Title: STRUCTURATION DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ITIM 25042009
1STRUCTURATIONDUDOSSIER MEDICALINFORMATISE
ITIM 25/04/2009
2- POURQUOI
- SE DONNER CE MAL?
3- Pour soi, dabord
- Pour retrouver rapidement une information
- Pour comparer des paramètres et suivre
lévolution de ceux-ci - Pour les autres, ensuite
- Quils sy retrouvent rapidement dans le dossier
du patient - Pour transmettre des données importantes et
pertinentes à dautres collaborateurs de santé
4Les autres?
- Les médecins qui travaillent en association
- Les stagiaires et assistants qui partagent notre
travail - Les médecins qui travaillent en réseau
- Les spécialistes à qui on réfère les patients
- Les médecins conseils, experts, etc
5Pour soi?Quelques exemples
- Retrouver la date du dernier DMG
- Retrouver la date et le résultat de la dernière
gastroscopie - De la dernière mammographie
- De la dernière densitométrie
- Des derniers contrôles chez le cardio pour
comparer les fractions déjection du patient
insuffisant cardiaque
6Pour soi?Quelques exemples
- Avoir à portée de main les différents
facteurs de risque et de prévention du patient - BMI
- tour de taille
- Glycémie, degré dinsulinorésistance
- Score de risque cardiovasculaire
- Habitudes tabagiques
- Hypercholestérolémie
- Clearance créatinine
- Dernière mammographie
- Les derniers T-score
- Ses antécédents familiaux
- Etc
7Pour soi?Quelques exemples
- Avoir à portée de main
- Tous ses vaccins
- Les diagnostics ou appréciations de ses 5 ou 10
dernières consultations - Son traitement chronique
- Ses allergies et intolérances médicamenteuses
- Etc
8Pour soi?Quelques exemples
- Comparer ou suivre lévolution de ses nombreux
paramètres mesurables ou non mesurables - Son poids, sa taille, son BMI
- Son hémoglobine glycosylée
- Son PSA
- Sa clearance créatinine
- Sa tension artérielle
- Son statut tabagique et donc sa volonté ou non
den sortir - Etc
9Pour les autres?Quelques exemples
- Sortir rapidement un résumé dossier à transférer
- à un confrère remplaçant,
- à un médecin-conseil ou expert,
- à un confrère qui reprend en charge un patient
qui déménage - à un spécialiste
- pour une hospitalisation
10Pour les autres?Quelques exemples
- Il est possible de réaliser des lettres de
référence variables selon le spécialiste à qui
lon adresse le patient - Le diabétologue, avec les éléments concernant le
diabète du patient (HbA1c, facteurs de risque,
dernier fond dil, dernier examen du pied, etc - Le néphrologue (évolution des clearances et
autres facteurs pertinents iono, Hb, ferritine,
PTH, Ca, Ph, Vit D, ) - Lurologue (évolution des derniers PSA et
clearances, ) - Le cardiologue (facteurs de risque, )
11Possible de faire tout cela
- En structurant bien le dossier du patient
- objet de ce cours
- En connaissant le plus de fonctions possibles de
votre logiciel médical - nécessité de participer aux formations et aux
clubs dutilisateurs organisés par les
concepteurs de logiciels
12- Si vous maîtrisez cela,
- En un ou quelques clics
- En un minimum de temps
- Vous réalisez ces tâches
13Sidonie Rombière
- Ou lapprentissage à la structuration du dossier
médical informatisé à travers le cas dune
patiente qui vient vous trouver pour la première
fois, des éléments de dossier sous son bras,
parce que son ancien médecin traitant est parti à
la retraite. - Et qui reviendra vous voir quelques fois dans les
semaines suivantes, le temps de créer son dossier
et de mettre à jour les éléments que vous jugez
manquants.
14Sidonie Rombière
- Elle vient dabord vous voir le 1/04/2009 parce
quelle a mal au genou droit depuis quelques
semaines. - Il nous faut donc
- Créer son dossier
- Créer une page contact à propos de sa plainte
- Créer une page avec les éléments les plus
importants de son dossier (DMG) - Prévoir des examens à réaliser
- Et prévoir dautres consultations à venir.
15Présentez-vous, Sidonie!
- Créer un dossier médical informatisé
- Cest remplir une fiche administrative.
- Sidonie Rombière est née le 22/08/1949.
- Elle habite 24, rue du champ de patates à 1050
Ixelles. - Enseignante retraitée
16(No Transcript)
17Le genou de Sidonie
- Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
marcher et surtout pour descendre les escaliers. - Vous lexaminez mobilité normale, mais
douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
douleur à la pression de linterligne interne
en position debout, on note une déformation en
varus des deux genoux - son testing de hanches
est normal - Vous suspectez une gonarthrose
- Vous décidez de radiographier ses genoux
- Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4
18La consultation, cest du SOAP
- S éléments subjectifs plaintes éléments
danamnèse motif de la consultation - O éléments objectifs, révélés par lexamen
clinique - A lappréciation que vous faites de son mal, le
diagnostic supposé ou suspecté - P les procédures ou les plans daction
examens complémentaires, traitements, références
à un spécialiste, hospitalisation,
19Le S.O.A.P (quelques régles)
- Cest une même séquence ditems (ou de lignes)
que vous utilisez systématiquement à chaque
contact-patient - Chaque item comprend un ou des termes en rapport
avec une pathologie - Si le patient vous consulte pour deux motifs,
vous devez dédoubler la séquence SOAP ( deux
sous-contacts) ou simplement dédoubler les items - Ex mal de gorge dans un premier item
plaintes et gonalgie droite dans un deuxième
item plaintes - Y correspondront pharyngite dans un item
appréciation et gonarthrose dans un second
item appréciation
20La séquence S.O.A.P type
- 1er item (selon les possibilités de votre
logiciel) motif de consultation , symptômes
subjectifs , plaintes - Rappel tout motif de consultation de comporte
pas de plainte (represcriptions, certificats,
vaccin, ) - Préférence motif de consultation
- Ajouter éventuellement symptômes subjectifs
ou plaintes - 2ème item symptômes objectifs ou examen
clinique - 3ème item appréciation
- 4ème item procédure ou plan daction
21On peut y ajouter ensuitetous les items jugés
utiles
- Anamnèse ou commentaire item permettant dy
mettre toutes les nuances qui vous servent à
décrire la plainte du patient - Paramètres cliniques
- Prescription médicamenteuse (via module)
- Certificat (via module)
- Vaccin
- .
22Retour au genou de Sidonie
- Créer le contact qui a motivé Sidonie à vous
consulter
23Le genou de Sidonie
- Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
marcher et surtout pour descendre les escaliers. - Vous lexaminez mobilité normale, mais
douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
douleur à la pression de linterligne interne
en position debout, on note une déformation en
varus des deux genoux - son testing de hanches
est normal - Vous suspectez une gonarthrose
- Vous décidez de radiographier ses genoux
- Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4
24(No Transcript)
25Les sous-contacts
- Imaginons que Sidonie nous ait contacté pour deux
motifs son genou droit douloureux et un mal de
gorge - Consultation-contact divisée en deux
sous-contacts - Voilà ce que cela donnerait
26(No Transcript)
27Est-ce bien ainsi quil est conseillé de faire?
- Non!!!!!!
- On conseille dutiliser des termes codifiés pour
certains items
28La codification
- Dans lexercice précédent, vous avez écrit en
texte libre - Vous avez pris des risques de faire des fautes
dorthographe (gonartrose, faringite, ) - Cela vous nuira dans vos recherches le jour où
vous désirerez retrouver la dernière consultation
où Sidonie sest plainte de sa gonarthrose - Idem si vous désirez retrouver tous vos patients
souffrant dune pathologie précise (gonarthrose,
cancer du sein, hypertension, ) - Surtout si vous êtes amenés à échanger des
données avec des confrères utilisant un autre
logiciel - Et encore plus si vous désirez participer un jour
à des collectes de vos données à des fins
épidémiologiques
29La codification
- Pour éviter cela, vous utiliserez des termes
codés que votre logiciel médical vous propose à
travers ses dictionnaires de termes - Deux types de codification
- CISP-2
- Le dictionnaire de termes de votre logiciel
médical
30La codification CISP-2
- Elle est internationale International
Classification of Primary Care (ICPC) - Traduite en français Classification
Internationale des Soins Primaires (CISP) - Et unanimement admise
- Chaque item, à son ouverture ou à votre demande
vous propose le dictionnaire CISP-2 et vous
cliquez sur le terme désiré
31(No Transcript)
32La codification du logiciel
- La plupart des logiciels propose un dictionnaire
de termes codifiés. - Il a souvent lavantage de donner un panel plus
complet de termesparfois trop - Mais ces termes sont plus précis.
33(No Transcript)
34Quel code choisir?
- Chacun choisit le sien
- et ensuite sy tient !!!
- Cela dépend aussi de la qualité du dictionnaire
proposé par le logiciel
35On revoit le genou de Sidonie?
- Reprenez la consultation de Sidonie.
- Effacer ce que vous avez transcrit en termes
libres dans les items motif , appréciation
et procédures/plan daction - Et les remplacer par des termes codés.
36Lhistoire de Sidonie
- Ce sont
- Ses antécédents familiaux et personnels
- Les problèmes chroniques ou en cours
- Ses allergies et intolérances médicamenteuses
- Son traitement chronique
- Ses vaccins
- Son groupe sanguin
37Antécédents familiaux
- Au moins du premier degré de parenté
- Dautres degrés peuvent être utiles pour
certaines maladies familiales ou génétiques
péjoratives - Ils font partie des facteurs de risque
- A ce titre, il peut être intéressant, avec
certains logiciels qui le permettent, de réaliser
un canevas qui regroupe les divers facteurs
de risque (cardiovasculaires, cancers,
ostéoporose, allergie, )
38Antécédents personnels
- Le plus simple est de les encoder dans une page à
part (information médicale de base ou DMG) - Mais on peut aussi, avec une certaine
connaissance des fonctions du logiciel, les
encoder dans le premier contact, et, par la
suite, les introduire au fur-et-à-mesure dans les
contacts où ces affections apparaissent.
39Antécédents quels items?
- Trois possibilités
- 1. lancienne on crée autant ditems
antécédents personnels quil y a eu
daffections significatives qui méritent ce nom. - Par simplification, il nest nul besoin dencore
séparer les différents types dantécédents
médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,
traumatiques, etc
40Antécédents quels items?
- 2. Choix de litem problème
- Toute affection qui mérite le nom dantécédent
entre dans un item problème dont le statut
varie - - actif tant que le patient en souffre
- - inactif quand le patient est considéré
comme guéri ce problème inactif devient
réellement un antécédent - Doù lidée de le créer dans le contact où le
diagnostic ou les premiers signes apparaissent.
41Antécédents quels items?
- 3. Avec la même façon de voir que pour litem
problème , on peut remplacer celui-ci par
litem élément de soins , actif depuis la
première plainte rapportée par le patient, puis
inactif quand on considère que cette
affection est guérie et que le risque de récidive
est quasi nul (ex un cancer ne devient quasi
jamais un élément de soins inactif)
42Lequel choisir?
- Chacun fait son choix
- Le nôtre balance pour la troisième solution.
- Car elle permet un tri des contacts qui se
rapportent à un élément de soins particulier. Ce
tri se fait via des démarches ( approach )
qui peuvent correspondre à des prises en charge
différentes dune maladie - La labellisation des logiciels exige ce mode
récent de structuration du DMI
43Un exemple?
- Elément de soins cancer du sein gauche
- Démarche 1 le diagnostic et le bilan initial
- Démarche 2 la prise en charge chirurgicale et
ses suites - Démarche 3 la prise en charge radiothérapeutique
- Démarche 4 la prise en charge chimiothérapeutique
- Démarche 5 le suivi oncologique à distance
- Tout courrier concernant cette maladie sera
chargé (téléchargé ou scanné) et sera relié à un
type de démarche
44Encodage de litem élément de soins
- Le terme qui définit la maladie doit être codé
- Vous pouvez ensuite introduire dans le même item
toute information qui décrit la maladie, sa prise
en charge et son évolution - Vous le ferez en terme codé et/ou en texte libre
selon que ces termes peuvent être utiles ou non
lors de recherches ou danalyses par la suite
45Un exemple?
- Cancer de la prostate ( terme codé)
- Découverte lors dun test de dépistage (fév
2008) PSA élevé - Asymptomatique
- Cytologie adénocarcinome Gleason 4
- Prostatectomie radicale totale (6/03/2008) (en
terme codé) - Bilan dextension négatif Stade T2 N0 M0
- Suivi actuel pas de récidive
-
46(No Transcript)
47POMR et Cie
- Lélément de soins sinscrit dans une
approche différente du patient et de ses
états de santé successifs - POMR problem oriented medical record
- Le dossier du patient nest plus une suite de
contacts et dexamens spécialisés et techniques
48POMR et Cie
- Le dossier du patient est une suite dévénements
concernant sa santé, que lon appelle épisodes
de soins qui jalonnent sont existence. - Certains commencent et se terminent. Ils
deviennent des antécédents (éléments de soins
inactifs) - Dautres commencent et ne se terminent pas
(éléments de soins actifs) - On pourrait synthétiser le dossier du patient par
une ligne de vie où apparaissent,
disparaissent ou ne disparaissent pas des
problèmes de santé
49Lépisode de soins pour un problème de santé
Symptômes
Maladie
Résolution
Besoin de soins
Demande de soins
La flèche du temps
C1
C2
C3
C4
Contacts
Episode de maladie
Episode de soins
Episode de soins
50Sidonie
- Changeait de médecin et venait avec ses souvenirs
et quelques éléments de dossier sous son bras. - Lanamnèse nous révèle que
- Elle se souvient vaguement avoir été opérée dune
appendicite vers lâge de 10 ans - De sêtre fracturé la cheville gauche lors dune
entorse à 20 ans. Elle fut traitée par plâtre. - Davoir subi une ablation de sa vésicule biliaire
pour des pierres douloureuses en juillet 2000 - Elle a été diagnostiquée diabétique en même temps
et prend de la metformine depuis lors. On a dû
augmenter les doses et aujourdhui elle en prend
trois par jour - Elle prend aussi de la simvastatine depuis 3 ans
- Veuillez dabord encoder cela dans une
page-contact (information médicale de base)
51(No Transcript)
52Son cancer du sein(Elle a les courriers qui en
racontent son historique)
- Son gros problème est son cancer du sein gauche
découvert en mars 2004 lors dune mammographie de
dépistage. La cytoponction a révélé un carcinome
différencié. - Tumorectomie (27/03/2004)
- Histo adénocarcinome 2,5cm marges
chirurgicales non atteintes 1 ggl axillaire
atteint récepteurs positifs OP - Radiothérapie (davril à juin 2004)
- Chimiothérapie (de juillet 2004 à août 2004)
- Pas de récidive depuis lors
53(No Transcript)
54Lexamen clinique de Sidonie
- Vu quil sagit dune prise en charge dune
nouvelle patiente avec maladies chroniques, il
est logique de compléter le contact (celui du
genou ) par les paramètres cliniques
classiques - Tension artérielle systolique 155
- Tension artérielle diastolique 90
- Fréquence cardiaque 86 régulier
- Taille 168 cm
- Poids 92kg
- Tour de taille 102cm
- BMI (habituellement calculé par le logiciel)
- Auscultation cardiaque normale
- Auscultation pulmonaire normale
- Examen clinique complet varices des MI, lipome
5cm du dos
55(No Transcript)
56Ses antécédents familiaux
- Père diabétique et hypertendu décédé dun AVC à
76 ans - Mère décédée dun cancer du sein à 52 ans
- Sur aînée cancer du sein vers 57 ans
- Frère diabétique
- A créer dans des items antécédents familiaux
avec les termes correspondant aux diverses
maladies ci-dessus. Entre parenthèses le parent
et son âge éventuel au moment de lévénement.
57(No Transcript)
58Son traitement chronique
- Sidonie prend donc
- Metformine 850 x3
- Simvastatine 20 x1
- Arimidex x1
- Mylan ASA 80 x1
- Encoder via le module de prescription.
- Pas dallergie ou dintolérance connue
59(No Transcript)
60Plan daction
- Outre sa RX genoux, vous prévoyez
- Une bio complète
- Vous la revoyez après ces examens.
61Entretemps
- Vous gardez son petit dossier
- Et vous notez dans le vôtre des éléments qui
peuvent vous apparaître importants, à condition
de les trouver - Quelques HbA1c
- Quelques LDL-cholestérol
- Quelques créatinines
- Etc
62Entretemps
- Vous recevez les résultats
- De ses radiographies confirmation dune
gonarthrose bilatérale fémoro-tibiale interne
(drgtg) et fémoro-patellaire - Vous créez une page contact à la date de
lexamen (5/04/2009). Vous scannez ou y
téléchargez le protocole (ou cela se fait tout
seul via la messagerie). - Vous créez dessous ou dans lIMB lélément de
soins gonarthrose bilatérale. - Et si vous en avez la possibilité, vous créez la
démarche imagerie que vous reliez à lélément
de soins gonarthrose. Vous reliez alors le
contact-protocole) à cette démarche.
63(No Transcript)
64Entretemps
- Sa biologie (via également votre messagerie)
- Dans notre cas, créez un contact le 6/04/2009 et
ajoutez quelques items tels - Glycémie à jeun 188mgml
- HbA1c 7,5
- Insuline 6 ui
- Créatinine 1,2 mgml
- HDL-cholestérol 30mgml
- LDL-cholestérol 245mgml
-
65 Si vous avez de la chance
- Votre logiciel médical ou dautres petits
logiciels téléchargés sur votre ordi calculeront - Clearance créatinine
- Indice dinsulinorésistance (calculette HOMA)
- Risque cardiovasculaire (calculette Pfizer)
refus dans ce cas puisque diabétique - Et vous introduisez dans ce même contact les
items correspondants avec les valeurs chiffrées
66(No Transcript)
67(No Transcript)
68Et Sidonie revient le 16 avril
- Motif de consultation résultats des examens
techniques (codifié) - Plaintes gonalgie (codifié) droite peu améliorée
- Tension artérielle 150/95
- Examen clinique inchangé
- Plan daction rediscuter du régime hypocalorique
- Plan daction ajout glucosamine
- Plan daction kinésithérapie x9 genou droit
- Plan daction ajout glimépiride 2mg
- Plan daction ajout perindopril 4mg
- Plan daction passer à simvastatine 40mg
- Plan daction prévoir une nouvelle bio dans 3
mois - Prescription du traitement
69(No Transcript)
70Et enfin
- Vous créez dans ce même contact lélément de
soins hypertension artérielle
71A partir dici
- Votre dossier est structuré
- Vous connaissez les fonctions les plus utiles de
votre logiciel médical - Vous pouvez
- Tirer un résumé complet du dossier
- Imprimer une lettre à un spécialiste
- Regrouper les facteurs de risque dans une fenêtre
ou dans un canevas - Imprimer lensemble des vaccinations
- Etc
72(No Transcript)
73(No Transcript)
74(No Transcript)
75(No Transcript)
76(No Transcript)
77(No Transcript)
78Pour revoir ce cours à votre aise
- Télécharger cette présentation sur le site de la
SSMG sur la page daccueil - http//www.ssmg.be
79Vous pouvez toujours nous poser dautres
questions par la suite
- jpthomee_at_skynet.be
- javier.fernandez_at_skynet.be
- michel.hallez_at_gmail.com
80- Et un grand merci pour
- Votre écoute
- Votre patience
- Et votre courage.