ANESTESIA Y HEMOSTASIA - PowerPoint PPT Presentation

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ANESTESIA Y HEMOSTASIA

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ANESTESIA Y HEMOSTASIA Implicaciones en anestesia general y regional. Consideraciones practicas. Dr.Oscar Diaz. CHGUV. ANESTESIA Y HEMOSTASIA - FARMACOS ANESTESICOS Y ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ANESTESIA Y HEMOSTASIA


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ANESTESIA Y HEMOSTASIA
  • Implicaciones en anestesia general y regional.
    Consideraciones practicas.
  • Dr.Oscar Diaz. CHGUV.

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ANESTESIA Y HEMOSTASIA
  • - FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
  • - MANEJO ANESTESICO DE TRASTORNOS DE LA
    COAGULACION
  • - HEMOSTASIA Y ANESTESIA REGIONAL

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FARMACOS ANESTESICOS Y HEMOSTASIA
  • - En general las interferencias de los farmacos
    anestesicos con la coagulacion son minimas.
  • - Sevoflurane, propofol, pero sobretodo halotano
    disminuyen la agregacion plaquetar secundaria.
  • - Isoflurane es el unico que no altera la
    hemostasia.
  • - Ni opiaceos ni relajantes neuromusculares
    alteran la coagulacion.
  • - Bupivacaina por via epidural disminuye la
    agregacion plaquetar

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COLOIDES SINTETICOS
  • - Los coloides sinteticos alteran la coagulacion
    sobretodo cuando se utilizan grandes volumenes.
  • - Dosis mayores de 20 cc / kg / dia disminuyen
    la agregacion plaquetar secundaria y en menor
    grado disminuyen el fibrinogeno y los factores de
    la coagulacion por efecto dilucional.
  • - Los almidones, sobretodo los de bajo peso
    molecular , modifican la coagulacion en menor
    medida que los dextranos.

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SE ACONSEJA NO SUPERARLOS 1500 CC / DIA EN
ADULTOS ( 20 CC / KG /
DIA ) PARA NO INTERFERIR CON LA HEMOSTASIA
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CARACTERISTICAS DE LOS COLOIDES SINTETICOS
ALBUMINA 5 DEXTRANO 70 GELATINA GELAFUNDINA ALMIDON 200 ELOHES ALMIDON 130 VOLUVEN
SUSTITUCION - - - 0,6 0,4
PESO MOLECULAR 69 70 35 200 130
AUMENTO DE VOLUMEN 80-100 100 70-80 100-140 100-140
DURACION ( H ) 8-10 6-8 2-3 8-12 4-6
LIMITE DOSIS NO SI NO SI ??
HEMOSTASIA NO SI NO SI NO
EFECTO RENAL NO SI NO SI NO
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OTROS FARMACOS NO ANESTESICOS QUE DISMINUYEN LA
AGREGACION PLAQUETAR
  • - AINES
  • - ANTIBIOTICOS Betalactamicos (cefoxitina,
    moxalactam), Carbenicilina,Gentamicina,
    Penicilina G (altas dosis), piperacilina,
    Ticarcilina.
  • - ANTIPSICOTICOS Fenotiacinas, antidepresivos
    triciclicos.
  • - NITROFURANTOINA
  • - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA
    Aminofilina.
  • - OTROS Antihistaminicos, Furosemida,
    Propanolol.

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MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
  • CONGENITOS
  • - Hemofilia A
  • - Hemofilia B
  • - Enf. Von Willebrand
  • ADQUIRIDOS
  • - Transfusiones masivas
  • - Coagulacion Intravascular Diseminada
  • - Fibrinolisis

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MANEJO ANESTESICO DE TNOS COAGULACION
  • - Lo mas importante es la deteccion
    preoperatoria de los pacientes con trastornos de
    la coagulacion, ya que facilitara el diagnostico
    diferencial ante un sangrado intraoperatorio
    inesperado.
  • - Considerar
  • - ANAMNESIS antecedentes de sangrado en
    cirugias previas, gingivorragias, epistaxis, tto
    farmacologico asociado...
  • - EXPLORACION FISICA presencia de petequias o
    equimosis
  • - PRUEBAS DE LABORATORIO las pruebas de
    coagulacion son de utilidad discutida en la
    practica rutinaria, 15 de falsos positivos y un
    numero bajo ( 0,1-1,4 ) de pacientes sin
    historia clinica positiva y con verdadero riesgo
    de sangrado.

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EVALUACION PREOPERATORIA DE LA
HEMOSTASIASamama M. Assesment of the coagulation
in the preoperative setting. ESA 2000.
ANAMNESIS CIRUGIA ANALISIS HEMOSTASIA
NEGATIVA MENOR NINGUNO
NEGATIVA MAYOR TTPa, PLAQUETAS
POSITIVA CUALQUIERA TTPa, TP, TS ?, TT ?
MUY POSITIVA CUALQUIERA AÑADIR FACTORES DE COAGULACION
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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
  • HEMOFILIA A
  • Enfermedad hereditaria recesiva ligada a X,
    que afecta a 1 / 10.000 varones.
  • DEFICIT DE FACTOR VIII Relacion directa
    entre la concentracion del factor y la severidad
    del sangrado.
  • Coagulacion TTPa alterado si factor
    menor 50, con Quick y tiempo de hemorragia
    normal.
  • Funcion plaquetar normal, pueden formar el
    coagulo inicial, ( tiempo de hemorragia normal )
    pero no lo estabilizan, y la hemorragia recidiva.

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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
  • HEMOFILIA A
  • - El objetivo del manejo anestesico es mantener
    niveles de factor VIII por encima del 30
    perioperatoriamente ( que aseguran una adecuada
    hemostasia ) pudiendo proceder de
    crioprecipitados, concentrados de factor VIII o
    recombinante.
  • - Tambien se puede usar desmopresina, que libera
    factor VIII y t-PA de las celulas endoteliales,
    siendo util en hemofilias moderadas y para
    preparar al paciente para una cirugia menor.
    Dosis 0,3 microgramos/kg.

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TNOS DE LA COAGULACION CONGENITOS
  • HEMOFILIA B
  • Enf. Genetica ligada a X, afecta 1/100.000
    varones.
  • - DEFICIT DE FACTOR IX.
  • Clinicamente similar a Hemofilia A.
  • El objetivo es mantener niveles de factor IX
    entre 20-25 , administrando factor IX o PRC.
  • ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
  • Enfermedad autosomica dominante caracterizada
    por el deficit de vWF, necesario para la adhesion
    plaquetar al endotelio expuesto.
  • Tto administrar vWF mediante
    crioprecipitados, tambien es util la
    administracion de desmopresina.

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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
  • TRANSFUSIONES MASIVAS
  • Reposicion de mas de una volemia en el plazo
    de 2 horas. Esto produce Coagulopatia dilucional
    con
  • - Trombocitopenia
  • - Disminucion de factores de coagulacion
  • - Disminucion de fibrinogeno
  • - Productos de degradacion del
    fibrinogeno normales
  • Tto la terapia transfusional estara
    guiada por los estudios de coagulacion.

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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA VELOCIDAD DE
LA TRANSFUSION
COMPLICACION DEFINICION EFECTOS VELOCIDAD TRANSFUSION
HIPOCALCEMIA Ca IONICO MENOR DE 1,1 mMol / l HIPOTENSION QT ALARGADO 1 ml / kg / min 1 UNIDAD / 5 min
HIPERKALIEMIA POTASIO SERICO MAYOR 5.5 mEq/l T PICUDAS QRS ENSANCHADO ASISTOLIA VARIABLE 0,3 ml / kg / min
HIPOMAGNESEMIA MAGNESIO SERICO MENOR 0,6 mMol / l TORSADE POINTES QT ALARGADO ? ? ?
HIPOTERMIA TEMPERATURA MENOR 35 º COAGULOPATIA INFECCIONES CADA UNIDAD DISMINUYE APROX 0,25 º
ACIDOSIS PH MENOR 7,35 GASTO CARDIACO FUNCION ENZIMATICA VARIABLE 1,2 ml / kg / min
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COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL VOLUMEN
ADMINISTRADO
COMPLICACION DEFINICION CLINICA VOLUMEN TRANSFUNDIDO
PLAQUETOPENIA MENOS 50.000 COAGULOPATIA MAS DE 2 VOLEMIAS APROX 25 UNIDADES
DILUCION PROCOAGULANTES SEGUN FACTOR COAGULOPATIA MAS DE 1,4 VOLEMIAS
DILUCION ANTICOAGULANTES A III ? INDEFINIDA 1-2 VOLEMIAS ?
MICROAGREGADOS SDRA ? NO DEFINIDO
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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
  • COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
  • Se consumen factores de coagulacion y
    plaquetas, se forman trombos de fibrina y se
    activa la fibrinolisis.
  • Clinicamente se manifiesta como sangrado
    difuso y/o trombosis.
  • Desencadenantes complicaciones obstetricas
    ,TCE , shock , acidosis...
  • Analitica Plaquetas, Fibrinogeno, TP,
  • TTPA y lo mas caracteristico es PDF.
  • Tto corregir las causas desencadenantes
    y las alteraciones de la coagulacion.

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TNOS DE LA COAGULACION ADQUIRIDOS
  • FIBRINOLISIS
  • Activacion del plasminogeno que sobrepasa el
    sistema inhibidor de la fibrinolisis.
  • Etiologia hereditaria, tras cirugia
    urologica, TCE, trauma ocular o administracion de
    fibrinoliticos.
  • Tto corregir las alteraciones analiticas,
    si persiste, valorar los inhibidores de la
    fibrinolisis ( acido epsilonaminocaproico, dosis
    1g ).

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
TTPa QUICK PLAQUETAS FIBRINOGENO T.HEMORRAGIA PDF
HEPARINA
A.ORALES
AINEs
TROMBOLISIS
HEPATOPATIAS o o
HEMOFILIA
V.WILLEBRAND o
TROMBOCITOPENIA
CID
TRASFUSION MASIVA
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HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
  • Cada vez hay mas pacientes que se van a
    someter a una intervencion quirurgica y que toman
    farmacos que modifican la coagulacion ( AINEs,
    antiagregantes, anticoagulantes orales, heparinas
    ).
  • Todo esto nos condiciona
  • sangrado perioperatorio
  • riesgo de hematoma espinal

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HEMOSTASIA Y ANESTESIA NEUROAXIAL
  • La anestesia locoregional conlleva una menor
    incidencia de tromboembolismo con respecto a la
    anestesia general.
  • La vasodilatacion periferica producida por el
    bloqueo simpatico mantiene el flujo venoso en
    extremidades inferiores, lo que produce
  • incidencia de TVP y ACV
  • complicaciones cardiacas
  • sangrado intraoperatorio
  • necesidades transfusionales
  • fracaso renal
  • infecciones pulmonares y de la herida
    quirurgica
  • mortalidad precoz postoperatoria

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RIESGO DE HEMATOMA TRAS BLOQUEO NEUROAXIAL.
Nociti. JR. ESRA 2002
EPIDURAL INTRADURAL
1 / 200.000 SIN ANTICOAGULANTES 1 / 320.000
1 / 100.000 HEPARINA ( MAS DE 1H POSTANESTESIA ) 1 / 150.000
1 / 70.000 HEPARINA PERIOPERATORIA 1 / 100.000
1 / 8.700 ANTICOAGULANTES Y PUNCION TRAUMATICA 1 / 13.000
1 / 8.500 ASOCIACION DE ANTITROMBOTICOS 1 / 12.000
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HEMATOMAS ESPINALES RELACIONADOS CON BLOQUEOS
NEUROAXIALES . EXPERIENCIA ESPAÑOLA.
BLOQUEO ANTICOAGULANTE ERRORES EVOLUCION
EPIDURAL DALTEPARINA SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL ENOXAPARINA Y KETOROLACO SI, DOSIS ALTAS CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
INTRADURAL NO NO RES.ESPONTANEA
INTRADURAL AAS MAS 10 DIAS NO RES.ESPONTANEA
P LUMBAR NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL ENOXAPARINA MAS AINE? SI, RETIRADA CORTICOIDES RES.ESPONTANEA
EPIDURAL NO NO LAMINECTOMIA
EPIDURAL FLAXIPARINA Y AAS MAS DE 10 DIAS SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL NADROPARINA SI, ALTAS DOSIS Y RETIRADA LAMINECTOMIA
EPIDURAL HBPM SI, RETIRADA LAMINECTOMIA
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CARACTERISTICAS QUE PUEDEN IMPLICAR UN INCREMENTO
DEL RIESGO DE HEMORRAGIA ESPINAL EN PACIENTES
SOMETIDOS A BLOQUEOS NEUROAXIALES.
  • - Anormalidades anatomicas y funcionales de la
    columna vertebral y espacio epidural.
  • - Dificultades en la realizacion de la tecnica.
  • - Tecnicas con colocacion de cateter, maximo
    riesgo en la retirada del cateter.
  • - Insuficiencia hepatica.
  • - Historia de hemorragia inadecuada tras
    extraccion dental.
  • - Historia de epistaxis o gingivorragias
    frecuentes y/o prolongadas.
  • - Historia familiar de alteracion de la
    hemostasia.
  • - Desarrollo de petequias o purpura sin motivo
    aparente.
  • - Sangrado anormal tras episodio banal.
  • - Paciente de edad avanzada.

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CONSIDERACIONES ANALITICAS PREVIAS A LA
REALIZACION DE UN BLOQUEO NEUROAXIALVandermeulen
EP.Anesth.Analg. 1994
VALOR ANALITICO SEGURIDAD EVALUACION INDIVIDUAL
TP ( INR ) MAS DEL 50 ( MENOS DE 1,5 ) 40 50 ( 1,5 1,75 )
TTPa LIMITES NORMALES MAS DE 1 4 SEG
PLAQUETAS MAS DE 80.000 50.000 80.000
TIEMPO DE HEMORRAGIA ? MENOS DE 8 MIN 8-10 MIN
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ALTERACIONES DE LA COAGULACION DERIVADAS DE LA
ADMINISTRACION DE FARMACOS ANTICOAGULANTES Y
ANTIAGREGANTES REAR 2002
AGENTE MAX.ACTIVIDAD NORMALIZACION HEMOSTASIA TP ( INR ) TTPa T.HEMORRAGIA
AAP HORAS 2 10 DIAS N N
AINEs HORAS 1-3 DIAS N N
HNF ev MINUTOS 2 4 HORAS N /
HBPM 2 4 HORAS AL MENOS 12 HORAS N N N
AO 4 6 DIAS 4 6 DIAS N
27
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
  • - Uso generalizado como profilaxis de la
    trombosis arterial en cardiopatia isquemica,
    enf.cerebrovascular y vasculopatia periferica.
  • - Producen un del tiempo de hemorragia que
    se relaciona pre e intraoperatoriamente con un
    sangrado quirurgico.
  • - El tiempo de hemorragia es una prueba
    discutida, ya que no es especifica, y su
    normalidad no implica una correcta funcion
    plaquetar.

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
  • Segun su mecanismo de accion se distinguen
  • - Bloqueadores del receptor ADP y GP IIb/IIIa
  • - tienopiridinas ticlopidina y
    clopidogrel
  • - eptifibatida, abciximab y tirofiban
  • (hospitalario, parenteral)
  • - AMPc intraplaquetario
  • - dipiridamol, PGI2, eloprost
  • - Inhibidores de la COX 1 plaquetaria
  • - AAS bloqueo irreversible
  • - Trifusal
  • - AINEs bloqueo reversible

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD
TICLOPIDINA TIKLID,TICLODONE 10 DIAS
CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS
ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS
DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS
AAS ASPIRINA, ADIRO... 7 DIAS
TRIFUSAL DISGREN 7 DIAS
AINEs VARIABLE VARIABLE
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AINEs
FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD
AAS IMPORTANTE 7 DIAS
PIROXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
TENOXICAM IMPORTANTE 7 DIAS
INDOMETACINA IMPORTANTE 3 DIAS
KETOROLACO IMPORTANTE 48 HORAS
FENBUFENO IMPORTANTE 3 DIAS
FLURBIPROFENO IMPORTANTE 24 HORAS
DICLOFENACO MODERADO 24 HORAS
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CONDUCTA ANESTESICA Y AAP
  • La conducta anestesica ante un paciente que
    toma AAP y va a someterse a cirugia ya sea bajo
    anestesia general o bloqueo neuroaxial no esta
    plenamente definida en la literatura, pero
    pareceria prudente mantener la profilaxis de la
    trombosis arterial el mayor tiempo posible antes
    de la cirugia.
  • PAUTA retirar el AAP (el tiempo dependera
    del farmaco), sustituirlo por flurbiprofeno y
    retirar el mismo 24 horas antes de la cirugia.

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
  • La administracion de antiagregantes, en
    ausencia de otros farmacos que alteran la
    hemostasia, por ellos mismos no contraindican la
    realizacion de un bloqueo central, ya que no ha
    sido demostrada su relacion con el desarrollo de
    un hematoma espinal. Pero si que se debe evitar
    el bloqueo central en aquellos pacientes que
    tomen varios antiagregantes simultaneamente

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ANTIAGREGANTES
  • Cuando los antiagregantes sean tienopiridinas
    o inhibidores de la
  • GP IIb/IIIa, y debido a la falta de
    experiencia en la actualidad, no se recomienda la
    realizacion de tecnicas neuroaxiales si no se han
    respetado los tiempos de seguridad.

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ANTICOAGULANTES ORALES ( ACO )
  • - Los ACO ( warfarina y acenocumarol )
    interaccionan con los factores de la coagulacion
    vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las
    proteinas C y S.
  • - Estan indicados en profilaxis y tto del
    tromboembolismo venoso, prevencion primaria de la
    isquemia miocardica, infarto agudo de miocardio,
    protesis valvulares cardiacas y fibrilacion
    auricular.
  • - Su tto se monitoriza mediante el tiempo de
    protrombina, indice de Quick o INR.

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CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
  • En los pacientes con tto prolongado con ACO
    candidatos a cirugia se ha de valorar el riesgo
    de mayor sangrado intraoperatorio frente al de
    trombosis o embolia por reversion de la
    anticoagulacion.
  • Pauta previa suspender la administracion de
    ACO
  • 4 5 dias antes de la intervencion quirurgica
    e iniciar la profilaxis con HBPM / 12 - 24 h / sc
    suspendiendo su administracion 12 24 horas
    antes de la cirugia.
  • Es posible reducir el tiempo de reversion de
    los ACO con la administracion de vitamina K
    previa a la cirugia.

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CONDUCTA ANESTESICA Y ACO
  • En pacientes tratados con ACO con pruebas de
    coagulacion fuera de los limites normales, que
    van a someterse a una intervencion quirurgica,
    deben tomarse una serie de precauciones
    especiales
  • - evitar la via intramuscular y
    subcutanea.
  • - si se necesita una via central evitar
    la yugular interna y subclavia,
    recomendandose el acceso antecubital.
  • - extrema precaucion en las maniobras de
    laringoscopia e intubacion, evitando en lo
    posible la intubacion nasotraqueal y la
    colocacion de sondas nasogastricas.

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ANESTESIA NEUROAXIAL Y ACO
  • En general en todo paciente tratado de forma
    cronica con ACO debe suspenderse el tto entre 3-5
    dias previos sustituirse por otra terapia
    anticoagulante si se considera oportuno y medirse
    el tiempo de protrombina y el INR antes de
    realizar una anestesia neuroaxial.
  • - Si INR menor de 1,5 o TP mayor 50,
    siempre que TTPa este en el limite superior de
    la normalidad no aumenta el riesgo de hematoma
    espinal .
  • - Si INR 1,5-1,75 o TP entre 40-50 hay un
    aumento del riesgo, pero se hara evaluacion
    individual de cada paciente.-
  • - Si INR mayor de 1,75 o TP menor
    40 contraindicado la realizacion de bloqueo
    neuroaxial.

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HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF )
  • - La HNF esta indicada como profilaxis
    antitrombotica en pacientes de cirugia vascular y
    cardiaca.
  • - Se une a la antitrombina III para desarrollar
    su efecto anticoagulante inhibiendo los factores
    de coagulacion IIa (trombina), IXa y Xa.
  • - La forma de administracion es endovenosa y su
    vida media es de 70 100 minutos. Se monitoriza
    mediante TTPa.

39
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HNF
  • Administracion de HNF previa a la puncion
  • se deben esperar al menos 4 horas desde la
    administracion de HNF tanto para la realizacion
    de una tecnica de anestesia neuroaxial como para
    la retirada de un cateter.
  • Administracion de HNF postpuncion
  • se debera esperar un minimo de 30 60
    minutos desde la realizacion de una tecnica
    neuroaxial (incluida la colocacion de un
    cateter), y la administracion de HNF, si la
    puncion ha sido traumatica se esperara un minimo
    de 6 horas.
  • Se monitorizara la administracion de HNF
    mediante TTPa que debe encontrarse dentro de su
    rango normal.

40
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
  • - Son el farmaco de eleccion en la profilaxis
    perioperatoria de la enfermedad tromboembolica
    venosa.
  • - Obtenidas a partir de la HNF con un peso
    molecular mucho menor se caracterizan por una
    mayor accion anti Xa y una accion mas debil anti
    IIa.
  • - Las distintas HBPM no son identicas,
    pertenecen al mismo grupo farmacologico, pero son
    farmacos diferentes y se debe respetar la
    dosificacion y el modo de administracion de cada
    una de ellas.

41
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR ( HBPM )
FARMACOS NOMBRE COMERCIAL RIESGO MODERADO RIESGO ALTO
ENOXAPARINA CLEXANE DECIPAR 20 MG 40 MG
DALTEPARINA FRAGMIN BOXOL 2500 UI 5000 UI
NADROPARINA FLAXIPARINA 2850 UI 2850 5700 UI
BEMIPARINA HIBOR 2500 UI 3500 UI
42
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
  • - Administracion preoperatoria de HBPM
  • la tecnica neuroaxial se realizara, al menos
    12 horas ( 24 horas si dosis altas ) despues de
    la administracion de la ultima dosis de HBPM.
    Ademas no se administrara la siguiente dosis como
    minimo 4 horas despues de realizada la tecnica.

43
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
  • - Administracion postoperatoria de HBPM
  • se puede iniciar la profilaxis entre 6 12
    horas despues de la cirugia. En pacientes de muy
    alto riesgo y excepcionalmente se puede iniciar
    la profilaxis 4 horas despues de realizada la
    tecnica.
  • - En caso de punciones traumaticas y / o
    hemorragicas se valorara el inicio de la
    profilaxis al menos 24 horas despues de la
    puncion.
  • - La retirada de un cateter epidural no se
    realizara antes de 10 12 horas desde la ultima
    dosis, y se esperaran minimo de 4 horas antes de
    la siguiente dosis.

44
ANESTESIA NEUROAXIAL Y HBPM
  • - Se evitara la administracion concomitante de
    farmacos que modifiquen la coagulacion , ya que
    la combinacion con cualquier HBPM incrementa el
    riesgo de hematoma espinal.
  • - Si se decide la realizacion de una anestesia
    espinal en cualquier otra circunstancia se
    valorara en cada paciente la relacion beneficio /
    riesgo. Recomendandose una tecnica de dosis
    unica, con aguja del menor calibre posible, con
    anestesico local de vida media corta, puncion en
    linea media y control exhaustivo en el
    postoperatorio inmediato.

45
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA )
  • Nueva clase farmacologica
  • inhibidor selectivo de factor Xa.
  • Accion inhibe de forma reversible y con
    alta afinidad a traves de la antitrombina III al
    factor Xa sin afectar la accion de la trombina (
    factor IIa ) ni la agregacion plaquetar.
  • Aprobado su uso para cirugia mayor
    ortopedica, mediante administracion subcutanea de
    2,5 mg / 24 horas iniciandose la misma 6 horas
    tras finalizar la cirugia.

46
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
  • - Se debe administrar 6 horas tras finalizar la
    cirugia, si se ha iniciado la profilaxis con el
    farmaco antes de la misma debe evitarse la
    realizacion de cualquier anestesia neuroaxial.
  • - Dada la ausencia de experiencia y la potencia
    del farmaco debe establecerse un intervalo de al
    menos 36 horas entre la ultima dosis de
    fondaparinux sodico y la realizacion de una
    anestesia neuroaxial
  • (recomendable 42- 48 horas).
  • - Si se decide la realizacion de una anestesia
    neuroaxial se desaconseja la administracion
    concomitante de fondaparinux sodico y
    antiagregantes plaquetarios.

47
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
  • - Cuando se haya elegido una tecnica anestesica
    con cateter continuo, se desaconseja el empleo de
    fondaparinux sodico en la profilaxis
    antitrombotica, porque no es posible asegurar
    unas condiciones hemostaticas normales para la
    retirada del cateter. Si tras la evaluacion
    individual de la relacion beneficio / riesgo se
    empleara el farmaco en dicha tromboprofilaxis, se
    recomienda establecer un intervalo de seguridad
    de 36 horas desde la ultima dosis hasta la
    retirada del cateter.
  • - Esto supone la suspension extraordinaria de
    la dosis anterior al momento programado para la
    retirada del cateter, sin entrar a considerar la
    eficacia antitrombotica de fondaparinux sodico en
    este caso.

48
FONDAPARINUX SODICO (ARIXTRA)
  • En cualquier caso en los pacientes que se les
    realice una anestesia neuroaxial y al cabo de 6
    horas vayan a recibir fondaparinux sodico se
    recomienda el siguiente protocolo que recoge las
    condiciones de los ensayos clinicos realizados
    hasta la fecha
  • - Anestesia subaracnoidea dosis unica.
  • - Tecnica atraumatica.
  • - Uso de aguja del menor calibre posible.
  • - Preferencia de anestesicos de corta vida
    media.
  • - Preferencia de abordaje por via medial.
  • - Monitorizacion neurologica estricta en el
    postoperatorio inmediato.

49
FIBRINOLITICOS
FIBRINOLITICO TIEMPO DE SEGURIDAD MINIMO RECOMENDABLE
ESTREPTOQUINASA 24 HORAS
UROQUINASA 24 HORAS
ANISTREPLASA 24 36 HORAS
ALTEPLASA 24 HORAS
TENECTEPLASA 24 36 HORAS
RETEPLASA 24 36 HORAS
50
ANESTESIA NEUROAXIAL Y FIBRINOLITICOS
  • - En general la realizacion de una tecnica
    locorregional neuroaxial o periferica esta
    contraindicada tras la administracion de un
    tratamiento fibrinolitico sistemico, debiendo
    haber transcurrido un minimo de 24 36 horas
    desde su administracion para la realizacion del
    mismo.
  • - Si el tto fibrinolitico se ha de administrar
    tras realizar una anestesia neuroaxial se
    respetaran un minimo de 4 horas desde la puncion
    siempre que no haya sido traumatica sino habra
    que esperar 24 horas. Siempre tras valorar la
    relacion riesgo / beneficio dado el caracter
    emergente de este tipo de tratamiento.

51
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
  • PROFILAXIS HEMATOMA EPIDURAL ASOCIADO A
    ANESTESIA NEUROAXIAL.
  • Agencia Española del Medicamento.
  • Circular 10 / 2001. B.O.E. 05 / 11 / 01
  • a la hora de decidir el intervalo de
    tiempo que debe transcurrir entre la
    administracion de HBPM y la insercion o retirada
    de un cateter espinal o epidural, deben tenerse
    en cuenta las caracteristicas del paciente y del
    producto, debiendo transcurrir al menos 12
    horas antes de la insercion. Una vez insertado
    o retirado el cateter deberan transcurrir al
    menos 4 horas hasta la administracion de la
    siguiente dosis de HBPM

52
IMPLICACIONES LEGALES Y ANESTESIA NEUROAXIAL
  • DICTAMEN JURIDICO
  • SOBRE LAS REPERCUSIONES LEGALES DEL USO DE
    HBPM EN LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA ORTOPEDICA
    Y GENERAL REALIZADA CON ANESTESIA EPIDURAL O
    ESPINAL
  • De Lorenzo Abogados
  • Junio 2002

53
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
  • - Los laboratorios productores de HBPM son
    responsables de los daños derivados de produccion
    o de defectos de informacion.
  • - Los anestesiologos deben seguir las
    indicaciones de la ficha tecnica de las HBPM
    deber de conocimiento de los facultativos . El
    no seguimiento de las mismas supone
    responsabilidad civil de los facultativos en caso
    de accidente.

54
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
  • En casos de hematoma epidural derivado de la
    asociacion incorrecta de HBPM y anestesia
    neuroaxial
  • - Responsabilidad gestora
  • la administracion sanitaria titular del centro
    sanitario.
  • - Responsabilidad profesional
  • el anestesiologo siempre que se acredite
    fehacientemente el dolo ( intencion de causar
    daño ) o la negligencia grave.
  • Las polizas de seguro individuales o
    colectivas no cubren los daños por dolo ni la
    responsabilidad por uso de procedimientos ajenos
    a la buena practica medica.

55
CONCLUSIONES DEL DICTAMEN JURIDICO
  • Es el anestesiologo el que tendria que
    informar al paciente, valorar el riesgo /
    beneficio del producto, decidir sobre su
    administracion y soportar las consecuencias
    legales derivadas de la aparicion de un hematoma
    espinal por la dispensacion de una HBPM sin
    seguir los criterios de las fichas tecnicas. Por
    lo que es aconsejable que a la hora de tomar la
    decision de administrar una HBPM , se sigan
    estrictamente las indicaciones y posologia de la
    ficha tecnica del producto, no siempre conocidas
    con absoluta seguridad.

56
ANESTESIAS NEUROAXIALES Y FARMACOS QUE ALTERAN LA
HEMOSTASIA
DIATESIS HEMORRAGICA O ALT. ANALITICAS DE LA
HEMOSTASIA
SI
PRUEBAS DE COAGULACION
SEGURAS
INDIVIDUALIZAR TP ( INR ) gt 50 ( lt1.5)
40-50 ( 1.5-1.75 ) TTPa LIMITE
NORMAL gt 1-4 SEG NORMALIDAD PLAQUETAS gt
80.000 50.000 80.000
C0NTRAINDICACION
NO
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
HBPM
FONDAPARINUX
HNF
ACO
FIBRINOLITICOS
AAS DIPIRIDAMOL TRIFUSAL AINEs
TERAPEUTICAS 4H / 1H TTPa PREVIO
TICLOPIDINA CLOPIDOGREL INH GPIIb/IIIa
72 H / 24 H INR PREVIO
PROFILACTICA 12H / 4H TERAPEUTICA 24H / 24 H
24-36 H / 4 H
??
FACTORES DE RIESGO PUNCION TRAUMATICA DEFORMIDADES
ANATOMICAS ASOCIACIONES ANTITROMBOTICAS ANESTESIA
PUNCION INTRADURAL PUNCION PERIDURAL CATETER
PERIDURAL
AINEs Y HEMOSTASIA PARACETAMOL METAMIZOL DICLOFENA
CO IBUPROFENO KETOROLACO AAS
NO INTERRUMPIR
INTERRUMPIR ?
SUSTITUIR POR FLURBIPROFENO EL TIEMPO DE
SEGURIDAD SEGÚN EL FARMACO Y RETIRAR 24 H PREVIO
IQ
DR. OSCAR DIAZ CHGUV
57
  • FIN
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