Universit

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• Università degli Studi di Napoli Federico II
• Scuola di Specializzazione in Pediatria
• Direttore Prof. R. Troncone

Un caso di URTI e laringiti ricorrenti
A.I.F D. Liccardo
Tutor R. Berni Canani
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Caso clinico di Andrea

• ANAMNESI FAMILIARE madre affetta epilessia in
  terapia con anticonvulsivanti nonno materno
  affetto da apnee morfeiche

Età 8 anni MOTIVO DEL RICOVERO recente
insorgenza di episodi di sospetta laringite acuta
ipoglottica
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Anamnesi

• ANAMNESI PERSONALE Nato a termine da gravidanza
  normocondotta. TC delezione. PN 3300 kg.
• Allattamento materno da 0 a 3 mesi
• Allattamento misto fino a 6 mesi
• Svezzamento sempre a 6 mesi.
• Sviluppo psicomotorio riferito sempre nella norma
  con note di iperattività.

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Anamnesi Patologica
Sin dalle prime settimane
di vita episodi di Vomito e rigurgito associati
ad irritabilità notturna e talvolta ad episodi
simil-apnoici

• Per tale sintomatologia praticava nei primi
  mesi di vita cicli terapia con ranitidina con
  successiva aggiunta di domperidone cui si
  associava miglioramento della sintomatologia
  intorno ai 16-18 mesi di età
• Crescita sempre
  nella norma

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Anamnesi Patologica

• Nel Marzo 2001, alletà di 13 mesi, primo
  episodio di convulsione febbrile semplice, poi
  ripetutosi in almeno 2 circostanze nei 2 mesi
  successivi.
• Nel Novembre 2002, alletà di 2 anni e 9 mesi,
  per la ricorrenza degli episodi convulsivi
  praticava ciclo di terapia con Ac.Valproico per
  un periodo di circa 3 anni con scomparsa degli
  episodi convulsivi in tale occasione praticava
  diversi EEG risultati nella norma
• A partire da Febbraio 2003 (3 anni) Episodi di
  broncostenosi ricorrenti trattati abitualmente
  con steroidi per os con buona risposta clinica
• .

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Anamnesi Patologica
Dal Gennaio 2008 (8 anni) comparsa di
7 episodi/mese trattati con cortisonico e
adrenalina per aereosol
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LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA

• Evento tipico tra 1 3 anni
• Molto spesso notturno
• Generalmente preceduto da raucedine, stridore,
  tosse abbaiante con respirazione rumorosa e
  distress respiratorio
• Il paziente appare ansioso e spaventato
• Tipi Acuta - infezioni
• Persistente- malformazioni
• Ricorrente Allergie, MRGE

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Anamnesi Patologica

• Per tali episodi il veniva condotto più volte
  al Pronto Soccorso dellOspedale Santobono di
  Napoli dove praticava indagini di
  approfondimento
• Esami ematochimici , virologici, IgE totali,
  RAST e Prick test per aereo e trofoallergeni
  risultati negativi
• Rx torace (che mostrava alterazione della trama
  ilo-perilare bilaterale, ili congesti specie a
  destra)
• Visita cardiologica con ECG ed Ecocardiogramma
  risultati nella norma

CLARITROMICINA (15 mg/Kg/die)
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Febbraio 2008 Primo ricovero presso nostro DAP

• Allingresso Età 8 anni
• Peso kg 25 (
  50pc)
• H 125.6 cm
  (25-50 pc)
• P/A 50-75
• TC 36C, FC 80 bpm, FR 35 apm, PA 100/75
  mmHg
• E.O. Condizioni cliniche generali buone.
  Apiressia. Colorito roseo. Stazioni
  linfoghiandolari indenni. Faringe normoemica.
  Esame otoscopio nei limiti. Assenza di tosse
  spontanea o stimolata durate losservazione.
  Malocclusione. Attività cardiaca valida e
  ritmica. Al torace murmure vescicolare
  normotrasmesso su tutto lambito. Addome
  trattabile, non dolente alla palpazione
  superficiale e profonda. O.I. nei limiti.
  Riferita stipsi. Ernia inguinale a destra
  facilmente riducibile. Piccola chiazza ipocromica
  allavambraccio sx. Esame neurologico nei limiti.

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Esami Praticati
VES 15 PCR lt0.31 g/dl
EMOCROMO GR 5.10 x 106/µL GB 11.90 x 103/µL Hb
14.90 g/dl MCV 84.20 fl g/dl NEU 71 LINF
23.4 MONO 3.9 EOS 0.4 BASO 0.6 PLT 377
x 103/µL
Elettroliti, indici nutrizionali, indici di
funzionalità dorgano, Sideremia 72 µg/dl
ferritinemia 45 ng/ml, nella norma
Sierologia per celiachia AGA IgA 2.0 U/ml AGA
IgG 0.1 U/ml Ab anti tTg 0.7 U/ml Profilo
Tiroideo T3 0.95 ng/ml T4 8.0 µg/dl TSH 0.857
µU/ml FT3 2.4 pg/ml FT4 1.27 g/dl Ab anti TG lt
10.00 IU/ml Ab anti TPO 6 IU/ml Es.
parassitologico feci negativo su 3
campioni Valutazione allergologica IgE, RAST e
Prick test per Aereo e trofoallergeni negativi
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Esami Praticati

• 
  RX DIGERENTE
• Allesame diretto preliminare regolare
  distribuzione del meteorismo intestinale. Non
  visibilità di livelli idroaerei di significato
  patologico. Lesame contrastografico ha mostrato
  regolare transito del bolo opaco lungo lesofago
  che non mostra segni di alterazioni organiche in
  atto. Nello studio mirato e seriato della
  giunzione esofago-gastrica si rileva cardias
  beante associato a reflusso gastro-esofageo di
  grado medio senza evidenza di segni diretti di
  ernia iatale. Stomaco in sede, normale per forma
  e volume con ipertrofia del rilievo plicare
  mucoso come da segni di gastrite. Peristalsi
  valida. Piloro normopervio. Regolare struttura,
  morfologia e svolgimento del duodeno, digiuno e
  ileo. Cieco in sede.

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Esami Praticati

• PH IMPEDENZOMETRIA delle 24 ore
• positiva per reflussi
  acidi
• Lansoprazolo al dosaggio di 30
  mg/die
• (pari a 1.2 mg/Kg/die)
• Dopo 3 giorni di terapia antiacida
• nuovo episodio di laringite spasmodica acuta
  trattato con adrenalina per via aerosolica a
  domicilio

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Febbraio 2008 Ospedale Santobono

• 
  LARINGOSCOPIA
• edema ed iperemia della commissura
  posteriore delle due cartilagini aritenoidee
• Gli esami ematochimici mostravano lieve
  aumento della VES con restanti esami tutti nella
  norma (compreso C1q C3) e nel sospetto di una
  flogosi intercorrente
• nuovo ciclo di terapia con
  Claritromicina

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Impressione diagnostica e Follow-up
Episodi di laringite acuta secondari a probabile
MRGE e/o flogosi intercorrente a carico delle
prime vie aeree

• Confermava terapia con
• Lansox cpr 30 mg (1.2 mg/Kg/die) 1 cpr al
  mattino
• Klacid sosp. 250 mg (15 mg/Kg/die) per 14
  giorni

Nei successivi controlli clinici e
laboratoristici (follow-up 18 mm) assenza di
sintomatologia clinica e negatività degli indici
di laboratorio.
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LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA

• CAUSE
• Infezioni (esami ematochimici, virologici,
  colturali etc)
• Allergie (IgE totali, RAST e Skin Prick test
  per aereo e trofoallergeni)
• Malformazioni (Laringoscopia, Rx digerente etc.)
• MRGE (pH-impedenzometria)
• TERAPIA Desametasone per os (0.6 mg/Kg)
• Budesonide per aerosol (2 mg
  in 4 ml di H2O)
• Adrenalina (0.5 ml in 2.5 ml si
  soluzione fisiologica)
• beneficio termina in meno
  di 2h
• Nel sospetto di MRGE..PREVENZIONE
  trial con PPI

• New England 2009 J CROUP, JD Cherry

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.E LA LETTERATURA?
JPGN, October 2009
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Il reflusso atipico quando sospettare?
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What percentage of patients with GERD has
extraesophageal manifestations?
SYMPTOM PATIENTS WITH GERD ()
ASTHMA 46- 82
LARYNGITIS 42
HOARSENESS 38- 70
CHRONIC COUGH 21- 75

Prevalenza dei segni e sintomi ATIPICI di RGE
variabile tra il 5 ed il 20
GUT 2005 541492-1499,J Poelmans, J Tack
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GER causa di laringite (contatto diretto)
Azione diretta del refluito (pH/pepsina) su
mucosa laringea che è molto più sensibile anche
un reflusso di breve durata può essere lesivo A
livello della mucosa laringea assenza di
produzione attiva di bicarbonato, evidenza di
attività di anidrasi carbonica III (assenza di
livelli dellenzima in oltre il 70 dei pazienti
con LPR e sintomatologia clinica /danno laringeo
(Ann Otol Rhinol Laryngol 2005)
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Malattia da Reflusso Gastroesofageo e Reflusso
laringo faringeo

• Più del 50 dei bambini con disturbi laringei
  presenta un reflusso definito Reflusso
  Laringofaringeo
• Spesso in assenza di manifestazioni
  gastrointestinali

Disfonia (71) Tosse (51) Globo faringeo
(47)
Raucedine (42) Disfagia (35)
GUT 2005 541492-1499,J Poelmans, J Tack
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Manifestazioni extraesofagee del RGE
Algoritmo Diagnostico
Sintomi atipici da RGE

• Se lt 12 mesi anti H2
• Se gt12 mesi PPI alte dosi

TRIAL con PPI X 3 mesi
Risoluzione terapia mantenimento
No risoluzione PH impedenzometria delle 24 h
Test positivo gt dose x 3/6 mesi
Test negativo altre diagnosi

• GUT 2005 541492-1499,J Poelmans, J Tack

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pH-Metria esofagea e MRGE Atipica

• pH impedenzometria reflusso acido (2)
  debolmente acido e non acido (23)
• Asma
• asma notturno presente gt1 volta/sett
• asma refrattario gt2 terapie dattacco/anno
• terapia cronica con corticosteroidi per os o
  alte dosi topiche
• Evidenza radiografica di polmoniti ricorrenti
• Apparent Life-Threatening Events(ALTE)
• Tosse cronica/Laringospasmo

BMJ 2006 332 11-17 J Pediatr Gastroenterol Nutr
2001 32 Suppl 2
23
Malattia da Reflusso Gastroesofageo

• EGDS CON
  BIOPSIE
• solo il 30 dei pazienti con MRGE e sintomi
  atipici presenta esofagite
• .SE SOSPETTO ANOMALIE STRUTTURALI
• Rx digerente con bario
• Laringoscopia
• Ecoaddome
• Scintigrafia

GUT 2005 541492-1499,J Poelmans, J Tack
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Reflusso Gastroesofageo e Reflusso Laringofaringeo

• GOLD
  STANDARD
• ESAME LARINGOSCOPICO con l. flessibile a fibre
  ottiche (1.7 mm)
• Edema ed iperemia laringe posteriore
• Pseudosolco a livello delle corde vocali
• Iperplasia linfoide (cobblestoning)
• Ulcere da contatto
• Stenosi subglottica e nodularità
• Granulomi
• Polipi laringei
• Neoplasie

GUT 2005 541492-1499,J Poelmans, J Tack
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Malattia da Reflusso Gastroesofageo in ORL
LARINGOSCOPIO
EDEMA LARINGEO
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TAKE HOME MESSAGES

• La MRGE può manifestarsi con sintomi atipici
  (5-20)
• Approccio diagnostico non facile importante
  stabilire il rapporto di causalità tra eventi di
  reflusso gastroesofageo e sintomi atipici ed
  escludere altre cause
• Utile valutazione attenta delles.
  pH-metrico/impedenzometrico
• Terapia aggressiva anche ex-adiuvantibus con PPI
  per almeno 3 6 mesi in caso di scarsa risposta
  ricercare altre cause !
• Attento follow up multidisciplinare

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What percentage of patients with GERD has
extraesophageal manifestations?
(Tolia V. APT 2009)