STRUCTURATION DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ITIM 25042009 - PowerPoint PPT Presentation

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STRUCTURATION DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ITIM 25042009

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Pour comparer des param tres et suivre l' volution de ceux-ci ... Pour revoir ce cours votre aise. T l charger cette pr sentation sur le site de la SSMG ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: STRUCTURATION DU DOSSIER MEDICAL INFORMATISE ITIM 25042009


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STRUCTURATIONDUDOSSIER MEDICALINFORMATISE
ITIM 25/04/2009
2
  • POURQUOI
  • SE DONNER CE MAL?

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  • Pour soi, dabord
  • Pour retrouver rapidement une information
  • Pour comparer des paramètres et suivre
    lévolution de ceux-ci
  • Pour les autres, ensuite
  • Quils sy retrouvent rapidement dans le dossier
    du patient
  • Pour transmettre des données importantes et
    pertinentes à dautres collaborateurs de santé

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Les autres?
  • Les médecins qui travaillent en association
  • Les stagiaires et assistants qui partagent notre
    travail
  • Les médecins qui travaillent en réseau
  • Les spécialistes à qui on réfère les patients
  • Les médecins conseils, experts, etc

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Pour soi?Quelques exemples
  • Retrouver la date du dernier DMG
  • Retrouver la date et le résultat de la dernière
    gastroscopie
  • De la dernière mammographie
  • De la dernière densitométrie
  • Des derniers contrôles chez le cardio pour
    comparer les fractions déjection du patient
    insuffisant cardiaque

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Pour soi?Quelques exemples
  • Avoir  à portée de main  les différents
    facteurs de risque et de prévention du patient
  • BMI
  • tour de taille
  • Glycémie, degré dinsulinorésistance
  • Score de risque cardiovasculaire
  • Habitudes tabagiques
  • Hypercholestérolémie
  • Clearance créatinine
  • Dernière mammographie
  • Les derniers T-score
  • Ses antécédents familiaux
  • Etc

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Pour soi?Quelques exemples
  • Avoir à  portée de main 
  • Tous ses vaccins
  • Les diagnostics ou appréciations de ses 5 ou 10
    dernières consultations
  • Son traitement chronique
  • Ses allergies et intolérances médicamenteuses
  • Etc

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Pour soi?Quelques exemples
  • Comparer ou suivre lévolution de ses nombreux
    paramètres mesurables ou non mesurables
  • Son poids, sa taille, son BMI
  • Son hémoglobine glycosylée
  • Son PSA
  • Sa clearance créatinine
  • Sa tension artérielle
  • Son statut tabagique et donc sa volonté ou non
    den sortir
  • Etc

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Pour les autres?Quelques exemples
  • Sortir rapidement un résumé dossier à transférer
  • à un confrère remplaçant,
  • à un médecin-conseil ou expert,
  • à un confrère qui reprend en charge un patient
    qui déménage
  • à un spécialiste
  • pour une hospitalisation

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Pour les autres?Quelques exemples
  • Il est possible de réaliser des lettres de
    référence variables selon le spécialiste à qui
    lon adresse le patient
  • Le diabétologue, avec les éléments concernant le
    diabète du patient (HbA1c, facteurs de risque,
    dernier fond dil, dernier examen du pied, etc
  • Le néphrologue (évolution des clearances et
    autres facteurs pertinents iono, Hb, ferritine,
    PTH, Ca, Ph, Vit D, )
  • Lurologue (évolution des derniers PSA et
    clearances, )
  • Le cardiologue (facteurs de risque, )

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Possible de faire tout cela
  • En structurant bien le dossier du patient
  • objet de ce cours
  • En connaissant le plus de fonctions possibles de
    votre logiciel médical
  • nécessité de participer aux formations et aux
    clubs dutilisateurs organisés par les
    concepteurs de logiciels

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  • Si vous maîtrisez cela,
  • En un ou quelques clics
  • En un minimum de temps
  • Vous réalisez ces tâches

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Sidonie Rombière
  • Ou lapprentissage à la structuration du dossier
    médical informatisé à travers le cas dune
    patiente qui vient vous trouver pour la première
    fois, des éléments de dossier sous son bras,
    parce que son ancien médecin traitant est parti à
    la retraite.
  • Et qui reviendra vous voir quelques fois dans les
    semaines suivantes, le temps de créer son dossier
    et de mettre à jour les éléments que vous jugez
    manquants.

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Sidonie Rombière
  • Elle vient dabord vous voir le 1/04/2009 parce
    quelle a mal au genou droit depuis quelques
    semaines.
  • Il nous faut donc
  • Créer son dossier
  • Créer une page contact à propos de sa plainte
  • Créer une page avec les éléments les plus
    importants de son dossier (DMG)
  • Prévoir des examens à réaliser
  • Et prévoir dautres consultations à venir.

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Présentez-vous, Sidonie!
  • Créer un dossier médical informatisé
  • Cest remplir une fiche administrative.
  • Sidonie Rombière est née le 22/08/1949.
  • Elle habite 24, rue du champ de patates à 1050
    Ixelles.
  • Enseignante retraitée

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(No Transcript)
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Le genou de Sidonie
  • Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
    1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
    depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
    marcher et surtout pour descendre les escaliers.
  • Vous lexaminez mobilité normale, mais
    douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
    douleur à la pression de linterligne interne
    en position debout, on note une déformation en
    varus des deux genoux - son testing de hanches
    est normal
  • Vous suspectez une gonarthrose
  • Vous décidez de radiographier ses genoux
  • Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4

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La consultation, cest du SOAP
  • S éléments subjectifs plaintes éléments
    danamnèse motif de la consultation
  • O éléments objectifs, révélés par lexamen
    clinique
  • A lappréciation que vous faites de son mal, le
    diagnostic supposé ou suspecté
  • P les procédures ou les plans daction
    examens complémentaires, traitements, références
    à un spécialiste, hospitalisation,

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Le S.O.A.P (quelques régles)
  • Cest une même séquence ditems (ou de lignes)
    que vous utilisez systématiquement à chaque
    contact-patient
  • Chaque item comprend un ou des termes en rapport
    avec une pathologie
  • Si le patient vous consulte pour deux motifs,
    vous devez dédoubler la séquence SOAP ( deux
    sous-contacts) ou simplement dédoubler les items
  • Ex mal de gorge dans un premier item
     plaintes  et gonalgie droite dans un deuxième
    item  plaintes 
  • Y correspondront pharyngite dans un item
     appréciation  et gonarthrose dans un second
    item  appréciation 

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La séquence S.O.A.P type
  • 1er item (selon les possibilités de votre
    logiciel)  motif de consultation ,  symptômes
    subjectifs ,  plaintes 
  • Rappel tout motif de consultation de comporte
    pas de plainte (represcriptions, certificats,
    vaccin, )
  • Préférence  motif de consultation 
  • Ajouter éventuellement  symptômes subjectifs 
    ou  plaintes 
  • 2ème item  symptômes objectifs  ou  examen
    clinique 
  • 3ème item  appréciation 
  • 4ème item  procédure  ou plan daction

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On peut y ajouter ensuitetous les items jugés
utiles
  • Anamnèse ou commentaire item permettant dy
    mettre toutes les nuances qui vous servent à
    décrire la plainte du patient
  • Paramètres cliniques
  • Prescription médicamenteuse (via module)
  • Certificat (via module)
  • Vaccin
  • .

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Retour au genou de Sidonie
  • Créer le contact qui a motivé Sidonie à vous
    consulter

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Le genou de Sidonie
  • Sidonie vient donc dabord vous consulter ce
    1/04/2009 parce quelle a mal au genou droit
    depuis plusieurs semaines. Que cela la gêne pour
    marcher et surtout pour descendre les escaliers.
  • Vous lexaminez mobilité normale, mais
    douloureuse en flexion maximale, petit rabot,
    douleur à la pression de linterligne interne
    en position debout, on note une déformation en
    varus des deux genoux - son testing de hanches
    est normal
  • Vous suspectez une gonarthrose
  • Vous décidez de radiographier ses genoux
  • Et lui prescrivez du paracétamol 1gr x4

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(No Transcript)
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Les sous-contacts
  • Imaginons que Sidonie nous ait contacté pour deux
    motifs son genou droit douloureux et un mal de
    gorge
  • Consultation-contact divisée en deux
    sous-contacts
  • Voilà ce que cela donnerait

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(No Transcript)
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Est-ce bien ainsi quil est conseillé de faire?
  • Non!!!!!!
  • On conseille dutiliser des termes codifiés pour
    certains items

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La codification
  • Dans lexercice précédent, vous avez écrit en
    texte libre
  • Vous avez pris des risques de faire des fautes
    dorthographe (gonartrose, faringite, )
  • Cela vous nuira dans vos recherches le jour où
    vous désirerez retrouver la dernière consultation
    où Sidonie sest plainte de sa gonarthrose
  • Idem si vous désirez retrouver tous vos patients
    souffrant dune pathologie précise (gonarthrose,
    cancer du sein, hypertension, )
  • Surtout si vous êtes amenés à échanger des
    données avec des confrères utilisant un autre
    logiciel
  • Et encore plus si vous désirez participer un jour
    à des collectes de vos données à des fins
    épidémiologiques

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La codification
  • Pour éviter cela, vous utiliserez des termes
    codés que votre logiciel médical vous propose à
    travers ses dictionnaires de termes
  • Deux types de codification
  • CISP-2
  • Le dictionnaire de termes de votre logiciel
    médical

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La codification CISP-2
  • Elle est internationale International
    Classification of Primary Care (ICPC)
  • Traduite en français Classification
    Internationale des Soins Primaires (CISP)
  • Et unanimement admise
  • Chaque item, à son ouverture ou à votre demande
    vous propose le dictionnaire CISP-2 et vous
    cliquez sur le terme désiré

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(No Transcript)
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La codification du logiciel
  • La plupart des logiciels propose un dictionnaire
    de termes codifiés.
  • Il a souvent lavantage de donner un panel plus
    complet de termesparfois trop
  • Mais ces termes sont plus précis.

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(No Transcript)
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Quel code choisir?
  • Chacun choisit le sien
  • et ensuite sy tient !!!
  • Cela dépend aussi de la qualité du dictionnaire
    proposé par le logiciel

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On revoit le genou de Sidonie?
  • Reprenez la consultation de Sidonie.
  • Effacer ce que vous avez transcrit en termes
    libres dans les items  motif ,  appréciation 
    et  procédures/plan daction 
  • Et les remplacer par des termes codés.

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Lhistoire de Sidonie
  • Ce sont
  • Ses antécédents familiaux et personnels
  • Les problèmes chroniques ou en cours
  • Ses allergies et intolérances médicamenteuses
  • Son traitement chronique
  • Ses vaccins
  • Son groupe sanguin

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Antécédents familiaux
  • Au moins du premier degré de parenté
  • Dautres degrés peuvent être utiles pour
    certaines maladies familiales ou génétiques
    péjoratives
  • Ils font partie des facteurs de risque
  • A ce titre, il peut être intéressant, avec
    certains logiciels qui le permettent, de réaliser
    un  canevas  qui regroupe les divers facteurs
    de risque (cardiovasculaires, cancers,
    ostéoporose, allergie, )

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Antécédents personnels
  • Le plus simple est de les encoder dans une page à
    part (information médicale de base ou DMG)
  • Mais on peut aussi, avec une certaine
    connaissance des fonctions du logiciel, les
    encoder dans le premier contact, et, par la
    suite, les introduire au fur-et-à-mesure dans les
    contacts où ces affections apparaissent.

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Antécédents quels items?
  • Trois possibilités
  • 1.  lancienne  on crée autant ditems
     antécédents personnels  quil y a eu
    daffections significatives qui méritent ce nom.
  • Par simplification, il nest nul besoin dencore
    séparer les différents types dantécédents
    médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,
    traumatiques, etc

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Antécédents quels items?
  • 2. Choix de litem  problème 
  • Toute affection qui mérite le nom dantécédent
    entre dans un item  problème  dont le statut
    varie
  • -  actif  tant que le patient en souffre
  • -  inactif  quand le patient est considéré
    comme guéri ce problème inactif devient
    réellement un antécédent
  • Doù lidée de le créer dans le contact où le
    diagnostic ou les premiers signes apparaissent.

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Antécédents quels items?
  • 3. Avec la même façon de voir que pour litem
     problème , on peut remplacer celui-ci par
    litem élément de soins ,  actif  depuis la
    première plainte rapportée par le patient, puis
     inactif  quand on considère que cette
    affection est guérie et que le risque de récidive
    est quasi nul (ex un cancer ne devient quasi
    jamais un élément de soins inactif)

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Lequel choisir?
  • Chacun fait son choix
  • Le nôtre balance pour la troisième solution.
  • Car elle permet un tri des contacts qui se
    rapportent à un élément de soins particulier. Ce
    tri se fait via des  démarches  ( approach )
    qui peuvent correspondre à des prises en charge
    différentes dune maladie
  • La labellisation des logiciels exige ce mode
    récent de structuration du DMI

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Un exemple?
  •  Elément de soins  cancer du sein gauche
  • Démarche 1 le diagnostic et le bilan initial
  • Démarche 2 la prise en charge chirurgicale et
    ses suites
  • Démarche 3 la prise en charge radiothérapeutique
  • Démarche 4 la prise en charge chimiothérapeutique
  • Démarche 5 le suivi oncologique à distance
  • Tout courrier concernant cette maladie sera
    chargé (téléchargé ou scanné) et sera relié à un
    type de démarche

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Encodage de litem élément de soins 
  • Le terme qui définit la maladie doit être codé
  • Vous pouvez ensuite introduire dans le même item
    toute information qui décrit la maladie, sa prise
    en charge et son évolution
  • Vous le ferez en terme codé et/ou en texte libre
    selon que ces termes peuvent être utiles ou non
    lors de recherches ou danalyses par la suite

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Un exemple?
  • Cancer de la prostate ( terme codé)
  • Découverte lors dun test de dépistage (fév
    2008) PSA élevé
  • Asymptomatique
  • Cytologie adénocarcinome Gleason 4
  • Prostatectomie radicale totale (6/03/2008) (en
    terme codé)
  • Bilan dextension négatif Stade T2 N0 M0
  • Suivi actuel pas de récidive

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(No Transcript)
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POMR et Cie
  • Lélément de soins sinscrit dans une
     approche  différente du patient et de ses
    états de santé successifs
  • POMR problem oriented medical record
  • Le dossier du patient nest plus une suite de
    contacts et dexamens spécialisés et techniques

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POMR et Cie
  • Le dossier du patient est une suite dévénements
    concernant sa santé, que lon appelle  épisodes
    de soins  qui jalonnent sont existence.
  • Certains commencent et se terminent. Ils
    deviennent des antécédents (éléments de soins
    inactifs)
  • Dautres commencent et ne se terminent pas
    (éléments de soins actifs)
  • On pourrait synthétiser le dossier du patient par
    une  ligne de vie  où apparaissent,
    disparaissent ou ne disparaissent pas des
    problèmes de santé

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Lépisode de soins pour un problème de santé
Symptômes
Maladie
Résolution
Besoin de soins
Demande de soins
La flèche du temps
C1
C2
C3
C4
Contacts
Episode de maladie
Episode de soins
Episode de soins
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Sidonie
  • Changeait de médecin et venait avec ses souvenirs
    et quelques éléments de dossier sous son bras.
  • Lanamnèse nous révèle que
  • Elle se souvient vaguement avoir été opérée dune
    appendicite vers lâge de 10 ans
  • De sêtre fracturé la cheville gauche lors dune
    entorse à 20 ans. Elle fut traitée par plâtre.
  • Davoir subi une ablation de sa vésicule biliaire
    pour des  pierres douloureuses  en juillet 2000
  • Elle a été diagnostiquée diabétique en même temps
    et prend de la metformine depuis lors. On a dû
    augmenter les doses et aujourdhui elle en prend
    trois par jour
  • Elle prend aussi de la simvastatine depuis 3 ans
  • Veuillez dabord encoder cela dans une
    page-contact (information médicale de base)

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(No Transcript)
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Son cancer du sein(Elle a les courriers qui en
racontent son historique)
  • Son gros problème est son cancer du sein gauche
    découvert en mars 2004 lors dune mammographie de
    dépistage. La cytoponction a révélé un carcinome
    différencié.
  • Tumorectomie (27/03/2004)
  • Histo adénocarcinome 2,5cm marges
    chirurgicales non atteintes 1 ggl axillaire
    atteint récepteurs positifs OP
  • Radiothérapie (davril à juin 2004)
  • Chimiothérapie (de juillet 2004 à août 2004)
  • Pas de récidive depuis lors

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(No Transcript)
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Lexamen clinique de Sidonie
  • Vu quil sagit dune prise en charge dune
    nouvelle patiente avec maladies chroniques, il
    est logique de compléter le contact (celui du
    genou ) par les paramètres cliniques
     classiques 
  • Tension artérielle systolique 155
  • Tension artérielle diastolique 90
  • Fréquence cardiaque 86 régulier
  • Taille 168 cm
  • Poids 92kg
  • Tour de taille 102cm
  • BMI (habituellement calculé par le logiciel)
  • Auscultation cardiaque normale
  • Auscultation pulmonaire normale
  • Examen clinique complet varices des MI, lipome
    5cm du dos

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(No Transcript)
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Ses antécédents familiaux
  • Père diabétique et hypertendu décédé dun AVC à
    76 ans
  • Mère décédée dun cancer du sein à 52 ans
  • Sur aînée cancer du sein vers 57 ans
  • Frère diabétique
  • A créer dans des items  antécédents familiaux 
    avec les termes correspondant aux diverses
    maladies ci-dessus. Entre parenthèses le parent
    et son âge éventuel au moment de lévénement.

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(No Transcript)
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Son traitement chronique
  • Sidonie prend donc
  • Metformine 850 x3
  • Simvastatine 20 x1
  • Arimidex x1
  • Mylan ASA 80 x1
  • Encoder via le module de prescription.
  • Pas dallergie ou dintolérance connue

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(No Transcript)
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Plan daction
  • Outre sa RX genoux, vous prévoyez
  • Une bio complète
  • Vous la revoyez après ces examens.

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Entretemps
  • Vous gardez son petit dossier
  • Et vous notez dans le vôtre des éléments qui
    peuvent vous apparaître importants, à condition
    de les trouver
  • Quelques HbA1c
  • Quelques LDL-cholestérol
  • Quelques créatinines
  • Etc

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Entretemps
  • Vous recevez les résultats
  • De ses radiographies confirmation dune
    gonarthrose bilatérale fémoro-tibiale interne
    (drgtg) et fémoro-patellaire
  • Vous créez une page contact à la date de
    lexamen (5/04/2009). Vous scannez ou y
    téléchargez le protocole (ou cela se fait tout
    seul via la messagerie).
  • Vous créez dessous ou dans lIMB lélément de
    soins  gonarthrose  bilatérale.
  • Et si vous en avez la possibilité, vous créez la
    démarche  imagerie  que vous reliez à lélément
    de soins gonarthrose. Vous reliez alors le
    contact-protocole) à cette démarche.

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(No Transcript)
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Entretemps
  • Sa biologie (via également votre messagerie)
  • Dans notre cas, créez un contact le 6/04/2009 et
    ajoutez quelques items tels
  • Glycémie à jeun 188mgml
  • HbA1c 7,5
  • Insuline 6 ui
  • Créatinine 1,2 mgml
  • HDL-cholestérol 30mgml
  • LDL-cholestérol 245mgml

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 Si vous avez de la chance 
  • Votre logiciel médical ou dautres petits
    logiciels téléchargés sur votre ordi calculeront
  • Clearance créatinine
  • Indice dinsulinorésistance (calculette HOMA)
  • Risque cardiovasculaire (calculette Pfizer)
    refus dans ce cas puisque diabétique
  • Et vous introduisez dans ce même contact les
    items correspondants avec les valeurs chiffrées

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Et Sidonie revient le 16 avril
  • Motif de consultation résultats des examens
    techniques (codifié)
  • Plaintes gonalgie (codifié) droite peu améliorée
  • Tension artérielle 150/95
  • Examen clinique inchangé
  • Plan daction rediscuter du régime hypocalorique
  • Plan daction ajout glucosamine
  • Plan daction kinésithérapie x9 genou droit
  • Plan daction ajout glimépiride 2mg
  • Plan daction ajout perindopril 4mg
  • Plan daction passer à simvastatine 40mg
  • Plan daction prévoir une nouvelle bio dans 3
    mois
  • Prescription du traitement

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(No Transcript)
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Et enfin
  • Vous créez dans ce même contact lélément de
    soins  hypertension artérielle 

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A partir dici
  • Votre dossier est structuré
  • Vous connaissez les fonctions les plus utiles de
    votre logiciel médical
  • Vous pouvez
  • Tirer un résumé complet du dossier
  • Imprimer une lettre à un spécialiste
  • Regrouper les facteurs de risque dans une fenêtre
    ou dans un canevas
  • Imprimer lensemble des vaccinations
  • Etc

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Pour revoir ce cours à votre aise
  • Télécharger cette présentation sur le site de la
    SSMG sur la page daccueil
  • http//www.ssmg.be

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Vous pouvez toujours nous poser dautres
questions par la suite
  • jpthomee_at_skynet.be
  • javier.fernandez_at_skynet.be
  • michel.hallez_at_gmail.com

80
  • Et un grand merci pour
  • Votre écoute
  • Votre patience
  • Et votre courage.
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