RELAJANTES NEUROMUSCULARES

1
RELAJANTES NEUROMUSCULARES
María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y
Reanimación Hospital Clínico Universitario de
Valladolid
2
RELAJAR O NO RELAJAR?

• Griffith y Johnson (1942), uso sistemático del
  curare
• Introducción dentro de arsenal terapéutico
  habitual de anestesia
• Tendencias a favor y en contra

3
TRANSMISIÓN DEL IMPULSO NERVIOSO

• -M. esquelético inervado por nervios motores
• -PLACA MOTORA Fibra muscular nervio
• -UNIDAD MOTORA Fibras musculares inervadas por
  un nervio.

4
PLACA MOTORA

• Región presináptica
• Hendidura sináptica
• Región postsináptica

5
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (I)

• Presináptica potencial de acción,
  despolarización, canales de calcio
  voltaje-dependientes, salida de acetilcolina
• Hendidura acetilcolina sufre hidrólisis o unión
  receptores nicotínicos

6
TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR (II)

• Postsinapsis Cambio configuración receptores
  nicotínicos canales iónicos Na-K.

Consecuencia potencial de placa, potencial de
acción (umbral), contracción fibra muscular
7
RECEPTORES DE LA ACETILCOLINA EN EL MÚSCULO

• Nicotínicos
• Receptores sinápticos postsinápticos
• Receptores sinápticos presinápticos
• Receptores extrasinápticos postsinápticos

8
RECEPTORES SINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS

• La estructura que los alberga Glucoproteína de
  250.000 Da. Pentamérica. Receptores en las
  subunidades alfa
• 2 ACh con 2 subunidades alfa para cambio
  conformación

9
RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (I)

• -En el músculo, fuera de la unión neuromuscular
• -Lo normal 5
• -Dificultad del estímulo en placa (lesiones
  nerviosas, quemados, inmovilizados)

10
RECEPTORES EXTRASINÁPTICOS POSTSINÁPTICOS (II)

• -Cambio de epsilon por gamma
• -Formación y destrucción rápida
• -Tiempo de apertura del canal X2
• -Más sensible a agonistas y responde peor a
  antagonistas
• -Cuidado con succinilcolina

11
BLOQUEO NEUROMUSCULAR

• Receptores sinápticos postsinápticos
• - BLOQUEO DESPOLARIZANTE
• - BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE

12
BLOQUEO DESPOLARIZANTE

• - Persistencia de agonista en placa resultando
• 1º PARÁLISIS
• 2º BLOQUEO EN FASE II
• - Succinilcolina único RNM despolarizante usado
  en la actualidad.

13
SUCCINILCOLINA (I)

• 2 moléculas de acetilcolina unidas por función
  éster
• Rápido comienzo de acción / rápida recuperación
  / precio económico
• Persistencia Bloqueo fase II

14
SUCCINILCOLINA (II)

• Intubación en 40-50 seg. con 3-5 DE95 (DE95
  0,26mg/kg)
• Duración clínica normal bloqueo 6-8 min.
• Unión a receptor postsináptico y persistencia en
  hendidura sináptica más tiempo que acetilcolina,
  difusión a plasma (gradiente concentración),
  colinesterasa plasmática
• Potenciación con anticolinesterásicos

15
SUCCINILCOLINA (III)

• Acción de la colinesterasa alterada
• Disminución congénita, embarazo, pesticidas, RN,
  ancianos, alt. hepáticas y renales, malnutrición,
  citotóxicos, circulación extracorpórea,
  glucocorticoides, anticonceptivos orales
• Aumento obesidad, hiperlipemia

16
SUCCINILCOLINA (IV)
Efectos secundarios

• Fasciculaciones, mialgias
• ? Presión intraabdominal
• ?PIC
• ?PIO
• Mioglobinemia
• ?CPK

• Hipertermia maligna
• Espasmo masetero
• Parálisis prolongada
• ? K grave 3-5mEq/L
• Bradicardias
• Interacción con otros fármacos
• Anafilaxia

17
BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (I)

• Antagonistas competitivos sin actividad
  intrínseca
• Unión a una o las dos subunidades alfa
• Disociación rápida y espontánea del receptor y
  unión de nuevo al mismo o a otro
• Difusión por gradiente de concentración al plasma
  para su metabolismo

18
BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (II)

• Generalidades
• -SNC No atraviesa BHE
• -No alteración de la PIO
• -No afectación ganglios autonómicos
• -Liberación histamina (atracurio) si
  administración rápida y dosis altas
• -Cambios cardiovasculares (FC, PA, GC)
  vecuronio muy estable. Pancuronio bloqueo R M2
  cardiacos Taquicardia

19
BLOQUEO NO DESPOLARIZANTE (III)

• BENCILISOQUINOLEÍNICOS atracurio, cisatracurio,
  mivacurio
• AMINOESTEROIDEOS pancuronio, vecuronio,
  rocuronio
• De todos, el rocuronio es el de comienzo de
  acción más rápido

20
ATRACURIO

• Eliminación vía de Hoffman (pH y Tª
  fisiológicos), utilización en fallo hepático y
  renal
• Metabolitos tóxicos (laudanosina convulsiones en
  animales no en humanos)
• Intubación con 2 DE95 (DE95 0,25 mg/Kg) en 150
  seg
• Puede liberar histamina (hipotensión y
  taquicardia). No administrar en alérgicos y
  asmáticos

21
CISATRACURIO

• Estereoisómero aislado del atracurio. Mejor
  perfil (potencia y efectos secundarios)
• Degradación de Hoffman. Útil en fallo hepático y
  renal
• Menos cantidad de metabolitos tóxicos
  (laudanosina)
• Mayor tiempo para intubación con 2 DE95
  (0,05mg/Kg) 2-3 min. Inicio de acción más lento
  y mayor duración que atracurio
• No libera histamina. Estabilidad hemodinámica.
  Uso en alérgicos y asmáticos

22
MIVACURIO

• Hidrólisis por butirilcolinesterasa plasmática.
  Duración corta (20-25 min)
• Tiempo intubación 2,6 DE95 (DE95 0,075 mg/Kg) 3
  min
• Libera histamina
• Neostigmina puede prolongar su acción
• Efecto probablemente prolongado en fallo hepático
  y en fallo renal

23
RNMND AMINOESTEROIDEOS

• Características generales
• -Alta potencia
• -Mínima toxicidad
• -Poco histaminérgicos
• -Metabolitos con baja capacidad bloqueadora
• -Acumulación del fármaco y metabolitos

24
PANCURONIO

• Intubación con 2 DE95 (DE95 0,05-0,06mg/Kg) en
  3-4 min
• Acción prolongada
• Reversión lenta (necesidad de anticolinesterásicos
  )
• Gran acumulación de fármaco y metabolitos
• Eliminación hepática y renal
• No liberación de histamina
• Muy económico (no disponible ya en España)

25
VECURONIO

• Intubación con 2 DE95(DE95 0,04-0,05 mg/Kg) en
  3-4 min
• Metabolización hepática y excreción biliar
  mayoritariamente. Cuidado en enfermedades del
  tracto hepatobiliar.
• Uno de sus metabolitos tiene la ½ de acción
  bloqueante

26
ROCURONIO

• Intubación con 2 DE95 (DE95 0,3 mg/Kg) en 60
  seg.
• Duración intermedia
• Eliminación fundamental hepatobiliar
• Ausencia de metabolitos medibles
• No libera histamina. Gran estabilidad CV
• Válido para obstetricia, urgencias, estómago
  lleno, cirugías cortas y largas

27
REVERSIÓN RNM ANTICOLINESTERÁSICOS (I)

• Anticolinesterásicos neostigmina
• Hidrólisis por acetilcolinesterasa de la
  hendidura. Más tiempo unida. ? acetilcolina (R
  post- y pre- sinápticos)

28
REVERSIÓN RNM ANTICOLINESTERÁSICOS (II)

• Reversión depende de múltiples factores
• -Características fármaco
• -Dosis
• -Tiempo
• -Método administración (bolo, infusión contínua)
• -Sensibilidad individual
• -Enfermedades (Nm, hepáticas, renales)
• -Interacción con otros fármacos

29
REVERSIÓN BNM ANTICOLINESTERÁSICOS (III)

• Recobro clínico adecuado Buena ventilación
  pulmonar, protección, mantenimiento y
  permeabilidad vía aérea
• Signos clínicos Cabeza levantada 5 seg, ojos
  abiertos sin diplopia (interacción F)
• TOFgt0,9
• Recurarización bastante frecuente (larga e
  intermedia duración) Riesgo de hipoventilación,
  aspiración

30
REVERSIÓN BNM ANTICOLINESTERÁSICOS (IV)

• Dosis neostigmina 40 microgramos/Kg
• Máxima dosis, no beneficios con incrementos
• Efectos autonómicos por ?ACh en sinapsis
  postganglionares PS ?secreción glándulas
  exocrina, ?peristalsis, broncoconstricción,
  bradicardia, hipotensión.
• Atropina, glucopirrolato

31
REVERSIÓN BNMANTICOLINESTERÁSICOS (V)

• Por qué búsqueda de nuevos fármacos?
• -Recurarización postquirúrgica 16-64 una dosis
  RNMND acción intermedia
• -No revierten bloqueos profundos Necesidad de
  10-25 receptores libres
• -Dificultad de coincidencia TOF 0,9 y final de
  intervención
• -Pacientes no intubables no ventilables
  inesperados

32
SUGAMMADEX
33
SUGAMMADEX (II)

• - CICLODEXTRINA GAMMA MODIFICADA
• - COMPLEJO RÁPIDO, IRREVERSIBLE E INACTIVO CON
  AMINOESTEROIDEOS (rocuronio, vecuronio y
  pancuronio)
• - RELACIÓN 11

34
SUGAMMADEX (III)

• - Uniones electrostáticas
• - Disminución concentración efectiva de rocuronio
  en plasma
• - Gradiente de concentración, salida rocuronio de
  hendidura y tejidos

35
SUGAMMADEX (IV)

• Mejor que neostigmina en
• -Más rápido y efectivo con rocuronio y vecuronio
• -Mínimos efectos secundarios en los estudios
  realizados
• -No estimulación muscarínica
• Problemas precio?
• -No eficiente con atracurio y cisatracurio
• -Rutina?Succinilcolina para pacientes
  problemáticos desde un principio?

36
SUGAMMADEX (V)

• BIBLIOGRAFÍA
• Sorgenfrei IF, Norrild K, Larsen PB, Stensballe
  J, Ostergaard D, Prins ME, et al Reversal of
  rocuronium-induced neuromuscular block by the
  selective relaxant binding agent sugammadex A
  dose-finding and safety study. Anesthesiology
  2006 104 667-74.
• Boer HD, van Egmond J, van de Pol F, Bom A, Booij
  LHDJ Reversal of profound rocuronium
  neuromuscular blockade by sugammadex in
  anesthetized rhesus monkeys. Anesthesiology 2006
  104 718-23.
• Shields M, Giovanelli M, MIrkhur K, Moppett I,
  Adams J, Hermens Y Org 25969 (sugammadex), a
  selective relaxant binding agent for antagonism
  of prolonged rocuronium-induced neuromuscular
  block. Br J Anaesth 2006 96(1) 36-43.
• Gijsenbergh F, Ramael S, Houwing N, van lersel T
  First human exposure of Org 25969, a novel agent
  to reverse the action of rocuronium bromide.
  Anesthesiology 2005 103 695-703.