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TBC-SIDA

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TBC Primaria 5% desarrollan la enfermedad en 2 a os ... Infect Control Hosp Epid 1993; 14: 67. TBC y SIDA - 1995. 1. Rayos X y cl nica son diferentes ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TBC-SIDA


1
TBC-SIDA
  • Dr. Eduardo Gotuzzo
  • Instituto de Medicina Tropical Alexander von
    Humboldt
  • Universidad Peruana Cayetano Heredia

2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
TBC Primaria 5 desarrollan la enfermedad en 2
años 5 desarrollan la enfermedad en el
transcurso de su vida 90 serán
asintomáticos La TBC primaria progresiva
ocurre con diseminación hematógena (en niños y
ancianos, huésped inmunosuprimido) Pulmonar M
iliar TBC meningea
5
Riesgo para desarrollar TBC - Enfermedad
  • Conversor reciente
  • PPD () con cicatriz pulmonar en Rayos X
  • Pacientes Inmunosuprimidos
  • Uso de corticoides por un largo periodo
  • Gastrectomia
  • Silicosis
  • Diabetes mellitus No-compensada
  • Mujeres embarazadas con
  • Lesion cavitaria curada
  • Cicatriz por TBC pero nunca recibió tratamiento

6
MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
Riesgo para adquirir TBC en personal de
Salud HOSPITAL BROMPTON HA TRATADO MAS DE
15,000 CASOS DE TBC EN LOS ULTIMOS 20 AÑOS Y NO
SE HA INFECTADO NINGUNA ENFERMERA NI MEDICO
Williams, BMJ 19092433
7
MANEJO CLINICO DE TUBERCULOSIS
El cuidado de pacientes con TBC representa un
riesgo ocupacional desde los 1950s. Docenas de
estudios prospectivos bien conducidos de
infección y tasas de enfermedad entre alumnos de
enfermería y de medicina. El personal de Salud
(PS) tienen un riesgo 2-10 veces mayor que la
población general.
8
POBLACION BACTERIANA
  • Cavidad
  • Replicación activa
  • Población 107 - 109
  • Mutantes resistentes
  • 105 - 106
  • S, INH - IRF, PZA ?

Macrófagos, replicación lenta Población 104 -
105 PZA, RIF, INH
Caseo Sólido, población de replicación lenta 104
- 103 --- Mutante Resistente105 - 106 RIF, INH
Bacilos durmientes Poca inmunidad
- - - -
9
Efecto de la Direct Observed Therapy(DOT) en la
Tasa de Resistencia a las drogas y Recaida de TBC
NEJM 1994 3301179.
10
INDICACIONES PARA DOT
  • Todos los casos de tuberculosis con esputo
    positivo
  • Abuso de alcohol
  • Personas indigentes
  • Enfermedad resistente
  • Historia de tratamiento previo con recaida
  • Abuso de drogas endovenosas
  • Trastornos siquiátricos o problemas de memoria
  • Adherencia deficiente durante terapia inicial no
    supervisada
  • Conversión de esputo lenta
  • Adolescentes
  • Demasiado enfermo para automanejar terapia
  • Niños de padres que abusan del alcohol y drogas

11
Estudio de 2 regiones de China
  • DOTS NO
    DOTS
  • Diagnóstico Esputo Rx.
    Torax
  • Tratamiento Standard No
    standard
  • (guías)
  • Proveedor de .Mini-Hospital Hospital
  • tratamiento .CS/Posta
  • (village docts)
  • La reducción fue significativamente más
    importante y sostenibles en áreas donde se usó
    DOTs

12
(No Transcript)
13
  • Información de 1999

  • Brasil Perú
  • Población 168 M
    25M
  • Nuevos casos TBC 78.460
    40.345
  • Tasa
    74x105 228x105 hab.
  • Nuevos casos
  • -BK() estimado 54.000
    26.000
  • -BK () esputo notificado 41.434(75)
    24.511(96)
  • -BK () tratado bajo DOTS 2.108(7)
    24.177(casi 100)
  • -TBC con VIH
    5 1-2
  • -TBC-MDR No
    información 2-3
  • Update in TB Control-WHO-2001 (pag.36-39)

14
  • The Diagnosis of TB in Response to Years of
    Internal Control Efforts in Peru
  • P.G. Suárez y col., Clin Inf Dis 2001184473

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TBC NUEVOS PROBLEMAS POR LA EPIDEMIA DE SIDA
  • Infecciones Nosocomiales
  • Incremento de casos en muchos países
  • Incremento en los pacientes con VIH
  • Aumento de transmisión en el personal de Salud
    (PS)
  • Brotes de TBC-MDR nosocomial y transmisión al
    PS
  • Interacción con drogas mas potentes
  • Antiretrovirales Inhibidores de Proteasa
  • NNRTI

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Numero Estimado de Adultos Infectados con TBC y
VIH en 1995
Clin Inf Dis 1996 22 683.
17
  • Personas con VIH y TBC son más contagiosas, por
    ello es más probable que causen la diseminación
    nosocomial.
  • El personal que trabaja con pacientes VIH y TBC
    tuvieron 7/85, pero los que trabajan con
    pacientes sin VIH y con TBC tuvieron 2/1079
    (RR 44.4)

Perri. Infect Control Hosp Epid 1993 14 67.
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TBC y SIDA - 1995
  • 1. Rayos X y clínica son diferentes
  • Más compromiso bilateral
  • Más enfermedad severa y rápida
  • 2. Cuando la baciloscopía es positiva es 2 o 3
  • 3. La respuesta a tratamiento standard es bueno
    sólo cuando el
  • paciente recibe 2 drogas diarias en 2a. fase
    o 9 meses de
  • tratamiento.
  • 4. La baciloscopía se negativiza más
    lentamente(más del
  • 50 al mes de tratamiento)

19
BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (I)
  • Convergencia de pacientes susceptibles (VIH,
    immunosuprimidos)
  • con pacientes con TBC
  • Demora en el diagnóstico de TBC
  • Falta de sospecha clínica
  • Patrón de Rayos X
  • Demora en el Laboratorio
  • Demoras en el reconocimiento de
    multi-resistencia
  • Demoras en el uso de medicación efectiva

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BROTES DE TBC MULTI-RESISTENTE FACTORES
CONTRIBUYENTES (II)
  • Demoras en el aislamiento
  • Ventilación inadecuada en cuartos de aislamiento
  • Duración del aislamiento
  • Pronta interrupción del aislamiento
  • Precauciones inadecuadas durante los
    procedimientos clínicos

21
TBC RESISTENTE EN RELACION AL VIH/SIDA
22
TBC-MDR en el Mundo
  • 2.2 de los casos en el mundo son
    multidrogoresistente.
  • Existe claras diferencias epidemiológicas entre
    los países en vías de desarrollo y los
    desarrollados
  • HOT SPOTS (MDR gt4 de casos de TBC)
    principalmente en los paises de bajos o medianos
    recursos económicos
  • Considerar que algunas tasas de MDR aumentan
    cuando los casos decrecen se requiere una
    profunda evaluación

23
Prevalence of MDRTB among new cases in Latin
America
24
TBC-MDR
Existen 2 indicadores adicionales necesarios A.
TBC-MDR Incidencia/100,000 habitantes/año B.
Número esperado de casos nuevos con
TBC-MDR/año A B Argentina 4.5 1,598
Brazil 1.0 1,591 Bolivia 5.3
431 Cuba 0.2 20 Peru
11.9 2,906
J Int TB and Inf. Dis 2000 4 387.
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TBC-MDRUtilidad de la Biología Molecular
  • La caracterización molecular en el futuro sería
    un medio de identificar cepas resistentes
  • Hay cepas resistentes por una mutación que son
    de peor pronóstico que por otra (ej. INH)
    sobretodo para contactos
  • Hay cepas especialmente virulentas que han sido
    caracterizadas por biología molecular (ej. la
    cepa W en brotes en EUA)

26
Impacto del Genotipo Especial en el Perfil de
Resistencia(n 277 cepas de Armenia, Kazahistan
y Siberia)
L. Rigouts/F. Portaels, 2001
27
TBC-MDR
  • Tratamiento con 6-7 drogas
  • Terapia diaria durante 18 meses
  • Pobre adherencia
  • Costo
  • Profilaxis lt 5 US Dollars
  • Tratamiento TBC-S 150-200 US
    Dollars
  • Tratamiento TBC-MDR 4,000 US Dollars
  • Tasa alta de efectos colaterales
  • Contactos familiares Todavia no es evaluabe la
    profilaxis
  • CDC recomienda Py2 mas fluoroquinolonas por 9
    meses

28
Tratamiento TBC-MDR
  • Convencer al paciente que puede ser la
    diferencia entre la vida y la muerte.
  • Debe ser meticuloso y tolerar. Pero lo más
    importante es la DOT, cada dosis debe ser
    supervisad, por lo menos hasta que el esputo sea
    negativo
  • No se deben tratar de guardar reservas el
    paciente ya falló y no puede volver a fallar.
  • Idealmente se debe iniciar el tratamiento con el
    paciente hospitalizado

29
TBC-MDRCirugía
  • Se ha descrito su mayor eficacia en aquellos
    resistenes a todo menos 2 o 3 drogas debiles y
    que tengan enfermedad localizada (poco
    frecuente).
  • La tasa de cura es mayor si la cirugía se realiza
    cuando ya hay buena respuesta a la medicación.
    Por lo menos 2 meses luego de haber iniciado
    tratamiento.
  • La administracion de tratamiento se continúa
    18-24 meses luego de la conversión del esputo,
    igual que sin cirugía.
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