Cancer de l'estomac

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Cancer de l'estomac
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• Le cancer de l'estomac est une maladie grave.
• Par définition, l'adénocarcinome gastrique est
  une tumeur épithéliale dont le centre est à plus
  de 2 cm en dessous de la jonction oeso-gastrique.
  Les lésions situées au dessus de cette limite
  sont classés dans les tumeurs du cardia, dont le
  traitement est spécifique.

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Épidémiologie

• L'incidence annuelle du cancer de l'estomac est
  actuellement stable (en France) après une longue
  période de décroissance depuis le début du
  siècle.
• Elle est actuellement de 7 à 8 000 nouveaux cas
  par an. En revanche, la fréquence des cancers du
  cardia est en augmentation

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Facteurs de risque 1

• Le cancer de l'estomac est statistiquement lié a
  un faible niveau socio-économique et a des mode
  alimentaires spécifiques (fumages, salages). Les
  facteurs de risque environnementaux sont donc 
• faible niveau socio économique
• faible consommation de vitamine A et C (produits
  frais), consommation de nitrates, alimentation
  salée
• le tabagisme

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Facteurs de risque 2

• Les pathologies favorisant le cancer de l'estomac
  sont 
• les antécédents de chirurgie gastrique
• les inflammations de l'estomac (gastrites) dont
  l'infection à Helicobacter pylori

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Anatomopathologie 1

• Il s'agit d'adénocarcinomes dans 95  des cas.
  Deux formes sont reconnues 
• - les formes intestinales (plutôt bien
  différenciées),dont on décrit des formes de
  développement différentes  invasive ou
  superficielle, végétante ou ulcérée.
• - la linite gastrique, diagnostic macroscopique
  (paroi rigide blanchâtre épaissie ayant l'aspect
  du lin).
• Les cellules indépendantes en bague à chaton sont
  en faveur d'une linite gastrique mais de façon
  non exclusive.
• Les autres formes histologiques rarement
  retrouvées sont les lymphomes (de type MALT), les
  sarcomes (avec en particulier les GIST)et les
  métastases d'autres tumeurs.

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Anatomopathologie 2

• T0 pas de tumeur
• Tis tumeur in situ
• T1 extension à la sous-muqueuse
• T2 extension à la musculeuse
• T3 extension à la séreuse
• T4 extension aux organes adjacents (rate, côlon
  transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi
  abdominale, surrénale, rein, intestin grêle ou
  rétropéritoine)
• N0 pas de ganglion
• N1 ganglions proximaux
• N2 ganglions distaux
• M0 pas de métastase
• M1 métastase (y compris ganglion de Troisier)

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Symptomes

• - un syndrome ulcéreux
• - un syndrome dyspeptique ou une anorexie
• - une complication hémorragique, une
  perforation...
• - une altération de l'état général
• - une anémie
• - phlébite
• - une métastase (hépatique, ganglionnaire,
  pulmonaire...).
• Les adénocarcinomes situés au niveau des orifices
  (cardia ou pylore) peuvent, de plus, se
  manifester par un syndrome obstructif (dysphagie,
  vomissements...).

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Diagnostic 1

• Fibroscopie gastrique permet de faire des
  prélèvements biospsiques pour analyse
  anatomo-pathologique et de confirmer rapidement
  le diagnostic. Les biopsie doivent être
  multiples.
• La scanner thoraco-abdomino-pelvienne ou scanner
  TAP permet de réaliser en un examen le bilan
  d'extension et parfois d'opérabilité de la
  tumeur.

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Diagnostic 2

• Echo-endoscopie 
• si cancer superficiel (discussion dune
  mucosectomie),
• si hypertrophie des plis gastriques sans
  histologie positive (suspicion de linite
• - Coelioscopie exploratrice 
• si tumeur volumineuse,
• à lextirpabilité douteuse au scanner,
• avec suspicion de métastases hépatiques ou de
  carcinose péritonéale.

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Quel est le pronostic du cancer de l'estomac ?

• L'adénocarcinome gastrique est un cancer de
  pronostic sombre.
• Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend
  de l'existence ou non de tumeur résiduelle et de
  l'extension ganglionnaire trouvée sur la pièce
  opératoire.
• La survie à 5 ans est de 60 à 80 en l'absence
  d'envahissement ganglionnaire et n'est que de 15
  si plus de 20 des ganglions examinés sont
  envahis. En présence de métastases, la survie à 5
  ans est nulle.

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Methodes thérapeutiques La chirurgie 1

• la chirurgie est le seul traitement
  éventuellement curatif du cancer de l'estomac.
  Celle ci est malheureusement réalisable chez
  moins de 50  des patients.
• Le geste chirurgical dépend de la localisation de
  la tumeur et de son extension. La chirurgie est
  contre indiquée si l'éxérèse ne peut pas être
  complète ou si l'état de santé du patient le
  permet pas de réaliser cette intervention avec un
  risque per opératoire satisfaisant.
• Lexamen extemporané des marges de résection est
  recommandé.
• Le chirurgie de la tumeur doit être accompagnée
  d'un curage ganglionnaire. Ce curage doit
  permettre d'analyser au moins 20 ganglions dans
  le voisinage de l'estomac. L'extension exacte de
  ce curage est encore sujet de discussion.

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Methodes thérapeutiques La chirurgie 2

• Cancer de l'antre  gastrectomie distale avec
  anastomose gastro-jéjunale. Marge de sécurité gt 4
  cm si cancer de type histologique intestinal, gt 8
  cm si cancer de type histologique diffus
  (classification de Lauren).
• Cancer du corps ou de la grosse tubérosité 
  gastrectomie totale avec anastomose oeso-jéjunale
  sur anse en Y
• Cancer de la grande courbure T3-T4 et/ou avec
  adénopathies de l'artère splénique  une
  splénectomie est à discuter en fonction du
  terrain.
• Envahissement des structures de voisinage 
  nécessité dune exérèse monobloc sans dissection
  ni rupture de la pièce (les biopsies sont
  prohibées).

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Méthodes thérapeutiquesLa radio-chimiothérapie

• Il semble qu'une radiothérapie associée à une
  chimiothérapie (radio-chimiothérapie a base de
  5-FU diminue le risque de rechute chez les
  patients opérés d'un cancer de l'estomac
  localement évolué.
• une chimiothérapie. Il n'existe actuellement pas
  de protocole faisant l'objet d'un consensus.
  L'amélioration obtenue sur la survie et sur la
  qualité de vie par rapport à un simple traitement
  symptomatique est modérée.

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adénocarcinome gastrique superficiel

• L'adénocarcinome superficiel de l'estomac est un
  adénocarcinome ne dépassant pas la sous-muqueuse.
  Il se manifeste souvent pendant plusieurs années
  sous une forme pseudo-ulcéreuse, sensible au
  traitement antisécrétoire.
• A L' endoscopie, il se manifeste sous la forme
  d'ulcères superficiels plus ou moins étendus
  entourés d'une muqueuse légèrement boursouflée.
  Il est fréquemment révélé par une hémorragie
  digestive. Bien que souvent étendu en surface, le
  traitement chirurgical de l'adénocarcinome
  gastrique superficiel est le plus souvent
  efficace avec une survie à 5 ans supérieure à 90
  .
• Sur le plan histologique, il se présente parfois
  sous une forme particulière avec des cellules
  indépendantes en bague à chaton qui n'ont pas de
  signification péjorative sur le plan pronostique
  dans le cadre de ce cancer superficiel.

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Qu'est ce que la linite plastique ?

• C'est un adénocarcinome peu différencié constitué
  le plus souvent de cellules en bague à chaton
  envahissant les différentes couches de la paroi
  sans les détruire, associées à un stroma fibreux
  épais.
• Sur le plan clinique, la linite plastique se
  révèle par une altération importante de l'état
  général avec amaigrissement et parfois diarrhée.
• A l'endoscopie, le diagnostic est difficile du
  fait du respect fréquent de la muqueuse. Les
  biopsies sont souvent négatives et doivent être
  multiples.
• L'échoendoscopie gastrique peut être utile à la
  mise en évidence d'une infiltration plus ou moins
  massive de la paroi touchant dans un premier
  temps la troisième couche hypoéchogène
  (sous-muqueuse) et pouvant intéresser l'ensemble
  de la paroi gastrique.
• L'exérèse chirurgicale est rarement curative et
  le pronostic est généralement mauvais.

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Qu'est ce qu'un lymphome gastrique ? 1

• Les lymphomes gastriques représentent 3 des
  tumeurs malignes gastriques, mais sont les plus
  fréquents des lymphomes non hodgkiniens non
  ganglionnaires. Ils peuvent être de deux types
• lymphomes gastriques du MALT (mucosa associated
  lymphoid tissue) à petites cellules de bas grade
  de malignité
• lymphomes à grandes cellules de haut grade de
  malignité.

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Qu'est ce qu'un lymphome gastrique ? 2

• Le lymphome gastrique à petites cellules se
  présente sous la forme de lésions
  pseudo-gastritiques, ulcéreuses ou tumorale à
  l'endoscopie. Le développement de ce lymphome est
  lié à l'inflammation gastrique induite par
  l'infection à H. pylori avec développement de la
  séquence d'événements suivants colonisation de
  la muqueuse par la bactérie, réaction
  inflammatoire lymphoplasmocytaire, formation
  secondaire de nodules lymphoïdes et prolifération
  d'un clone cellulaire. L'éradication de
  l'infection à H. pylori peut faire régresser le
  processus tumoral.
• Le lymphome gastrique à grandes cellules se
  présente sous la forme d'une tumeur généralement
  volumineuse et le plus souvent ulcérée à
  l'endoscopie. La simple éradication de
  l'infection à H. pylorine suffit pas à faire
  régresser les lésions. Le traitement n'est pas
  bien codifié. Il comporte habituellement une
  chimiothérapie, parfois associée à une
  radiothérapie et/ou une intervention
  chirurgicale.

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les autres tumeurs de l'estomac ?

• Les autres tumeurs malignes de l'estomac sont les
  tumeurs conjonctives et les métastases d'autres
  cancers.
• Les tumeurs bénignes de l'estomac sont
  développées aux dépens de la muqueuse (adénomes)
  ou des autres éléments de la paroi ga
• strique (tumeurs stromales). Ces dernières sont
  très souvent latentes, ou découvertes à
  l'occasion de douleurs et/ou d'hémorragie.
  L'échoendoscopie peut être utile pour
  authentifier le caractère muqueux ou sous-muqueux
  des tumeurs et pour juger de leur extension.
• Les adénomes doivent être extirpés car ils
  peuvent dégénérer. Ils peuvent parfois bénéficier
  d'une exérèse endoscopique ou nécessiter un
  traitement chirurgical.
• Les tumeurs stromales nécessitent une exérèse
  chirurgicale limitée.
• Le pancréas aberrant est fréquent et ne dégénère
  pas. Il ne nécessite ni biopsie ni exérèse.

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