Qualit

1
Qualité des soins dans la prise en charge  mère
- enfant 

• Expérience d une maternité de niveau 3 en région
  parisienne

2
Présentation de la maternité du CHSD

• Statut de la maternité
• Maternité de niveau 3 service de néonatologie
• Activité de la maternité
• 3000 accouchements par an
• 29 sages-femmes

3
Présentation de la maternité du CHSD

• Organisation de la maternité
• consultations (prénatales, PMI, gynécologie)
• planification familiale
• urgences maternité
• hospitalisation de gynécologie (15 lits)
• hospitalisation de grossesses à risque (10 lits)
• hospitalisation de suites de couches (40 lits)
• plateau technique (3 salles de bloc, 6 salles de
  travail, 1 salle de réanimation néonatale)

4
Fondements de la démarche qualité

• Depuis 1996, les établissements de santé français
  sont soumis à lévaluation de leurs pratiques
  professionnelles (ordonnance du 24 avril 1996
  portant réforme de lhospitalisation).
• LANAES (Agence nationale d'accréditation et
  d'évaluation en santé) est chargée dexpertiser
  les établissements selon des référentiels
  prédéfinis, et établit un rapport rendu public.

5
Fondements de la démarche qualité

• Les référentiels sont les suivants
• I) Le patient et sa prise en charge
• 1. Droits et informations du patient
• 2. Dossier du patient
• 3. Organisation de la prise en charge du patient

6
Fondements de la démarche qualité

• II) Management et gestion au service du patient
• 1. Management de l établissement et des secteurs
  d activité
• 2. Gestion des ressources humaines
• 3. Gestion des fonctions logistiques
• 4. Gestion des systèmes d information

7
Fondements de la démarche qualité

• III) Qualité et prévention
• 1. Gestion de la qualité et prévention des
  risques
• 2. Vigilances sanitaires et sécurité
  transfusionnelle
• 3. Surveillance, prévention et contrôle du risque
  infectieux

8
Principes de la démarche qualité

• L évaluation de la qualité des soins est  une
  démarche qui doit permettre de garantir à chaque
  patient l assortiment d actes diagnostiques et
  thérapeutiques qui lui assurera le meilleur
  résultat en terme de santé, conformément à
  l état de la science médicale, au meilleur coût
  pour un même résultat, au moindre risque
  iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en
  terme de procédures, de résultats, et de contacts
  humains à l intérieur du système de soins 
  (définition de lOMS).

9
Principes de la démarche qualité
2. Evaluer les pratiques
1. Préparer la démarche
3. Elaborer un programme d actions
5. Ré-évaluer les pratiques, suite aux actions
réalisées
4. Mettre en œuvre les actions
10
Application de la démarche qualité

• La démarche qualité nécessite une évaluation
  constante des pratiques.
• Parallèlement, une évaluation des risques doit
  être menée, qu il s agisse
• - des risques pour le patient avec la lutte
  contre les infections nosocomiales,
• - des risques pour les agents avec la prévention
  des risques professionnels.

11
Application de la démarche qualité

• Les dispositifs mis en œuvre dans les
  établissements de santé sont nombreux, qu il
  s agisse de l élaboration de protocoles, de la
  mise en place de cellules, comités ou groupes de
  travail, de la réalisation d enquêtes, ...

12
Application de la démarche qualité

• - élaboration de procédures et protocoles
• de prise en charge des AES (accidents exposant
  au sang)
• de lavage des mains,
• de nettoyage des chariots,
• d utilisation des produits,
• ...
• Souci harmonisation des pratiques
  professionnelles de santé et amélioration de la
  traçabilité.

13
Application de la démarche qualité

• - mise en place de comités et cellules
• comité de lutte contre les infections
  nosocomiales (CLIN)
• comité de gestion des vigilances et des risques
• cellule d identitovigilance
• cellule de matériovigilance
• cellule d hémovigilance
• ...

14
Application de la démarche qualité

• - réalisation d enquêtes
• enquêtes de satisfaction
• questionnaires de sorties
• statistiques  plaintes et réclamations 
• recensement des infections nosocomiales
• déclarations d évènements indésirables,
• ...

15
Intérêts
L intérêt d une démarche qualité est multiple
- amélioration des soins - sécurisation des
soins - prévention des risques, y compris
judiciaires, ... Le préalable à la mise en place
d une telle démarche est l adhésion de tous
c est pourquoi, la sensibilisation et
l information des personnels doivent être
assurées en amont.
16
Prise en charge des patientes HIV ()

• Au centre hospitalier de Saint-Denis

Hôpital Delafontaine 2 rue du Dr
Delafontaine 93200 Saint-Denis Tél. 01 42 35
61 40 Fax [phone]
17
Sommaire

• 1. Prise en charge en PMi
• 2. Prise en charge en salle de travail
• 3. Prise en charge en suites de couches
• 4. Prise en charge en néonatologie
• 5. Bilan HIV en néonatologie

18
PRISE EN CHARGE EN PMI

• APRES L ANNONCE DE LA SEROPOSITIVITE ICI OU A
  L EXTERIEUR
• Demande si souhait d un soutien psychologique.
• Explications données sur les formalités du suivi
  de la grossesse avec les équipes
  pluridisciplinaires et début de réponses aux
  multiples.

19
PRISE EN CHARGE EN PMI

• Faire à l INSERM l inclusion du dossier quel
  que soit l acceptation ou non de la
  participation à l essai.
• Demande si souhaite participer à l essai en
  cours (congélation de 3 tubes supplémentaires à
  l accouchement) si oui formulaire de
  consentement éclairé à signer.
• Commencer à remplir le dossier de l ANRS.

20
PRISE EN CHARGE EN PMI

• Prendre rendez-vous en consultation d UMI avec
  le Docteur KHUONG pour mise en route d un
  traitement antirétroviral.
• Prendre rendez-vous en consultation de
  néonatologie avec le Docteur RETBI ou le Docteur
  ALLEMON à environ 7 mois de grossesse pour prise
  de contact en vu du suivi de l enfant à naître.

21
PRISE EN CHARGE EN PMI

• MOTIVATION CONTINUELLE SUR LA NECESSITE D UNE
  OBSERVANCE THERAPEUTIQUE
• Le suivi obstétrical de la grossesse se fait
  comme une patiente non séropositive avec
  néanmoins des bilans viro-immunologiques
  réguliers surtout en fin de grossesse pour mesure
  de la charge virale.
• STAFF de fin de grossesse (Docteur EKOUKOU,
  Docteur KHUONG) pour décision de la voie
  d accouchement.

22
PRISE EN CHARGE EN PMI

• En suites de couches pratiquer un bilan
  viro-immunitaire au plus tard à J 3 et aller le
  chercher en suites de couches.
• Donner un prochain rendez-vous de bilan dans 6
  semaines.
• Le rendez-vous avec le Docteur KHUONG ne sera
  qu après ce bilan.

23
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• LORS DE L ACCOUCHEMENT
• RETROVIR injectable IV ampoule de 200 mg/20 ml.
• Prescription sur BON JAUNE (ordonnance médicale
  pour médicaments en distribution) deux ampoules
  seront mises à l inventaire de la PHARMACIE en
  Salle de Travail.

24
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• PREPARATION Perfusion à la POMPE
• Pomper 2 ampoules (soit 40 ml) et les diluer dans
  500 ml de glucosé à 5 .
• La concentration obtenue est de 400 mg/500 ml
  soit 0,8 mg/ml.

25
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• DOSE DE CHARGE EN TOUT DEBUT DE TRAVAIL
• 2 mg/Kg (de poids de fin de grossesse) à passer
  en 1/2 heure à 1 heure selon l urgence de
  l accouchement.
• Soit au total 2 ml (de perfusion) x poids 1/2
  heure à 1 heure.

26
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• DOSE D ENTRETIEN 1 mg/Kg/h jusqu au clampage
  du cordon, soit 1,25 x poids/heure.
• Pour obtenir le nombre de gouttes par minute,
  diviser les ml / heure par 3.

27
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• EXEMPLES
• 50 kg D de charge 125 ml en 1 h D d entretien
  62,5 ml.
• 60 kg D de charge 150 ml en 1 h D d entretien
  75 ml/h
• 70 Kg D de charge 175 ml en 1 h D d entretien
  87,5 ml/h
• 80 Kg D de charge 200 ml en 1 h D d entretien
  100 ml/h
• 90 Kg D de charge 225 ml en 1 h D d entretien
  112,5 ml/h

28
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• 1/ DESINFECTION DES VOIES GENITALES DE LA FEMME
  ENCEINTE HIV () A PARTIR DU MOMENT OU LA FEMME
  ENTRE EN SALLE DE TRAVAIL.
• Badigeonnage du vagin et du col sous spéculum,
  toutes les 4 heures, que la poche des eaux soit
  ouverte ou non, avec du Chlorure de Benzalkonium
  à 0,1 (flacon de 40 ml prêt à l emploi).

29
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• 2/ BAIN POUR LE NOUVEAU-NE EN SALLE DE
  NAISSANCE.(CHLORURE DE Benzalkonium 0,5
  associé à la Chlorhexidine à 0,2 sous forme de
  MERCRYL solution moussante.
• Savonner le bébé avec un gant de toilette
  imprégné de MERCRYL Solution moussante pure
  (flacon de 100 ml prêt à l emploi).

30
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• Eviter d asperger les yeux et le visage.
• Bien frictionner le cuir chevelu.
• Rincer soigneusement le bébé sous l eau
  courante.
• Remarque Composition de la solution de MERCRYL
  solution mousssante (100 ml)
• Chlorure de Benzalkonium 500
  mg Chlorexidine Digluconate 200 mg

31
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• 3/ DOTATION DE LA SALLE D ACCOUCHEMENT.
• 2 flacons de 125 ml de MERCRYL Solution
  moussante (péremption 3 ans)
• 4 flacons de 40 ml de Chlorure de Benzalkonium
  0,1 (péremption 3 ans)

32
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• 4/ A LA NAISSANCE LA SAGE FEMME APPELLE LE
  PEDIATRE.
• Le pédiatre se déplace.
• Prélèvements NFS, ASAT, ALAT
• Fait un bon de commande pour le RETROVIR (bon
  jaune de la pharmacie)
• Fait la prescription sur le dossier médical de de
  l enfant en MILLILITRES et en MILLIGRAMMES.

33
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• DANS LE SERVICE
• Accueillir l enfant et sa mère.
• Récupérer le dossier médical du bébé
• Récupérer le flacon de Rétrovir (suspension à 10
  mg/ml, se conserve à température ambiante, à
  l abri de la lumière).
• Récupérer NFS, ASAT, ALAT
• Débuter le traitement avant 6 heures de vie,
  après avoir transmis les résultats du bilan au
  pédiatre et avoir eu son accord pour démarrer le
  traitement.
• Lire et suivre la prescription du Pédiatre (2
  mg/Kg/j).

34
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• LE RETROVIR DOIT ETRE DONNE
• A HEURE FIXE 0H, 6H, 12H, 18H
• PER OS
• AVEC UNE SERINGUE DE 1 ML
• En fonction de l heure de la 1ère prise, ajuster
  les autres prises pour revenir aux horaires fixes.

35
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• AUTRES PROTOCOLES POUR LES BEBES DE MERES HIV ()
• Il ne s agit pas d enfants contagieux,
  toutefois certaines précautions s imposent
• Il faut installer ces couples mères enfants dans
  une chambre particulière.
• Les sacs utilisés pour les déchets ou le linge
  sale doivent être des sacs de contagions.

36
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• Ces enfants ont ce que l on appelle un bilan
  viro-immunitaire en néonatologie dans les jours
  qui suivent la naissance, puis à l âge de 1
  mois.
• L allaitement maternel est contre-indiqué.

37
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• 5/ BILAN HIV.
• Il a lieu à 9 H 00 en Néonatologie.
• Poser une poche à urine le matin du bilan à 6 H
  00 (équipe de nuit).
• Le bilan sanguin comporte

38
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• ICI
• NFS
• IgA - IgM
• SGPT SGOT
• CDU CDP
• Sérologie HIV, HIV 2
• Ag UBS
• Sérologie TOXO
• Sérologie BW IgM spécifiques

39
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• NECKER
• Sérologie BW IgM spécifiques
• Ag B21
• Sérologie CMV
• CMV urinaires

40
PRISE EN CHARGE EN SALLE DE TRAVAIL

• LETTRE
• L enfant monte en Néonatologie avec son dossier,
  son carnet de santé, 1 biberon, le tube violet de
  la maman prélevé le matin et si nécessaire le
  dossier de la maman.
• Faire le transfert en Néonatologie du bébé sur
  l ordinateur.
• Le bébé redescend avec une date de rendez-vous un
  mois après.