TRAUMA TOR

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TRAUMA TORÁCICO

• CENTRO DE EMERGENCAS MÉDICAS

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• Las lesiones torácicas representan directamente
  el 25 de todas las muertes y son las que
  contribuyen con un 25 adicional de
  fallecimientos.
• Las muertes tempranas (aquellas que ocurren
  dentro de los primeros 30 minutos a las 3 horas)
  se deben a taponamiento cardiaco, neumotórax a
  tensión, aspiración, u obstrucción de la vía
  respiratoria.
• Las muertes tardías son para la sepsis pulmonar y
  las lesiones no detectadas.

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• En los pacientes con lesiones penetrantes
  ubicadas en la cara anterior del tórax por debajo
  de los pezones (en el cuarto espacio intercostal)
  o inferiores al extremo de la escápula en su
  parte posterior se asumirá que presentan una
  lesión abdominal penetrante, así como una lesión
  torácica.

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• Aproximadamente el 85 de todo traumatismo
  torácico puede ser tratado de manera no
  quirúrgica. El tratamiento incluye limpieza
  pulmonar, analgesia, intubación selectiva y
  toracostomía con sonda (Drenaje pleural).
• Sólo el 10 a 15 de las victimas de traumatismo
  torácico cerrado o penetrante requerirá
  toracotomía o esternotomía.

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EVALUACIÓN

• A. Debe realizar una buena semiología, la
  clínica es soberana.
• B. Obtenga una radiografía temprana en la
  evaluación de los pacientes con lesión torácica.
  Los sitios de entrada de proyectil o penetración
  deben de identificarse con un marcador radiopaco
  (Los clips para papel son ideales para esto).

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EVALUACIÓN

• C. Si el paciente no está respondiendo a una
  restitución masiva de volumen que se manifiesta
  por una hipotensión persistente, acidosis, y
  déficit de bases, debe considerarse hemorragia en
  curso, taponamiento cardiaco, neumotórax a
  tensión, choque neurógeno y choque cardiógeno
  agudo (raro en traumatismo cerrado)

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Indicaciones para toracotomía o esternotomía
inmediata

• Taponamiento cardiaco.
• Deterioro agudo por las heridas penetrantes
  torácicas.
• Lesión vascular a nivel de la región torácica
  inferior con inestabilidad hemodinámica.
• Toracotomía traumática (rotura de la pared
  torácica).
• Fuga masiva de aire desde la sonda torácica.
• Lesión traqueo bronquial demostrada
  endoscópicamente.

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Indicaciones para toracotomía o esternotomía
inmediata

• Lesión esofágica probada endoscópica o
  radiológicamente.
• Evidencia radiográfica de lesión de grandes
  vasos.
• Hemotórax masivo (1500 ml de sangre, que se
  drenaron al insertar la sonda torácica).
• Hemorragia torácica en evolución (gt200 ml/h por 4
  hs. o más).
• Embolismo por bala al corazón o a la arteria
  pulmonar.
• Sospecha de embolismo aéreo.
• Heridas en el tórax por empalamiento.

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Evaluación general

• Obtenga radiografía torácica inmediatamente en
  caso de cualquier lesión de tórax.
• Obtenga la medición de gases en sangre arterial
  (GSA), electrocardiograma (ECG) y los
  antecedentes médicos.
• Administre oxígeno.
• Examine cuidadosamente la presencia de los ruidos
  respiratorios, enfisema subcutáneo, inestabilidad
  de la pared torácica o segmento inestable,
  distensión venosa yugular (DVY) y desviación de
  la tráquea.
• Vigile oximetría de pulso y ECG continuamente.

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TRATAMIENTO
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Herida penetrante a tórax con radiografía
torácica inicial normal (sin evidencia de una
trayectoria transmediastínica).

• Ingrese al paciente para observación.
• Repita radiografía torácica en seis horas del 7
  al 10 de esta población desarrolla neumotórax
  tardío.
• Administre profilaxis contra el tétanos.
• Administre antibióticos profilácticos (a corto
  plazo) para los pacientes adecuados.
• No sondee la herida para determinar profundidad o
  ángulo esto puede producir neumotórax o
  hemotórax.

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Evaluación de las heridas penetrantes
transmediastínicas.

1. El diagnóstico de la penetración
   transmediastínica se basa en la sospecha clínica,
   la trayectoria de la bala, o los hallazgos de la
   radiografía de tórax. Lleve a cabo una rápida
   valoración del paciente para estimar la vía
   respiratoria, el estado hemodinámico y el control
   de la hemorragia.
2. El paciente debe ser clasificado como agónico,
   inestable o estable.

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El paciente agónico

• No tiene respiraciones o bien son respiraciones
  agónicas, y carece de presión sanguínea medible.
• Debe obtenerse el control de la vía respiratoria
  y la restitución del volumen.
• La toracotomía inmediata debe realizarse para
  control de la hemorragia o liberación del
  taponamiento cardiaco. Inicie con toracotomía
  anterolateral izquierda con extensión a través
  del esternón para toracotomía bilateral si es
  necesario.

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El paciente inestable

• Tiene una presión sanguínea medible pero es
  hemodinamicamente inestable
• Debe obtenerse el control de la vía respiratoria
  y la restitución del volumen.
• Deben llevarse a cabo toracostomías bilaterales
  para sonda.
• La toracotomía se lleva a cabo con base en lo
  indicado en el volumen de retorno de la sonda
  torácica.
• Se realiza una ventana pericárdica si la
  trayectoria de la bala a atravesado el mediastino
  medio o inferior.
• Son hemodinámicamente inestables los pacientes
  con promedio de lesión mediastínica de 2.7 como
  lesiones principales, con los siguientes órganos
  afectados (en orden descendente de frecuencia)
  pulmón, corazón, vasos de la pared torácica,
  grandes vasos, esófago, tráquea/bronquios, y
  arteria/vena pulmonar.
• La esofagoscopia y la broncoscopia se realizan
  según lo indicado.

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El paciente estable

• Con heridas que se piensa atraviesan el
  mediastino, deben descartarse lesiones al
  corazón, grandes vasos, esófago, tráquea y
  bronquios.
• Evaluar vía respiratoria e iniciar vías
  intravenosas.
• Realice una toracostomía para sonda por heridas
  de bala que hayan entrado al tórax.
• Transporte al paciente a sala de operaciones (SO)
  para una ventana pericárdica, esofagoscopia y
  broncoscopia.
• Si los procedimientos diagnósticos realizados en
  la SO son negativos, el paciente debe ser
  trasladado directamente al departamento de
  radiología para una angiografía. Si se sospecha
  lesión de grandes vasos y el paciente se mantiene
  estable, un angiograma pre quirúrgico es
  invaluable para plantear el abordaje quirúrgico.
• También debe llevarse a cabo la esofagografía. La
  esofagografía o la esofagoscopia por sí solas
  pueden dejar de detectar por arriba del 40 de
  las lesiones esofágicas.

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