesemia
• Distress respiratório
• Sepse
• Hipotireoidismo
• Megacólon congênito

34
Peritonite meconial

• Intensa reação peritonial química e tipo corpo
  estranho devido a extravazamento de mecônio por
  perfuração intestinal pré-natal
• 120.000 nascidos vivos

35
Peritonite meconial

• Etiologia
• Atresia intestinal
• Comprometimento vascular necrose, perfuração e
  extravazamento de mecônio
• Perfuração tardia do segmento dilatado
• Íleo meconial
• Volvo
• Pressão da massa meconial intraluminal necrose
  localizada

36
Peritonite meconial

• Etiologia
• Invaginação intestinal
• Volvo
• Hérnia interna
• Bridas congênitas
• Trombose mesentérica
• Diverticulite de Meckel

• Apendicite fetal
• Duplicidade
• Úlcera duodenal
• Perfuração iatrogênica
• Amniocentese

37
Peritonite meconial

• Patologia
• Extrazamento do mecônio
• Exsudato fibrinoso, proliferação de fibroblastos,
  formação de granuloma, reação de células-gigantes
• Calcificações - 2 a 4 dias
• Degeneração dos ácidos graxos livres pelas
  enzimas pancreáticas com subseqüente saponificação

38
Peritonite meconial

• Quadro clínico
• Polidrâmnio - 10
• Prematuridade 35
• Distensão abdominal 71
• Vômitos biliosos 59
• Obstrução intestinal
• Eliminação de mecônio 11
• Desconforto respiratório

39
Peritonite meconial

• Quadro clínico
• Ascite
• Massa abdominal palpável (pseudocisto)
• Edema e hiperemia de parede
• Peritonite franca e sepse
• Massa palpável em testículo
• Obstrução intestinal tardia
• Hidrocele ou calcificação escrotal

40
Peritonite meconial

• Diagnóstico
• História familiar de mucoviscidose
• Ultra-som pré-natal e pós-natal
• Polidrâmnio
• Sombra acústica focos de calcificação
• Ascite fetal
• Dilatação intestinal

41
Peritonite meconial

• Rx simples de abdome
• Dilatação das alças intestinais
• Calcificações
• Mecônio intra-luminal, hemorragia adrenal e
  tumores
• Lineares
• Face externa do intestino e/ou órgão abdominal
• Delinear peritônio
• Ao longo de processo vaginal pérvio e escroto
• TAC

42
Peritonite meconial

• Tratamento
• Indicações
• Perfuração com pneumoperitônio
• Obstrução intestinal
• Pseudocisto massa abdominal
• Celulite de parede abdominal
• Sepse ou deterioração clínica

43
Peritonite meconial

• Tratamento
• Laparotomia correção
• Segmento necrótico pequeno ressecção e
  anastomose primária
• Grandes segmentos intestinais dentro do
  pseudocisto - abertura
• Ascite aspiração e observação
• Identificação do local da perfuração - 64

44
Atresia de Cólon

• 11.500 a 120.000 nascidos vivos
• Falha do suprimento vascular
• Transverso e sigmóide - mesentério mais móvel
• Termo sem MF associadas
• Retardo na evacuação, distensão abdominal e
  vômitos biliosos

45
Atresia de Cólon

• Rx simples de abdome
• Enema opaco
• Microcólon
• Falha de enchimento
• Colostomia
• Fechamento aos 3 a 6 meses de idade
• Sobrevida - 90 a 100

46
Megacólon congênito

• Aganglionose intestinal congênita
• Hirschsprung, 1886
• Ausência dos plexos mioentéricos (Auerbach) e
  submucosos (Meissner)

47
Hérnia inguinal

• Lado afetado
• Direito - 60
• Esquerdo - 25
• Bilateral - 15
• Tumor inguinal redutível
• Encarceramento - 12
• 1o ano de vida - 31