hépatite autoimmune

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Hépatite auto-immune
CHU DE BATNA
service de médecine interne
Cas clinique
Réalisé par Dr merdaci
Encadré par Pr ROUABHIA.S
année universitaire 2019
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CAS CLINIQUE
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• observation
• la patiente H.O agée de 46 ans et originaire de
  wad taga et demeurant à tazoult .sans
  profession. Marié et mère de 2 EV
• Admise dans notre service le 31 / 11 /
  2018 pour exploration dune hépatopathie
  au stade de cirrhose avec anémie sévère
• ATCDs
• personnel vaccinée au BCG
• DT2 depuis 3ans sous
  metformine lantus
• Hépatopathie en 2007
• Familial diabete

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• Lexamen clinique chez cette patiente
  objectivant
• EG conservée , PS ¼
• Apyrétique , dyspnée 111 , BMI 20.2 kg/m2
• Légère pâleur CM , subictère
• SPM stade 3
• HPM, flèche hépatique 18 cm
• Palpitation Fc 86
• CVC thoracique TA 11/7

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• en conclusion cest une femme agée de 46 ans
  , diabétique , qui présente 02 problèmes
  hepatopathie au stade de cirrhose avec anémie
  sévère .

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• Examens paracliniques
• Bilan de 1ère intention
• hémogramme ,frottis ,TP ,bilan renal /
  hépatique , ionograme ,Alb ,Pr, Gly a jeune ,
  Ca
• Les Resultats
• GR O , Hg 6.3g/dl -VGM 56.2fl
  -CCMH 32
• Plq41000 , GB 1900 , Tx rétyc 2.21
  77500
• TP 62 Crea 6 , urée
  0.16
• VS 5 , CRP 3 ,
  gly 1.28
• Na 134 ,K 4 , Ca 88

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• Bilan hépatique
• ALT 451.5N
• AST 42 1.3N
• Pal 109
• Bil T 20 2N , Bil libre 16
• Frottis microcytoses hypochromes
  franches,plq
• ECG sans particularité
• Rx thorax sans particularité
• ECHO AB hépatopathie chronique avec signe HTP
• SPM homogène , pas
  CHC

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DISCUSSION DIAGNOSTIQUE

• 1) pour lhépatopathie au stade de
  cirrhose
• Hépatite virale HCV HBV
• notre région est endémique
• NASH non-alcoholic steatohepatique
• EP diabete 2 installation récente
• EC sujet maigre
• Lhépatite auto-immune
• EP femme age jeune
• intérêt de demander bilan immunologique, IgG
  ,Bx

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• Lés hépatites cholestatiques CBP CSP
• EP -âge ,sexe
• intérêt de anti M , PAL , bili IRM
• Hemochromatose
• EP hyper pigmention
• diabète
• cirrhose
• intérêt de demander le bilan martiale
• maladie wilson
• EP cirrhose
• anémie hemolytique
• EC pas trouble neurologique
• FO pas KayserFleischer ring
• intérêt de demander ceruloplasmine ,
  cuprurie

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• Déficit en a1-Antitrypsine
• EC pas fibrose pulmonaire
• EPP pas hyper a 1
• Lhépatite médicamenteuse a été éliminer a
  linterogatoire
• Lhépatite alcoolique a été éliminer

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• Pour l anémie au cours la cirrhose peut être
• Anémie microcytaire
• hémorragie occulte, déficit en fer
• Anémie normocytaire
• hypersplénisme
• hémolyse due a une anomalie érythrocytaire
  (acanthocytose)
• hémorragie aigue
• intérêt de demander bilan martiale ,
  haptoglobine, FOGD

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• Bilan 2eme intention
• sérologie virale ,bilan lipidique/thyroidien
  ,HbAc1
• bilan immunologique (FAN -anti ML- LKM
• sérologie maladie celiaque, bilan martial, FO
• Cupremie , ceruloplasmine
• Résultats
• Anti Hbs , anti HCV négatif
• Marqueurs tumoraux négatif
• TSH 2.6nle HbAc1 9.2
• Fer S 51 ferritine 5 CS 16
• EPP RAS IgG 13.37 nle
• Cholestérol 1.5 - TG 0.63

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• FAN , anti LKM , anti mitochondrie
  négatif
• Anti muscle lisse 100
• Coombs direct faiblement positif
• Haptoglobine 0.34 nle
• Protéinurie de 24h 170 ui
• Bx osseuse sans particularité
• FO pas KayserFleischer
• Endoscopie haute VO grade 111 , varice sous
  cardiale, ulcération sous cardiale ,duodénite
  erythémateuse
• Avis gynéco sans particularité

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• Dg retenu
• devant lhépatopathie chronique au stade de
  cirrhose avec bilan immunologique anti ML
  fortement positif, âge ,sexe
• La PBH na pas été réalisée à cause des troubles
  de lhémostase et le diagnostic dune hépatite
  auto-immune a été retenu
• - elle a été mis sous CTC 20/01/2019
  et supplementation ferrique

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• Evolution
• - 02 mois aprés ,elle présentait un
  désequilibre glycémique (4g-6g )
• nous avons réadmit la patiente le 07/04/2019
  pour insulinothérapie et réduscussion Dg
• vu - la non amélioration clinico-biologique.
• - le manque des critères suffisantes
  HAI
• - leffet 2aire de CTC

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• Donc lintérêt de compléter par PBH
  trans-jugulaire
• ou considéré comme cirrhose détiologie
  indéterminée

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• Hépatite auto-immune

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• PLAN
• DEFINITION
• INTERET DE LA QUESTION
• ÉPIDÉMIOLOGIE
• PHYSIOPATHOLOGIE
• DIAGNOSTIQUEPOSITIF
• CLASSIFICATION
• DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENCIEL
• PRONOSTIC
• TRAITEMENT
• CONCLUSION

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DÉFINITION

• Lhépatite auto-immune (HAI) est une maladie
  inflammatoire chronique du foie détiologie
  inconnue caractérisée par
• - Destruction des hépatocytes avec
  infiltration lymphocytaire péri-portale ,
• -Hypergammaglobulinemie,
• -Autoanticorps.
• -autres noms
• Hépatite Chronique aggressive ,Hépatite
  Lupoide ,
• Hépatite Plasmocytaire , hepatite
  chronique Autoimmune active

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INTÉRÊT DE LA QUESTION

• Première description a été en 1950
• Diagnostic repose sur l exclusion des autres
  hépatopathies chroniques
• Le diagnostic repose sur des critères
  cliniques, biologiques, immunlogiques et
  histologique
• Le TRT a une efficacité clinico-biologiqe
  immédiate remarquable
• Le PC dépend de degré de linflammation et de
  fibrose

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ÉPIDÉMIOLOGIE

• Distribution globale ,touche tous les ages ,les
  ethnies et les 2 sexes
• incidence 0.85 - 1.9 / 100,000
• prevalence 15 - 25 / 100,000 cas surtout
  nord d europe,USA
• Japan moins fréquente
• Age bimodal avec 2 pics puberté et 4eme-
  6eme décennies
• Sex ratio F/H 3.5 1
• 2530 des hommes

Danish nationwide patient registry1
22
PATHOGENIE

• Le mécanisme de pathogenèse est inconnu.
• lhypothèse Populaire inclut leffet des agents
  enviromentaux (infectious agent, drug, toxin),
  prédisposition genetique (HLA B1,B8,DR3,DR4).
• HAI est une maladie multifactorielle

23
Etiological pathways in autoimmune hepatitis are
incompletely defined but several potential
factors have been suggested
24

• La perte de la tolérance immunitaire et la
  dysrégulation des cellules mediées CD4 T contre
  les antigenes de foie sont la cause de lHAI
• limmunité humorale joue un role dans les
  manifestations extra-hepatique par déposition CI
  et lactivation des complements

25
DIAGNOSTIC POSITIF
26
Clinique Circonstances de découvertes
1) Asymptomatique () M-34
2) Hépatite chronique
3) Hépatite aigue (216), 4)
Hépatite fulminante rare
70
5) Cirrhose (1054),
6) Post transplantatio Hep de novo (17)
7) Overlaps/F. Frontiéres

• Une autre maladie auto immune peut précéder /
  révéler une HAI

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• Symptomes
• Fatigue, Malaise- 86
• Douleur abdominal e - 48
• Prurit 36
• Anorexie- 30
• nausée, vomissement s , myalgies 30
• Asymptomatique 25-34
• Diarrhée 28
• Fièvre 18
• 
  selon AASLD

28

• Signes cliniques
• Hepatomegalie- 78
• Ictère -69
• Angiomes stellaire - 58
• Autres maladies auto-immunes lt38
• Splenomegalie -32
• Ascites- 20
• Encephalopathie 14
• Absence de signes cliniques -lt25

29
Manifestations extra-hépatiques
Schiffs Diseases of the Liver
30

• biologie
• AST augmenté 100
• Hypergammaglobulinemie 92
• Hyperbilirubinemie 83
• PAL gt2 normal 33
• Marqueurs immunologiques
• SMA,ANA or Anti- LKM1 100
• Atypical p-ANCA 92
  pour type 1
• Anti sialoglycoprotein receptor 82
• Anti Actin
  74
• Anti Liver Cytosol1 32
  pour type2
• Anti Soluble Liver Antigen
  11-17 indicateur de sévérité

31
Les Auto-anticorps de lHAI
32
Autres Auto-anticorps
33

• biopsie hépatique
• La PBH est recommandée pour
• Poser le diagnostic .
• Évaluer la gravité des lésions .
• Indication de traitement.
• - Rechercher dautres Hépatopathie sous
  jacente (ex overlap Sd)
• La PBH objective le plus souvent
• Aspect dhépatite Chronique avec nécrose plus
  marquée au niveau de la zone péri-portale
• plusieurs cellules plasmocytaires
• Hépatite d'interface signe pathognomonique
• activité Nécro-inflammatoire
• présence de régéneration hepatocellulaire
  (rosette formation , regenerative
  pseudolobules)
• les lésions des canalicules billiares et
  granulomes sont inconstantes

34
Histopathology of interface hepatitis. The
limiting plate of the portal tract is disrupted
by a lymphoplasmacytic infiltrate. This
histologic pattern is the hallmark of autoimmune
hepatitis, but it is not disease specific.
35
Histopathology of lymphoplasmacytic infiltration.
Plasma cells denoted by perinuclear halos are
present in the portal tract and extend into the
liver parenchyma with the interface hepatitis.
36
Histopathology of centrilobular zone 3 necrosis
with. hepatocyte rosettes
37

• Radiologie
• Pas dintérêt , sauf préciser lexistence dune
  HTP.
• Diagnostic différentiel
• CPRE / Cholangio IRM
• -Surtout chez les enfants
• -Exclure une CSP

38
Scores diagnostiques

• Un score diagnostique a été publié par
  lIAIHG (International Auto-immune Hepatitis
  Group) en 1993 et révisé en 1999.
• HAI est un diagnostic d éxclusion , il
  faut éliminer les autres causes dhépatite
  chronique
• Aucun élément nest spécifique
• En pratique clinique, dans certains cas
  incertains, la réponse à un court traitement
  dépreuve de corticostéroïdes peut être utile à
  lélaboration du diagnostic

39
(No Transcript)
40
Critères diagnostiques simplifiés de lHAI
41
score simplifié vs score originale

• Plus de specificité ( 90 vs 73)
• Moins de sensitivité (95 vs 100 )
• Plus de predictabilité ( 92 vs 82 )
• Applicable pour exclure HAI chez les patients
  avec autres pathlogies
• lutilisation du score originale 1999 est
  recommondé dans les cas difficiles

Performance Parameters of the Diagnostic
Scoring Systems for Autoimmune Hepatitis Albert
J. Czaja / Hepatology , november 2008
42
Algorithm de Diagnostic
43

• CLASSIFICATION
• TYPE 1
• TYPE 2
• TYPE 3
• OVERLAP SYNDROMES

44

• L'hépatite auto-immune de type 1
• Touche principalement les jeunes femmes
• Age de distribution ( 10-20 et 45-70)
• Female/male (3.6 1)
• Présence d'AML (80) Titerage plus souvent
  gt 1100
• Spécificité anti-actine dans 50 des HAI
• Les AML et les ANA coexistent chez 50 des
  malades.
• anti -SLA 10 des cas
• Assosciation avec HLA DR3 or DR4
• Associée avec dautres manifestations
  extrahepatique (38)

45

• Cirrhose d'emblée dans 25 des cas
• LHAI Disparrait fréquemment (76) au cours du
  traitement mais elle peut réapparaitre dans 54
  des cas.
• La réapparition des Ac n'est pas associée à des
  événements cliniques particuliers

46
HAI Type 1
47

• L'hépatite auto-immune de type 2
• Touche enfant entre 2 - 14 ans
• 4 des HAI de l'adulte
• assosciation avec HLA DR1 or DQB1
• Présence des anticorps anti-LKM1 et anti-LC1
• Maladies auto-immunes associées fréquentes
• La maladie hépatique est plus sévère avec un
  début souvent aigu et une évolution vers la
  cirrhose rapide (82 à 3ans)
• Un traitement par immunosuppresseur entraîne
  une disparition tardive de ces Ac (1 à 3 ans) et
  inconstante, la transplantation entraîne leur
  négativation dans 70 des cas

48
HAI type 2
49

• HAI TYPE 3
• abandoné chez certains auteurs et consideré
  comme Une forme de type 1 HAI plus sévère.

50

• HAI SÉRONÉGATIVES
• Appelée Hepatite chronique cryptogenique
• Représente 13 des HAI
• les patients ont les critères diagnostiques dune
  HAI, mais sans auto-anticorps identifiés.
• Association avec HLA-B8, DR-3
• Ces formes dHAI ont une bonne réponse au
  traitement des CTCs et immunosuppresseurs.

51
OVERLAP SYNDROMES

• HAI peut précéder, accompagner ou compliquer
  par
• - cholangite biliaire primitive HAI
  (2-19)
• - cholangite sclérosante primitive
  HAI ( 8 - 17).

52
Venn diagram , Overlap/variant syndromes.
53
DIAGNOSTIC DIFFÉRENCIEL
54
EVOLUTION ET PRONOSTIC

• Il est important de noter que lévolution est
  fluctuante et en conséquence, une amélioration
  biologique spontanée peut être observée
  transitoirement.
• le pronostic à long terme dépend des degrés
  dinflammation et de fibrose

55

• 40 des patients développent une cirrhose.
• 54 développent des VO en 2 ans.
• 4 développent une CHC surtout les patient ayant
  une HAI type 1
• Lascite et EH sont des facteurs de mauvais
  pronostic
• 13-20 peuvent avoir une resolution spontanée.
• Les patients ayant une HAI sévére précoce et qui
  survivent les 02 premiers ans , ont généralemnt
  un bon pronostic au long term
• En labsence de traitement , 40 vont décédés
  en 6 mois

56
TRAITEMENT
57

• BUT
• induire et maintenir la rémission
• Limiter lactivité de la maladie et les
  rechutes
• Diminuer le risque dévolution vers la cirrhose
  et ses complications

58

• 2-Les moyens
• Corticoides
• soit prednisone (0,5 à 1 mg/kg)
• soit budesonide (9 mg/j) en labsence
  de cirrhose
• Les immunosuppresseurs
• Azathioprime
• dose dattaque 50-100mg/j
• dose dentretien 50-200mg/j
• 6-Mercaptopurine
• dose dattaque 25-100mg/j
• dose dentretien 25-100mg/j
• Cyclosporine la dose 100-150ng/j
• Mycophenolate mofetil la dose 2g/j
• Acide urodésoxycholique
• la dose15 mg/kg/j
• Transplantation hépatique

59
3-Les indication
60

• Selon AASLD 2010 Deux modalités sont
  possibles
• Bithérapie corticoïdes-azathioprine
• Monothérapie CTC en cas de Cytopenie, Gss ,
  néoplasie
• Déficit en thiopurine methyltransferase,
  intolerance AZA
• HAI fulminante

61

• Selon EASL 2015

Treatment proposal for adult patients with AIH
(e.g. 60 kg).
62
REMISSION

• Dispparition des symptomes
• Bilirubin et IgG normal
• Aminotransferases 2 normal
• Tissue hépatique normal ou inflammation minimale
  et pas hépatite d interface.
• Action
• - arret de Trt Après au moins 3 ans de
  traitement et 24 mois après la normalisation
  biologique (transaminases et IgG)
• - la biopsie hépatique nest habituellement
  pas nécessaire
• - Une surveillance (à vie) est indispensable,
  compte tenu du risque de rechute (50-90)

63

• RÉPONSE INCOMPLÈTE
• Amélioration nulle ou partielle des éléments
  cliniques, biologiques et histologiques
• Rémission non atteinte après 3 ans de traitement

64

• RECHUTE
• Exacerbation aprés la dégression de Trt
• Réapparition des lésions histologique
• AST gt3 N
• Developement de cirrhose plus souvent
• Action
• Refaire le regime originale et continuer jusqua
  l amélioration biologique , puis ajuster la dose
• augmenter lazathioprine 2 mg/kg/d

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• ECHEC DE TRAITMENT
• Aggravation des signes cliniques , biologiques
  et histologiques malgré le trt
• Lapparaition des ascites ou une encephalopathie
• Augmentation des Aminotransferases par gt67
• Action
• Pred 60 mg/j
• Pred 30 mg/j avec aza 150 mg/d x 1 mois
• Cyclosporine A, 25 mg/kg/J
• Tacrolimus, 13mg 2/j
• Mycophenolate mofetil 1.52 g/d
• Transplantation hépatique

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• Transplantation hépatique
• Indication
• Patients avec ascites et EH
• Echec ou aggravation sous glucocorticothérapie.
• CHC
• MELD score gt15
• Nécrose multilobaire et absence lamélioratioon
  des paramètre biolgique au cours 2 semaines de
  trt

67
Management algorithm for AIH
68
Conclusion

• Lhépatite auto-immune est une maladie rare .
• La présentation clinique est variable
• Le diagnostic est basé principalement sur le
  score classique ou simplifié dIAIHG
• La classification selon les anticorps na pas
  dintérêt car il ny a pas de différence pour le
  choix du traitement qui reste le même.
• le traitment de base est Immunosuppression-thérapi
  e

69

• bibliographie
• Diagnosis andManagement ofAutoimmune Hepatitis
  Albert J. Czaja, MD 2015
• Aasld 2010 et EASL 2015 guidelines

70
merci