PROFILAXIS DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN VIH/SIDA

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PROFILAXIS DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS EN
VIH/SIDA

• José Alfredo Hidalgo
• HN G Almenara I

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INTRODUCCION

• Definición de indicaciones de profilaxis implica
  identificación de enfermedades susceptibles a la
  intervención, esquemas de tratamiento, criterios
  de inicio y suspensión, alternativas,
  cuantificación del beneficio.
• Literatura médica contiene numerosos estudios que
  analizan cada uno de estos pasos.
• Conclusiones se reflejan en recomendaciones
  internacionales

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INTRODUCCION

• El tema puede ser muy elemental si lo reducimos
  al enunciado de las recomendaciones.
• Aspectos a tenr en cuenta
• Prevención de exposición
• Profilaxis primaria (inicio, desocntinuación).
• Profilaxis secundaria o de recurrencia
• Consideraciones especiales (gestantes, niños)
• Inmunización
• Aprovecharemos para ampliar el concepto de
  profilaxis con recomendaciones no farmacológicas
  y revisar parte de la evidencia en indicaciones
  seleccionadas (tuberculosis, PCP)

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TUBERCULOSIS

• Oportunista?
• Término actual profilaxis vs. Tratamiento de
  tuberculosis latente
• (VIH PPD ) evidencia más sólida de beneficio
  vs. (VIH PPD /-)
• Elección INH (9 vs. 12 m vs. indefinida)
• Alternativas
• RFP o rfb (4m)
• PZA RFP o rfb (4m)
• Consideraciones edad, resistencia a drogas

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PCP

• CD4lt200 (14) o candidiasis. Suspender con
  CD4gt200 x 3 m.
• Elección Cotrimoxazol (3 esquemas)
• Alternativas
• Dapsona
• Dapsona pirimetamina (s) leucovorin (s)
• Atovaquona
• Pentamidina (m)
• Esquemas similares para profilaxis secundaria

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TOXOPLASMOSIS

• Serología positiva CD4lt100. Suspender con
  CD4gt200 x 3 meses.
• Elección cotrimoxazol 800/160 qd
• Alternativa
• Dapsonaprimetamina (s)leucovorina (s)
• Atovacuona
• Profilaxis secundaria con sulfadiazina/pirimetamin
  a/leucovorina o clindamicina/pirimetamina/leucovor
  ina

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COTRIMOXAZOL BENEFICIOS ADICIONALES

• Infecciones estreptocócicas (neumonía)
• Infecciones gastrointestinales bacterianas y
  parasitarias (Isospora, Cyclospora)
• Estudios en poblaciones africanas sin TARV han
  mostrado efecto benéfico sobre mortalidad,
  morbilidad y hospitalización.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Mycobacterium avium complex

• No aplicable al Perú
• CD4lt50. Suspender con CD4gt100.
• Azitromicina (s) o claritromicina (bid)
• Profilaxis secundaria con claritro o azitro ETB
  /- RFB

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VARICELA/HERPES ZOSTER

• Exposición a caso en paciente sin historia o con
  serología negativa
• VZIG dentro de las 48 hrs.

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INMUNIZACIONES

• Estreptococo (23-valente)
• Hepatitis B en personas susceptibles (anticore
  negativo)
• Influenza (anual) (Perú?)
• Hepatitis A, también riesgo de transmisión
  sexual.
• Fiebre amarilla (virus vivo atenuado), incierta
  eficacia y seguridad en personas con VIH.
• Puede considerarse vacunación en pacientes
  asintomáticos con alto riesgo de exposición.
• Viajeros deben ser instruidos en formas de evitar
  picadura de mosquitos vectores.

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NO USO RUTINARIO

• Neutropenia (infecciones bacterianas) G-CSF
• Criptococosis CD4lt50 (fluconazol qd)
• Histoplasmosis CD4lt100, zonas endémicas
  (itraconazol qd)
• CMV CD4lt50, serología positiva (ganciclovir
  oral)

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ENFERMEDADES CON PROFILAXIS SECUNDARIA SOLAMENTE

• Criptococosis fluconazol qd o anfotericina B (s)
• Histoplasmosis itraconazol bid o anfotericina B
  (s)
• Bacteremia por Salmonella no typhi
  ciprofloxacino bid por meses
• Herpes simple (episodios frecuentes)
• Candidiasis (episodios frecuentes)

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SUSPENSION DE PROFILAXIS (primaria o secundaria)

• Línea de investigación muy activa en relación a
  uso más extendido de TARV.
• Ha mostrado seguridad en la medida que se
  documente reconstitución inmunológica sostenida.
• Toxoplasmosis, PCP, criptococosis, CMV,
  histoplasmosis.
• Enfermedades recurrentes se autolimitan (herpes
  simple, candidiasis)
• No TBC

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MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

• Contactos sexuales
• Exposición ocupacional/ambiental
• Exposición a mascotas
• Exposición a agua/alimentos
• Viajes

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CONTACTOS SEXUALES

• Uso del preservativo
• CMV, HSV, PVH y otras ITS.
• Disminución del riesgo a HHV 8 y superinfección
  con VIH resistente.
• Datos aun incompletos pero se considera como una
  estrategia de prevención de todas formas.
• Evitar prácticas sexuales que resulten en
  exposición a heces para reducir riesgo de
  infecciones intestinales
• criptosporidiosis
• shigellosis
• campylobacteriosis
• amebiasis
• giardiasis
• hepatitis A

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EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL

• Riesgo de tuberculosis asociado a ciertas
  actividades establecimientos de salud, cárceles
  o contacto con pacientes (consejería de pares,
  acompañamiento).
• Atención de niños puede incrementar riesgo de
  contagio de CMV, criptosporidiosis, hepatitis A,
  giardiasis. Higiene debe ser cuidadosa (cambio de
  pañales, contacto con orina o saliva, lavado de
  manos).

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EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL

• Trabajos que implican contacto con animales
  (veterinarias, tiendas de mascotas, camales,
  granjas) podrían incrementar riesgo de
  criptosporidiosis, toxoplasmosis, salmonellosis,
  campylobacteriosis, o Bartonella.
• Sin embargo no existe información que justifique
  prohibir el trabajo en este tipo de labores.

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EXPOSICIÓN AMBIENTAL Y OCUPACIONAL

• Debe evitarse contacto con animales jóvenes con
  diarrea en granjas para evitar criptosporidiosis.
  
• Lavado de manos luego de jardinería o labores
  agrícolas podría reducir riego de
  criptosporidiosis y toxoplasmosis.
• En áreas endémicas de histoplasmosis deberían
  evitarse actividades que aumenten riesgo
• trabajos que levanten polvo en suelos,
• limpieza de deyecciones de aves,
• exploración de cavernas,
• remodelación/demolición edificios antiguos.

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EXPOSICION A MASCOTAS

• Evitar exposición a animales con diarrea.
• Animales jóvenes (lt6m) deben evaluarse para
  Cryptosporidium, Salmonella, and Campylobacter.

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EXPOSICION A MASCOTAS

• Gatos incrementan riesgo de toxoplasmosis,
  Bartonella e infecciones intestinales.
  Preferiblemente tener un gato gt 1 a. y en buena
  salud.
• Evitar contacto con deposiciones, limpieza
  preferible con persona VIH-negativa o con gran
  atención al lavado de manos.
• No se recomienda extracción de uñas, pero se debe
  evitar juego que exponga a arañazos o mordeduras
  para disminuir riesgo de Bartonella

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EXPOSICION A MASCOTAS

• Contacto con reptiles, pollos, patos debería
  reducirse para disminuir riesgo de salmonellosis.
  
• Guantes en la limpieza de acuarios (reportes
  ocasionales de Mycobacterium marinum).
• Evitar contacto con primates no humanos.

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AGUA/ALIMENTOS POTENCIALMENTE CONTAMINADOS

• Evitar alimentos que usen huevo crudos como
  ingrediente o pollo, carne y pescado no cocidos
  (mariscos crudos en particular).
• Higiene cuidadosa de vegetales.
• Lavado cudadoso de utensilios de cocina luego de
  contacto con alimentos no cocidos.

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AGUA/ALIMENTOS POTENCIALMENTE CONTAMINADOS

• No tomar agua directamente de lagunas y ríos por
  el riesgo de criptosporidiosis and giardiasis
  (AIII).
• Tener cuidado con ingesta de agua como resultado
  de natación, actividades en agua, especialmente
  aguas contaminadas con deposiciones humanas o
  animales.

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REFERENCIAS

• CDC, Recommendations To Help Patients Avoid
  Exposure to or Infection from Opportunistic
  Pathogens, MMWR, 2002 / 51(RR08)47-52
• 2001 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of
  Opportunistic Infections in Persons Infected with
  Human Immunodeficiency Virus U.S. Public Health
  Service (USPHS) and Infectious Diseases Society
  of America (IDSA) (www.aidsinfo.nih.gov)
• Grimwade K, Swingler G. Cotrimoxazole prophylaxis
  for opportunistic infections in adults with
  HIV.Cochrane Database Syst Rev.
  2003(3)CD003108.
• Woldehanna S, Volmink J. Treatment of latent
  tuberculosis infection in HIV infected
  persons.Cochrane Database Syst Rev.
  2004(1)CD000171.