Traqueostomia em crian

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• Secretaria de Estado de Saúde do Governo do
  Distrito Federal
• Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
• Programa de Residência Médica em
  Pediatria

Traqueostomia em crianças indicações, cuidados
e acompanhamento revisão de literatura e
proposta de protocolo Vanessa Siano da Silva

• Monografia apresentada como requisito parcial
  para obtenção do certificado de conclusão da
  residência médica em pediatria sob orientação da
  preceptora Lisliê Capoulade N. Arrais
• www.paulomargotto.com.br

23-10-2008
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INTRODUÇÃO

• Indicações mantidas ao longo do tempo, com
  mudança nas patologias de base
• Crianças dependentes de tecnologia grupo de
  pacientes cada vez mais freqüente

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OBJETIVOS

• Geral
• 1) - Revisar a literatura referente a
  traqueostomia em crianças, desde a indicação até
  o acompanhamento desses pacientes.

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OBJETIVOS

• Específicos
• - Levantar o perfil dos pacientes
  traqueostomizados que tiveram seu procedimento
  realizado no serviço ou acompanham no setor de
  pneumologia pediátrica do HRAS e compará-los com
  os dados obtidos na literatura.
• 2) - Propor um protocolo de acompanhamento para
  esses pacientes bem como estabelecer critérios
  para troca e tipo de cânula adequados, toalete
  pulmonar e visitas freqüentes ao pneumologista
  pediátrico.

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MATERIAIS E MÉTODOS

• Trabalho observacional, retrospectivo e
  transversal
• A revisão bibliográfica foi efetuada por meio de
  pesquisa científica em banco de dados, em artigos
  de literatura específica divulgada nos últimos 12
  anos (1996 2008), por meio de pesquisa on-line
  (BIREME, COCHRAINE, PUBMED, MD Consult) e
  livros-texto focados nas áreas de pneumologia,
  pneumopediatria e cirurgia torácica.

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MATERIAIS E MÉTODOS

• Dados foram obtidos a partir de revisão de
  prontuário dos pacientes traqueostomizados
  acompanhados no setor de pneumopediatria do HRAS
  a partir do ano de 2000 e também aqueles que
  foram submetidos ao procedimento neste serviço
  durante a internação na UCIP no período de
  janeiro a agosto de 2008

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Revisão da literatura

• Indicações
• - Ventilação Mecânica Prolongada/ Higiene
  pulmonar
• - Obstrução alta de vias aéreas

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Revisão de literatura

• Aspectos cirúrgicos
• - Técnica cirúrgica
• Cuidados pós-operatórios
• Complicações
• Mortalidade

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A incisão vertical clássica com pontos de
reparo B janela oval criada na parede anterior
da traquéia para facilitar a passagem do tubo C
técnica de rebatimento do anel traqueal criada
por Björk D - Técnica de Eliachar, criando uma
janela tipo Omega que promove um fechamento
cutâneo circular.
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Revisão de literatura

• Tipos de cânula
• Descartável (PVC e silicone)
• (com ou sem balonete)
• Metálica
• Tubo de Montgomery

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(No Transcript)
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Revisão de literatura

• Cuidados com a traqueostomia
• - Troca de cânula
• - Fixação do tubo
• - Aspiração
• - Desenvolvimento da fala

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Revisão de literatura

• Educação dos cuidadores
• Noções de anatomia e fisiologia
• Cuidados básicos com a traqueostomia
• Curso básico de reanimação cardiopulmonar

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Revisão de literatura

• Decanulação
• - Técnica tradicional
• - Decanulação em etapa única
• - Decanulação cirúrgica
• - Reconstrução do estoma

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RESULTADOS

• Dos 32 pacientes cadastrados em nosso serviço,
  12,5 (n4) não tiveram o prontuário encontrado,
  sendo excluídos dos resultados

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RESULTADOS

• Dos pacientes, 78,5 (n22) eram do sexo
  masculino
• A média de idade no momento da realização do
  procedimento foi de 20,8 meses (2m 86 m) com
  mediana de 6 meses

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Tabela 1 Relação entre indicações de
traqueostomia e patologia de base
INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA PATOLOGIAS DE BASE PATOLOGIAS DE BASE
OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA ALTA
Estenose subglótica 10,7 10,7 10,7 Congênita Adquirida 3,6 7,1
Traqueomalácia 3,6 3,6 3,6 Congênita 3,6
Estenose traqueal 3,6 3,6 3,6 Adquirida 3,6
Síndromes crânio-faciais 3,6 3,6 3,6 Associação CHARGE 3,6
Tumores cranio-faciais 3,6 3,6 3,6 Teratoma cervical 3,6
Paralisia de corda vocal bilateral 7,1 7,1 7,1 Síndrome de Moebius 7,1
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INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA INDICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA PATOLOGIAS DE BASE
VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR VENTILAÇÃO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR
Doenças pulmonares 14,3 14,3 Displasia broncopulmonar Escoliose com pneumopatia restritiva Hipoplasia de Pulmão esquerdo Displasia broncopulmonar Escoliose com pneumopatia restritiva Hipoplasia de Pulmão esquerdo 7,1 3,6 3,6
Síndromes genéticas 21,4 21,4 Síndrome de Meckel Gruber Síndrome de Sengers Síndrome de Zellweger Trissomia do 21 Osteopetrose Síndrome de Meckel Gruber Síndrome de Sengers Síndrome de Zellweger Trissomia do 21 Osteopetrose 3,6 3,6 3,6 7,1 3,6
Cardiopatia congênita 28,6 28,6 Tetralogia de Fallot HAP CIV DSAVT Tetralogia de Fallot HAP CIV DSAVT 7,1 17,8 3,6
Doença neuromuscular/ neurológica 39,3 39,3 Distrofia muscular Atrofia muscular espinhal tipo 1 Atrofia muscular espinhal tipo II ECNP Trauma crânio encefálico Síndrome de West Distrofia muscular Atrofia muscular espinhal tipo 1 Atrofia muscular espinhal tipo II ECNP Trauma crânio encefálico Síndrome de West 7,1 3,6 3,6 17,8 3,6 3,6
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Resultados

• Indicação do procedimento
• - 71,4 (n20) ? VM prolongada/higiene pulmonar
• - 28,6 (n8) ? obstrução alta de vias aéreas
• - 3,6 (n1) ? urgência.
• 7,1 (n2) tiveram o procedimento cirúrgico
  descrito impossibilitando a análise de
  prevalência, correlações com complicações ou
  dificuldade para decanulação

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Tabela 2 - Tipos de tubo de traqueostomia e
distribuição entre os pacientes
TIPOS DE TUBO PORCENTAGEM NÚMERO ABSOLUTO
Tubo de PVC 75,1 21
Cânula metálica 10,7 3
Tubo de Montgomery 7,1 2
Sem relato 7,1 2
Total 100 28
21
Resultados

• 28 pacientes avaliados.
• 42,8 (n12) ? dependente de O2, sendo que destes
  41,6 (n5) ? VM e apenas 8,3 (n1) ? VM
  domiciliar.
• Acompanhamento
• - 78,6 (n22) ? pelo menos uma consulta
  ambulatório de pneumo-pediatria.

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Tabela 3 - Incidência de complicações.
COMPLICAÇÕES TIPO DE COMPLICAÇÃO
Precoces 25,0 Sangramento 14,3
Enfisema subcutâneo 3,6
Falso trajeto 3,6
Decanulação acidental 3,6

Tardias 64,3 Sangramento 10,7
Granuloma 7,1
Colapso estomal 7,1
Pneumonia de repetição 25
Síndrome aspirativa por mau posicionamento do tubo 3,6
Atelectasia 14,3
Obstrução 7,1
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Resultados

• 25 (n7) ? mortalidade total
• 7,1 (n2) ? mortalidade relacionada à
  traqueostomia.
• Um paciente apresentou decanulação espontânea,
  suportando ficar em ar ambiente após a
  decanulação.
• Não houve decanulação programada.

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Quadro 1 - Comparação entre diferentes trabalhos
sobre traqueostomia nos últimos 20 anos
Estudo (anos de estudo) N Sexo masculino () Média de idade (m) Decanulação () Complicações () Mortalidade geral/traqueostomia ()
Graf, 2008 2002 03 70 43 18,5 ND ND 9/0
Carr, 2001 1990-99 142 57 2,6 29 77 6,9/0,7
Carron, 2000 1988-98 197 ND 3,2 41 44 19/3,6
Wetmore, 1999 1981-92 373 58 ND 51 19 precoces 58 tardias 22/0,5
Donelly, 1996 1971-90 29 ND ND 78 41 ND/ 0
Presente estudo 2000-08 28 78,5 20,8 3,6 25 precoces 64,3 tardias 25/7,1
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Conclusão

• Estudos em crianças traqueostomizadas a nível
  nacional são escassos e as referências quanto a
  cuidados, utilização e acompanhamento são
  baseadas em estudos feitos na população norte
  americana, bem como em suas necessidades.
• O número de crianças que permanecem com
  traqueostomia a longo prazo cresceu nas últimas
  décadas e, com isso, a necessidade na melhoria do
  acompanhamento no sentido de minimizar
  complicações e reduzir a mortalidade

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Proposta de protocolo

• Quanto à indicação
• a) Traqueostomia de urgência iminente risco de
  morte, justificada sua realização pelo código de
  ética médica.
• b) Traqueostomia eletiva
• -baseada em avaliação multidisciplinar.
• -considerar a patologia de base, chances de
  extubação próxima e patência das vias aéreas.
• -tempo de VM não estabelecido.
• - consentimento livre e esclarecido dos pais.

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Proposta de protocolo

1. Documentar a técnica cirúrgica destacando o tipo
   e número de cânula utilizada.
2. Primeira troca de cânula 3 a 7 dias após o
   procedimento, sendo bem documentada no
   prontuário.
3. Pós-operatório imediato de preferência realizado
   em UCIP, sendo o tempo de permanência dependente
   da patologia de base.

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Proposta de protocolo

• Fixação com gravata usando material
  hipoalergênico, e utilizando o espaço adequado na
  porção cervical posterior.
• Aspiração traqueal realizada através da técnica
  limpa modificada sendo o calibre da sonda o
  suficiente para garantir a rápida aspiração
  (evitar atelectasia). O número de aspirações/dia
  varia de acordo com a produção de secreção e
  necessidade individual.

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Proposta de protocolo

• Quanto as cânulas
• -metálicas manter o tubo interno livre de
  secreções e fazer inspeção rigorosa a cada 6
  meses
• -PVC trocas periódicas a cada 1 a 3 meses
  (tempo estabelecido individualmente), na
  dependência do padrão secretivo do paciente e no
  número de infecções de vias aéreas inferiores.
• -tubos de Montgomery trocas apenas em centro
  cirúrgico com suporte ventilatório adequado, por
  pessoal treinado e especializado.

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Proposta de protocolo

• Nos casos de dependência de O2 utilizar sempre
  umidificador
• Treinar os pais ou cuidadores quanto aos pontos
  básicos, noções de funcionamento dos
  equipamentos, observação de sinais de alarme e
  curso básico de reanimação cardiopulmonar. Devem
  também presenciar as trocas de cânula.

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Proposta de protocolo

• Acompanhamento periódico em ambulatório de
  pneumopediatria
• - primeiro ano e O2 dependentes consultas
  mensais
• - demais pacientes consultas a cada 3 meses
• - broncoscopias a cada 6 meses.

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• Quem acredita no que faz não tem receio de ser
  questionado e a melhor maneira de se evitar
  complicações é a prevenção. Não tenha medo de
  fornecer a informação aos seus pacientes, pois o
  entendimento destes é peça fundamental no
  processo de tratamento e acompanhamento

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• OBRIGADA!