Title: ANESTESIA Y HEMOSTASIA
1ANESTESIA Y HEMOSTASIA
- Implicaciones en anestesia general y regional.
Consideraciones practicas. - Dr.Oscar Diaz. CHGUV.
2ANESTESIA Y HEMOSTASIA
- - FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
- - MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE LA
COAGULACION - - HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL
3FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
- - En general las interferencias de los farmacos
anestesicos con la coagulacion son minimas. - - Sevoflurane, propofol, pero sobretodo halotano
disminuyen la agregacion plaquetar secundaria. - - Isoflurane es el unico que no altera la
hemostasia. - - Ni opiaceos ni relajantes neuromusculares
alteran la coagulacion. - - Bupivacaina por via epidural disminuye la
agregacion plaquetar
4COLOIDES SINTETICOS
- - Los coloides sinteticos alteran la coagulacion
sobretodo cuando se utilizan grandes volumenes. - - Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen
la agregacion plaquetar secundaria y en menor
grado disminuyen el fibrinogeno y los factores de
la coagulacion por efecto dilucional. - - Los almidones, sobretodo los de bajo peso
molecular , modifican la coagulacion en menor
medida que los dextranos.
5SE ACONSEJA NO SUPERARLOS 1500 CC / DIA EN
ADULTOS ( 20 CC / KG /
DIA ) PARA NO INTERFERIR CON LA HEMOSTASIA
6CARACTERISTICAS DE LOS COLOIDES SINTETICOS
ALBUMINA 5 DEXTRANO 70 GELATINA GELAFUNDINA ALMIDON 200 ELOHES ALMIDON 130 VOLUVEN
SUSTITUCION - - - 0,6 0,4
PESO MOLECULAR 69 70 35 200 130
AUMENTO DE VOLUMEN 80-100 100 70-80 100-140 100-140
DURACION ( H ) 8-10 6-8 2-3 8-12 4-6
LIMITE DOSIS NO SI NO SI ??
HEMOSTASIA NO SI NO SI NO
EFECTO RENAL NO SI NO SI NO
7OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS QUE DISMINUYEN LA
AGREGACION PLAQUETAR
- - AINES
- - ANTIBIOTICOS Betalactamicos (cefoxitina,
moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina,
Penicilina G (altas dosis), piperacilina,
Ticarcilina. - - ANTIPSICOTICOS Fenotiacinas, antidepresivos
triciclicos. - - NITROFURANTOINA
- - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
Aminofilina. - - OTROS Antihistaminicos, Furosemida,
Propanolol.
8MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
- CONGENITOS
- - Hemofilia A
- - Hemofilia B
- - Enf. Von Willebrand
-
- ADQUIRIDOS
- - Transfusiones masivas
- - Coagulacion Intravascular Diseminada
- - Fibrinolisis
-
9MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
- - Lo mas importante es la deteccion
preoperatoria de los pacientes con trastornos de
la coagulacion, ya que facilitara el diagnostico
diferencial ante un sangrado intraoperatorio
inesperado. - - Considerar
- - ANAMNESIS antecedentes de sangrado en
cirugias previas, gingivorragias, epistaxis, tto
farmacologico asociado... - - EXPLORACION FISICA presencia de petequias o
equimosis - - PRUEBAS DE LABORATORIO las pruebas de
coagulacion son de utilidad discutida en la
practica rutinaria, 15 de falsos positivos y un
numero bajo ( 0,1-1,4 ) de pacientes sin
historia clinica positiva y con verdadero riesgo
de sangrado.
10EVALUACION PREOPERATORIA DE LA
HEMOSTASIASamama M. Assesment of the coagulation
in the preoperative setting. ESA 2000.
ANAMNESIS CIRUGIA ANALISIS HEMOSTASIA
NEGATIVA MENOR NINGUNO
NEGATIVA MAYOR TTPa, PLAQUETAS
POSITIVA CUALQUIERA TTPa, TP, TS ?, TT ?
MUY POSITIVA CUALQUIERA AÑADIR FACTORES DE COAGULACION
11TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
- HEMOFILIA A
- Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X,
que afecta a 1 / 10.000 varones. - DEFICIT DE FACTOR VIII Relacion directa
entre la concentracion del factor y la severidad
del sangrado. - Coagulacion TTPa alterado si factor
menor 50, con Quick y tiempo de hemorragia
normal. - Funcion plaquetar normal, pueden formar el
coagulo inicial, ( tiempo de hemorragia normal )
pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva. -
12TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
- HEMOFILIA A
- - El objetivo del manejo anestesico es mantener
niveles de factor VIII por encima del 30
perioperatoriamente ( que aseguran una adecuada
hemostasia ) pudiendo proceder de
crioprecipitados, concentrados de factor VIII o
recombinante. - - Tambien se puede usar desmopresina, que libera
factor VIII y t-PA de las celulas endoteliales,
siendo util en hemofilias moderadas y para
preparar al paciente para una cirugia menor.
Dosis 0,3 microgramos/kg. -
13TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
- HEMOFILIA B
- Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000
varones. - - DEFICIT DE FACTOR IX.
- Clinicamente similar a Hemofilia A.
- El objetivo es mantener niveles de factor IX
entre 20-25 , administrando factor IX o PRC. - ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
- Enfermedad autosomica dominante caracterizada
por el deficit de vWF, necesario para la adhesion
plaquetar al endotelio expuesto. - Tto administrar vWF mediante
crioprecipitados, tambien es util la
administracion de desmopresina.
14TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
- TRANSFUSIONES MASIVAS
- Reposicion de mas de una volemia en el plazo
de 2 horas. Esto produce Coagulopatia dilucional
con - - Trombocitopenia
- - Disminucion de factores de coagulacion
- - Disminucion de fibrinogeno
- - Productos de degradacion del
fibrinogeno normales - Tto la terapia transfusional estara
guiada por los estudios de coagulacion. -
15COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VELOCIDAD DE
LA TRANSFUSION
COMPLICACION DEFINICION EFECTOS VELOCIDAD TRANSFUSION
HIPOCALCEMIA Ca IONICO MENOR DE 1,1 mMol / l HIPOTENSION QT ALARGADO 1 ml / kg / min 1 UNIDAD / 5 min
HIPERKALIEMIA POTASIO SERICO MAYOR 5.5 mEq/l T PICUDAS QRS ENSANCHADO ASISTOLIA VARIABLE 0,3 ml / kg / min
HIPOMAGNESEMIA MAGNESIO SERICO MENOR 0,6 mMol / l TORSADE POINTES QT ALARGADO ? ? ?
HIPOTERMIA TEMPERATURA MENOR 35 º COAGULOPATIA INFECCIONES CADA UNIDAD DISMINUYE APROX 0,25 º
ACIDOSIS PH MENOR 7,35 GASTO CARDIACO FUNCION ENZIMATICA VARIABLE 1,2 ml / kg / min
16COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL VOLUMEN
ADMINISTRADO
COMPLICACION DEFINICION CLINICA VOLUMEN TRANSFUNDIDO
PLAQUETOPENIA MENOS 50.000 COAGULOPATIA MAS DE 2 VOLEMIAS APROX 25 UNIDADES
DILUCION PROCOAGULANTES SEGUN FACTOR COAGULOPATIA MAS DE 1,4 VOLEMIAS
DILUCION ANTICOAGULANTES A III ? INDEFINIDA 1-2 VOLEMIAS ?
MICROAGREGADOS SDRA ? NO DEFINIDO
17TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
- COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
- Se consumen factores de coagulacion y
plaquetas, se forman trombos de fibrina y se
activa la fibrinolisis. - Clinicamente se manifiesta como sangrado
difuso y/o trombosis. - Desencadenantes complicaciones obstetricas
,TCE , shock , acidosis... - Analitica Plaquetas, Fibrinogeno, TP,
- TTPA y lo mas caracteristico es PDF.
- Tto corregir las causas desencadenantes
y las alteraciones de la coagulacion. -
18TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
- FIBRINOLISIS
- Activacion del plasminogeno que sobrepasa el
sistema inhibidor de la fibrinolisis. - Etiologia hereditaria, tras cirugia
urologica, TCE, trauma ocular o administracion de
fibrinoliticos. - Tto corregir las alteraciones analiticas,
si persiste, valorar los inhibidores de la
fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico, dosis
1g ). -
19 ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
TTPa QUICK PLAQUETAS FIBRINOGENO T.HEMORRAGIA PDF
HEPARINA
A.ORALES
AINEs
TROMBOLISIS
HEPATOPATIAS o o
HEMOFILIA
V.WILLEBRAND o
TROMBOCITOPENIA
CID
TRASFUSION MASIVA
20HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
- Cada vez hay mas pacientes que se van a
someter a una intervencion quirurgica y que toman
farmacos que modifican la coagulacion ( AINEs,
antiagregantes, anticoagulantes orales, heparinas
). - Todo esto nos condiciona
- sangrado perioperatorio
- riesgo de hematoma espinal
21HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
- La anestesia locoregional conlleva una menor
incidencia de tromboembolismo con respecto a la
anestesia general. - La vasodilatacion periferica producida por el
bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en
extremidades inferiores, lo que produce - incidencia de TVP y ACV
- complicaciones cardiacas
- sangrado intraoperatorio
- necesidades transfusionales
- fracaso renal
- infecciones pulmonares y de la herida
quirurgica - mortalidad precoz postoperatoria
22RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO NEUROAXIAL.
Nociti. JR. ESRA 2002
EPIDURAL INTRADURAL
1 / 200.000 SIN ANTICOAGULANTES 1 / 320.000
1 / 100.000 HEPARINA ( MAS DE 1H POSTANESTESIA ) 1 / 150.000
1 / 70.000 HEPARINA PERIOPERATORIA 1 / 100.000
1 / 8.700 ANTICOAGULANTES Y PUNCION TRAUMATICA 1 / 13.000
1 / 8.500 ASOCIACION DE ANTITROMBOTICOS 1 / 12.000
23HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS CON BLOQUEOS
NEUROAXIALES . EXPERIENCIA ESPAÑOLA.
BLOQUEO ANTICOAGULANTE ERRORES EVOLUCION
EPIDURAL DALTEPARINA SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL ENOXAPARINA Y KETOROLACO SI, DOSIS ALTAS CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL NO NO RES.ESPONTANEA
INTRADURAL AAS MAS 10 DIAS NO RES.ESPONTANEA
P LUMBAR NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL ENOXAPARINA MAS AINE? SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
EPIDURAL NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL FLAXIPARINA Y AAS MAS DE 10 DIAS SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL NADROPARINA SI, ALTAS DOSIS Y RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL HBPM SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
24CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO
DEL RIESGO DE HEMORRAGIA ESPINAL EN PACIENTES
SOMETIDOS A BLOQUEOS NEUROAXIALES.
- - Anormalidades anatomicas y funcionales de la
columna vertebral y espacio epidural. - - Dificultades en la realizacion de la tecnica.
- - Tecnicas con colocacion de cateter, maximo
riesgo en la retirada del cateter. - - Insuficiencia hepatica.
- - Historia de hemorragia inadecuada tras
extraccion dental. - - Historia de epistaxis o gingivorragias
frecuentes y/o prolongadas. - - Historia familiar de alteracion de la
hemostasia. - - Desarrollo de petequias o purpura sin motivo
aparente. - - Sangrado anormal tras episodio banal.
- - Paciente de edad avanzada.
25CONSIDERACIONES ANALITICAS PREVIAS A LA
REALIZACION DE UN BLOQUEO NEUROAXIALVandermeulen
EP.Anesth.Analg. 1994
VALOR ANALITICO SEGURIDAD EVALUACION INDIVIDUAL
TP ( INR ) MAS DEL 50 ( MENOS DE 1,5 ) 40 50 ( 1,5 1,75 )
TTPa LIMITES NORMALES MAS DE 1 4 SEG
PLAQUETAS MAS DE 80.000 50.000 80.000
TIEMPO DE HEMORRAGIA ? MENOS DE 8 MIN 8-10 MIN
26ALTERACIONES DE LA COAGULACION DERIVADAS DE LA
ADMINISTRACION DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES REAR 2002
AGENTE MAX.ACTIVIDAD NORMALIZACION HEMOSTASIA TP ( INR ) TTPa T.HEMORRAGIA
AAP HORAS 2 10 DIAS N N
AINEs HORAS 1-3 DIAS N N
HNF ev MINUTOS 2 4 HORAS N /
HBPM 2 4 HORAS AL MENOS 12 HORAS N N N
AO 4 6 DIAS 4 6 DIAS N
27ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- - Uso generalizado como profilaxis de la
trombosis arterial en cardiopatia isquemica,
enf.cerebrovascular y vasculopatia periferica. - - Producen un del tiempo de hemorragia que
se relaciona pre e intraoperatoriamente con un
sangrado quirurgico. - - El tiempo de hemorragia es una prueba
discutida, ya que no es especifica, y su
normalidad no implica una correcta funcion
plaquetar.
28ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
- Segun su mecanismo de accion se distinguen
- - Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa
- - tienopiridinas ticlopidina y
clopidogrel - - eptifibatida, abciximab y tirofiban
- (hospitalario, parenteral)
- - AMPc intraplaquetario
- - dipiridamol, PGI2, eloprost
- - Inhibidores de la COX 1 plaquetaria
- - AAS bloqueo irreversible
- - Trifusal
- - AINEs bloqueo reversible
29ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID,TICLODONE 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, ADIRO... 7 DIAS
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
30AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
31CONDUCTA ANESTESICA Y AAP
- La conducta anestesica ante un paciente que
toma AAP y va a someterse a cirugia ya sea bajo
anestesia general o bloqueo neuroaxial no esta
plenamente definida en la literatura, pero
pareceria prudente mantener la profilaxis de la
trombosis arterial el mayor tiempo posible antes
de la cirugia. - PAUTA retirar el AAP (el tiempo dependera
del farmaco), sustituirlo por flurbiprofeno y
retirar el mismo 24 horas antes de la cirugia.
32ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
- La administracion de antiagregantes, en
ausencia de otros farmacos que alteran la
hemostasia, por ellos mismos no contraindican la
realizacion de un bloqueo central, ya que no ha
sido demostrada su relacion con el desarrollo de
un hematoma espinal. Pero si que se debe evitar
el bloqueo central en aquellos pacientes que
tomen varios antiagregantes simultaneamente
33ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
- Cuando los antiagregantes sean tienopiridinas
o inhibidores de la - GP IIb/IIIa, y debido a la falta de
experiencia en la actualidad, no se recomienda la
realizacion de tecnicas neuroaxiales si no se han
respetado los tiempos de seguridad.
34ANTICOAGULANTES ORALES ( ACO )
- - Los ACO ( warfarina y acenocumarol )
interaccionan con los factores de la coagulacion
vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las
proteinas C y S. - - Estan indicados en profilaxis y tto del
tromboembolismo venoso, prevencion primaria de la
isquemia miocardica, infarto agudo de miocardio,
protesis valvulares cardiacas y fibrilacion
auricular. - - Su tto se monitoriza mediante el tiempo de
protrombina, indice de Quick o INR.
35CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
- En los pacientes con tto prolongado con ACO
candidatos a cirugia se ha de valorar el riesgo
de mayor sangrado intraoperatorio frente al de
trombosis o embolia por reversion de la
anticoagulacion. - Pauta previa suspender la administracion de
ACO - 4 5 dias antes de la intervencion quirurgica
e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h / sc
suspendiendo su administracion 12 24 horas
antes de la cirugia. - Es posible reducir el tiempo de reversion de
los ACO con la administracion de vitamina K
previa a la cirugia.
36CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
- En pacientes tratados con ACO con pruebas de
coagulacion fuera de los limites normales, que
van a someterse a una intervencion quirurgica,
deben tomarse una serie de precauciones
especiales - - evitar la via intramuscular y
subcutanea. - - si se necesita una via central evitar
la yugular interna y subclavia,
recomendandose el acceso antecubital. - - extrema precaucion en las maniobras de
laringoscopia e intubacion, evitando en lo
posible la intubacion nasotraqueal y la
colocacion de sondas nasogastricas.
37ANESTESIA NEUROAXIAL Y ACO
- En general en todo paciente tratado de forma
cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-5
dias previos sustituirse por otra terapia
anticoagulante si se considera oportuno y medirse
el tiempo de protrombina y el INR antes de
realizar una anestesia neuroaxial. - - Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50,
siempre que TTPa este en el limite superior de
la normalidad no aumenta el riesgo de hematoma
espinal . - - Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50 hay un
aumento del riesgo, pero se hara evaluacion
individual de cada paciente.- - - Si INR mayor de 1,75 o TP menor
40 contraindicado la realizacion de bloqueo
neuroaxial.
38HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF )
- - La HNF esta indicada como profilaxis
antitrombotica en pacientes de cirugia vascular y
cardiaca. - - Se une a la antitrombina III para desarrollar
su efecto anticoagulante inhibiendo los factores
de coagulacion IIa (trombina), IXa y Xa. - - La forma de administracion es endovenosa y su
vida media es de 70 100 minutos. Se monitoriza
mediante TTPa.
39ANESTESIA NEUROAXIAL Y HNF
- Administracion de HNF previa a la puncion
- se deben esperar al menos 4 horas desde la
administracion de HNF tanto para la realizacion
de una tecnica de anestesia neuroaxial como para
la retirada de un cateter. - Administracion de HNF postpuncion
- se debera esperar un minimo de 30 60
minutos desde la realizacion de una tecnica
neuroaxial (incluida la colocacion de un
cateter), y la administracion de HNF, si la
puncion ha sido traumatica se esperara un minimo
de 6 horas. - Se monitorizara la administracion de HNF
mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su
rango normal.
40HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
- - Son el farmaco de eleccion en la profilaxis
perioperatoria de la enfermedad tromboembolica
venosa. - - Obtenidas a partir de la HNF con un peso
molecular mucho menor se caracterizan por una
mayor accion anti Xa y una accion mas debil anti
IIa. - - Las distintas HBPM no son identicas,
pertenecen al mismo grupo farmacologico, pero son
farmacos diferentes y se debe respetar la
dosificacion y el modo de administracion de cada
una de ellas.
41HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
FARMACOS NOMBRE COMERCIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
ENOXAPARINA CLEXANE DECIPAR 20 MG 40 MG
DALTEPARINA FRAGMIN BOXOL 2500 UI 5000 UI
NADROPARINA FLAXIPARINA 2850 UI 2850 5700 UI
BEMIPARINA HIBOR 2500 UI 3500 UI
42ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
- - Administracion preoperatoria de HBPM
- la tecnica neuroaxial se realizara, al menos
12 horas ( 24 horas si dosis altas ) despues de
la administracion de la ultima dosis de HBPM.
Ademas no se administrara la siguiente dosis como
minimo 4 horas despues de realizada la tecnica. -
43ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
- - Administracion postoperatoria de HBPM
- se puede iniciar la profilaxis entre 6 12
horas despues de la cirugia. En pacientes de muy
alto riesgo y excepcionalmente se puede iniciar
la profilaxis 4 horas despues de realizada la
tecnica. - - En caso de punciones traumaticas y / o
hemorragicas se valorara el inicio de la
profilaxis al menos 24 horas despues de la
puncion. - - La retirada de un cateter epidural no se
realizara antes de 10 12 horas desde la ultima
dosis, y se esperaran minimo de 4 horas antes de
la siguiente dosis.
44ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
- - Se evitara la administracion concomitante de
farmacos que modifiquen la coagulacion , ya que
la combinacion con cualquier HBPM incrementa el
riesgo de hematoma espinal. - - Si se decide la realizacion de una anestesia
espinal en cualquier otra circunstancia se
valorara en cada paciente la relacion beneficio /
riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis
unica, con aguja del menor calibre posible, con
anestesico local de vida media corta, puncion en
linea media y control exhaustivo en el
postoperatorio inmediato. -
45FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA )
- Nueva clase farmacologica
- inhibidor selectivo de factor Xa.
- Accion inhibe de forma reversible y con
alta afinidad a traves de la antitrombina III al
factor Xa sin afectar la accion de la trombina (
factor IIa ) ni la agregacion plaquetar. - Aprobado su uso para cirugia mayor
ortopedica, mediante administracion subcutanea de
2,5 mg / 24 horas iniciandose la misma 6 horas
tras finalizar la cirugia.
46FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
- - Se debe administrar 6 horas tras finalizar la
cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el
farmaco antes de la misma debe evitarse la
realizacion de cualquier anestesia neuroaxial. - - Dada la ausencia de experiencia y la potencia
del farmaco debe establecerse un intervalo de al
menos 36 horas entre la ultima dosis de
fondaparinux sodico y la realizacion de una
anestesia neuroaxial - (recomendable 42- 48 horas).
- - Si se decide la realizacion de una anestesia
neuroaxial se desaconseja la administracion
concomitante de fondaparinux sodico y
antiagregantes plaquetarios.
47FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
- - Cuando se haya elegido una tecnica anestesica
con cateter continuo, se desaconseja el empleo de
fondaparinux sodico en la profilaxis
antitrombotica, porque no es posible asegurar
unas condiciones hemostaticas normales para la
retirada del cateter. Si tras la evaluacion
individual de la relacion beneficio / riesgo se
empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis, se
recomienda establecer un intervalo de seguridad
de 36 horas desde la ultima dosis hasta la
retirada del cateter. - - Esto supone la suspension extraordinaria de
la dosis anterior al momento programado para la
retirada del cateter, sin entrar a considerar la
eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico en
este caso.
48FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
- En cualquier caso en los pacientes que se les
realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6
horas vayan a recibir fondaparinux sodico se
recomienda el siguiente protocolo que recoge las
condiciones de los ensayos clinicos realizados
hasta la fecha - - Anestesia subaracnoidea dosis unica.
- - Tecnica atraumatica.
- - Uso de aguja del menor calibre posible.
- - Preferencia de anestesicos de corta vida
media. - - Preferencia de abordaje por via medial.
- - Monitorizacion neurologica estricta en el
postoperatorio inmediato. -
49FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICO TIEMPO DE SEGURIDAD MINIMO RECOMENDABLE
ESTREPTOQUINASA 24 HORAS
UROQUINASA 24 HORAS
ANISTREPLASA 24 36 HORAS
ALTEPLASA 24 HORAS
TENECTEPLASA 24 36 HORAS
RETEPLASA 24 36 HORAS
50ANESTESIA NEUROAXIAL Y FIBRINOLITICOS
- - En general la realizacion de una tecnica
locorregional neuroaxial o periferica esta
contraindicada tras la administracion de un
tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo
haber transcurrido un minimo de 24 36 horas
desde su administracion para la realizacion del
mismo. - - Si el tto fibrinolitico se ha de administrar
tras realizar una anestesia neuroaxial se
respetaran un minimo de 4 horas desde la puncion
siempre que no haya sido traumatica sino habra
que esperar 24 horas. Siempre tras valorar la
relacion riesgo / beneficio dado el caracter
emergente de este tipo de tratamiento.
51IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
- PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A
ANESTESIA NEUROAXIAL. - Agencia Española del Medicamento.
- Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01
- a la hora de decidir el intervalo de
tiempo que debe transcurrir entre la
administracion de HBPM y la insercion o retirada
de un cateter espinal o epidural, deben tenerse
en cuenta las caracteristicas del paciente y del
producto, debiendo transcurrir al menos 12
horas antes de la insercion. Una vez insertado
o retirado el cateter deberan transcurrir al
menos 4 horas hasta la administracion de la
siguiente dosis de HBPM -
52IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
- DICTAMEN JURIDICO
- SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES DEL USO DE
HBPM EN LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA ORTOPEDICA
Y GENERAL REALIZADA CON ANESTESIA EPIDURAL O
ESPINAL - De Lorenzo Abogados
- Junio 2002
53CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
- - Los laboratorios productores de HBPM son
responsables de los daños derivados de produccion
o de defectos de informacion. - - Los anestesiologos deben seguir las
indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM
deber de conocimiento de los facultativos . El
no seguimiento de las mismas supone
responsabilidad civil de los facultativos en caso
de accidente.
54CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
- En casos de hematoma epidural derivado de la
asociacion incorrecta de HBPM y anestesia
neuroaxial - - Responsabilidad gestora
- la administracion sanitaria titular del centro
sanitario. - - Responsabilidad profesional
- el anestesiologo siempre que se acredite
fehacientemente el dolo ( intencion de causar
daño ) o la negligencia grave. - Las polizas de seguro individuales o
colectivas no cubren los daños por dolo ni la
responsabilidad por uso de procedimientos ajenos
a la buena practica medica. -
55CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
- Es el anestesiologo el que tendria que
informar al paciente, valorar el riesgo /
beneficio del producto, decidir sobre su
administracion y soportar las consecuencias
legales derivadas de la aparicion de un hematoma
espinal por la dispensacion de una HBPM sin
seguir los criterios de las fichas tecnicas. Por
lo que es aconsejable que a la hora de tomar la
decision de administrar una HBPM , se sigan
estrictamente las indicaciones y posologia de la
ficha tecnica del producto, no siempre conocidas
con absoluta seguridad.
56ANESTESIAS NEUROAXIALES Y FARMACOS QUE ALTERAN LA
HEMOSTASIA
DIATESIS HEMORRAGICA O ALT. ANALITICAS DE LA
HEMOSTASIA
SI
PRUEBAS DE COAGULACION
SEGURAS
INDIVIDUALIZAR TP ( INR ) gt 50 ( lt1.5)
40-50 ( 1.5-1.75 ) TTPa LIMITE
NORMAL gt 1-4 SEG NORMALIDAD PLAQUETAS gt
80.000 50.000 80.000
C0NTRAINDICACION
NO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
HBPM
FONDAPARINUX
HNF
ACO
FIBRINOLITICOS
AAS DIPIRIDAMOL TRIFUSAL AINEs
TERAPEUTICAS 4H / 1H TTPa PREVIO
TICLOPIDINA CLOPIDOGREL INH GPIIb/IIIa
72 H / 24 H INR PREVIO
PROFILACTICA 12H / 4H TERAPEUTICA 24H / 24 H
24-36 H / 4 H
??
FACTORES DE RIESGO PUNCION TRAUMATICA DEFORMIDADES
ANATOMICAS ASOCIACIONES ANTITROMBOTICAS ANESTESIA
PUNCION INTRADURAL PUNCION PERIDURAL CATETER
PERIDURAL
AINEs Y HEMOSTASIA PARACETAMOL METAMIZOL DICLOFENA
CO IBUPROFENO KETOROLACO AAS
NO INTERRUMPIR
INTERRUMPIR ?
SUSTITUIR POR FLURBIPROFENO EL TIEMPO DE
SEGURIDAD SEGÚN EL FARMACO Y RETIRAR 24 H PREVIO
IQ
DR. OSCAR DIAZ CHGUV
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