Pathologie ganglionnaire lymphatique II lymphomes, leucmies

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Pathologie ganglionnaire lymphatique II
lymphomes, leucémies

• Cours de 4e année, décembre 2004
• Dr A Baur Chaubert, Institut Universitaire de
  Pathologie

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Pathologie ganglionnaire non tumorale I

• Cours qui sera donné
• le 16 déc 1515-1600
• Ganglion normal
• Adénopathie DD, prise en charge
• Lymphadénites

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Pathologie ganglionnaire II lymphomes,
leucémies

• Plan
• Définitions
• Staging
• Principes de classification des lymphomes
• Exemples
• L des cellules précurseurs B et T
• Lymphome/leucémie lymphoblastique
• L des cellules lymphoïdes périphériques B et T
• Leucémie lymphatique chronique
• Lymphome folliculaire
• Lymphome diffus à grands cellules B
• Lymphome de Burkitt
• Myélome plasmocytaire
• L de Hodgkin
• Histologies favorable / défavorable

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Définition Lymphome

• Terme générique désignant les proliférations
  malignes des tissus lymphoides
• Les lymphomes correspondent à des tumeurs du
  système immunitaire B ou T
• Les cellules tumorales sont clonales
  ("monoclonalité")
• mêmes déterminants antigéniques et moléculaires
  pour
• toutes les cellules tumorales

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"Leucémie" et "Lymphome"

• Racines grecques du mot leucémie
  "leukos"(blanc) et "haima"(sang)
• Lorsque des cellules lymphomateuses se trouvent
  en excès dans le sang, à la suite le plus souvent
  d'un envahissement médullaire, le lymphome est
  leucémique
• N'importe quel lymphome peut être leucémique, à
  la présentation ou à un moment donné de
  lévolution (exception lymphome de Hodgkin)

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"Nodal and extra-nodal lymphomas"

• anglais "node" ganglion nodal lymphoma L
  des ganglions lymphatiques
• - sont assimilés aux L nodaux L de la rate, de
  l'anneau de Waldeyer, du thymus
• sites lymphoïdes accessoires peuvent donner
  naissance à des L "extra-nodaux" ou
  extra-ganglionnaires (en principe non
  hodgkiniens)
• - exemple classique de L extra-nodal L du tube
  digestif

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Stades des lymphomes

• Stade I Atteinte d'une aire ganglionnaire (I) ou
  d'un seul organe ou site extra-nodal (IE)
• Stade II Atteinte de deux aires ganglionnaires
  ou plus du même côté du diaphragme
• Stade III Atteinte ganglionnaire de part et
  d'autre du diaphragme, pouvant s'accompagner
  d'une atteinte de la rate
• Stade IV Atteinte d'un ou plusieurs organes ou
  tissus extra-ganglionnaires (foie, moelle
  osseuse), avec ou sans atteinte ganglionnaire

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Symptomatologie des lymphomes

• A sans symptômes généraux
• B avec symptômes tels que fièvre, perte de
  poids, sudations nocturnes
• Exemple " Lymphome ... de stade II B "

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Classification en usageClassification OMS 2001
des tumeurs lymphoïdes

• reprise de la classification R.E.A.L. 1994
• basée comme la classification de Kiel sur
  l'attribution à chaque type de lymphome d'une
  contrepartie normale (ou cellule normale ayant
  des analogies morphologiques, phénotypiques,
  génotypiques, ... avec les cellules constituant
  le lymphome)

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Systèmes B et T
Phase préantigénique
Phase post antigénique
Précurseur lymphoïde Lymphocyte
Immunoblaste (lymphoblaste)
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Tumeurs lymphoïdes Principes de la
classification OMS 2001 (reprise de la
classification REAL 1994)

• Lymphomes /leucémies des cellules précurseurs B
  ou T (lymphoblastes)
• Lymphomes des cellules B matures (périphériques)
• Lymphomes des cellules T matures (périphériques)
• Lymphomes de Hodgkin

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Systèmes B et T
Phase préantigénique
Phase post antigénique
Précurseur lymphoïde Lymphocyte
Immunoblaste (lymphoblaste)
Périphérie cellules matures
Moelle cellules précurseurs
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Tumeurs lymphoïdes lymphomes et
leucémiesClassification OMS 2001

• Le diagnostic du type de lymphome est basé sur
  l'aspect morphologique au microscope
• Des techniques dappoint sont souvent
  nécessaires
• examen immunohistochimique
• analyse de marqueurs par cytométrie en flux
• biologie moléculaire (mieux si tissu frais !)

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Lymphome / leucémie des cellules B ou T
précurseurs(lymphoblastes)

• enfants gt adultes
• une majorité des patients leucémie aiguë , avec
  atteinte médullo-sanguine
• une minorité des patients masse tumorale
  lymphome (par ex. ganglion)
• morphologie des lymphoblastes
• taille légèrement plus grande quun lymphocyte
• noyau rond ou à circonvolutions
• cytoplasme peu abondant

ALL
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Systèmes B et T
Phase préantigénique
Phase post antigénique
Précurseur lymphoïde Lymphocyte
Immunoblaste lymphoblaste
Périphérie cellules matures
Moelle cellules précurseurs
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Lymphome / leucémie des cellules B ou T
précurseurs(lymphoblastes)

• Leucémies aiguës lymphoblastiques en majorité de
  type B
• Lymphomes lymphoblastiques en majorité de type T
• Le phénotype B ou T est déterminé par
  immunomarquage

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Lymphome / leucémie des cellules B ou T
précurseurs(lymphoblastes)

• Lymphome lymphoblastique T
• présentation médiastinale
• masse très rapidement progressive, rapidement
  fatale sans traitement
• potentiellement curable par chimiothérapie
• peut toucher le SNC

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Lymphome lymphoblastique T atteinte du médiastin
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Lymphome lymphoblastique T
marqueur T
Lymphoblastes
noyau cérébriforme
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Systèmes B et T
Phase préantigénique
Phase post antigénique
Précurseur lymphoïde Lymphocyte
Immunoblaste lymphoblaste
Périphérie cellules matures
Moelle cellules précurseurs
ALL
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Distribution des lymphomes non hodgkiniens
(adultes)
Lymphome folliculaire
La majorité des lymphomes de ladulte
appartient au groupe des lymphomes des
cellules B matures (périphériques)
L diffus à grandes cellules B
Petits lymphocytes B
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Nomenclature des cellules lymphoïdes matures
Petites cellules
Grandes cellules
23
Nomenclature des cellules lymphoïdes matures
Petites cellules
Grandes cellules
CLL
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Distribution des lymphomes non hodgkiniens
(adultes)
Lymphome folliculaire
L diffus à grandes cellules B
Petits lymphocytes B
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Lymphome à petits lymphocytes B / leucémie
lymphatique chronique

• Adultes agés, M F 2/1
• Présentation la plus fréquente atteinte du
  sang et de la moelle osseuse (dans gt90 des
  cas)
• lymphocytose sanguine gt 10 G/l, pdt 4 semaines
  (svt. découverte fortuite) -gt leucémie
  lymphatique chronique

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adénopathie

• augmentation de volume dun ganglion lymphatique
  gt1 cm

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Lymphome à petits lymphocytes B / leucémie
lymphatique chronique

• Cellules lymphomateuses
• morphologie petits lymphocytes sans atypie
  significative
• immunophénotype antigènes associés aux cellules
  B (CD19, CD20, sIgM, sIgD/-, CD5, CD23,
  CD43)
• génotype monoclonalité B (gènes
  d'immunoglobulines réarrangés de manière
  identique dans toutes les cellules tumorales)

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Sang
Moelle osseuse
Lymphome à petits lymphocytes B / Leucémie
lymphatique chronique
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Lymphome à petits lymphocytes B/ Leucémie
lymphatique chronique

• Cours indolent, mais n'est pas curable
• Possibilité d'atteinte ganglionnaire, splénique
  et/ou hépatique, d'emblée ou en cours
  d'evolution
• Complications
• infections
• anémie, neutropénie, thrombopénie
• transformation en lymphome agressif (5 des cas)

CLL
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Nomenclature des cellules lymphoïdes matures
Petites cellules
Grandes cellules
FL
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Ganglion lymphatique
manteau folliculaire
centre germinatif
Zone B
follicule B
Zone T
Sinus
Médullaire
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Ganglion lymphatique. Lymphome folliculaire.Faibl
e grossissement.
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Distribution des lymphomes non hodgkiniens
(adultes)
Lymphome folliculaire
L diffus à grandes cellules B
Petits lymphocytes B
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Lymphome folliculaire (lymphome B)

• Présentation clinique
• 40-50 des lymphomes non hodgkiniens aux USA
• Incidence égale dans les 2 sexes pic dans la 6e
  décennie absolument exceptionnel avant 20 ans
• Adénopathies indolores, souvent généralisées,
  mais souvent asymptomatiques
• Atteinte médullaires (75 )

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Lymphome
Aspect  chair de poisson  des adénopathies
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Lymphome folliculaire (lymphome B)

• Morphologie et immunohistochimie
• prolifération de follicules tumoraux
• cellules centrofolliculaires centrocytes et
  centroblastes en proportions variables
• lymphome B exprimant la protéine bcl-2 (protéine
  anti-apoptose)

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CB
cc
Lymphome folliculaire. Centroblastes (CB) et
centrocytes (cc). Fort grossissement.
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Lymphome folliculaire (lymphome B)

• Génotype monoclonalité B (PCR, ...)
• Anomalie chromosomique translocation t(1418)
• dans env. 80 des cas
• avec activation dun oncogène bcl-2
• décelable par PCR ou cytogénétique

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Lymphome folliculaire (lymphome B)

• Survie médiane longue (7-9 ans)
• Régression spontanée possible
• Transformation en lymphome à grandes cellules
  fréquente (env. 40 des cas)

40
Lymphome folliculaire (lymphome B)

• Diagnostic différentiel
• Lymphadénite réactive avec hyperplasie
  folliculaire (architecture ganglionnaire
  préservée, polyclonalité, absence dexpression de
  bcl-2 )
• Lymphome de Hodgkin (cellules de Hodgkin et de
  Reed-Sternberg)

FL
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Nomenclature des cellules lymphoïdes matures
Petites cellules
Grandes cellules
DLBCL
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Distribution des lymphomes non hodgkiniens
(adultes)
Lymphome folliculaire
L diffus à grandes cellules B
Petits lymphocytes B
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Lymphome diffus à grandes cellules B

• Cellule dorigine cellules B périphériques à
  différents stades (origine folliculaire pour
  certains cas)
• Morphologie centroblastes et/ou immunoblastes
• Phénotype B (immunomarquage)
• Génotype monoclonalité B

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Masse paravertébrale L diffus à grandes cellules
B
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Lymphome B diffus à grandes cellules
Lymphome Immunoblastique
Lymphome Centroblastique
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Lymphome diffus à grandes cellules B

• Masse rapidement progressive, souvent localisée
• 50 stade I et II atteinte de la moelle peu
  fréquente (20)
• Sites ganglions lymphatiques, rate, thymus
• Localisation extraganglionnaire dans 40 des
  cas (tractus digestif, SNC, os, tissus mous)
• Primaire ( de novo ) ou secondaire à un
  lymphome B indolent à petites cellules (par ex
  LLC, lymphome folliculaire)

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Lymphome diffus à grandes cellules B

• Lymphome agressif mais potentiellement curable !
• Intérêt d un diagnostic précoce et correct !
• Importance de la biopsie
• Diagnostic différentiel métastases dun
  carcinome, dun mélanome

DLBCL
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Distribution des lymphomes non hodgkiniens
(adultes)
Lymphome folliculaire
L de Burkitt
L diffus à grandes cellules B
Petits lymphocytes B
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Lymphome de Burkitt atteinte ovarienne
Bu
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Lymphome de Burkitt

• Clinique enfantgtadulte masse rapidement
  progressiveparfois leucémique
• endémique en Afriquesporadique en Europe et aux
  USA
• Une forme de lymphome classiquement associée au
  SIDA
• Sites extraganglionnaires (iléon, caecum, reins,
  gonades, os de la face, sein), ganglions, moelle
  osseuse et sang (variante leucémique)
• Cours hautement agressif potentiellement curable

Bu
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Lymphome de Burkitt

• Origine follicule lymphatique ?
• Morphologie aspect monotone de cellules rondes
  mutiples nucléoles cytoplasme basophile aspect
  cohésif caractère très prolifératif (mitoses)
  aspect en ciel étoilé dû aux macrophages
  phagocytant des cellules tumorales en apoptose
• Immunophénotype et génotype B
• Anomalie chromosomique translocation t(814)
  - impliquant l'oncogène c-myc -
  translocations variantes t(28) ou t(822)
• Génome du virus Epstein-Barr (EBV) dans 95 des
  cas endémiques, 15 à 20 des cas sporadiques,
  30-40 des cas HIV

52
L de Burkitt cellules tumorales macrophage
53
L de Burkitt, histol. tumeur avec ciel étoilé
(macrophages)
54
Myélome plasmocytaire

• Cellule dorigine plasmocyte
• Morphologie plasmocytes avec ou sans atypies,
  parfois plasmoblastes
• Phénotype de type B, avec immunoglobuline
  cytoplasmique monoclonale
• Sites moelle osseuse os divers sites
  extramédullaires

MM
55
Myélome plasmocytaire

• Clinique
• adultes
• généralement maladie largement disséminée à la
  présentation ("myélome multiple")
• anémie
• lésions ostéolytiques
• hypercalcémie
• insuffisance rénale
• paraprotéine (sang et/ou urine)
• cours habituellement non curable
• Plasmocytome solitaire plus rare, pronostic
  plus favorable, mais peut progresser vers le
  myélome plasmocytaire

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Myélome plasmocytaireLacunes osseuses crâniennes
57
Myélome plasmocytaire
Myélome plasmocytaire vertèbre, autopsie
58
Myélome plasmocytaire
MM
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Lymphome de Hodgkin (ou Maladie de Hodgkin)

• Définition affection maligne complexe du
  système immun, composée de cellules néoplasiques
  mono- et multinucléées (respectivement cellules
  de Hodgkin et cellules de Reed-Sternberg) et d'un
  nombre variable de cellules réactives
  (lymphocytes, histiocytes, éosinophiles,
  plasmocytes)
• Origine de la cellule tumorale B dans 90 des
  cas
• Agrandissement progressif - généralement indolore
  - d'un ganglion ou d'un groupe de ganglions, le
  plus souvent dans la région cervicale
• Atteinte médiastinale classique chez l'adulte
  jeune

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Maladie (lymphome) de Hodgkin. Historique
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Lymphome de Hodgkin (ou Maladie de Hodgkin)

• Symptômes généraux"symptômes B" plus fréquents
  dans que dans les lymphomes non hodgkiniens
• Présentation clinique
• Premier pic adulte jeune, répartition égale
  selon les sexes, localisation cervicale et/ou
  médiastinale, le plus souvent type histologique
  favorable (sclérose nodulaire)
• Deuxième pic patients de plus de 50 ans,
  prépondérance masculine, stade avancé, type
  histologique défavorable

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Lymphome de Hodgkin atteinte médiastinale
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Lymphome de Hodgkin de type Sclérose Nodulaire

• Type de L. de Hodgkin le plus fréquemment observé
  en Europe et aux USA
• Touche les 2 sexes de façon équivalente, et les
  individus jeunes (rarement observé après 50 ans)
• Localisations préférentielles ganglions
  cervicaux, supra-claviculaires, médiastinaux
• Les progrès de la thérapie permettent d'obtenir
  la guérison dans une forte proportion des cas
• Risque d'hémopathie induite par la thérapie

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Lymphome de Hodgkin de type sclérose nodulaire
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Lymphome de Hodgkin de type scléronodulaire
66
Cellule de Reed-Sternberg
Cellule de Hodgkin
Lymphome de Hodgkin, sclérose nodulaire
67
Lymphome de Hodgkin
Cellules tumorales éparses Important fond
réactionnel
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Lymphome de Hodgkin
Lymphome non hodgkinien
Cellules tumorales éparses Important fond
réactionnel
Nappe de cellules tumorales
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Lymphome de Hodgkin (ou Maladie de Hodgkin)

• Pronostic
• Le stade est le critère le plus important pour le
  pronostic
• Facteurs pronostiques défavorables St. IV, âge
  avancé, symptômes B, masses tumorales
  volumineuses
• Histologie "favorable" (Sclérose Nodulaire,
  Prédominance Lymphocytaire) en règle générale
  associée à une maladie peu étendue
• Histologie défavorable (Cellularité Mixte ou
  Déplétion Lymphocytaire) plus souvent associée à
  une affection disséminée (St. III ou IV)

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Nomenclature des cellules lymphoïdes matures
Petites cellules
Grandes cellules
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Systèmes B et T
Phase préantigénique
Phase post antigénique
Précurseur lymphoïde Lymphocyte
Immunoblaste (lymphoblaste)
Périphérie cellules matures
Moelle cellules précurseurs
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Tumeurs lymphoïdes Principes de la
classification OMS 2001 (reprise de la
classification REAL 1994)

• Lymphomes /leucémies des cellules précurseurs B
  ou T (lymphoblastes)
• Lymphomes des cellules B matures (périphériques)
• Lymphomes des cellules T matures (périphériques)
• Lymphome de Hodgkin

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Oban, Ecosse