Title: Quemaduras
1Quemaduras
2Indice
- Introduccion
- Epidemiologia
- Definición
- Fisiopatologia
- Diagnóstico
- Clasificación
- Estudio
- Manejo inicial
- Tratamiento
3Introducción
-Barrera biológica -Termorregulación?
vasodilatación, vasoconstricción,
evaporación. -Protección contra rayos UV?
melanina. -Sensibilidad? calor, frío, dolor,
presión, etc. -Síntesis de vitamina
D. -Vigilancia inmunológica
4- Actualmente es más probable la supervivencia tras
quemaduras extensas, gracias a los avances en la
comprensión de la fisiopatología de la quemadura
y el tratamiento más agresivo de ésta.
5EPIDEMIOLOGÍA
- En Chile, las quemaduras son responsables del 20
de las muertes accidentales en menores de 15
años. - El 90 de las quemaduras son relacionadas con el
calor (líquidos calientes, contacto con objetos
calientes o fuego). - La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar,
ocasionadas por líquidos calientes.
6- En Chile, la tasa de mortalidad específica por
quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso con excepción de los mayores de 60 años.
- Los daños derivados de las quemaduras representan
la 3ra causa de hospitalización y muerte por
trauma en los niños chilenos, provocan además un
enorme sufrimiento al niño afectado y a su
familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en
la mayoría de ellos, daños emocionales,
sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos
que los acompañan toda la vida. - Las principales causas de muerte, son el shock
hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio
originado por inhalación de humo.
7DEFINICIÓN
- Son lesiones producidas en los tejidos vivos,
debido a la acción de diversos agentes, que
provocan alteraciones desde un simple eritema
hasta la destrucción total de las estructuras
8FACTORES CAUSANTES
9Fisiopatología
- 1) Agentes etiológicos
- 2) Respuesta local frente a una quemadura
- a. Zona de coagulación Daño directo de la
quemadura. Hay - destrucción celular total por coagulación de
las proteínas. - b. Zona de estasis zona vecina a la anterior,
donde existe déficit de - perfusión. Las células quedan viables. Debe
ponerse énfasis para salvar - esta zona antes de las 48 horas.
- c. Zona de hiperemia zona más externa a la
quemadura. Existe - vasodilatación sin muerte celular. Esta zona rara
vez se pierde a menos que - exista shock o sepsis que pueda provocar
hipoperfusión mantenida. - 3) Respuesta sistémica
- Las liberaciones de proteínas de fase aguda
actúan localmente, pero - dependiendo de la magnitud del daño, pueden
actuar en el resto del - organismo desencadenando una respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS).
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11Diagnóstico
- Enfrentamiento inicial
- En el diagnóstico del paciente quemado se debe
considerar - - Extensión
- - Profundidad
- - Localización
- - Edad
- - Gravedad
12Extensión
1
Gravedad SCQ
Benignas lt 10
Graves 10 - 33
Muy graves gt 33
Mortales gt 50
13(No Transcript)
14Profundidad
15(No Transcript)
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17Localización
- Las siguientes se consideran áreas especiales,
por su connotación estética y/o funcional
18Edad
- El pronóstico del paciente quemado es menos
favorable en los extremos de edad - - Pacientes lt 2 años
- - Pacientes gt 60 años
19Gravedad
- Se recomienda que los pacientes quemados sean
calificados en términos de su gravedad, como
aproximación pronóstica, para orientar el manejo
terapéutico.
20- En las categorías grave y siguientes debe
incluirse además a todos los pacientes con - Paciente gt 65 años con 10 o más de quemadura AB
o B - Quemadura respiratoria.
- Quemadura de alta tensión.
- Politraumatismo.
- Quemados con patologías graves asociadas
- Con quemaduras intermedias o profundas
complejas, de cabeza, manos, pies o región
perineal
21Rescate, Evaluación y Manejo Inicial
22(No Transcript)
23- El manejo inicial del paciente quemado es el de
un paciente de trauma Se aplica el ABC del
quemado que se sintetiza de la siguiente manera - A Vía aérea con control de columna cervical.
- B Ventilación.
- C Circulación
- D Déficit neurológico.
- E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
- F Resucitación de fluidos.
24- Vía Aérea
- Permeable
- Columna cervical estable
- Injuria inhalatoria
- Exposición a gases
- Compromiso de conciencia
- Quemaduras de cuello, cara, tronco superior
- Vibrisas chamuscadas
- Esputo carbonáceo, broncorrea.
- Eritema o edema en orofaringe
- Disnea
- Cambio de voz? disfonía, tos áspera
- Establecida la sospecha diagnóstica, paciente
debe intubarse hasta comprobarse indemnidad de
vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y
laboratorio.
25Intoxicación por CO
- B. Ventilación
- Inicialmente, todos los pacientes con quemadura
de vía aérea deben recibir oxígeno al 100.
Nivel CO Hb Síntomas
0 10 Mínimos
10 20 Cefalea, náuseas
20 30 Letargia, somnolencia
30 40 Confusión, agitación
40 50 Coma, depresión respiratoria
gt 50 Muerte
26- C. Circulación
- Accesos intravenosos periféricos
- Áreas no quemadas
- Bránulas cortas y de grueso calibre
- Descartar quemaduras en manguito y/o sd.
compartimental? escarotomía/fasciotomía urgencia - Suero fisiológico? 500 ml/hr
- Registro completo de aportes y pérdidas
- Monitorización? ECG, PA, FC
- D. Déficit Neurológico
- Glasgow
- Descartar hipoxia o hipovolemia ante deterioro
neurológico
27- E. Exposición
- Extensión y profundidad lesiones
- Envolver en gasas limpias, regular temperatura
- Cabecera elevada 30
- Elevar extremidades quemadas por sobre el tórax
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30- 1. Historia clínica identificar mecanismo y
condiciones en que se produjo la lesión, y hora
del accidente. - 2. Investigar existencia de comorbilidades
- 3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de
las quemaduras. - 4. Analgesia y sedación con opiáceos y
benzodiazepinas en caso de intubación y
ventilación mecánica. - 5. Cateterismo urinario para monitoreo de
diuresis. - 6. Exámenes básicos iniciales
31Tratamiento en unidad de paciente crítico
Criterios ingreso
IG gt70 o quemaduras AB o B gt 20 SCQ
gt 65 años con gt10 de quemaduras AB o B
Injuria Inhalatoria
Quemaduras por electricidad de alta tensión
Politraumatizado o TEC
Falla en la reanimación
Inestabilidad hemodinámica y/o inhalatoria
Patologías graves asociadas (IR, patología cardiaca, respiratoria, inmunodeficiencia, diabetes).
32- Primeras 24 hrs
- 50 del volumen primeras 8 horas, 50 16 horas
siguientes. - Ajuste según evolución del paciente.
- Después primeras 24 hrs
- ½ requerimientos 1 día 2.000 ml SG 5
(papilla) - Cristaloides o coloides
- Otras
- Manejo lesiones asociadas
- Analgesia
- Profilaxis antibiótica
- SNG (gt20 SCQ)
- Profilaxis ulceras de Curling
- KNT
33- Recomendaciones de monitoreo Clínico
-
- Saturación de Oxígeno
- mantener PAM de 70-80 mm/Hg
- Frecuencia cardíaca
- Si lt a 120, usualmente indica volumen adecuado
- Si gt a 130, usualmente indica que déficit de
volumen. - Temperatura
- Hay tendencia a la hipotermia inicial
secundaria a una alteración de la
termorregulación por la quemadura - Mantener temperatura normales con medidas
físicas - Diuresis horaria
- Se requiere un flujo horario de 0,5 a 1 ml/hora,
procurando no exceder de 1 - ml/kg/hora, para evitar la formación de exceso de
edema. - Electrocardiograma (arritmias son frecuentes en
pacientes de edad avanzada y en quemaduras
eléctricas).
34- Laboratorio
- Gasometría arterial
- Lactato
- Hemograma (incluyendo plaquetas)
- Electrolitos plasmáticos
- Creatinina y nitrógeno ureico
- Proteinemia
- Pruebas de coagulación Protrombina, TTPK
- Recuento de plaquetas
- Glicemia
- Saturación venosa mixta (no indispensable)
- PCR
- CKT, ph urinario seriado, mioglobinuria (en
caso de quemadura electrica) - Calcio, fósforo, magnesio
35- Nutrición
- VIAS DE ADMINISTRACIÓN
- En pacientes grandes quemados se debe preferir la
nutrición enteral - por sobre la parenteral, y sólo debe usarse esta
última cuando el - intestino no funciona como en los casos de
fístulas entéricas, - pancreatitis severa o íleo prolongado.
REQUERIMIENTOS Para el cálculo calórico se
recomienda utilizar la fórmula de Curreri o
calorimetría. Fórmula de Curreri 25 KCAL x
PESO (40 x SCQ) En pacientes con
quemaduras sobre 50, se debe tener precaución
con el aporte de carbohidratos, que no debe
exceder de 5 mg de glucosa/Kg/minuto. La excesiva
administración resulta en hiperglicemia,
esteatosis hepática y aumento en la producción
de CO2.
Enteral la alimentacion enteral precoz y
continua se ha asociado a un mejor pronóstico.
Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6
horas desde la injuria y a través de una sonda
ubicada idealmente en posicion post pilórica.
Ante la imposibilidad de instalar una vía en
intestino delgado se recomienda ocupar la vía
gástrica.
36Tratamiento quirúrgico
- La reparación de la cubierta cutánea en
quemaduras puede producirse espontáneamente o
requerir de procedimientos quirúrgicos para
conseguirla - El factor determinante es el potencial
regenerativo. Depende de la población celular
indemne, principalmente de queratinocitos, y de
su viabilidad, condicionada fundamentalmente por
la eficacia de la perfusión. - Los procedimientos reparativos se orientan
en dos sentidos - En las quemaduras susceptibles de reparar
espontáneamente (A ABA) Protección de los
queratinocitos viables. - En las quemaduras de espesor total o que se
estime que la población de queratinocitos
indemnes es demasiado escasa o no hay
condiciones para asegurar su perfusión (B - ABB)
Escarectomía precoz y cubierta inmediata.
37- Aseo quirúrgico inicial
- El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado
debe realizarse una vez estabilizado. - Preparación inicial
- Aseo por arrastre con s. fisiologico que
elimine suciedad, restos de ropas u otros
materiales extraños - Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su
contorno, excluyendo cejas. Incluir cuero
cabelludo si está comprometido. - Secado y preparación de campo estéril definitivo.
- Procedimientos lt 2 horas o en cara povidona
espumosa - Procedimientos gt 2 horas clorhexidina 2
38- Aseo quirúrgico
- Permite establecer el Diagnóstico de Extensión,
Profundidad, Compresión, Restricción y el
Pronostico Inicial y realizar las intervenciones
mínimas para asegurar la estabilidad y
supervivencia del paciente. - Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros
contaminantes - Lavado con suero fisiológico abundante
- Escarotomía o Fasciotomía, desbridamiento
compartimentos musculares cuando está Indicado. - Cobertura
- Vendajes Aplicar de distal a proximal para
favorecer retorno venoso, de manera firme, pero
no compresiva, de espesor mediano que permita los
ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el
exudado. - Posición Inmovilizar en posiciones funcionales
y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades
afectadas, o el tronco en el caso de la cara,
para favorecer el retorno venoso y disminuir el
edema.
39- Quemaduras en sitios no especiales membrana
micro porosa, apósito - absorvente, y vendas. En extremidades, colocar
tubular, para permitir mantener - extremidades en alto cuando sean quemaduras
circulares de extremidades, colocar - tubular estéril (evitando presiones circulares),
venda apósito, vendas y tubular para - colgar la extremidad comprometida.
- Quemaduras de cara aseo con agua destilada,
mantener expuestas, nunca pegar telas en la cara.
- Quemaduras de mano separar minuciosamente con
gasas, cada espacio - interdigital para evitar maceración extremidad
en alto, en lo posible, mantener la - punta de los dedos expuesta para evaluar
circulación, y posicionamiento adecuado. - Quemaduras en glúteos y genitales mantener
expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar
alza ropa.
40Rehabilitación y Seguimiento
- Sistemas elásticos compresivos? evitar cicatrices
hipertróficas y retracciones - Kinesioterapia? evitar secuelas articulares
- Programa integral para el manejo emocional y de
reinserción escolar, laboral y familiar. - Policlínico quemados? curación heridas
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42Resumen
- Lesion de t. vivo por agente fisico, quimico o
biologico. - Daño desde reversibles hasta destruccion total
del tejido - Diagnóstico debe ser completo. (profundidad,
extension localización, agente) - Manejo según gravedad (principalmente se
establece con la extension de la lesion). Manejo
sistemico y/o local. Establecer gravedad para
tomar conducta. - Clasificacion A AB (AB-A AB-B) B
- Manejo agudo, subagudo. Evitar complicaciones
43(No Transcript)
44(No Transcript)
45FIN