Title: TBC-SIDA
1TBC-SIDA
- Dr. Eduardo Gotuzzo
- Instituto de Medicina Tropical Alexander von
Humboldt - Universidad Peruana Cayetano Heredia
-
-
-
2(No Transcript)
3(No Transcript)
4 TBC Primaria 5 desarrollan la enfermedad en 2
años 5 desarrollan la enfermedad en el
transcurso de su vida 90 serán
asintomáticos La TBC primaria progresiva
ocurre con diseminación hematógena (en niños y
ancianos, huésped inmunosuprimido) Pulmonar M
iliar TBC meningea
5Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad
- Conversor reciente
- PPD () con cicatriz pulmonar en Rayos X
- Pacientes Inmunosuprimidos
- Uso de corticoides por un largo periodo
- Gastrectomia
- Silicosis
- Diabetes mellitus No-compensada
- Mujeres embarazadas con
- Lesion cavitaria curada
- Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento
6 MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
Riesgo para adquirir TBC en personal de
Salud HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE
15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO
SE HA INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO
Williams, BMJ 19092433
7MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
El cuidado de pacientes con TBC representa un
riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de
estudios prospectivos bien conducidos de
infección y tasas de enfermedad entre alumnos de
enfermería y de medicina. El personal de Salud
(PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la
población general.
8POBLACION BACTERIANA
- Cavidad
- Replicación activa
- Población 107 - 109
- Mutantes resistentes
- 105 - 106
- S, INH - IRF, PZA ?
Macrófagos, replicación lenta Población 104 -
105 PZA, RIF, INH
Caseo Sólido, población de replicación lenta 104
- 103 --- Mutante Resistente105 - 106 RIF, INH
Bacilos durmientes Poca inmunidad
- - - -
9Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la
Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC
NEJM 1994 3301179.
10INDICACIONES PARA DOT
- Todos los casos de tuberculosis con esputo
positivo - Abuso de alcohol
- Personas indigentes
- Enfermedad resistente
- Historia de tratamiento previo con recaida
- Abuso de drogas endovenosas
- Trastornos siquiátricos o problemas de memoria
- Adherencia deficiente durante terapia inicial no
supervisada - Conversión de esputo lenta
- Adolescentes
- Demasiado enfermo para automanejar terapia
- Niños de padres que abusan del alcohol y drogas
11Estudio de 2 regiones de China
- DOTS NO
DOTS - Diagnóstico Esputo Rx.
Torax - Tratamiento Standard No
standard - (guías)
- Proveedor de .Mini-Hospital Hospital
- tratamiento .CS/Posta
- (village docts)
- La reducción fue significativamente más
importante y sostenibles en áreas donde se usó
DOTs
12(No Transcript)
13- Información de 1999
-
Brasil Perú - Población 168 M
25M - Nuevos casos TBC 78.460
40.345 - Tasa
74x105 228x105 hab. - Nuevos casos
- -BK() estimado 54.000
26.000 - -BK () esputo notificado 41.434(75)
24.511(96) - -BK () tratado bajo DOTS 2.108(7)
24.177(casi 100) - -TBC con VIH
5 1-2 - -TBC-MDR No
información 2-3 - Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)
14- The Diagnosis of TB in Response to Years of
Internal Control Efforts in Peru - P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001184473
15TBC NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA
- Infecciones Nosocomiales
- Incremento de casos en muchos países
- Incremento en los pacientes con VIH
- Aumento de transmisión en el personal de Salud
(PS) - Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al
PS - Interacción con drogas mas potentes
- Antiretrovirales Inhibidores de Proteasa
- NNRTI
16Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y
VIH en 1995
Clin Inf Dis 1996 22 683.
17- Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por
ello es más probable que causen la diseminación
nosocomial. - El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC
tuvieron 7/85, pero los que trabajan con
pacientes sin VIH y con TBC tuvieron 2/1079
(RR 44.4)
Perri. Infect Control Hosp Epid 1993 14 67.
18TBC y SIDA - 1995
- 1. Rayos X y clínica son diferentes
- Más compromiso bilateral
- Más enfermedad severa y rápida
- 2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o 3
- 3. La respuesta a tratamiento standard es bueno
sólo cuando el - paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase
o 9 meses de - tratamiento.
- 4. La baciloscopía se negativiza más
lentamente(más del - 50 al mes de tratamiento)
19BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (I)
- Convergencia de pacientes susceptibles (VIH,
immunosuprimidos) - con pacientes con TBC
- Demora en el diagnóstico de TBC
- Falta de sospecha clínica
- Patrón de Rayos X
- Demora en el Laboratorio
- Demoras en el reconocimiento de
multi-resistencia - Demoras en el uso de medicación efectiva
20BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (II)
- Demoras en el aislamiento
- Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento
- Duración del aislamiento
- Pronta interrupción del aislamiento
- Precauciones inadecuadas durante los
procedimientos clínicos
21TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA
22TBC-MDR en el Mundo
- 2.2 de los casos en el mundo son
multidrogoresistente. - Existe claras diferencias epidemiológicas entre
los países en vías de desarrollo y los
desarrollados - HOT SPOTS (MDR gt4 de casos de TBC)
principalmente en los paises de bajos o medianos
recursos económicos - Considerar que algunas tasas de MDR aumentan
cuando los casos decrecen se requiere una
profunda evaluación
23Prevalence of MDRTB among new cases in Latin
America
24TBC-MDR
Existen 2 indicadores adicionales necesarios A.
TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año B.
Número esperado de casos nuevos con
TBC-MDR/año A B Argentina 4.5 1,598
Brazil 1.0 1,591 Bolivia 5.3
431 Cuba 0.2 20 Peru
11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000 4 387.
25TBC-MDRUtilidad de la Biología Molecular
- La caracterización molecular en el futuro sería
un medio de identificar cepas resistentes - Hay cepas resistentes por una mutación que son
de peor pronóstico que por otra (ej. INH)
sobretodo para contactos - Hay cepas especialmente virulentas que han sido
caracterizadas por biología molecular (ej. la
cepa W en brotes en EUA)
26Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de
Resistencia(n 277 cepas de Armenia, Kazahistan
y Siberia)
L. Rigouts/F. Portaels, 2001
27TBC-MDR
- Tratamiento con 6-7 drogas
- Terapia diaria durante 18 meses
- Pobre adherencia
- Costo
- Profilaxis lt 5 US Dollars
- Tratamiento TBC-S 150-200 US
Dollars - Tratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars
- Tasa alta de efectos colaterales
- Contactos familiares Todavia no es evaluabe la
profilaxis - CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9
meses
28Tratamiento TBC-MDR
- Convencer al paciente que puede ser la
diferencia entre la vida y la muerte. - Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más
importante es la DOT, cada dosis debe ser
supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea
negativo - No se deben tratar de guardar reservas el
paciente ya falló y no puede volver a fallar. - Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el
paciente hospitalizado
29TBC-MDRCirugía
- Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos
resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y
que tengan enfermedad localizada (poco
frecuente). - La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza
cuando ya hay buena respuesta a la medicación.
Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado
tratamiento. - La administracion de tratamiento se continúa
18-24 meses luego de la conversión del esputo,
igual que sin cirugía.