V

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Vômitos no primeiro ano de vida
Hospital de São Teotônio Pediatria Director Dr.
Castanheira
Maria do Céu de Moura Lourenço Internato
Complementar de Clínica Geral 2º
Ano Orientador Dr Mário Couto 2003
2
Vómitos (DanielCamacho)
Vomito em cada artéria,as palavras gastasque
se diluem em cada esquina,liberto a raiva, a
ira,esgano o falso sonho,que sempre
gira.Mastigo a matéria,corrupta, farta,repudio
o intenso odor,a triste sina,de querer que tudo
esteja sempre bem,a inveja de querer ser outro
alguém!Cuspo aquele amor vendido,tipo
fast-love,com promoções especiais,carrego com
as paixões dos outros,e jogo tudo no lixo,que
gana, será que......que se lixe, desisto.
Estou farto destas falsas alegrias......hipócrita
s que batem à portaa toda hora, em qualquer
lugar.E sempre as mesmas formas,os mesmos
olhares,os mesmos sorrisos banais,que se partem
em mundos reais.Agrido quem passa,quem vê,o
que nunca viu,e apenas vê porque é de
graça,Sujo as ruas sempre limpas,irritantemente
limpas,com meus vómitos garridos,com o sangue
que já está farto,de correr sempre nos mesmos
canais......viciados, rios poluídos por
demais.Chove chumbo,sobre essas avenidas
perfeitas,move-se o mundo,em direcção a uma
estrada estreita!
3
Definição (1)
Vômito gtMeio pelo qual o tubo gastrintestinal
livra-se de seu conteúdo quando parte do tubo
gastrointestinal superior sofre irritação,
distensão ou até mesmo excitação excessiva. É
expulsão forçada, acompanhada por contração
intensa dos músculos abdominais.
Podem ser ocasionados por sinais nervosos
provenientes de áreas do cérebro, fora do centro
do vômito, particularmente numa pequena área
localizada bilateralmente no pavimento do quarto
ventrículo, na área postrema ou acima dela,
denominada zona desencadeadora quimioreceptora.
Existem outras situações que desencadeiam os
vômitos, como sendo psíquicas ou por estimulação
do hipotálamo.
Regurgitação é definida como expulsão não forçada
de alimentos e secreções do esôfago ou do
estômago pela boca. Não se observa a presença de
náuseas ou esforço abdominal na eliminação dos
alimentos.
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Definição (2)
Regurgitação fisiológica gt Situação na qual a
criança não apresenta outros sintomas, a evolução
do ganho de peso é normal e a diminuição
gradativa das regurgitações ocorre ao longo do
tempo, cessando por volta dos sete a oito meses
de idade.
O Refluxo gastroesofágico fisiológico e erros de
técnica alimentar são as causas mais comuns de
regurgitação e vômitos no lactente
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Fisiologia do Vômito

• O Acto do vômito consistem em
• Respiração profunda
• Elevação do osso hióide e da laringe para manter
  aberto o esfíncter esofágico superior
• Fechamento da glote
• Elevação do palato mole para fechar as fossas
  nasais posteriores
• Forte contração para baixo do diafragma,
  juntamente com a
• Contração simultânea de toda a musculatura
  abdominal
• Elevação da pressão intragástrica.
• Esfíncter esofágico inferior relaxa-se por
  completo, permitindo a expulsão do conteúdo
  gástrico pelo esôfago.

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Fisiologia do Vômito
(Pavimento do quarto ventrículo, na área postrema
ou acima dela)
(Porção dorsal da formação reticular lateral)
Conexões nervosas do vômito
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A anamnese minuciosa é o passo inicial
Caracterizar o vômito quanto à duração,
freqüência, ocorrência prévia ou não de náuseas,
presença de sangue, bilis, outros materiais e
relação com a ingestão de alimentos (imediato ou
tardio).
História Clínica
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Exame objectivo (1)
Sinais de alerta que auxiliam a suspeitar de
abdome agudo, segundo Tannuri
1. Vômito repetitivo ou bilioso, fecalóide ou
em jacto gt obstrução intestinal
2.Massa abdominal a palpaçao de massas
abdominais associada a outras manifestações
clínicas de abdome agudo gtestenose hipertrófica
de piloro, da presença de uma ou mais massasgt
obstruçao intestinal por "bolo de áscaris" e
massa em forma de salsicha nagt invaginação
intestinal.
3.Distensão abdominal Distensão das anças
intestinaisgt obstruções baixas do trato
digestivo Acúmulo de líquido na cavidade
peritoneal Íleo paralítico Peritonite por
perfuração de víscera oca e de íleo infeccioso.
4. Enterorragia sangramento intestinal
associado a outros sinais de abdome agudo
gtComprometimento da mucosa das porções baixas do
trato gastrintestinal.
5. Peristaltismo visível gt Obstrução em
alguma parte do tubo digestivo. Nos desnutridos e
prematuros sem afecçao do trato digestivo.
O peristaltismo intestinal pode ser visível
devido ao facto da parede abdominal ser muito
delgada.
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(Sugestivo de obstrução do jejuno, ileo ou colon)
Exame objectivo (2)
Doença orgânica no recém nascido

• Desidratação
• Febre
• Deficiência para passar mecônio nas primeiras 24
  horas

• Polihidrâmnios
• Vômitos persistentes
• Vômitos biliares (sugestivo de obstrução abaixo
  da ampola de Vater, ou infecção séria ou
  traumatismo no parto)
• Dificuldade na sucção, dificuldade na aceitação
  da alimentação
• Distensão abdominal /sugestivo de obstrução da
  parte baixa do trato intestinal
• Ausência de ganho ponderal ou perda de peso

(sugestivo de meconium ileus, doença de
Hirschsprung ou obstrução intestinal)

• Peristaltismo visível da direita para a esquerda

• Presença de massa palpável, meconium ileus,
  hipertrofia renal, reduplicação do intestino ou
  bexiga palpável

• Presença de fontanela protuberante

(Sugestivo de edema cerebral ou hemorragia
intracerebral).
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Resumo da anamnese
Para poder chegar a causa dos vômitos é
fundamental determinar

• Início
• Freqüência
• Severidade do quadro (má evolução ponderal,
  desidratação)
• Tipo e quantidade da alimentação e a relação
  desta com os vômitos
• Síntomas asociados Febre, sintomas
  respiratórios, características das dejecções,
  convulsões ou alteração da consciência
• Investigar se houve mortes perinatais durante a
  infância na família, que possa sugerir erros do
  metabolismo.

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Resumo do Exame Objectivo
Realizar um exame físico completo, buscando

• Alguma massa abdominal gt oliva pilórica (se
  recém nascido) ou Ansa fixa, se for criança
  maior)
• Ambigüidade genital
• Adequado estado de hidratação

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Diagnóstico diferencial
(NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA) (1)

• Regurgitação fisiológica
• Refluxo gastroesofágico fisiológico

• Doença do refluxo gastroesofágico com ou sem
  hérnia do hiato

O RGE não tem complicações e é autolimitado,
tendo resolução espontânea até os 12 a 15 meses
de idade).

• Infecções Meningite. Septicemia
• Edema intracerebral, hemorragia, Kernicterus
• Atrésia do esôfago
• Anel vascular, rolhão de mecônio ou ileus
• Estenose hipertófica do piloro

• Técnica alimentar inadequada
• Dificuldade na sucção e na deglutição

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Diagnóstico diferencial
(NO PRIMEIRO MÊS DE VIDA) (2)

• Alergia alimentar
• Acalasia
• Perfuração do estômago ou faringe
• Insuficiência renal, obstrução uretral
• Quadros obstrutivos congênitos ou adquiridos ou
  quadros inflamatórios do esôfago, piloro ou
  intestino

• Doença metabólica Erros inatos do metabolismo,
  Alteração metabólica

fenilcetonúria, intolerancia aos carbohidratos,
galactosemia, hipervalinemia, hiperplasia
adenocortical

• Doença endocrinológica Hiperplasia congênita de
  supra-renal
• Drogas

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Diagnóstico diferencial - LACTENTE
(Causas não orgânicas )

• Regurgitação fisiológica
• Deglutição de ar
• Alimentação incorrecta
• Super alimentação (em prematuro)
• Falta de cuidado após alimentação
• Ruminação
• Dar alimentos sólidos antes do bebê poder
  mastigar. Forçar comida

• Atraso em oferecer alimentos sólidos
• Psicogênica
• Viajens
• Migraine
• Alergia

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Diagnóstico diferencial - LACTENTE
(Causas orgânicas)

• Doença metabólica. Diabetes
• Quadros obstrutivos congênitos ou adquiridos ou
  quadros inflamatórios do esôfago, piloro ou
  intestino
• Erros inatos do metabolismo, Alteração metabólica
  raras

• Refluxo gastroesofágico fisiológico
• Técnica alimentar inadequada
• Doença do refluxo gastroesofágico tendo ou não a
  hérnia do hiato
• Enteroparasitoses Giardíase
• Infecção otite média, gastroenterite, acesso
  de tosse (tosse convulsa)
• Doença Intracerebral
• Úlcera péptica
• Apendicite
• Doença Celíaca
• Labirintite

Uremia, fenilcetonúria, intolerancia aos
carbohidratos, galactosemia, hipervalinemia,
ketotic hiperplasia adenocortical, síndrome de
Reye

• Doença endocrinológica Hiperplasia congênita de
  supra-renal
• Drogas e veneno

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação (1)
Atrésia do esôfago
Quando suspeitar de atrésia esofágica?
(Interrupção do lúmem esofágico sob a forma de um
topo superior cego)

• Prematuridade (20)
• Salivação excessiva (acumulação de saliva
  espuma à volta dos lábios e nariz), respiração
  ruidosa Tiragem
• Acesso de tosse/dispnéia/cianose/regurgitação na
  1ª mamada
• SDR
• Distenção abdominal

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(2)
Estenose hipertófica do piloro

• Recém nascido ? 1150 e ? 1750
• A causa é desconhecida
• regurgitação ou vômitos ocasionais
• 2 a 3 semanas depois

• Vômitos após as refeições (apenas conteúdo
  gástrico)
• Perda de peso
• Desidratação,
• Letargia,

• Peristaltismo visível, do quadrante superior
  esquerdo em direção ao piloro, é muito acentuada
  imediatamente antes dos vômitos acontecerem

• Massa na região epigástrica a direita da linha
  média, abaixo do fígado

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(3)
Obstrução intestinal

• Ocorre aproximadamente em 11500 recém nascidos
• Quais são os antecedentes de síndrome obstrutiva
  gastrintestinal?

• Polihidrâmnios
• Medicação materna (sulfato de magnésio na
  eclampsia pode atrasar a eliminação de mecônio)
• Toxicodependência materna (os narcóticos podem
  causar vômitos e distensão abdominal do recém
  nascido).
• Clínica da síndrome obstrutiva gastrintestinal

• Vômitos
• Distensão abdominal
• Ausência de eliminação de mecônio

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(4)
Obstrução intestinal

• Radiologicamente
• Sinais de oclusão
• Localização do obstáculo
• Diagnóstico de patologia subjacente
• Calcificação

20
Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(5)
Obstrução intestinal

• Rx abdominal do íleo meconial níveis
  generalizados de dimensões variáveis, imagem
  granular, mosqueado espuma de sabão com
  distensão amontante 70, derivação clínico
  radiológica.

(Se complicado, calcificações (peritonite
meconial) Massa densa com orla
calcificada(pseudocisto), verdadeiros níveis
hidroaéreos (atresia) )

• Enema baritado obstrução baixa
• Rx da obstrução duodenal Sinal da dupla bolha
  (patognomônico) nível gástrico, nível DI
  ausência de gás no resto do abdome

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(6)
Obstrução intestinal
Causas da síndrome obstrutiva gastrintestinal

• Estenose/atrésia
• Malrotação intestinal
• Íleo meconial
• Doença de Hirschsprung
• MAR (anus imperforado)

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(6)
Íleo meconial

• Obstrução baixa (íleon médio)- 24-48hs de vida
• Distensão abdominal generalizada
• Vômitos biliares
• Ausência de eliminação de mecônio. Mecônio
  impactado palpável e moldável, sobretudo à
  direita

Má rotação intestinal

• Mais freqüente no 1º mês
• Fator predisponente base do mesentério
  estreitada
• Manifestações Vômitos biliares súbitos/dor
  aguda/SDR/as primeiras refeições decorrem sem
  problemas distensão/tumor/defesa abdominal
  hematoquésia/hematêmes
• Radiologicamente arejamento pobre (RX distensão
  abdominal massiva)

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Algumas situações que provocam vômitos e/ou
regurgitação(7)
Obstrução do cólon
Causas

• Doença de Hirschsprung
• Atrésia
• Síndrome rolhão mecônio/síndrome cólon esquerdo
  pequeno (raro)
• Pseudo obstrução intestinal

Causas raras no recém nascido Síndrome rolhão
meconial Dilatação segmentar Obstrução por
leite impactado Invaginação tumores Duplicação
Pseudo obstrução intestinal Mal formações
anurretais
A 1ª causa de morte em recém nascido com
obstrução intestinal é a aspiração maciça de
vômitos desencadeando anóxia e paragem cardíaca
ou pneumonia
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Meios complementares de diagnóstico

• RX simples e contrastado do abdomem
• Punção lombar
• Fundo do olho
• Urografia excretora
• Dosagem de 17HC e 17 CE
• EEG
• Ecoencefalografia
• Angiografia cerebral
• Cintigrafia
• Pneumoencefalografia

• Rotina ( hemograma com plaquetas, vsg, exame
  qualitativo da urina, urocultura, otoscopia)
• Bacteriologia de fezes
• Gasimetria
• Eletrólitos
• Glicemia
• Toque rectal
• Provas hepáticas

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Abordagem diagnóstica (1)
Vômitos
Tipo
Fecais
Hemáticos
Vigoroso, leite coagulado
Biliosos
Peritonite
Sangue deglutido
Piloroespasmo
Corpo estranho
Obstrução distal
Estenose pilórica
Obstrução duodenal
Púrpura H.Schoenlein
Obstrução jejunal
Íleo paralítico
Veneno
Ecografia abdominal
S.Mallory Weiss
Rx baritado
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Abordagem Diagnóstica (2)
Vômitos (Manifestações associadas)
Comprometimento da evolução ponderal, esofagite
ou quadro respiratório importante
Não
Sim
Doença do refluxo gastroesofágico
(C/hérnia ou s/hérnia do hiato)
Regurgitação fisiológica
Técnica alimentar inadequada
EED
Dificuldade na sucção e na deglutição
pHmetria esofágica
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Abordagem diagnóstica (3)
Vômitos (Manifestações associadas)
Febre e/ou rigidez da nuca
Não
Sim
Referenciar para Pediatria (punção lombar)
Otite
Otoscopia
Sim
Não
Meningite
Não
Sim
Internarnamento
Uricult
Medicar
Protocolo de infecção urinária
-

Domicílio (Terapêutica sintomática)
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Abordagem diagnóstica (4)
Vômitos (Manifestações associadas)
Diarréia
Desidratação
Moderada ou severa
Sem ou ligeira
Referenciar para pediatria
Hidratação oral fracionada
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Atitude terapêutica
Serviço de urgência

• Hidratação oral fracionada. Se estiver associado
  à diarréia moderada ou grave,
• Administração de solução de hidratação oral,
  tipo dioralite após cada dejeção
• Indicação do anti emético
• NÃO Administrar
• Se os vômitos forem controlados pela hidratação
  oral ( grande número de casos cede dentro de 6 a
  8h, após o início da hidratação)
• Em caso de choque, depressão respiratória ou da
  consciência, hipertensão intracraniana, obstrução
  digestiva.
• Administrar
• Nos quadros moderados ou associados a náuseas
  intensas (se não há resposta com a hidratação
  oral) Via parenteral (intramuscular). A via
  retal só deve ser usada em pacientes sem
  diarréia. Metoclopramida 0,3mg/kg/dia em menores
  de 6 anos maiores de 6 anos, até 0,5mg/kg/dia,
  dividida em 3 doses, IM. Dose máxima, 15mg/dia.

• Alta se houver boa resposta, ou se o quadro for
  leve e não precisar medicação na urgência, ou
  hospitalização, se houver indicação.

Atenção à superdosagem. Mesmo com doses
terapêuticas, pode haver reação idiossincrática,
caracterizada também por fenômenos neurológicos
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Atitude terapêutica (2)
Serviço de Internamento

• Se os vômitos forem persistentes e/ou houver
  desidratação
• Hidratação parenteral
• Anti emético por via endovenosa
• Alta quando os vômitos cessarem

Domicílio

• Dieta e a hidratação - dieta líquida, em pequenos
  volumes, dados com maior freqüência. Logo que
  haja melhora, iniciar dieta branda sem
  osmolaridade alta (refrigerantes, suco de laranja
  e de maçã), pobre em gordura ou condimentos. Os
  sucos de frutas podem ser usados diluídos em água
  (20 do suco e 80 de água).
• Se existir diarréia aumentar a oferta de
  líquidos. Se a diarréia é moderada ou grave,
  indicar a solução de hidratação oral, após cada
  dejeção.
• Retornar, se houver dúvida ou agravamento

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Atitudes terapêuticas em situações especiais (1)
Vômitos hemáticos

• Introdução de sonda nasogástrica e lavagem
  gástrica com soro fisiológico (na temperatura
  ambiente), até retorno limpo, controle dos sinais
  vitais e acompanhar com hematócrito, Mantendo a
  sonda aberta por algum tempo
• Monitorização se persistir sangramento
• Administração de ranitidina (6-9mg/kg/dia, 12/12
  h, IV ou VO)
• Se o sangramento persistir ou tiver repercussão
  hemodinâmico, referenciar para o Serviço de
  Pediatria para eventual endoscopia digestiva e
  seguimento terapêutico

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Atitudes terapêuticas em situações especiais (2)
Vômitos biliosos

• Avaliar possibilidade de processo obstrutivo/íleo
  paralítico. Há urgência na investigação
• S.N.G. aberta
• Hidratação venosa
• Não usar anti-emético.
• Referenciar para o Serviço de Pediatria

Vômito em jato, com ou sem outros dados de
envolvimento do SNC

• Pensar na hipótese de hipertensão intracraniana,
  hipertensão arterial
• Referenciar para o serviço de pediatria
• Internamento, hidratação venosa
• Punção lombar se houver suspeita de meningite

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Atitude terapêutica perante vômitos
Vômitos repetidos (incoercíveis)
Sinais de desidratação
Sem sinais de desidratação
Vômitos líquidos (jacto)
Vômitos alimentares
Referenciar
Pausa alimentar de 2hs
Hidratação venosa
Referenciar
Líquidos açucarados
Não resultou
Resultou
Domicílio
Tolera
Não tolera
Punção lombar
Referenciar
Internamento
Hidratação venosa
Domicílio
Líquidos açucarados
Tolera
Não tolera
34
Casos Clínicos ilustrativos (1)

• 1- Recém nascido de termo, hidrâmnios
  maternos, apresenta-se com salivação aumentada e
  engasga com a alimentação. Vômitos não biliares
  Subseqüentemente, desenvolve insuficiência
  respiratória. Exame físico, torna-se cianótico ao
  choro e saliva excessivamente. Abdome distendido.
  Sem malformação externa aparente. Rx mostra
  pneumonia de aspiração.

Atrésia do esôfago
2- Recém nascido recebe suas alimentações
iniciais e então vomita material biliar,
assintomático sob os demais aspectos. O exame
pode ou não revelar distensão abdominal. O ânus
está perfurado e nota-se presença de mecônio.
Obstrução gastrintestinal
Qualquer Obstrução gastrintestinal distal à
entrada do ducto comum no duodeno pode levar a
presença de vômitos biliosos, como regra geral,
quanto mais precoce a instalação de vômito
bilioso, mais alto é o nível da obstrução.
(obstrução completa do duodeno, (atresia
duodenal, pâncreas anular, ocasionalmente má
rotação, íleo meconial ou doença de
Hirschsprung).
35
Casos Clínicos ilustrativos (2)

• 3- Vômito bilioso, geralmente algum grau
  de distensão abdominal, num recém nascido que
  eliminou mecônio normalmente e que apresenta ânus
  perfurado. O raio X pode mostrar obstrução
  duodenal e, em geral, presença de gás no abdomem

Má rotação
É a mais grave lesão da infância face a sua
propensão de formar vólvulo com conseqüente
estrangulamento da artéria mesentérica superior.
Esta catástrofe pode levar à destruição total do
segmento digestivo-absortivo do trato
gastrintestinal-jejunoíleo, comparada a qualquer
outra anomalia, esta lesão é bastante comum.
Assim deve ser incluída sempre no diagnóstico
diferencial para que seja rapidamente descartada
ou confirmada.
36
Conclusão

• Os vômitos podem ser uma manifestação clínica de
  uma miríade de prováveis situações patológicas,
  com este trabalho pretendeu-se uma abordagem
  clara, concisa, porém práctica que possibilite ao
  médico, principalmente, o Especialista em
  Medicina Geral e Familiar, actuar de forma
  rápida, eficaz e eficiente perante uma situação
  de vômitos no 1º ano de vida .

• Apesar do esforço e empenho em encontrar um
  protocolo ideal, fica a certeza de que
  provavelmente existirão lacunas a serem
  preenchidas ou actualizadas de tempos em tempos
  conforme os avanços e/ou progressos da medicina

37
Bibliografia (1)

• (1)HarrisonPrinciples of Internal Medicine 15ª
  Ed.
• (2)Guyton Tratado de Fisiologia Médica-8ª
  edição- Guanabara Koogan, 1992
• (3)Common Symptoms of Disease in Children R.S.
  Illingworth, seventh edition- Blackwell
  Scientific Publications- 1982
• (4)http//www.pediatra24horas.com.br/VOMITOS.doc
• (5)http//idssaude.uol.com.br/psf/medicina/tema4/t
  exto57_encaminhamento.asp
• (6)http//www.mundilink.com/archivomag/magisterio1
  9/salud.html
• (7)Protocolos de urgência em pediatria Clínica
  Universitária de Pediatria, Hospital de Santa
  Maria 2000.
• (8)Alto Risco em Neonatologia Klaus e Fanaroff,
  2ª Ed, Tradução, Interamericana, 1982, RJ.

38
Bibliografia (2)

• (9)Nelson Textbook of Pediatrics Thweenth
  Edition, Behiman and Vaighan
• (10)Rakel Tratado de Medicina de família 5ª
  edição- Guanabara Koogan, 1997 Traduzido do
  Textbook of Family Practice.
• (11)Lewis A. Barness Manual de Diagnóstico
  Físico Pediátrico, tradução da 1ª ed. De
  Handbook of Pediatics Physical Diagnosis 2000,
  Mcgraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda.
• (12)Family Medicine Principles and Practice
  Robert B. Taylor fifth edition
• (13)http//www.palavreiros.hpg.ig.com.br/cantinhod
  opoetadanielcamacho_vomitos.htm
• (14)http//www.bebemania.com.br/saude/pediatria/pe
  diatria08.shtml
• (15)http//www.artsbrasil.org.br/fase2/materia.asp
  ?p2
• (16)www.musa.org/meningococcal_septicemia.htm

39
Obrigado!