DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS

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DOLOR EN PACIENTES QUEMADOS

• Dra. Maria R. Berenguel Cook
• Médico Anestesiólogo
• Terapeuta en Dolor y Cuidados Paliativos
• www.draberengueldolor.com

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Qué es Dolor?
Preguntas qué es dolor?... Un viejo
amigo inspirador de mis profundas quejas que está
ausente... cuando estás conmigo que está
conmigo... cuando tú te alejas José
María Rivas Groot
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Nocicepción

• Recepción de noxa o daño con respuesta emocional
  no placentera.

INEN SIN DOLOR
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Estadistica USA AL 2004

• 2 Millones de casos de quemados al año.
• 51,000 hospitalizaciones agudas
• 5,500 muertes al año
• Dolor a menudo sub-tratado.

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Nocicepcion en el quemado

• Estimulacion de la tempemperatura o sustancias
  quimicas sobre nociceptores cutaneos de dermis y
  epidermis.
• En quemadura de 2do grado no se
• genera estimulos aferentes dolorosos.

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• Estimulacion directa y quimica de los
  nociceptores perisfericos.
• No predecir gravedad del dolor desde el punto de
  vista de caracteristicas
• de lesion.

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ASPECTOS PSICOLÓGICOS YLESIÓN ORGÁNICA

• SICO-EMOCIONALES
• - ANSIEDAD
• -
  DEPRESIÓN
• -
  ALTERACION DEL SUEÑO
• LESIÓN ORGÁNICA
• -
  NEUROMAS
• -
  CICATRIZ QUELOIDES
• -
  NEURALGIAS POST
• 
  QUEMADURAS

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DOLOR EN QUEMADOS

• EN RELACIÓN LESIÓN, EXTENSIÓN Y
• PROFUNDIDAD
• PROCEDIMIENTOS MÉDICOS
• PROCESO REGENERATIVO
• Y DE REHABILITACIÓN

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Quemadura produce

• Agresion tisular
• Sensibilizacion perisferica
• Reaccion inflamatoria
• Excitación simpatica
• Liberacion de sustancias algogenas
• Sensibilizacion central

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Dolor traumatico

• HIPERALGESIA
• INFLAMATORIA

HIPERALGESIA NEUROPATICA
HIPERALGESIA
Reversible
Progresiva
En organización
Ejm(cirugía)
Por sensibilización
INEN SIN DOLOR
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Dolor Basal

• Dolor en reposo
• Sordo continuo .
• Genera ansiedad
• Obedece a a analgesicos potencia media dosis
  horarias o de accion prolongada.
• Puede darse semanas meses u años.
• Puede generar dolor cronico.

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DOLOR BASAL

• MANTIENE UN EVA MENOR DE 6
• REQUIERE MEDICACIÓN ANALGÉSICA CONTÍNUA
• REQUIERE CONCENTRACIÓN PLASMÁTICA ESTABLE
• SE MODIFICA CON EL TIEMPO

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ESCALERA POR COMPROMISODE LESIÓN

• DOLOR MIXTO

• DOLOR
• NEUROPÁTICO

• HIPERALGESIA
• SECUNDARIA

• HIPERALGESIA
• PRIMARIA

• NOCICEPCIÓN INICIAL BASAL SOMÁTICO

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HIPERALGESIA PRIMARIA

• GENERA CONTRACTURA MUSCULAR REFLEJA CON
  PROBLEMAS VASOMOTORES Y SIMPÁTICOS.

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• Sustancias algogenas
• Disminucion de excitación de receptores vecinos
  no estimulados por quemadura.
• Incrementado por movimientos, contactos y curas.

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• ACETOMINOFEN
• - ANALGÉSICO DE 1era LÍNEA EN QUEMADOS
• MENORES.
• - COADYUVANTE DE OPIOIDES EN QUEMADOS
• MAYORES
• - NO USARLO EN CRONICIDAD
• AINES
• - LIMITADO EN ESTOS PACIENTES
• - ESTRÉS, PRECIPITA LESIONES GÁSTRICAS.
• OTROS CLONIDINA , ANESTESICOS LOCALES.

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Hiperalgesia secundaria

• Estimulaciones frecuentes
• Sensibilizacion de neuronas nociceptivas
• asta post. Medula.
• Transmision de aferencia nociceptivas.

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Dolor Neuropatico

• Alodinia
• Disestesia
• Parestesias
• Paroxismos de dolor agudo.
• Aferencias dolorosas

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MANEJO AGUDO

• PACIENTES MAYORES DE 80 AÑOS CON MÁS DEL 40 DE
  QUEMADURAS DAR ALTAS DOSIS DE NARCÓTICOS.

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• El tratamiento apropiado con morfina
• En estos pacientes disminuye
• el riesgo de desarrollar distres
  pos-traumatico.

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NUEVAS ESTRATEGIAS

• Anestésicos Locales
• Aines de Accion Cenral
• Opioides Débiles

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KETAMINA

• ANALGÉSICO ANTAGONISTA NMDA
• INHIBE LA HIPERALGESIA SECUNDARIA
• PERMITE VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
• MANTIENE REFLEJOS DE LA VÍA AÉREA

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KETAMINA,antagonista NMDA

• Anestésico disociativo, más usado en dolor
  refractario .
• Infusión 0.05-0.2 mgrs/kg/h
• 25 mgrs Oral o SL en 30 minutos
• actúa durante 6 horas.
• Analgesia Preventiva
• 0.1mgrs/kg sl
• 0.1-0.2/mgrs/kg/h

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Escalera Dolor Somático Profundo

• Cirugía
• Ortopédica

• Morfina Espinal

• Bifosfonatos

• Antg. NMDA

• Rotación de Opioides

• RT, Morfina s.c.
• Buprenorfina TDS

• Aines, Op. débiles, Rehab,
• Prev. dolor Incidental.

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OPIOIDES

• METADONA
• VENTAJAS
• - ANTAGONISTA NMDA
• - PREVENCIÓN DE HIPERALGESIA
  SECUNDARIA
• - DISMINUCIÓN DE LA
  SENSIBILIZACIÓN CENTRAL.
• MORFINA
• EN BOLO ACCIÓN 6 A 10 MINUTOS.

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Escalera del dolor Neuropático

• Neuromoduladores

• Antg NMDA

• Opioides buprenorfina

• Paracetamol, Aines,
• Capsaicina,
• Anestésicos locales.

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El Ascensor Analgésico y la Escalera de la OMS
Torres et al. Rev. Soc. Esp. Del Dolor,
20029289-290
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Dosis de los analgésicos opioides
Fármaco Dosis oral Equinalgésica aproximada Dosis parenteral Equinoanalgésica aproximada Dosis inicial recomendada (adultos gt 50 kg) Dosis inicial recomendada (adultos lt 50 kg)
OPIOIDES AGONISTAS
Oral Parenteral
Oral Parenteral
Morfina 30 mg c/3-4 h (Dosis regular) 10 mg c/3-4 h 30 mg c/3-4 h 10 mg c/3-4 h 0,3 mg/kg c/3-4 h 0,1 mg/kg c/3-4 h
50 mg c/3-4 h (Dosis única o intermitente)
Codeína 130 mg c/3-4 h 75 mg c/3-4 h 60 mg c/3-4 h No hay I.V. 1 mg/kg c/3-4 h No se recomienda
Hidromorfona 75 mg c/3 h 1,5 mg c/3-4 h 6 mg c/3-4 h 1,5 mg c/3-4 h 0,06 mg/kg c/3-4 h 0,015 mg/kg c/3-4 h
Tramadol 100 mg c/6 h 100 mg c/6-8 h ó 15 mg/h 2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h 2 mg/kg c/6-8 h 1,5 mg/kg c/6-8 h
Meperidina 30 mg c/2-3h 100 mg c/3h No se recomienda 100 mg c/3 h máx. 5 días No se recomienda 0,75 mg/kg c/2-3 h máx. 5 días
Oxicodona 30 mg c/3-4 h No disponible 10 mg c/3-4 h No disponible 0,2 mg/kg c/3-4h No disponible
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Dosis en los analgésicos opioides en niños
Fármaco Potencia Dosis Duración Grupo de edad
Oral Parenteral
Opioides agonistas
Morfina 1 0,3-0,6 mg.kg 0,06-0,1 mg.kg 0,025-0,06 mg.kg 2-3 Mayores de 2 Meses, Neonatos
Meperidina 0,1 No se recomienda 0,3-1,5 mg.kg 2-3 Mayores de 3 meses
Hidromorfona 6 - 8 10-40 ug.kg 2-3 Mayores de 3 meses
Metadona 1 0,05-0,2 mg.kg 0,05-1,5 mg.kg 6-12 Mayores de 3 meses
Fentanilo I 00 0,5-5 ug.kg 1-3 Todas las edades
Codeína 0,8 0,5-1 mg.kg 3-4 Mayores de 1 año
Tramadol 0,1 0,5-2 mg.kg 0,5-2 mg.kg 6 Todas las edades
Opioides agonistas - antagonistas
Nalbufina 1 lt1 año 50-100 ug.kg 1-5 años hasta 150 ug.kg gt5 años 150-175 ug.kg 6 Todas las edades
Antagonistas de opioides
Naloxona Bolo 1-2 ug.kg Hasta 10 u mg.kg Todas las edades
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IV Congreso Latinoamericano de Cuidados
Paliativos y I Congreso Peruano de Medicina
Paliativa
26 al 29 de Marzo de 2008Lima, Perú
Informes www.cuidadospaliativos.org www.ivcongres
olatinoamericanodecuidadospaliativos-2008peru.com