Universit

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Università degli Studi di CataniaCorso di laurea
in Medicina e ChirurgiaCorso integrato
diEmergenze Medico ChirurgicheAnestesiologia e
Rianimazione
Prof. M. ASTUTO

• A.A 2010-2011

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Il rischio anestesiologico può essere definito
come la possibilità che si verifichino
conseguenze infauste nel periodo perioperatorio,
come risultato dellanestesia.

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COMPONENTI DEL RISCHIO ANESTESIOLOGICO

• Paziente
• Intervento chirurgico
• Anestesia

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CLASSIFICAZIONE ASA

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la condotta anestesiologica inizia con la
preparazione psicologica e se necessario con la
premedicazione

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OBIETTIVI DELLA PREMEDICAZIONE

• Ridurre lansia
• Ridurre il dolore postoperatorio
• Ridurre le secrezioni bronchiali e la salivazione
• Ridurre il volume e lacidità del succo gastrico
• Controllare linsorgenza del PONV

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COMPONENTE PSICOLOGICA DELLA PREPARAZIONE
PREOPERATORIA
una visita pre-operatoria informativa e
tranquillizzante può sostituire molti mg. di
farmaci

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ATTREZZATURE DA CONTRALLARE IN SALA OPERATORIA

• APPARECCHI
• EROGAZIONE GAS
• MONITOR
• PICCOLE ATTREZZATURE (Coperte termiche,pompe
  dinfusione,aspiratori,ecc.)
• FARMACI

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Il posizionameto del paziente eun atto
preparatorio allintervento tanto importante
quanto tutta lanestesia
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NARCOSI
E uno stato dincoscienza, analgesia,
rilasciamento muscolare e depressione dei
riflessi.

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OBIETTIVI DURANTE LANESTESIA GENERALE

• Depressione del S.N.C.
• Mantenimento, miglioramento o non danneggiamento
  degli organi

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Anestesia

• Abolizione, mediante lutilizzo di farmaci, della
  sensibilità dolorosa anche patologica, in corso
  di atti chirurgici
• Si distinguono, in particolare
• Anestesia generale, che comporta labolizione
  della coscienza
• Anestesia loco-regionale, che interessa una
  limitata parte del corpo e non comporta quindi
  labolizione della coscienza

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Rianimazione

• Scienza il cui obiettivo, in situazioni di
  pericolo di vita, è quello di mantenere o
  riportare in equilibrio le funzioni fisiologiche
  vitali

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Anestesia generale

• Gli scopi principali dell'anestesia generale
  sono
• ipnosi (abolizione della coscienza)
• analgesia (abolizione del dolore)
• miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei
  muscoli)
• amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto
  accade)

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FASI DELLANESTESIA GENERALE

• Induzione
• Mantenimento
• Risveglio
• Trasferimento dalla S.O.

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I farmaci per lanestesia generale
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Pentothal o TPS (1)

• Classe dei barbiturici (derivati dallacido
  gamma-amino-butirrico, GABA)
• Riduce il metabolismo e il flusso ematico
  cerebrale
• Si distribuisce ai tessuti più perfusi come il
  cervello dando leffetto clinico. Poi avviene la
  redistribuzione verso tessuti meno perfusi come
  il muscolo ? fine delleffetto della dose di
  induzione

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Pentothal o TPS (2)

• Dose 3-5 mg/Kg
• Diluizione 500 mg/20 ml di acqua per
  preparazioni iniettabili 25 mg/ml
• Il farmaco si lega alle proteine plasmatiche. La
  parte libera, non legata è quella attiva
  farmacologicamente
• Quindi pz. Ipoproteinemico ridurre la dose,
  mentre in pz. Etilista il dosaggio va aumentato x
  induzione enzimatica
• Metabolismo epatico, ma il risveglio dipende
  dalla redistribuzione

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Pentothal o TPS (3)

• Effetti sul SNC riduzione del metabolismo
  cerebrale, depressione dellEEG dose dipendente
  fino a EEG piatto
• Respirazione depressione del respiro dose
  dipendente
• Cardiovascolare Riduce la gittata, aumenta la FC
  con aumento del consumo di ossigeno da parte del
  miocardio

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Propofol (1)

• utilizzato sia come induttore per anestesia
  generale che, da solo, per sedazioni in rapide
  manovre diagnostiche o chirurgiche
• Esempi gastroscopie, rettoscopie, interruzioni
  di gravidanza, raschiamenti
• Metabolismo epatico x glicurono-coniugazione,
  trasformato in composti idrosolubili ed eliminati
  x via renale

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Propofol (2)

• Effetti sul cuore ipotensione anche importante,
  accompagnata da bradicardia momentanea
• Effetti sulla respirazione provoca apnea la cui
  durata dipende dalla dose e dal tempo di
  somministrazione. Solitamente lapnea dura 30-60
  secondi
• Effetti sul SNC diminuisce la pressione
  endocranica. Essenzialmente è un ipnotico
• Può provocare dolore vivo in sede di iniezione se
  la vena è di piccolo calibro, come nella mano

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Propofol (3)

• Di solito è un farmaco ben tollerato e
  considerato piacevole da parte dei pazienti
  linduzione è dolce e al risveglio descrivono
  spesso una sensazione di benessere
• Dosaggio 2 mg/kg (adulti) 4 mg/kg (bambini) per
  indurre una vera anestesia generale
• Per blande sedazioni come in gastroscopia 1 mg/kg

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Midazolam (Ipnovel)

• Potente sedativo utilizzato nella premedicazione
  dei pazienti da sottoporre ad intervento
  chirurgico
• Utilizzato anche in terapia intensiva per la
  sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a
  5 mg ev) o in pompa siringa (45 mg in 50 ml, a 2
  -3 ml/ora)
• Utilizzato anche come induttore dellanestesia
  generale

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Midazolam (Ipnovel) (2)

• Può dare disorientamento specialmente nei
  pazienti anziani
• Sonnolenza
• Disturbi della memoria
• Potenziamento degli effetti di altre molecole
  deprimenti il SNC (etanolo)
• Tolleranza e dipendenza

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Succinilcolina (Midarine)

• Miorilassante depolarizzante (depolarizza la
  placca neuromuscolare) a brevissima durata di
  azione, viene utilizzato per favorire
  lintubazione tracheale
• Durata breve perché idrolizzata dalle
  pseudocolinesterasi presenti nel fegato e nel
  plasma
• Se il pz ha poche colinesterasi per patologie
  epatiche, il blocco può risultare molto più lungo
  del previsto

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Succinilcolina (Midarine) (2)

• Complicanze
• Bradicardia anche importante, fino allasistolia
  in alcuni casi, soprattutto dopo una seconda
  somministrazione ravvicinata
• Dolore muscolare postoperatorio causato dalle
  fascicolazioni muscolari asincrone prima del
  blocco
• Aumento del K tale da determinare anche arresto
  cardiaco in determinate patologie (es. ustionati
  e malattie neuromuscolari)

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Succinilcolina (Midarine) (3)

• Aumenta la pressione intraoculare, (per
  contrazione delle miofibrille dellocchio e per
  vasodilatazione dei vasi oculari) quindi non si
  deve usare in pazienti con traumi dellocchio o
  con glaucoma
• Aumenta la pressione intracranica, quindi non
  andrebbe usato in pazienti con traumi o tumori
  cerebrali
• Nel paziente emorragico, es. nellaneurisma
  dellaorta addominale rotto, non andrebbe usato
  per il rischio che le fascicolazioni muscolari
  favoriscano lemorragia in un paziente al momento
  tamponato

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Atracurium (tracrium)

• Curaro largamente usato in anestesia generale. Si
  usa per lintubazione del paziente e per
  mantenerne il rilasciamento
• Ad azione non depolarizzante, quindi non ci sono
  fascicolazioni, nel postoperatorio il paziente
  non avverte dolore muscolare
• Onset più lungo della succinilcolina

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Altri curari non depolarizzanti di comune utilizzo

• Vecuronio (Norcuron)
• Cisatracurium (Nimbex)
• Rocuronio (Esmeron)
• Mivacurium (Mivacron) questultimo viene
  idrolizzato dalle pseudocolinesterasi
  plasmatiche, come la succinilcolina. Ha una breve
  durata di azione, circa 10-15 minuti ma un onset
  più lento .Come per la succinilcolina, si può
  avere blocco prolungatro in pazienti con bassi
  livelli di colinesterasi

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Fentanil (fentanest)

• Morfinomimetico 50 volte più potente della
  morfina nel provocare analgesia chirurgica

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Fentanil (2)

• Molteplici usi
• Premedicazione
• Durante anestesia generale
• Adiuvante nelle anestesie locoregionali

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Fentanil (3)

• Complicanze
• Nausea e vomito
• Depressione respiratoria
• Ipotensione e bradicardia

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Fentanil (4)

• Dato che provoca insufficienza respiratoria non
  dovrebbe essere usato in pazienti obesi e/o già
  compromessi dal pdv respiratorio
• In caso di apnea da Fentanest la terapia si basa
  sulla somministrazione di naloxone, che lo
  antagonizza.

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Remifentanil (Ultiva)

• Rapido inizio e termine delleffetto, entro 5
  minuti indipendentemente dalla durata di
  somministrazione
• Usato sia in sala operatoria, per induzione
  dellanestesia generale come per il mantenimento
  della stessa
• Usato anche in terapia intensiva per il
  trattamento del dolore
• Somministrazione avviene in infusione continua
  con pompa siringa

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Remifentanil (Ultiva) (2)

• Complicanze
• Depressione respiratoria, come tutti i morfnici
• Rigidità muscolare si sospende linfusione e si
  ha una risoluzione della sintomatologia dopo
  pochi minuti
• Ipotensione e bradicardia dose dipendente, si
  tratta con la riduzione della velocità di
  infusione

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Anestetici alogenati

• Sevoflurane (Sevorane), Isoflurane (Forane)
• Mantenimento dellanestesia generale
• Leffetto dipende dalla solubilità del gas nel
  sangue e dalla concentazione inspirata del gas
• Più è solubile nel sangue, più farmaco sarà
  richiesto perchè arrivi a saturare il sangue per
  cui linduzione sarà più lenta
• Gas meno solubili come il protossido d azoto
  saturano il sangue con piccole concentrazioni
  quindi linduzione è rapida

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Ketamina (Ketanest)

• E lunico farmaco tra quelli usati in anestesia
  che non deprime il sistema respiratorio e
  cardiocircolatorio
• Provoca analgesia e perdita di coscienza con una
  anestesia definita dissociativa
• Leffetto si ha in pochi secondi (30)

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Ketamina (ketanest) (2)

• Farmaco di prima scelta per indurre anestesia
  generale nel paziente in stato di shock
• Utilizzato nelle medicazioni dei pazienti
  ustionati in respiro spontaneo
• nei bambini sedazione, per via i.m., per
  consentire lincannulamento di vena periferica.
  Somministrato e.v. per la rapida riduzione di
  fratture
• Adiuvante nelle anestesie locoregionali

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Fase preoperatoria

• Premedicazione del paziente, mezzora prima
  dellingresso in c.o. mediante ansiolitici.
• Allarrivo nel blocco operatorio, si incannula
  una vena periferica con agocannula di misura
  adeguata al tipo di intervento e alle necessità
  di infusione o trasfusione quindi lo si posiziona
  sul lettino operatorio
• Si monitorizza il paziente con NIBP,
  pulsossimetro, ECG

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Preparazione allinduzione

• Maschera facciale di diametro adeguato al
  paziente, da collegare al sistema di ventilazione
  in ossigeno
• Cannula di Mayo
• Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate
  al paziente e/o secondo preferenze
  dellanestesista
• Tubo tracheale (diametro 7.0 per donne e 7.5 per
  uomini), con cuffia già testata e sgonfiata
  completamente
• Lubrificante per il tubo tracheale
• Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà
  allintubazione
• Pinze di Magill se lintubazione è nasotracheale
• Siringa per gonfiare la cuffia del tubo tracheale
• Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti

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Tubo tracheale e laringoscopio
In questa immagine si possono vedere, sulla
sinistra il "Tubo Endotracheale", che permette la
respirazione durante anestesia generale ed il
"Laringoscopio", sulla destra che è lo strumento
che è utilizzato per introdurre il tubo
Endotracheale nella corretta posizione.
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Cannula di Mayo
E' una cannula di materiale plastico dotata di un
rinforzo nella zona dove, una volta posizionata
in modo adeguato, si appoggeranno le arcate
dentarie del paziente. Serve a mantenere pervie
le prime vie respiratorie tenendo ferma la lingua
sulla base della bocca, impedendone di cadere
all'indietro andando ad ostruire il passaggio
dell'aria nella faringe.
43
Mandrini per intubazione difficile
In caso di difficoltà allintubazione per mancata
visualizzazione della glottide in corso di
laringoscopia diretta, il mandrino, di plastica,
più o meno rigido, a seconda del modello, viene
inserito nel lume del tubo tracheale. La rigidità
del mandrino ci dà la possibiltà di modificare
langolazione della parte distale del tubo stesso
(ad uncino) consentendoci di posizionare
correttamente il tubo
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Pinze di Magill
Consentono di afferrare il tubo tracheale,
passato dalle coane, e di indirizzarlo verso la
glottide qualora esso tenda a progredire verso
lesofago (glottide alta)
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Monitoraggio in anestesia

• ECG
• Pulsossimetro (se attendibile, la frequenza
  delle pulsazioni riflette quella dellECG)
• Capnometro (dopo intubazione conferma il
  posizionamento del tubo in trachea e valuta
  comunque la ventilazione più o meno adeguata del
  paziente)
• Pressione arteriosa non invasiva (NIBP) in corso
  di ipotensione marcata potrebbe non essere utile
• Pressione cruenta mediante cateterino inserito
  in a. radiale, attendibile anche in ipotensione
  importante

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Controllo della pressione arteriosa

• Questo bracciale serve per la misurazione della
  pressione arteriosa. LAnestesista potrà
  controllare in questo modo la sua pressione
  arteriosa in qualunque momento.

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Pulsossimetro
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Importanza del saturimetro

• Informa su desaturazine del pz a volte
  misconosciuta senza il saturimetro, ad esempio,
  nel pz. anemico la manifestazione clinica può
  essere ritardata
• Ad esempio, lintubazione esofagea ovviamente
  provoca calo repentino della SaO2. Attenzione
  però che una buona ventilazione pre-intubazione
  ritarda la comparsa di questo segnale di allarme
• Le modificazioni della saturimetria non avvengono
  in tempo reale guardare sempre la clinica!

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Questa è la curva di dissociazione
dell'emoglobina che dimostra la relazione tra la
quantità di ossigeno disciolto nel sangue
(pressione parziale) e la percentuale di
emoglobina saturata di ossigeno (SaO2). Questo
sta a significare che misurando con la
pulsiossimetria la saturazione in ossigeno
dell'emoglobina è possibile stimare
indirettamente la quantità di ossigeno presente
nel sangue. Questo è riportato nella tabella
seguente 97 saturazione 97 PaO2
(normale) 90 saturazione 60 PaO2
(pericolo) 80 saturazione 45 PaO2 (grave
ipossiemia)
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Monitoraggio della ventilazione
Questa immagine riporta le curve di alcuni
parametri che sono controllati durante anestesia
direttamente sul monitor e che fanno riferimento
alla respirazione artificiale che è messa in atto
ogni qual volta si proceda ad anestesia generale
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Capnometria
Questo è il tracciato "Capnografico" durante
anestesia. Questo tracciato misura la quantità di
Anidride Carbonica eliminata dai polmoni. La
parte ascendente della curva rappresenta la fase
espiratoria, cioè quella fase del ciclo
respiratorio che permette la eliminazione della
Anidride Carbonica, mentre la parte discendente
rappresenta la fase inspiratoria, cioè l'ingresso
nei polmoni di gas privi di Anidride Carbonica
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Importanza della capnometria

• Intubazione alla cieca uno dei parametri più
  importanti è la capnometria se il tubo è in
  realtà in esofago, ovviamente non ci sarà la
  curva della PCO2.
• Controllo della ventilazione se PCO2 è alta, il
  paziente probabilmente è ipoventilato
• Se è bassa, probabilmente il pz è iperventilato
• La PCO2 si riduce improvvisamente anche
  nellembolia polmonare. Si azzera nellAC. Segno
  di riuscita di una rianimazione cardiopolmonare è
  infatti la ricomparsa della curva della PCO2

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BIS
La valutazione del livello di coscienza durante
anestesia è oggi possibile grazie ad
apparecchiature semplici che permettono l'analisi
dell'attività cerebrale attraverso l'applicazione
di elettrodi di plastica a livello della fronte
del paziente. Questo è un esempio di tracciato
rilevato con questo strumento. Il valore 100
riportato sulla scala corrisponde ad una
condizione di normaltà (paziente sveglio, vigile
e cosciente). Dopo l'inizio dell'anestesia si può
osservare un brusca caduta dell'indice BIS che si
porta a valori intorno a 35-40, che rappresentano
la condizione di anestesia completa.
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Monitoraggio della diuresi
Questo è il più semplice sistema (sacca di
raccolta) per controllare la produzione di urine
durante una procedura chirurgica. Richiede il
posizionamento di un catetere in vescica. Il
controllo della diuresi intraoperatoria è
utilizzato solo in particolari tipi di interventi
e non di "routine"
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Misura della temperatura corporea

• Il controllo della temperatura corporea in corso
  di anestesia si attua semplicemente con delle
  sonde termometriche che comunemente sono
  posizionate a livello del faringe o dell'esofago.
  Queste sonde consentono un controllo continuo
  della temperatura il cui valore è visualizzato in
  un display, come quello riportato nell'immagine.

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Induzione dellanestesia

• Preparazione dei farmaci necessari allinduzione
  e al proseguimento dellanestesia, inclusi
  farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando
  le siringhe con segni di riconoscimento e/o con
  etichette adesive.
• Si induce il paziente con lagente ipnotico
  mentre si somministra ossigeno tramite maschera
  facciale collegata ad un circuito respiratorio o
  ad un sistema va e vieni
• Dopo la somministrazione del miorilassante, si
  procede allintubazione trachealequalora fosse
  contemplata per la tecnica anestesiologica

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Induzione dellanestesia (2)

• Dopo posizionamento del tubo tracheale lo si
  cuffia e lo si collega al respiratore tramite
  lapposito circuito
• Si ausculta il torace per verificare il corretto
  posizionamento del tubo
• Si inizia il mantenimento dellanestesia generale
  mediante i gas alogenati e/o mediante farmaci
  endovenosi
• Soprattutto nei primi minuti, si monitorizza di
  frequente la P.A. per possibili ipotensioni
  farmaco-indotte.

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Mantenimento dellanestesia

• Gas anestetici alogenati sevorane, isoflurane
  vengono somministrati dal respiratore assieme
  allossigeno monitorizzando il MAC.
• I farmaci endovenosi (Propofol, remifentanil)
  vengono invece somministrati mediante pompa
  siringa impostata alla velocità di infusione
  desiderata, che può essere modificata secondo le
  esigenze.
• Curaro x il rilasciamento muscolare

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Termine dellanestesia

• Pochi minuti prima della fine dellintervento ci
  si prepara alla fase di risveglio, diminuendo il
  dosaggio dei farmaci usati nel mantenimento
  dellanestesia generale.
• Graduale risveglio del paziente dopo smaltimento
  dei gas e dei farmaci endovenosi somministrati.
• Aspirare nel tubo tracheale e nel cavo orale
• Se il pz presenta autonomia dal supporto
  respiratorio si rimuove il tubo tracheale
• Eventualmente si assiste il pz dopo estubazione
  con maschera facciale collegata a va e vieni
• Valutare il grado di decurarizzazione chiedere
  al paziente di stringere le mani, sollevare la
  nuca dal lettino

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La sicurezza in anestesia

• Mantenere la calma anche in condizioni di
  emergenza
• Organizzare lassistenza dare compiti specifici
  al personale
• Verificare che un ordine impartito sia stato ben
  compreso
• Occhio clinico valutazione del paziente senza
  fidarsi
• ciecamente del monitoraggio
• Eventualmente cercare aiuto 4 mani sono meglio
  di 2
• Cercare di tamponare al meglio le situazioni di
  emergenza

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Fattori che influenzano la scelta delle tecniche

• La reale emergenza lintervento è davvero
  indifferibile?
• La storia medica del paziente (terapie assunte,
  allergie, riferiti problemi in precedenti
  anestesie)
• Intervallo dallultimo pasto (spesso in urgenza i
  pazienti non sono a digiuno)
• Alternative allintubazione ( se è possibile
  eseguire anestesia loco-regionale)
• La possibilità o la certezza che lintubazione
  sarà difficile

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Paziente a stomaco pieno (1)

• Il rischio è che il paziente possa vomitare senza
  essere in grado di proteggere le vie aeree in
  quanto addormentato
• Le conseguenze, gravissime, sono essenzialmente
  due
• Una asfissia per ostruzione completa delle vie
  aeree
• Una inalazione di vomito con conseguente
  polmonite ab-ingestis

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Paziente a stomaco pieno (2)

• Se possibile attendere 6 ore dallultimo pasto
• Valutare possibili fattori aggravanti (atonia
  gastrica nei diabetici, gravidanza, occlusione
  intestinale, ernia jatale)
• Se possibile eseguire anestesia locoregionale
• Ridurre il rischio somministrando antiemetici e
  gastroprotettori
• Si deve addormentare? Induzione rapida e manovra
  di Sellick

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Anestesia locoregionale

• Si distinguono principalmente
• Peridurale
• Spinale
• Caudale
• Plessica

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TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE

• Prevenire le complicanze (ostruzioni delle vie
  aere, ventilazione inadeduata, aspirazioni,
  ipertensioni, ipotensioni, aritmie, eccitazioni
  al risveglio,sanguinamento, lacerazioni delle
  suture chirurgiche.)
• Controllare il dolore