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Quemaduras

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Quemaduras Int. Neveu L Dr. lvarez Indice: Introduccion Epidemiologia Definici n Fisiopatologia Diagn stico Clasificaci n Estudio Manejo inicial ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Quemaduras


1
Quemaduras
  • Int. Neveu L
  • Dr. Álvarez

2
Indice
  • Introduccion
  • Epidemiologia
  • Definición
  • Fisiopatologia
  • Diagnóstico
  • Clasificación
  • Estudio
  • Manejo inicial
  • Tratamiento

3
Introducción
-Barrera biológica -Termorregulación?
vasodilatación, vasoconstricción,
evaporación. -Protección contra rayos UV?
melanina. -Sensibilidad? calor, frío, dolor,
presión, etc. -Síntesis de vitamina
D. -Vigilancia inmunológica
4
  • Actualmente es más probable la supervivencia tras
    quemaduras extensas, gracias a los avances en la
    comprensión de la fisiopatología de la quemadura
    y el tratamiento más agresivo de ésta.

5
EPIDEMIOLOGÍA
  • En Chile, las quemaduras son responsables del 20
    de las muertes accidentales en menores de 15
    años.
  • El 90 de las quemaduras son relacionadas con el
    calor (líquidos calientes, contacto con objetos
    calientes o fuego).
  • La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar,
    ocasionadas por líquidos calientes.

6
  • En Chile, la tasa de mortalidad específica por
    quemaduras muestra una tendencia significativa al
    descenso con excepción de los mayores de 60 años.
  • Los daños derivados de las quemaduras representan
    la 3ra causa de hospitalización y muerte por
    trauma en los niños chilenos, provocan además un
    enorme sufrimiento al niño afectado y a su
    familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en
    la mayoría de ellos, daños emocionales,
    sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos
    que los acompañan toda la vida.
  • Las principales causas de muerte, son el shock
    hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio
    originado por inhalación de humo.

7
DEFINICIÓN
  • Son lesiones producidas en los tejidos vivos,
    debido a la acción de diversos agentes, que
    provocan alteraciones desde un simple eritema
    hasta la destrucción total de las estructuras

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FACTORES CAUSANTES
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Fisiopatología
  • 1) Agentes etiológicos
  • 2) Respuesta local frente a una quemadura
  • a. Zona de coagulación Daño directo de la
    quemadura. Hay
  • destrucción celular total por coagulación de
    las proteínas.
  • b. Zona de estasis zona vecina a la anterior,
    donde existe déficit de
  • perfusión. Las células quedan viables. Debe
    ponerse énfasis para salvar
  • esta zona antes de las 48 horas.
  • c. Zona de hiperemia zona más externa a la
    quemadura. Existe
  • vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara
    vez se pierde a menos que
  • exista shock o sepsis que pueda provocar
    hipoperfusión mantenida.
  • 3) Respuesta sistémica
  • Las liberaciones de proteínas de fase aguda
    actúan localmente, pero
  • dependiendo de la magnitud del daño, pueden
    actuar en el resto del
  • organismo desencadenando una respuesta
    inflamatoria sistémica (SIRS).

10
(No Transcript)
11
Diagnóstico
  • Enfrentamiento inicial
  • En el diagnóstico del paciente quemado se debe
    considerar
  • - Extensión
  • - Profundidad
  • - Localización
  • - Edad
  • - Gravedad

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Extensión
1
Gravedad SCQ
Benignas lt 10
Graves 10 - 33
Muy graves gt 33
Mortales gt 50
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(No Transcript)
14
Profundidad
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Localización
  • Las siguientes se consideran áreas especiales,
    por su connotación estética y/o funcional

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Edad
  • El pronóstico del paciente quemado es menos
    favorable en los extremos de edad
  • - Pacientes lt 2 años
  • - Pacientes gt 60 años

19
Gravedad
  • Se recomienda que los pacientes quemados sean
    calificados en términos de su gravedad, como
    aproximación pronóstica, para orientar el manejo
    terapéutico.

20
  • En las categorías grave y siguientes debe
    incluirse además a todos los pacientes con
  • Paciente gt 65 años con 10 o más de quemadura AB
    o B
  • Quemadura respiratoria.
  • Quemadura de alta tensión.
  • Politraumatismo.
  • Quemados con patologías graves asociadas
  • Con quemaduras intermedias o profundas
    complejas, de cabeza, manos, pies o región
    perineal

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Rescate, Evaluación y Manejo Inicial
22
(No Transcript)
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  • El manejo inicial del paciente quemado es el de
    un paciente de trauma Se aplica el ABC del
    quemado que se sintetiza de la siguiente manera
  • A Vía aérea con control de columna cervical.
  • B Ventilación.
  • C Circulación
  • D Déficit neurológico.
  • E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
  • F Resucitación de fluidos.

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  • Vía Aérea
  • Permeable
  • Columna cervical estable
  • Injuria inhalatoria
  • Exposición a gases
  • Compromiso de conciencia
  • Quemaduras de cuello, cara, tronco superior
  • Vibrisas chamuscadas
  • Esputo carbonáceo, broncorrea.
  • Eritema o edema en orofaringe
  • Disnea
  • Cambio de voz? disfonía, tos áspera
  • Establecida la sospecha diagnóstica, paciente
    debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de
    vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y
    laboratorio.

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Intoxicación por CO
  • B. Ventilación
  • Inicialmente, todos los pacientes con quemadura
    de vía aérea deben recibir oxígeno al 100.

Nivel CO Hb Síntomas
0 10 Mínimos
10 20 Cefalea, náuseas
20 30 Letargia, somnolencia
30 40 Confusión, agitación
40 50 Coma, depresión respiratoria
gt 50 Muerte
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  • C. Circulación
  • Accesos intravenosos periféricos
  • Áreas no quemadas
  • Bránulas cortas y de grueso calibre
  • Descartar quemaduras en manguito y/o sd.
    compartimental? escarotomía/fasciotomía urgencia
  • Suero fisiológico? 500 ml/hr
  • Registro completo de aportes y pérdidas
  • Monitorización? ECG, PA, FC
  • D. Déficit Neurológico
  • Glasgow
  • Descartar hipoxia o hipovolemia ante deterioro
    neurológico

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  • E. Exposición
  • Extensión y profundidad lesiones
  • Envolver en gasas limpias, regular temperatura
  • Cabecera elevada 30
  • Elevar extremidades quemadas por sobre el tórax

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(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
  • 1. Historia clínica identificar mecanismo y
    condiciones en que se produjo la lesión, y hora
    del accidente.
  • 2. Investigar existencia de comorbilidades
  • 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de
    las quemaduras.
  • 4. Analgesia y sedación con opiáceos y
    benzodiazepinas en caso de intubación y
    ventilación mecánica.
  • 5. Cateterismo urinario para monitoreo de
    diuresis.
  • 6. Exámenes básicos iniciales

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Tratamiento en unidad de paciente crítico
Criterios ingreso
IG gt70 o quemaduras AB o B gt 20 SCQ
gt 65 años con gt10 de quemaduras AB o B
Injuria Inhalatoria
Quemaduras por electricidad de alta tensión
Politraumatizado o TEC
Falla en la reanimación
Inestabilidad hemodinámica y/o inhalatoria
Patologías graves asociadas (IR, patología cardiaca, respiratoria, inmunodeficiencia, diabetes).
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  • Primeras 24 hrs
  • 50 del volumen primeras 8 horas, 50 16 horas
    siguientes.
  • Ajuste según evolución del paciente.
  • Después primeras 24 hrs
  • ½ requerimientos 1 día 2.000 ml SG 5
    (papilla)
  • Cristaloides o coloides
  • Otras
  • Manejo lesiones asociadas
  • Analgesia
  • Profilaxis antibiótica
  • SNG (gt20 SCQ)
  • Profilaxis ulceras de Curling
  • KNT

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  • Recomendaciones de monitoreo Clínico
  • Saturación de Oxígeno
  • mantener PAM de 70-80 mm/Hg
  • Frecuencia cardíaca
  • Si lt a 120, usualmente indica volumen adecuado
  • Si gt a 130, usualmente indica que déficit de
    volumen.
  • Temperatura
  • Hay tendencia a la hipotermia inicial
    secundaria a una alteración de la
    termorregulación por la quemadura
  • Mantener temperatura normales con medidas
    físicas
  • Diuresis horaria
  • Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora,
    procurando no exceder de 1
  • ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de
    edema.
  • Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en
    pacientes de edad avanzada y en quemaduras
    eléctricas).

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  • Laboratorio
  • Gasometría arterial
  • Lactato
  • Hemograma (incluyendo plaquetas)
  • Electrolitos plasmáticos
  • Creatinina y nitrógeno ureico
  • Proteinemia
  • Pruebas de coagulación Protrombina, TTPK
  • Recuento de plaquetas
  • Glicemia
  • Saturación venosa mixta (no indispensable)
  • PCR
  • CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en
    caso de quemadura electrica)
  • Calcio, fósforo, magnesio

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  • Nutrición
  • VIAS DE ADMINISTRACIÓN
  • En pacientes grandes quemados se debe preferir la
    nutrición enteral
  • por sobre la parenteral, y sólo debe usarse esta
    última cuando el
  • intestino no funciona como en los casos de
    fístulas entéricas,
  • pancreatitis severa o íleo prolongado.

REQUERIMIENTOS Para el cálculo calórico se
recomienda utilizar la fórmula de Curreri o
calorimetría. Fórmula de Curreri 25 KCAL x
PESO (40 x SCQ) En pacientes con
quemaduras sobre 50, se debe tener precaución
con el aporte de carbohidratos, que no debe
exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva
administración resulta en hiperglicemia,
esteatosis hepática y aumento en la producción
de CO2.
Enteral la alimentacion enteral precoz y
continua se ha asociado a un mejor pronóstico.
Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6
horas desde la injuria y a través de una sonda
ubicada idealmente en posicion post pilórica.
Ante la imposibilidad de instalar una vía en
intestino delgado se recomienda ocupar la vía
gástrica.
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Tratamiento quirúrgico
  • La reparación de la cubierta cutánea en
    quemaduras puede producirse espontáneamente o
    requerir de procedimientos quirúrgicos para
    conseguirla
  • El factor determinante es el potencial
    regenerativo. Depende de la población celular
    indemne, principalmente de queratinocitos, y de
    su viabilidad, condicionada fundamentalmente por
    la eficacia de la perfusión.
  • Los procedimientos reparativos se orientan
    en dos sentidos
  • En las quemaduras susceptibles de reparar
    espontáneamente (A ABA) Protección de los
    queratinocitos viables.
  • En las quemaduras de espesor total o que se
    estime que la población de queratinocitos
    indemnes es demasiado escasa o no hay
    condiciones para asegurar su perfusión (B - ABB)
    Escarectomía precoz y cubierta inmediata.

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  • Aseo quirúrgico inicial
  • El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado
    debe realizarse una vez estabilizado.
  • Preparación inicial
  • Aseo por arrastre con s. fisiologico que
    elimine suciedad, restos de ropas u otros
    materiales extraños
  • Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su
    contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero
    cabelludo si está comprometido.
  • Secado y preparación de campo estéril definitivo.
  • Procedimientos lt 2 horas o en cara povidona
    espumosa
  • Procedimientos gt 2 horas clorhexidina 2

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  • Aseo quirúrgico
  • Permite establecer el Diagnóstico de Extensión,
    Profundidad, Compresión, Restricción y el
    Pronostico Inicial y realizar las intervenciones
    mínimas para asegurar la estabilidad y
    supervivencia del paciente.
  • Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
    contaminantes
  • Lavado con suero fisiológico abundante
  • Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
    compartimentos musculares cuando está Indicado.
  • Cobertura
  • Vendajes Aplicar de distal a proximal para
    favorecer retorno venoso, de manera firme, pero
    no compresiva, de espesor mediano que permita los
    ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el
    exudado.
  • Posición Inmovilizar en posiciones funcionales
    y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades
    afectadas, o el tronco en el caso de la cara,
    para favorecer el retorno venoso y disminuir el
    edema.

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  • Quemaduras en sitios no especiales membrana
    micro porosa, apósito
  • absorvente, y vendas. En extremidades, colocar
    tubular, para permitir mantener
  • extremidades en alto cuando sean quemaduras
    circulares de extremidades, colocar
  • tubular estéril (evitando presiones circulares),
    venda apósito, vendas y tubular para
  • colgar la extremidad comprometida.
  • Quemaduras de cara aseo con agua destilada,
    mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara.
  • Quemaduras de mano separar minuciosamente con
    gasas, cada espacio
  • interdigital para evitar maceración extremidad
    en alto, en lo posible, mantener la
  • punta de los dedos expuesta para evaluar
    circulación, y posicionamiento adecuado.
  • Quemaduras en glúteos y genitales mantener
    expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar
    alza ropa.

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Rehabilitación y Seguimiento
  • Sistemas elásticos compresivos? evitar cicatrices
    hipertróficas y retracciones
  • Kinesioterapia? evitar secuelas articulares
  • Programa integral para el manejo emocional y de
    reinserción escolar, laboral y familiar.
  • Policlínico quemados? curación heridas

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(No Transcript)
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Resumen
  • Lesion de t. vivo por agente fisico, quimico o
    biologico.
  • Daño desde reversibles hasta destruccion total
    del tejido
  • Diagnóstico debe ser completo. (profundidad,
    extension localización, agente)
  • Manejo según gravedad (principalmente se
    establece con la extension de la lesion). Manejo
    sistemico y/o local. Establecer gravedad para
    tomar conducta.
  • Clasificacion A AB (AB-A AB-B) B
  • Manejo agudo, subagudo. Evitar complicaciones

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(No Transcript)
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FIN
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