TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL.

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TECNICAS DE REEMPLAZO RENAL.

• Puesta al día

Dra. F. Prieto Valderrey Servicio de Medicina
Intensiva Hospital Santa Bárbara Puertollano
2
Técnicas de Reemplazo Renal
Interrogantes
Cuál es la evidencia científica actual, acerca
de sus indicaciones? Qué dosis de convección y/o
difusión debemos aplicar? El debate técnicas
intermitentes / contínuas Son tratamientos
coste-efectivos? Cuál es el futuro de la
depuración extracorpórea?
3
INDICE
Técnicas de Reemplazo Renal

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA
3. DOSIS
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION
   RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION
   EXTRACORPOREA

4
1.-Conceptos y aspectos técnicos.
Técnicas de Reemplazo Renal

1. Concepto de TRR
2. Mecanismos de depuración de moléculas
3. Modalidades de TRR
4. Membranas, catéteres, fluidos
5. Monitorización
6. Anticoagulación

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Concepto de TRR
Técnicas de Reemplazo Renal

• La terapia de reemplazo renal abarca el
  tratamiento de soporte para la insuficiencia
  renal, entendido éste como la eliminación de la
  sangre de residuos nitrogenados, y mantenimiento
  de la homeostasis hidroelectrolitica. Incluye
• Hemodialisis,
• Dialisis peritoneal,
• Hemo(dia)filtración,
• Trasplante renal.
• Del concepto Reemplazo Renal, al concepto
  Depuración Extracorporea

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Mecanismos de depuración de moléculas
Técnicas de Reemplazo Renal

• Difusión
• Ley de Fick
• Transporta moléculas de bajo pm
• Liquido de diálisis a contracorriente
• Coeficiente de difusión
• Convección
• Presión transmembrana
• Tamaño del poro
• Fracción de filtración
• Adsorción
• Retrofiltracion

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Modalidades de TRR
Técnicas de Reemplazo Renal
TECNICAS HIBRIDAS Diálisis lenta de baja
eficiencia
TECNICAS CONTINUAS Hemofiltración
continua Ultrafiltración lenta continua Hemodiális
is continua Hemodiafiltración continua
TECNICAS INTERMITENTES Hemodiálisis
intermitente Diálisis diaria extendida
OTRAS TECNICAS DE DEPURACION EXTRACORPOREA Plasma
feresis Hemoperfusion Plasmaferesis-adsorcion
continua
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Modalidades contínuas.
Técnicas de Reemplazo Renal
Reposición SI NO SI
NO
Difusión Baja Baja Alta Alta
Conveccion Alta Baja
Alta Baja
Permeabilidad de la Mb (Kuf) Alto
Alto Alto Bajo
CHF(AV/VV) SCUF(AV/VV) CHDF(AV/VV) CHD(AV/VV
)
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Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas Hemofiltración continua
Reposición
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado
( Qs ) 50-400 ml/min ( Qf ) 8-35 ml/min (
Aclaramiento 12-48 L/24 h ).
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
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Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas Ultrafiltración lenta
continua
Arteria
Vena
Vena
CUF
Ultrafiltrado
( Qs ) 50-100 ml/min AV. Hasta 200ml/m VV ( Qf
) 2-5 ml/min AV, hasta 8ml/m VV
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
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Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas Hemodialisis continua
Entrada liquido diálisis
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado solución de diálisis
( Qs ) 50-200 ml/min ( Qf ) 2-4 ml/min Flujo
dializado ( Qd ) 10-40 ml/min ( Aclaramiento
14-60 L/24h )
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
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Técnicas de Reemplazo Renal
Modalidades contínuas Hemodiafiltración continua
Entrada liquido diálisis
Reposición
Arteria
Vena
Vena
Ultrafiltrado solución de diálisis
Qs 50-400 ml/min Qf 8-25 ml/min Qd 10-25
ml/min (Aclaramiento 20-40 L/24h)
Domingo Daga Ruiz. Cáceres 2008.
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Aspectos técnicos. Catéteres
Técnicas de Reemplazo Renal

• Características ideales
• Larga supervivencia
• Permita flujos altos
• Baja recirculación
• Bajo riesgo de infección y trombosis

• 13-14F
• 20-25cm en femoral
• Acceso 1º femoral, 2º yugular derecho (según
  algunos autores no hay diferencias significativas
  ni en la disfunción del catéter ni en las cª de
  la diálisis)
• Poliuretano
• Usar ECO doppler para inserción
• Minimizar recirculación No invertir las luces!

Parienti JJ, et al. Crit Care Med. 2010
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Anticoagulación Estrategias para mejorar la
duración de los filtros
Técnicas de Reemplazo Renal

• Utilización de catéteres apropiados longitud y
  calibre adaptados a la vena y al flujo que
  requiramos
• Membranas Biocompatibles
• Diseño de los circuitos. Circuitos cortos, sin
  recovecos ni obstáculos
• Mínima interfase sangre-aire Cebado correcto
• Reducir la Fracción de Filtración
• Aumentando el flujo de sangre
• Reduciendo el flujo de ultrafiltrado
• Reinfusión prefiltro
• Combinar difusión y ultrafiltración
• Cambios precoces de circuitos Los fabricantes
  recomiendan cambiar los circuitos cada 48 o 72
  horas
• Lavados del Circuito con suero salino No aumenta
  significativamente la duración del filtro
• Elección del Anticoagulante

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Anticoagulación Estrategias para mejorar la
duración de los filtros
Técnicas de Reemplazo Renal
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(No Transcript)
17
(No Transcript)
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Anticoagulación Eleccion del anticoagulante
Técnicas de Reemplazo Renal

• La heparina no fraccionada a dosis bajas (5-10
  U/kgh) para APTT 1-1,4 x control, es el
  elección.
• Alternativa LMWH. Otros Danaparoid.
• En casos de TIH anticoagulación regional con
  citratos, epoprostenol, fondaparinux o
  inhibidores de la trombina (Hirudina Argatroban).
  
• Si CI anticoagular, los citratos son la primera
  elección
• En caso de coagulación frecuente de los filtros
  prostaglandinas heparina.

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Técnicas de Reemplazo Renal
Eleccion del anticoagulante. Nivel de Evidencia
Científica
Heparina Estándar (HS) HS sola a 5-10 UI/kgh
mantener APTT 1-1,4 del control grado B
asociada a AT III grado C asociada a
Prostaglandinas (Pg) grado B Heparina de
Bajo Peso Molecular (HBPM) mantener anti-Xa
0,25-0,35 grado B Trombopenia Inducida por
Heparina (TIH) parar heparinas grado B
citratos grado C danaparoid grado
C argatroban grado C fondaparinux
(pentasacárido) grado C Aumento de riesgo
de sangrado Citratos grado B
Prostaglandinas grado C no usar
anticoagulante grado C
Oudemans-van Straaten HM, et al. Intensive Care
Med 2006.
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Algoritmo en la toma de decisiones para
anticoagular circuitos extracorpóreos (Gainza et
al. Journal of Nephrology 2006)
21
Anticoagulación con Citratos
Técnicas de Reemplazo Renal

• 1.-Infusión prefiltro con bomba de citrato
  trisódico ó ACD.
• 2.-Infusión continua postfiltro de soluciones con
  calcio, así como líquidos de dialisis y
  reposicion que compensen los desequilibrios
  ionicos.
• INCONVENIENTES
• Alta carga de sodio
• Requiere monitorización estrecha de Ca, Na, Mg,
  pH y TCA.
• Requiere mas infraestructura.
• Caro.
• CI en la insuficiencia hepática
• No está claro que mejore la SV del filtro con
  respecto a Heparina.

• Ventajas
• Regional
• Menos complicaciones hemorragicas

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Anticoagulación con Citratos Estudios
Randomizados
Técnicas de Reemplazo Renal

• 1.-Oudemans-van Straaten HM, Crit Care Med. 2009.
• Nadroparina / Citrato. Más hemorragias con
  nadroparina. SV circuito similar.
• 2.-Betjes MG, J Nephrol. 2007
• H no fraccionada / citrato. Menos sangrado con
  citrato. SV circuito similar.
• 3.-Evenepoel P, Am J Kidney Dis. 2007
• Pacientes con alto riesgo de sangrado. Membranas
  recubiertas de heparina / citrato. SV del
  circuito mejor con citrato.
• 4.-Kutsogiannis DJ, Kidney Int. 2005.
• Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada /
  citrato. Menos sangrado con citrato. SV circuito
  mejor.
• 5.-Monchi M, Intensive Care Med. 2004.
• Pacientes UCI con TCRR. H no fraccionada /
  citrato. Menos requerimientos de transfusión con
  citrato. SV circuito mejor

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Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. Indicaciones. Evidencia cientifica.
3. DOSIS
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION
   RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION
   EXTRACORPOREA

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2.-Indicaciones. Evidencia Cientifica.
Técnicas de Reemplazo Renal

1. Indicaciones renales
2. El debate técnicas intermitentes / continuas
3. Criterios de inicio de TRR en la IRA
4. Indicaciones no renales

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Indicaciones de las TRR La insuficiencia renal
aguda
Técnicas de Reemplazo Renal

• Deterioro súbito de la función renal que
  condiciona pérdida del control de los
  electrolitos, el estado acido base y el balance
  de fluidos.
• Posteriormente se produce acumulo de productos
  nitrogenados habitualmente eliminados por el
  riñón

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Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda El acrónimo RIFLE
La primera definicion de consenso (Acute Dialysis
Quality Initiative Group) de IRA, se conoce con
el acrónimo RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss y
End Stage en relación a la función renal
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Técnicas de Reemplazo Renal
La insuficiencia renal aguda en la UCI

• Estudio FRAMI (Herrera ME, et al. Medicina
  Intensiva 2006)
• Pacientes adultos ingresados durante 8 meses en
  43 UCI para detectar FRA
• Incidencia 5,7 (8,6 en pacientes no
  coronarios).
• Precisaron depuración renal el 38 (de tipo
  continuo en el 84 de los casos).
• La mortalidad fue del 42,3 durante el episodio
  de FRA
• La recuperación de la función renal se produjo en
  el 85,6 de los supervivientes y en el 1,1 se
  mantenía la DER al alta de la UCI.
• El Kidney study. (Uchino S et al, Int J Artif
  Organs 2007)
• En un estudio observacional multicéntrico de
  pacientes críticos, en el que se analizó una
  cohorte de pacientes tratados con técnicas
  continuas (1006), la mortalidad fue del 63,8.
• (Bagshaw SM, et al. Nephrol Dial Transplant.
  2008)
• Los criterios RIFLE, clasifican al 36 de los
  pacientes críticos en las primeras 24 h del
  ingreso en la UCI como afectos de algún grado de
  deterioro renal agudo riesgo (16,2), daño
  (13,6) y fallo (6,3), de los que hasta un 6
  requerirá tratamiento renal sustitutivo durante
  el ingreso.

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Técnicas de Reemplazo Renal
Resultados en nuestro Hospital
Años 2006-Junio 2010. N 1754 IRA 234
(13) Pacientes con HF 47 (20) IRC previa
74 (32) Muertos 50 (21) Muertos con HF 14
(30) Sépticos 86 (37)
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Técnicas intermitentes frente a contínuas
Ventajas de las TC
Técnicas de Reemplazo Renal

• Menos hipotensión mayor estabilidad hemodinámica
• Evita cambios bruscos de la volemia y la
  concentración de electrolitos. Permite un manejo
  preciso de los balances
• Mejora el intercambio gaseoso
• La convección produce eliminación de mediadores e
  inmuno modulación.
• Mejores tasas de recuperación renal a largo plazo
• Ventajas logísticas No requieren personal ni
  ubicación especifica. Única posibilidad en
  centros sin unidades de diálisis

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Técnicas de Reemplazo Renal
Técnicas intermitentes frente a contínuas
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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC Metaanálisis
AUTOR AÑO ESTUDIOS RESULTADOS
Kellum 2001 13 Mortalidad RR para TC 0,93 (0,79-1,09) El ajuste por calidad de los estudios y por gravedad, favorece a las TC
Tonelli 2002 16 Mortalidad RR para HDI 0,96 (0,85-1,08) RR HDI para dependencia de diálisis 1,19 (0,62-2,27)
Rabindranath 2007 15 No diferencias en cuanto a mortalidad, recuperacion de funcion renal, inestabilidad hemodinamica, hipotension, escalada de vasopresores
Bagshaw 2008 9 Mortalidad OR 0,99 (0,78-1,26) Recuperación renal OR 0,76 (0,28-2,07).
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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC Estudios randomizados

• Vinsonneau C et al. Lancet 2006.
• Multicéntrico, randomizado.
• 360 pacientes críticos con IRA (como parte de
  SDMO) randomizados a HD intermitente o HDFVVC.
• Supervivencia a los 60 dias no diferente (32/33)
• Lins RL et al. Nephrol Dial Transplant 2009.
• 316 pacientes criticos con creatinina gt 2mg/dl,
  fueron randomizados a terapia intermitente o
  continua.
• No hubo diferencias en la mortalidad, estancia en
  uci ni estancia hospitalaria, ni tampoco en la
  recuperación de la función renal al alta
  hospitalaria.

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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC Costes
AUTOR AÑO N COSTE RECUP.FR RESULTADOS
Manns 2003 261 criticos con IRA sometidos a TRR TCgtHDI TCgtHDI Coste de los SV con recuperación FR lt Coste SV en diálisis
Klarenbach 2009 TCgtHDI TCDE similares pronósticos clínicos pero mas alto coste
Berbece 2006 Criticos con IRA. Comparan SLED/TC TC con citrato gt TC con heparina gt SLED El SLED puede realizarse sin anticoagulación y a un coste significat. menor
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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC Costes

• Áreas de investigación que pretenden reducir
  costes
• Producción online de liquido de reposición.
  Problema Necesario fuente de agua que cumpla
  requisitos específicos
• Regeneración del liquido de diálisis haciéndolo
  pasar a través de materiales adsorbentes.

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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC Las Técnicas Hibridas SLEDD

• Hacer más continuas las técnicas intermitentes
• La técnica SLEDD (Slow low-efficient daily
  dialysis) consiste HDI con bajo flujo sanguíneo
  y de líquido de diálisis, durante más tiempo
  (6-12 horas diarias).
• Ventajas
• Mayor estabilidad hemodinámica, mejor corrección
  de la hipervolemia y un control metabólico más
  adecuado que la HDI.
• Menos caros Liquido de diálisis on line.
• Precisan menos heparina
• Facilitan la movilidad del paciente
• Mejor aclaramiento que las TC
• Pueden usarse en el destete de las TC
• Inconvenientes
• Menos eficaces en la eliminación de moléculas de
  mediano tamaño
• Precisan personal entrenado e infraestructura
  específica

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Técnicas de Reemplazo Renal
HDI frente a TC CONCLUSIONES

• En cuanto a mortalidad hospitalaria, no hay
  evidencia a favor de ninguna modalidad.
• Hay diferencias en cuanto a otros resultados
  relevantes?
• Recuperación de la función renal y calidad de
  vida.
• Costes
• En qué pacientes / situaciones debe elegirse una
  u otra modalidad?
• Estabilidad hemodinámica
• Disponibilidad. Infraestructura. Personal.
• Pueden usarse ambas técnicas de forma
  complementaria / secuencial?
• Avances tecnológicos que aportan las ventajas de
  ambas técnicas Técnicas híbridas.

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Criterios de inicio de TRR en la IRA
Técnicas de Reemplazo Renal

• No existen recomendaciones respecto al momento de
  inicio.
• Pueden usarse los criterios ya establecidos para
  la IRC
• Algunos trabajos sugieren un mejor pronostico
  cuanto mas precoz sea el inicio

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Criterios convencionales
Técnicas de Reemplazo Renal

• Sobrecarga de volumen que no responde a terapia
  diurética
• Hiperpotasemia refractaria a tto medico
• Acidosis metabólica refractaria a tto medico
• Intoxicación con drogas o tóxicos dializables
• Síntomas urémicos encefalopatía, pericarditis,
  diátesis hemorrágica
• Azoemia progresiva en ausencia de síntomas
  específicos

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Criterios de inicio de TRR en la IRA Estudios
retrospectivos y observacionales
Study Year Mode RRT N Criteria initio   Criteria initio   SV()
        Early Late E/Late
Gettings 1999 CT 100 BUN 60 mg/dL   BUN 60 mg/dL   39/20
Demirkilic 2004 CT 61 UOP 100 mL/ 8 hr   SCr 5.0 mg/dL or SK 5.5 mmol/L   77/45
Elahi 2004 CT 64 UOP 100 mL/ 8 hr BUN 4 mg/dL, SCr 2.8 mg/dL, or SK 6 mmol/L   78/57
Liu 2006 HDI CT 243 BUN 76mg/dl BUN 76mg/dl 65/59
Sugieren mejor supervivencia en los grupos de
inicio precoz, que en los grupos de inicio
tardio. Entre otras limitaciones, no se incluyen
pacientes con FRA que cumplen criterios de inicio
precoz de RRT, pero que no la reciben
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Criterios de inicio de TRR en la IRA Estudios
randomizados y controlados

• Bouman 2002
• Randomizaron 106 pacientes criticos con FRA, a 3
  grupos
• HDFVVC de alto volumen (n35),
• HDFVVC de bajo volumen (n35),
• HDFVVC tardia de bajo volumen (n36).
• En los grupos precoces el tto fue iniciado dentro
  de 12h de cumplir los siguientes criterios
  oliguria gt6h o CCrlt20ml/min
• En el grupo tardio se inicio el tto cuando
  BUNgt112, Kgt6,5 o EAP
• No hubo diferencias significativas entre los
  grupos, si bien la mortalidad global en este
  estudio fue solo del 27, y los grupos pequeños,
  con lo que el poder estadistico es bajo.

CONCLUSION La pregunta acerca de cuando debemos
iniciar la terapia permanece sin contestar!
41
Indicaciones NO renales
Técnicas de Reemplazo Renal

• EL SINDROME DE DISFUNCION MULTIORGANICA
• Beneficio hemodinámico, respiratorio y evolutivo,
  incluso en ausencia de IRA, en el SDMO inducido
  por la sepsis, politraumatismo, SDRA y Sd post
  reperfusión tras cirugía cardiaca.
• Barzilay E Crit Care Med 1989, Coraim F, Crit
  Care Med 1986, Gotloib L, CritCareMed1984,
  Cosentino F ContribNephrol1991. Garzia F, J
  Trauma 1991. Sander A, Contrib Nephrol 1995.
  Riegel W, Contrib Nephrol 1995.
  Sanchez-Izquierdo Riera JA, Surgery 1997.
  Sánchez-Izquierdo Riera JA, Nefrología 1996.
  Bauer M, Int Care Med 2001
• Existe evidencia de la eliminación de mediadores
  relacionados con la sepsis, la inflamación y las
  alteraciones hemodinámicas, aunque es
  controvertido el impacto que esto tiene sobre el
  ptco.

42
Indicaciones NO renales SDMO
Técnicas de Reemplazo Renal

• Payen D et al. Crit Care Med. 2009
• 80 Pacientes con sepsis severa o shock séptico
• Valorar el efecto de la aplicación precoz de HF
  sobre
• nº, severidad y duración de fallos orgánicos
  (SOFA) a los 14d
• niveles de citokinas plasmáticas
• Aleatorizados a recibir hf a una dosis de
  25ml/k/h durante 96h, o a manejo convencional.
• RESULTADOS
• El nº y severidad de fallos orgánicos fue
  significativamente mayor en el grupo HF .
• No se detecto ninguna modificación en las
  citoquinas plasmáticas.

43
Indicaciones NO renales SDMO
Técnicas de Reemplazo Renal

• CONCLUSION
• No hay evidencia de mejoria en terminos de
  mortalidad ni severidad de los fallos organicos

Podrían mejorar los resultados con un aumento de
la eliminación convectiva o adsortiva?
Incrementando la permeabilidad? Incrementando
la adsorción (CPFA, Toraymixin, etc)?
Incrementando la eliminación convectiva
(Hemofiltración de alto flujo)?
Coupled Plasma filtration adsorption
44
Indicaciones NO renales
Técnicas de Reemplazo Renal

• a.-Pancreatitis aguda grave.
• (Jiang HL, World J Gastroenterol 2005).
• Hemofiltracion de alto volumen (gt 4 l/H) y precoz
  (lt48 del inicio del dolor abdominal), mostró
  significativamente mejor tasa de supervivencia,
  que los grupos de bajo volumen e inicio tardío.
• b.-Parada cardiaca extrahospitalaria
• (Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005).
• Comparan HF a 200ml/h/h, con HF a esta dosis
  hipotermia, y con tto medico estándar y observan
  mejoría de la supervivencia a los 6 meses en los
  dos primeros grupos frente al tercero.
• c.-Insuficiencia cardiaca congestiva

45
Indicaciones NO renales
Técnicas de Reemplazo Renal

• d.-Intoxicaciones
• En las intoxicaciones por n-acetil-procainamida,
  litio y fenformina, las técnicas continuas son de
  eleccion, eliminando el efecto rebote que
  originan las técnicas intermitentes.
• e.-Alteraciones electroliticas
• f.-Tto de la hiper/hipotermia.
• De eleccion en la hipotermia grave.
• Indicado en la inducción de normotermia/hipotermia
  moderada en le TCE grave
• g.-Grandes quemados
• (Chung KK, Crit Care 2009)
• En este studio, la aplicacion precoz de HF en 29
  pacientes quemados gt 40 con IRA, disminuyó la
  mortalidad a los 28 dias comparados con controles
  históricos.

46
INDICACIONES. Recomendaciones basadas en la
evidencia
Técnicas de Reemplazo Renal

• Las TC ofrecen ventajas frente a las TI en
  críticos con FRA (grado D)
• Se recomienda una dosis de conveccion superior a
  35ml/k/h (grado B)
• En pacientes con FRA estables HD, en los que se
  use una TI, ésta deberá ser diaria (grado D)
• Las TC se prefieren en pacientes con FRA y edema
  cerebral (grado C)
• La técnica debe mantenerse mientras persistan los
  criterios de FRA (grado E)

47
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.
3. Dosis
4. COMPLICACIONES. LA RECUPERACION DE LA FUNCION
   RENAL
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION
   EXTRACORPOREA

48
Técnicas de reemplazo renal QUÉ DOSIS DEBEMOS
APLICAR?
Técnicas de Reemplazo Renal

• (Ronco C, Lancet 2000).
• 425 criticos con IRA hemofiltrados con membranas
  de polisulfona.
• Un volumen de ultrafiltrado superior a 35ml/k/h
  mejora la mortalidad a los 15 dias de la
  suspensión del tto, frente a dosis de 20ml/k/h
• En este estudio se basó la recomendacion grado B
  de la HF de alto volumen
• Estudio con solo un 15 de sépticos, prolongado
  en el tiempo (5 años), unicentrico, no ciego. La
  medida pronóstica es poco habitual
• A pesar de los resultados de este estudio en el
  gran estudio observacional multicéntrico de
  Uchino solo el 11,7 de los pacientes tratados lo
  hicieron con la dosis recomendada por Ronco
  (Uchino S,. Intensive Care Med 2007)

49
Técnicas de reemplazo renal QUÉ DOSIS DEBEMOS
APLICAR?
Técnicas de Reemplazo Renal

• (Bouman C, Crit Care Med 2002).
• 106 criticos con IRA randomizados a HFHV precoz,
  HFLV precoz, o HFLV tardia. Ni la SV a los 28
  dias ni la recuperacion renal al alta
  hospitalaria fueron significativamente diferentes
  entre los grupos con alto o bajo volumen, o con
  mayor o menor precocidad del tto.
• (VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network.
  Palevsky PM, N Engl J Med 2008).
• Pacientes criticos con IRA fallo de un organo
  no renal o sepsis, se randomizan a tto intensivo
  (HDI x 6 o HDFVVC a 35ml/k/h si inestables), o
  tto menos intensivo (HDI x 3 o HDFVVC a 20ml/k/h
  si inestables). No hubo diferencias
  significativas en la mortalidad a los 60 dias
  (53.6, 51.5), ni en la duracion de la terapia de
  depuración, ni en la tasa de recuperacion renal,
  ni la tasa de fallos orgánicos extrarenales.

50
QUÉ DOSIS DEBEMOS APLICAR?
Técnicas de Reemplazo Renal

• (Bellomo R et al N Engl J Med 2009)
• Multicentrico, randomizado. Pacientes criticos
  con insuficiencia renal aguda, randomizados a
  HDFVVC a 40ml/k/h, o a 25ml/k/h. La medida
  primaria fue la mortalidad a 90 dias. 1508
  pacientes. La mortalidad fue similar en ambos
  grupos (44,7). La dependencia de terapias de
  depuración a los 90 dias en los supervivientes
  fue de 6.8 en el grupo de alta dosis y 4.4 en
  el de baja dosis (no significativo).
• (Van Wert R, Crit Care Med 2010)
• Selecciona estudios randomizados en pacientes con
  IRA en los que se compara alta versus bajas
  dosis, mediante terapia continua, HDI o SLEDD. 12
  ensayos cumplian criterios de inclusión (7
  tecnicas continuas, 3 HDI, 1 SLEED, 1 las 3). No
  se encontraron diferencias en la mortalidad ni en
  la dependencia de diálisis en los supervivientes.
  Tampoco hubo ningún efecto separando a los
  pacientes en grupo con sepsis o sin sepsis, ni
  diferenciando técnicas continuas de
  intermitentes.

51
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.
3. DOSIS
4. Pronóstico. La recuperación de la función renal
5. EL FUTURO DE LAS TECNICAS DE DEPURACION
   EXTRACORPOREA

52
La recuperación de la función renal.
Técnicas de Reemplazo Renal

• La diálisis crónica
• Cara
• Deteriora la calidad de vida
• La elección del tto debe basarse no solo en los
  resultados sobre la mortalidad sino también en el
  pronóstico en cuanto a recuperación renal.

53
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal.
54
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
observacionales

• (Jacka et al. Can J Anaesth 2005)
• 93 pacientes criticos tratados con TC o HDI
• Mortalidad no significativamente diferente (63 /
  50)
• La independencia de diálisis fue
  significativamente mayor entre pacientes tratados
  con tecnicas continuas vs intermitentes (87 vs
  36)

55
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
observacionales

• (Uchino S, Int J Artif Organs 2007 El Kidney
  study)
• 1700 pacientes críticos con IRA.
• 1218 pacientes tratados con RRT 82.6 con TC.
• La tasa de Independencia de diálisis al alta
  hospitalaria fue mas alta en el grupo CRRT (85.5
  vs. 66.2) y la elección de CRRT predijo
  independencia de la diálisis entre los SV (OR,
  3.333 IC 1.845 6.024p _ .0001).

56
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
observacionales

• (Bell M, Intensive Care Med 2007)
• Retrospectivo
• 2202 pacientes tratados con RRT por IRA en 32
  UCIs.
• Se usaron TC en 1911 pacientes, y HDI en 291.
• La mortalidad a los 90 dias no difirió
  significativamente (45.7 vs. 50.6).
• Al alta hospitalaria significativamente mas
  pacientes en el grupo HDI eran dialisis
  dependientes (16,5 vs 8,3).

57
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
randomizados
58
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
randomizados
(Mehta et al. Kidney Int 2001.) 166 pacientes
aleatorizados a TC o HDI. Mortalidad hospitalaria
65,5 TC vs 47,6 HDI De los SV permanecen en
dialisis al alta hospitalaria 14 en el grupo TC
y 7 en el grupo HDI Problemas
METODOLOGICOS Grupos NO homogeneos a pesar de la
randomizacion Los pacientes con inestabilidad HD
fueron excluidos Cruces ente los dos
tratamientos. Las TC tuvieron una siginificativa
mayor tasa de recuperacion renal completa entre
los SV que recibieron un unico ensayo, sin cruces.
59
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Estudios
randomizados
(Vinsonneau et al. Lancet 2006.) Randomizan 359
pacientes a TC o HDI. No hubo diferencias
significativas en la mortalidad a los 60
días. Sólo un paciente era dependiente de
dialisis al alta hospitalaria! Se excluyeron los
pacientes con IRC previa, que precisamente son
los de mayor riesgo de dependencia de dialsisis
60
Técnicas de Reemplazo Renal
La recuperación de la función renal Conclusiones
Los grandes estudios epidemiológicos que incluyen
mas de 3000 pacientes sugieren que la HDI puede
incrementar al dependencia de diálisis en
comparación con las TC Los estudios randomizados
no apoyan esta conclusión, aunque no han sido
diseñados para demostrar este punto y adolecen de
limitaciones en tamaño, diseño y randomizacion.
61
Técnicas de Reemplazo Renal
INDICE

1. CONCEPTOS Y ASPECTOS TECNICOS
2. INDICACIONES. EVIDENCIA CIENTIFICA.
3. DOSIS
4. PRONÓSTICO. LA RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
5. El futuro de las técnicas de depuración
   extracorporea

62
El futuro del soporte extracorporeo
Técnicas de Reemplazo Renal

• 1.-Mejorar el aspecto inmunomodulador de las RRT,
  mejorando el aclaramiento de mediadores de la
  sepsis
• 2.-Soporte extracorpóreo de otros órganos
• 3.-Miniaturización y portabilidad, dispositivos
  intracorporeos.
• 4.-Órganos bioartificiales,

63
El soporte extracorporeo como inmunomodulador
Técnicas de Reemplazo Renal

• a.-Hemofiltracion de alto volumen
• b.-Membranas de alto cutoff, con poros gt 10nm,
  que permitan el aclaramiento de moléculas
  50-100kd, mas eficaces en la eliminación de
  citoquinas
• c.-CPFA Coupled Plasma Filtration Adsorption
  Un plasmafiltro separa el plasma de la sangre y
  lo hace pasar por un cartucho adsorbente de
  resina, retornándolo luego a la sangre, que
  continuara pasando por un hemofiltro normal.
• d.-Hemoperfusion con polimixina B fijada a una
  columna de poliestireno. Adsorbe la endotoxina.

64
e.-Plasma filtración- adsorción diálisis.
65
El soporte extracorporeo de otros órganos
Técnicas de Reemplazo Renal

• a.-Soporte cardiaco
• La ultrafiltración mejora el balance de fluidos,
  reduce el edema, mejora la pre y la post carga, y
  reduce las tasas de hospitalizacion de los
  pacientes con ICC crónica
• b.-Soporte hepático
• Remocion de sustancias tóxicas fijadas a la
  albúmina
• Sistema MARS (Molecular Adsorbents
  Recirculating System) diálisis con albumina
• Sistema Prometheus Plasmafiltracion y
  secundariamente adsorcion
• c.-Soporte pulmonar
• Sistemas de oxigenacion de membrana
  extracorporea. Sistemas de remocion de CO2.

66
El futuro del soporte extracorporeo
Técnicas de Reemplazo Renal

• 3.-Miniaturizacion y portabilidad, dispositivos
  intracorporeos.
•  
• 4.-Organos bioartificiales, que llevan adosados a
  los dispositivos de filtración, celulas vivas que
  cumplen sus funciones secretoras, endocrinas y
  sinteticas (celulas tubulares renales,
  hepatocitos)

67
5.-Sistema de depuración sanguínea extracorpóreo
integrado
68
Muchas Gracias!