Cancer diff

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Cancer différencié de la thyroïde Cours de
formation continue présidé par Madame le Pr. N
Ben Raïs Présenté par le Dr. M. EL AMRANI
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Cancer différencié de la thyroïde

• Plan
• Introduction
• Epidémiologie
• Etiologies
• Anatomie pathologique
• Description clinique et diagnostique
• Prise en charge
• Conclusion

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Introduction

• Les cancers thyroïdiens différenciés sont des
  tumeurs malignes épithéliales de souche
  folliculaire, dont ils conservent certaines
  caractéristiques morphologiques et
  fonctionnelles.
• Laugmentation de lincidence des cancers de la
  thyroïde observée depuis plusieurs décennies est
• liée à une augmentation du diagnostic des petits
  cancers papillaires, permise par lamélioration
  des
• pratiques

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Épidémiologie

• Alors que les nodules thyroïdiens sont fréquents,
  les cancers différenciés de la thyroïde sont
  relativement rares, mais leur incidence augmente
  régulièrement depuis une trentaine dannées.
  Actuellement, les cancers de 1 cm ou moins
  expliquent 49 de laugmentation de lincidence
  et ceux de 2cm ou moins, 87 .
• En France, environ 3500 nv cas par an,
  responsables denviron 300 décès et environ 80
  000 personnes sont surveillées pour ce cancer.
  Leur prévalence dans la pop française est donc de
  8/6000. Il ne sagit donc pas de cancers rares.
• Plus de 85 des cancers de la thyroïde dérivent
  des cellules folliculaires, dont 80 environ
  sont dhistologie papillaire.
• Rares chez lenfant et ladolescent, et lâge
  médian au diagnostic est de 45 à 50 ans. Ils sont
  deux à quatre fois plus fréquents chez les femmes
  que chez les hommes.

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Étiologies

• Irradiation de la thyroïde
• La seule cause connue est lexposition aux
  radiations pendant lenfance (irradiation ext ou
  contamination interne).
• Il sagit le plus svt de cancers papillaires.
• Le risque est significatif à partir dune dose
  de 100 mSv.
• Maximal lorsque lexposition a eu lieu pendant
  les premières années de la vie et nest plus
  significatif lorsque lexposition a eu lieu
  au-delà de 15 à 20 ans .
• Chez les enfants vivant en Biélorussie et en
  Ukraine qui ont été fortement contaminés en 1986
  par les retombées de laccident de Tchernobyl,
  il existe une augmentation très importante du
  nombre de cancers de la thyroïde .

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Étiologies

• Autres facteurs dont le rôle causal na pas été
  clairement établi
• Apport iodé ne modifie pas le risque global de
  cancer de la thyroïde, mais les cancers
  folliculaires sont plus fréquents dans les zones
  de carence en iode.
• ATCD de pathologie thyroïdienne bénigne  nodule
  ou goitre est fortement associé à un risque élevé
  de cancer.
• ATCD familiaux  Lincidence du cancer papillaire
  est élevée en cas de syndrome de Gardner(polype,
  ostéome..), PCF et de maladie de Cowden (maladie
  autosomiq D). Environ 5 des sujets atteints de
  cancer papillaire ont également un apparenté
  atteint dun cancer papillaire, ce qui suggère
  lexistence dune prédisposition génétique chez
  certains patients.
• Facteur hormonaux et de reproduction  chez la
  femme (incidence élevée),parité et allaitement
  pourraient jouer un rôle dans laugmentation du
  risque de cancer.

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Étiologies

• Mécanismes génétiques
• Les anomalies génétiques mee dans les cancers
  papillaires siègent au niveau de la voie des
  mitogen activated prot kinases (MAP kinases) à
  type de réarrangements RETPTC, mutations
  ponctuelles des gènes RAS et BRAF .
• Dans les cancers folliculaires sont les
  réarrangements PPAR?-PAX8 et des mutations
  activatrices ponctuelles des gènes RAS.
• Les principales anomalies du métabolisme de
  liode au niveau du tissu cancéreux sont une
  diminution de la fixation de liode et de sa
  durée de séjour qui est due à un défaut
  dorganification. Ces anomalies sont en rapport
  avec la diminution de lexpression du symporteur
  de liode (le NIS) et de la péroxydase
  thyroïdienne. En revanche, la production de la Tg
  et la réponse à la TSH persistent au niveau de la
  majorité des cancers papillaires et
  folliculaires, même peu différenciés.

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Anatomie pathologique

• Les cancers papillaires
• constitués de papilles faites dun axe cjvasc,
  bordées de cellules épithéliales et de
  follicules. Les noyaux des cellules épithéliales
  sont caractéristiques (noyau en verre dépoli). Le
  stroma fibreux est souvent abondant, les petites
  calcifications feuilletées stromales (psammomes
  ou calcosphérites) sont inconstantes.
• Il sagit dune tumeur non encapsulée, svt
  multifocale bilat dans 20 à 80 des cas.
• Leffraction de la capsule thyroïdienne est notée
  dans 832 des cas .
• Les méta gg dans 50 des cas et leur frqce
  augmente avec la taille de la T.
• les métastases à distance sont peu fréquentes
  (P).
• Les variants représentent environ 20 des
  cancers papillaires folliculaire (formé
  exclusivement
• de follicules) et à cellules oncocytaires
  sclérosant diffus insulaire ou avec un contingent
  trabeculaire (rechutes frqtes) et à cellules
  hautes ou cylindrique (pc grve).

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Anatomie pathologique

• Les cancers folliculaires
• Cancers de souche folliculaire, ne possédant pas
  les caractéristiques du cancer papillaire, et
  pouvant ressembler à la thyroïde normale.
• Le diagnostic de malignité repose sur lexistence
  dune invasion vasculaire et/ou capsulaire. En
  fonction du degré dinvasion, on distingue
• les cancers à invasion minime et les cancers
  manifestement invasifs, plus étendus et souvent
  plus graves.
• svt unifocal, les méta GG sont peu fréquentes, et
  méta à distance (P,os ).
• Le cancer à cellules de Hürthle est formé de plus
  de 75 de cellules oxyphiles (ou oncocytaires)
• les critères de malignité sont les mêmes que pour
  les cancers folliculaires leur pronostic dépend
  des
• mêmes facteurs que celui des cancers
  folliculaires.

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Description clinique et diagnostique

• CDD 
• Nodule thyroïdien  mode de révélation le plus
  courant du cancer de la thyroïde.
• cliniquement détectables chez 4 à 7 de la
  population générale. Ils sont encore plus
  fréquents à léchographie (20 à 40 de femmes de
  plus de 50 ans).
• rarement isolés et sintègrent le svt dans GMN.
• 5 à 10 des nodules sont des cancers.
• Les métastases à distance peuvent être
  révélatrices généralement oss ou
• P. Lanalyse histo de la méta peut être
  difficile. Les marquages en immunohistochimie
  peuvent être très utiles. La positivité de
  limmunomarquage aux antiTg permet de certifier
  le cancer thyroïdien primitif et denvisager une
  thyroïdectomie demblée.
• Les signes compressifs (dysphonie, dysphagie,
  toux, dyspnée) témoignent en général dune
  maladie étendue.

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Description clinique et diagnostique

• Léchographie thyroïdienne examen de choix pour
  identifier le nodule correspondant au cancer
  primitif et le ponctionner.

• La scintigraphie thyroïdienne est inutile de
  même que le dosage de thyroglobuline sérique qui
  na pas de valeur prédictive de malignité (sauf
  si elle est très élevée), la thyroïde étant
  encore en place et étant source physiologique de
  thyroglobuline
• La cytoponction à laiguille fine est pratiquée
  sur tout nodule solide mesurant plus de 11,5 cm,
  ou susp à léchographie (hypoéchogène,
  microcalc). Cest lexamen le plus performant
  pour distinguer les nodules B des M.

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Description clinique et diagnostique

• Formes cliniques
• Microcancer
• Inférieur ou égal à 1 cm (OMS), de plus en plus
  fréqt jusquà 30 des cancers opérés,
  généralement de type papillaire et de pronostic
  favorable.
• Cancer de lenfant
• Rare (0,4 des cancers de lenfant).
• Le svt de type papillaire (75 à 80 des cas),
• De pc favorable sous réserve dun traitement
  initial adapté et dun suivi prolongé.

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Description clinique et diagnostique

• Formes cliniques
• Cancer chez la femme enceinte
• Deux situations seront envisagées
• la découverte dun cancer thyroïdien pendant la
  grossesse
• si cytop conclut à un cancer papillaire, et
  diagnostic précoce (avant la 20e ou, pour
  certains, jusquà la 24e semaine de
  grossesse).chirurg sans risq pour la grossesse.
• En revanche, si diagnostic plus tardif, ou lors
  de résultats cytologiques douteux chir en
  postpartum.
• Dans tous les cas, le traitement par liode 131,
  sil est indiqué, après laccouchement et la
  période dallaitement.
• Survenue dune grossesse chez une femme traitée
  pour cancer thyroïdien
• recommandé dattendre 1 an après un traitement
  par liode 131 avant denvisager une grossesse.
• En cas de grossesse,TTT frénateur par L-thyroxine
  est maintenu avec adaptation posologique à la
  hausse souvent dès le 2e mois( tx de T4 libre
  dans le tiers supérieur de la zone normale)avec
  control horm tt les 2 mois. Après laccouchement,
  la posologie antérieure à la grossesse est reprise

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Description clinique et diagnostique

• Formes cliniques
• Cancer du sujet âgé
• Lâge au diagnostic est un facteur pronostique
  essentiel de la survie avec une diminution de la
  survie lorsque le diagnostic est porté après 45
  ans.
• Cancers papillaires familiaux
• 3 à 5 des cancers thyroïdiens papillaires
  peuvent être familiaux.
• Concernent svt la femme de moins de 35 ans et
  présentent des caractéristiques
• histologiques particulières (multicentricité,
  secteurs solides).

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Prise en charge

• Les consensus récents permettent dharmoniser pec
  des cancers papillaires et folliculaires de la
  thyroïde . Les principales décisions doivent être
  prises dans le cadre de réunions de concertation
  pluridisciplinaire.

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Traitement initial

• Comprend en premier lieu, la chirurgie suivie
  généralement dun traitement par liode
  radioactif dont nous verrons les indications. Ce
  traitement chirurgical doit être précédé dune
  information du patient sur les risques encourus
  et les effet secondaires. Il est indispensable
  dinformer le patient quun traitement à vie par
  HT est nécessaire après thyroïdectomie totale.
• Traitement chirurgical
• La chirurgie est le principal traitement du
  cancer différencié de la thyroïde et doit être
  effectuée par
• un chirurgien expérimenté. Son but est lexérèse
  de tout le tissu cancéreux cervical. Elle
  comprend
• donc un geste sur la thyroïde et un geste sur les
  ganglions.
• Chir de la thyroide 
• La voie dabord est une cervicotomie basse
  horizontale, légèrement arciforme. La loge
  thyroïdienne est abordée par la ligne médiane.
• Loboisthmectomieavec totalisation si ex anpath
  conclut à la malignité
• Thyroidectomie totale ou quasi-totale demblée
  (ex extemporané en faveur de la malignité ou GMN)
• Chirurgie ganglionnaire
• Lindication de lexérèse ganglionnaire et son
  étendue sont sujettes à polémiques.
• Le curage peut intéresser la chaine
  jugulocarotidienne, chaine récurrentielle et GG
  prétrachéaux.
• Complications de la chirurgie
• Exceptionnels  plaies de la trachée ou de
  lœsophage hématome cervical compressif imposant
  une évacuation de lhématome sous anesthésie
  générale doù la nécessité surveillance
  rigoureuse 24 heures.
• Deux complications dominent les suites op les
  paralysies récurrentielles et les
  hypoparathyroïdies compliquant environ 3 à 5
  des thyroïdectomies totales pour cancer. La
  survenue est directement corrélée à létendue de
  la chir et à lexpérience du chirurgien.

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Traitement initial

• Traitement par liode radioactif
• Ladministration 4 à 6 semaines après la
  chirurgie dune gélule par voie orale de 3,7 GBq
  (100 mCi) diode 131 (sous forme diodure de
  sodium) est un moyen thérapeutique très efficace,
  permettant de détruire tout tissu thyroïdien
  restant, métastatique ou non.
• Ce traitement ne peut être pratiqué que
• si la quantité de tissu résiduel après la
  chirurgie est suffisamment faible (thyroïdectomie
  totale ou quasi totale)
• si le taux de TSH est très élevé pour un captage
  max du radio-iode (arrêt de la L-thyroxine
  pendant 4 semaines avec éviction de toute
  surcharge iodée).
• Ce traitement a trois intérêts majeurs
• un intérêt diagnostique par la pratique dune
  scintigraphie post-thérapeutique
• un intérêt thérapeutique en détruisant
  déventuels microfoyers de carcinome dans les
  résidus parenchymateux
• un intérêt pour le suivi du patient en
  augmentant la sensibilité du taux sérique de la
  Tg après totalisation.

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Traitement initial

• Traitement par liode radioactif
• Principe et bases physiques et radiobiologiques
• Liode 131, dune période physique de 8 jours,
  émet principalement des rayons gamma et béta.
• Lactivité thérapeutique administrée est
  généralement de 3,7 GBq (100 mCi).
• La dose délivrée par liode 131 aux reliquats
  thyroïdiens est essentiellement due à lémission
  béta. Elle dépend de lactivité administrée, de
  la masse de tissu à irradier, et de la période
  effective dans le tissu thyroïdien.
• Leffet thérapeutique de liode est dû aux
  rayonnements béta absorbés dans un rayon de 1 à 3
  mm autour de la source. Lénergie déposée dans le
  tissu thyroïdien fixant provoque une mort
  cellulaire par apoptose ou une mort différée lors
  de la mitose.
• La dosimétrie de liode 131 dans les reliquats se
  heurte à trois difficultés
• le volume du tissu thyroïdien résiduel à
  irradier nest pas connu avec certitude,
  grossièrement évalué à léchographie
• la période biologique de liode 131 nest pas
  la même dans les reliquats thyroïdiens sains,
  dans les reliquats tumoraux et dans les
  métastases. La période effective est plus courte
  dans le tissu cancéreux (1 à 3 jours au lieu
  denviron 7 dans le tissu thyroïdien normal)
• la répartition de liode au sein dun reliquat
  et encore plus, au sein dune métastase, est très
  hétérogène.

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Traitement initial

• Traitement par liode radioactif
• Indications
• totalisation par liode radioactif est impérative
  en cas de
• métastases à distance
• résection incomplète de la tumeur
• tumeur à haut risque de récidive et de décès
  pTNM stades 2 et 3
• type histologique défavorable papillaire à
  cellules hautes,variante sclérosant diffus, type
  folliculaire invasif ou peu différencié
• cancer thyroïdien de lenfant (lt 18 ans).
• Lindication est discutée en cas de tumeur à
  faible risque pTNM stade I
• La totalisation par liode nest pas indiquée en
  cas de microcancer, unifocal de type papillaire
  sans extension capsulaire ni métastases
  ganglionnaires.

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Traitement initial

• Traitement par liode radioactif
• Mesures de radioprotection
• Trois objectifs
• protéger le personnel des services spécialisés
  où sont hospitalisés les patients (chambres
  isolées, parois recouvertes de feuille de plomb,
  portes protégées,radio-iode dans des conteneurs
  plombés)
• protéger les proches du patient (visites
  interdites, éviter pendant 8 jours le contact des
  enfants et des femmes enceintes, dormir à
  distance du conjoint)
• éviter la contamination de lenvironnement (les
  urines recueillies pendant lhospitalisation et
  stockées jusquà ce que leur activité soit
  négligeable).

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Traitement initial

• Traitement par liode radioactif
• Effets secondaires sont rares
• aggravation dune maladie ulcéreuse ou dune
  gastrite
• irradiation du tube digestif en cas de
  diverticule oesophagien
• sécheresse durable de la bouche secondaire à
  lirradiation des glandes salivaires
• diminution de la sécrétion des larmes
  secondaire à lirradiation des glandes lacrymales
  ou, au contraire, en cas de traitements à très
  fortes activités, larmoiement persistant par
  sténose radio-induite du canal lacrymal
• aménorrhée transitoire avec élévation
  transitoire de FSH et LH
• risque exceptionnel de cancers et de leucémie
  radio-induite (qui augmente si cures).

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Autres traitements

• Radiothérapie externe
• a peu dindications dans le traitement du cancer
  thyroïdien différencié, très radiorésistants.
• La radiothérapie est utilisée dans les cas
  suivants
• après chirurgie dune récidive locale survenant
  volontiers chez le sujet âgé. Il sagit souvent
  de tumeur peu différenciée, invasive et ne fixant
  pas liode. Dans ces cas, la radiothérapie
  contribue au contrôle local de la tumeur. La
  survie est médiocre, aggravée par la survenue de
  métastases à distance
• pour le traitement de métastases osseuses
  inopérables, seule ou en complément du radio-iode
  
• pour le traitement antalgique des métastases
  osseuses douloureuses (par microfractures).
• Chimiothérapie
• La chimiothérapie est proposée chez les patients
  présentant des métastases à distance de cancers
  peu différenciés.

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Autres traitements

• Traitement hormonal
• Les objectifs du traitement frénateur hormonal
  thyroïdien sont
• dassurer la substitution hormonale après
  thyroïdectomie
• de supprimer toute stimulation éventuelle de
  cellules tumorales résiduelles en abaissant le
  taux de TSH.
• Il repose sur la prise de L-thyroxine (LT4)
  environ 150 µg par jour.
• Débuté 3 jours après ladministration du
  traitement par iode 131 ou lendemain de la
  chirurgie(en absence de ttt par I radioactif).
• Lefficacité est contrôlée par un dosage de TSH 4
  à 6 semaines après le début du traitement. Un
  dosage de T3 libre est conseillé en cas de
  suspicion de surdosage clinique. Il ne semble pas
  utile, une fois la posologie du traitement
  frénateur correctement déterminée, de contrôler
  la TSH de base plus souvent quune fois par an.
  Le niveau de frénation est défini en fonction des
  critères de gravité du cancer. Il nest pas
  justifié deffondrer le taux de TSH dans le cas
  de microcarcinomes de pronostic favorable. Le
  traitement doit être simplement substitutif (TSH
  dans les valeurs inférieures de la normale), de
  même chez les patients à faible risque (pTNM
  stade I).
• Les patients métastatiques doivent faire lobjet
  dun traitement frénateur efficace

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Facteurs pronostiques

• Lâge du patient le risque de rechute et de
  décès par cancer augmente avec lâge du patient
  lors du diagnostic, et notamment au-delà de 45 à
  50 ans
• Le type histologique les cancers pap et follic
  à invasion minime de pc favorable. Celui-ci est
  plus sévère en cas de cancer folliculaire peu
  différencié ou invasif et de certains sous-types
  histo de cancer papillaire (à cellules hautes ou
  cylindriques)
• Létendue de la maladie le risque de rechute
  et/ou de décès augmente avec la taille de la
  tumeur thyroïdienne, en cas deffraction de la
  capsule thyroïdienne, de métastases
  ganglionnaires ou de métastases à distance.
• Le caractère complet de lexérèse chirurgicale
  est un facteur pronostique favorable essentiel.
• À partir de ces facteurs, plusieurs systèmes de
  score pc permettent de prédire, lors du
  traitement initial, le pronostic à long-terme.
  Leurs fiabilités sont voisines

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Facteurs pronostiques

• Le système TNM est le plus utilisé.

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Surveillance
Les outils de surveillance du cancer thyroïdien
différencié sont léchographie et le dosage
de thyroglobuline sous stimulation par la TSH
recombinante qui sont le meilleur moyen de
surveillance actuel pour les patients à
faible risque la scintigraphie sur dose
thérapeutique diode 131 qui est extrêmement
informative, contrairement à la scintigraphie sur
dose diagnostique la scintigraphie au
fluoro-désoxy-glucose qui est prometteuse sa
généralisation devrait lui permettre de trouver
sa place dans le suivi de ces cancers.
27
Surveillance
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Complications évolutives

• Métastases à distance
• Chez 10 à 15 des patients
• par dissémination par voie sanguine et/ou
  lymphatique de cellules cancéreuses.
• Aggravent considérablement pc car constituent la
  principale cause de décès.
• peuvent être inaugurales, ou après 10aine
  dannées dévolution.
• souvent multiples et siègent P et OS.
• OS  plus fréquentes dans les cas de cancer
  vésiculaire du sujet âgé
• touche le rachis, le bassin, la ceinture
  scapulaire, le crâne, le sternum.
• le traitement chirurgical palliatif le plus svt
  ou curatif
• lembolisation des métastases
• la cimentoplastie (consolider la méta et éviter
  une fracture)
• liode radioactif administré à la dose de 100 à
  200 mCi si iodantfixante
• la radiothérapie externe à visée antalgique.
• P  sont plus fréquentes en cas de cancer
  papillaire
• Rx standard  s/forme de miliaire (jeune),
  macronodules (agé)
• ttt iode 131 si méta iodofixante
• chir si non iodofixante, ac retinoique est en
  cours dessaie (redifféenciation)
• Autres localisations possibles hépatiques,
  cutanées, cérébrales.

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Complications évolutives

• Récidives locorégionales
• Surviennent chez 5 à 27 des patients. Interesse
  svt GG cervicaux (récurrentielles et/ou
  jugulocarotidiennes) dans 60-75 des cas
• le lit thyroïdien dans 20 des cas et au niveau
  de la trachée ou des muscles environnants dans 5
  des cas.
• En moyenne dans les 5 à 10 premières années du
  suivi.
• Traitement des récidives
• Avant tout chirurgical, avec curage en cas de
  récidive GG ou un abord de la loge avec exérèse
  de la masse si celle-ci est bien visualisée dans
  la loge.
• Un traitement par liode 131 est généralement
  administré après la chirurgie.
• Parfois, en première intention si récidive est
  de petite taille

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Conclusion

• Cancer differncié de la thyroïde peut être guéri
  dans plus de 85 des cas.
• Le traitement doit avoir une morbidité minimale
  et la surveillance doit préserver la qualité de
  vie de ces patients.
• Les rares patients dont la maladie progresse
  malgré les traitements actuels doivent être pris
  en charge dans des centres spécialisés et
  bénéficier des progrès récents diagnostiques et
  thérapeutiques.

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Merci pour votre attention