Chirurgie Digestive (hors cancer)

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Chirurgie Digestive(hors cancer)
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PLAN

• Généralités
• Prise en charge des patients
• Bilan des patients
• accueil en hospitalisation réglée / en urgence
• lintervention chirurgicale
• soins post-opératoires
• Les pathologies en chirurgie digestive (hors
  cancer)

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Pathologie pariétale
Hernies ombilicale spiegel inguinale crurale
Eventration Eviscération
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Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum RGO ulcère gastroduodénal Rate
(trauma)
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Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion Colon
occlusion appendicite sigmoïdite
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Pathologie proctologique
Hémorroïdes fissure anale abcès de la marge
anale fistule anale
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La chirurgie de l obésité

• Gastric banding
• gastric bypass
• diversion duodénale

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Pathologie hépatobiliaire
Tumeur bénigne du foie lithiase biliaire
colique hépatique hydrocholécyste cholécystit
e angiocholite iléus biliaire
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Pathologie pancréatique
Pancréatite tumeur bénigne du pancréas
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Polytraumatismetraumatisme abdominal
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Les pathologies en chirurgie digestive
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Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum RGO ulcère rate (trauma)
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Reflux Gastro Oesophagien
Physiopathologie Sphincter inférieur de
l œsophage tonus permanent relaxation à la
déglutition
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Reflux Gastro Oesophagien
Clinique Pyrosis régurgitation acide syndrome
postural Pièges douleurs atypiques -
éructations toux chronique laryngite douleur
pseudo-angineuse
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Reflux Gastro Oesophagien

• Association à une hernie hiatale

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Reflux Gastro Oesophagien
Les complications oesophagite
peptique ulcère sténose hémorragie digestive
haute métaplasie du bas œsophage
(Endobrachyoesophage) cancer du bas œsophage
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Reflux Gastro Oesophagien

• Bilan
• rien si clinique typiquelt50 ans
• endoscopie gastroduodénale
• recherche des complications
• pHmétrie des 24h
• reflux acide dans l œsophage
• Transit oesogastroduodénal

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Reflux Gastro Oesophagien

• Le traitement
• Médical
• Inhibiteur de la pompe à proton Mopral
• pansement gastrique Maalox
• antireflux Gaviscon
• Chirurgical indications
• RGO avec signes cliniques atypiques
• EBO
• récidive à l arrêt de traitement

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Reflux Gastro Oesophagien

• Principe du traitement chirurgical
• réduction de la hernie hiatale

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Reflux Gastro Oesophagien

• Principe du traitement chirurgical
• renforcement du hiatus

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Reflux Gastro Oesophagien

• Principe du traitement chirurgical
• valve anti reflux

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Reflux Gastro Oesophagien

• Coelioscopie
• laparotomie

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Reflux Gastro Oesophagien

• Soins post-opératoires
• antalgiques IV
• Ablation de la SNG le jour-même
• (contrôle TOGD à J1)
• réalimentation progressive
• boisson - potage yahourt
• alimentation mixée pendant 3 à 6 semaines

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Reflux Gastro Oesophagien

• Complications spécifiques
• perforation (œsophage) lors de la dissection
• T, tachycardie, nausées
• douleur abdominale
• sténose du montage
• dysphagie précoce
• vomissements
• récidive du RGO

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Reflux Gastro Oesophagien

• Résultats
• 80-90 d efficacité
• Coeliolaparo

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Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum RGO ulcère rate (trauma)
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Ulcères gastro-duodénaux
Clinique douleur épigastrique à type de
brûlure rythmée par les repas /- syndrome
dyspeptique
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Ulcères gastro-duodénaux
Physiopathologie ? sécrétion acide ? motricité
gastrique reflux biliopancréatique infection
hélicobacter pylori
Facteurs favorisant tabac alcool stress Anti-inf
lammatoires
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Ulcères gastro-duodénaux

• Complications
• hémorragie
• perforation
• péritonite
• cancer (uniquement estomac)
• sténose peptique

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Ulcères gastro-duodénaux

• Diagnostic
• gastroscopie
• biopsie recherche d HP
• recherche de pathologie causale
• hypercalcémie
• hyperparathyroïdie
• syndrome de Zollinger Ellison

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Ulcères gastro-duodénaux

• Traitement
• règles hygièno-diététique
• café, tabac, stress
• anti-inflammatoires
• médicament
• IPP (mopral, inipomp, inexium) 6 semaines
• pansement gastrique - antiacides (Maalox)
• éradication de l Hélicobacter pylori
  (antibiotiques)

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Ulcères gastro-duodénaux

• Ulcère hémorragique
• hématémèse
• douleur épigastrique
• risque de choc hypovolémique

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Ulcères gastro-duodénaux

• Traitement en urgence
• bilan en urgence (préopératoiretransfusionnel)
• VVP x2 de bon calibre (transfusion - réa)
• SNG
• Cooling gastrique d attente
• Endoscopie gastrique en urgence
• patient stable
• coagulation, injection de produit sclérosant,
  injection d adrénaline

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Ulcères gastro-duodénaux

• Si persistance de l hémorragie
• indication opératoire
• hémostase
• suture, vagotomie
• gastrectomie partielle emmenant lulcère

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Ulcères gastro-duodénaux
Traitement coelioscopie possible suture
directe
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Ulcères gastro-duodénaux

• Traitement
• résection gastrique gastrectomie partielle
  emmenant l ulcère

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Ulcères gastro-duodénaux

• Ulcère perforé
• douleur épigastrique
• contracture abdominale
• (péritonite sans fièvre)
• ASP pneumopéritoine

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Ulcères gastro-duodénaux

• Indication chirurgicale
• laparotomie/coelioscopie
• exploration

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Ulcères gastro-duodénaux
Traitement coelioscopie possible suture
directe
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Ulcères gastro-duodénaux

• Traitement
• résection gastrique gastrectomie partielle
  emmenant l ulcère

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Ulcères gastro-duodénaux

• Cas particulier de l ulcère perforé/bouché
• traitement méthode de Taylor
• SNG
• diète
• Nutrition parentérale
• IPP
• ATB

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Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion Colon
occlusion appendicite sigmoïdite
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Syndrome occlusif
Clinique Douleur abdominale Nausée,
vomissement arrêt des gaz, immédiat, arrêt des
selles, retardé ballonnement abdominal, localisé
ou diffus
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Syndrome occlusif
Radiographie standart ASP (après ßHCG si femme
jeune) Niveaux hydro-aériques
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Syndrome occlusif
NHA coliques plus hauts que larges peu périphériq
ues haustrations
NHA grèles plus larges que hauts nombreux centrau
x valvules conniventes
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Syndrome occlusif
Scanner NHA jonction plat/dilaté étiologie
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Syndrome occlusif
Complications deshydratation hypokaliémie
perforation digestive - péritonite
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Syndrome occlusif

• CAT en urgence
• SNG aspiration liquide fécaloïde
• recherche des complications
• clinique T péritonite TA, pouls
  choc septique
• biologie deshydratation, hypokaliémie
• radiologie perforation pneumopéritoine
• bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG,
  thorax)

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Occlusion grêle

• Vomissements précoces
• arrêt selles tardif

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Occlusion grêle

• Etiologie
• Fonctionnelle
• toute infection/inflammation intra-abdominale
• cholécystite, pancréatite,torsion d ovaire
• pathologie rétropéritonéale
• colique néphrétique
• dissection aortique
• métabolique
• hypokaliémie

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Occlusion grêle

• Etiologie
• obstruction

Tumeur RXttt maladie infl.
Corps étranger parasite (ascaris)
tumeur
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Occlusion grêle

• Etiologie
• strangulation
• hernie étranglée
• bride
• volvulus
• invagination intestinale aigüe

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Occlusion grêle

• Traitement
• médical
• aspiration SNG
• réhydratation
• antispasmodiques IV
• Chirurgical laparotomie (coelioscopie)
• si échec ttt médical
• si complication perforation, péritonite,
  dilatation

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Occlusion grêle
55
Occlusion grêle

• Principes du traitement chirurgical
• vidange du grèle
• traiter la cause
• adhérence
• tumeur
• corps étranger,..
• vérifier la vitalité de l intestin /- résection
• anastomose/double stomie

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Occlusion colique

• Arrêt des selles précoce
• vomissements tardifs

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Occlusion colique

• Etiologies
• fonctionnelle
• (infection/inflammation abdominale)
• maladie de Hirschprung (agénésie plexus nerveux)
• syndrome Ogilvie (distension gazeue sans obstacle)

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Occlusion colique

• Etiologies
• obstruction

Tumeur RXttt maladie infl. sigmoïdite
Corps étranger fécalome
tumeur
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Occlusion colique

• Etiologies
• strangulation
• hernie étranglée
• volvulus

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Occlusion colique

• Traitement
• médical ttt d attente
• aspiration SNG
• réhydratation
• antispasmodiques IV
• Chirurgical laparotomie (coelioscopie)
• en urgence si complication perforation,
  péritonite, dilatation

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Occlusion colique

• Principes du traitement
• colostomie de décharge (latérale)
• résection colique secondaire

Abord électif
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Occlusion colique

• Principes du traitement chirurgical
• résection de l obstacle colectomie
• gauche
• droite
• subtotale
• anastomose
• colorectale
• Iléocolique
• iléorectale
• stomies

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Occlusion colique
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Occlusion colique
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Occlusion colique
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Occlusion colique
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Occlusion colique
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Occlusion colique
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Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion Colon
occlusion appendicite sigmoïdite
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Appendicite

• Clinique
• douleur en fosse iliaque D
• début brutal
• T
• /- nausées - vomissements
• douleur/défense à la palpation

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Appendicite

• Diagnostic différentiel
• GEU enceinte?
• pyélonéphrite D douleur ébranlement lombaire
• salpingite D leucorrhées, métrorragies
• cholécystite douleur sous-costale
• maladie de crohndiarrhée sanglante chronique

72
Appendicite

• Radiologie
• (ASP)
• Echographie
• Scanner

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Appendicite

• Complications
• plastron appendiculaire
• abcès
• péritonite

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Appendicite

• CAT en urgence
• BU
• biologie
• ßHCG
• inflammation NFS, plaquettes, CRP
• préopératoire
• imagerie si doute

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Appendicite

• Traitement chirurgical
• Appendicectomie Coelioscopie/Mac Burney

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Appendicite
77
Appendicite
78
Appendicite

• Complications post-opératoires spécifiques
• lâchage du moignon appendiculaire péritonite
  localisée
• abcès du Douglas (5ème j)
• abcès de paroi (orifice trocart, Mc Burney)

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Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion Colon
occlusion appendicite sigmoïdite
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sigmoïdite

• 90 complication de diverticule
• Définition
• Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la
  musculeuse

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sigmoïdite

• Localisation
• Physiopathologie
• Trouble de la pression
• Charnière recto-sigmoïdienne
• Facteurs dinfection?

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sigmoïdite

• Clinique  appendicite à gauche 
• Douleur fosse iliaque gauche
• Tgt38
• /- défense
• /- nausées, vomissement
• Arrêt des matières

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sigmoïdite

• Diagnostic différentiel
• Tumeur infectée
• Pyélonéphrite G
• Diverticulite de Meckel
• Salpingite G

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sigmoïdite

• Biologie
• Syndrome inflammatoire
• GB, CRP

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sigmoïdite

• Radiologie
• (ASP NHA à G)
• TDM abdominal avec injection

86
sigmoïdite

• Radiologie LHS

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sigmoïdite

• Complications
• Péritonite par perforation
• Abcès péri-sigmoïdien
• Fistule
• sigmoïdo-vésicale
• Sigmoïdo-grèle

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sigmoïdite

• Traitement
• Médical
• antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines
• Chirurgical indications
• 2ème poussée, gt50ans
• 1ère poussée, lt50ans

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sigmoïdite

• Lintervention chirurgicale ( à froid )
• Sigmoïdectomie
• Emportant la jonction rectosigmoïdienne
• Anastomose colorectale haute

90
sigmoïdite

• Laparotomie

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sigmoïdite

• coelioscopie

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sigmoïdite
93
sigmoïdite
94
sigmoïdite
95
sigmoïdite

• Traitement des complications
• Péritonite par perforation
• Urgence chirurgicale
• Laparotomie
• Sigmoïdectomie
• Anastomose/colostomie terminale
• Coelioscopie
• Suture test au bleu
• lavage

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sigmoïdite

• Traitement des complications
• Abcès péri-sigmoïdien
• ATB si lt5cm de diamètre
• Ponction-drainage percutané si gt5cm
• Intervention chirurgicale

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sigmoïdite

• Traitement des complications
• Fistule sigmoïdo-vésicale
• Traitement chirurgical à distance de linfection
• Sigmoïdectomie
• Résection partielle de la vessie