Diarrhйes infectieuses

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Diarrhées infectieuses
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Microorganismes impliqués

• Origine virale la plus fréquente (culture
  bactériologique positive dans moins de 5 des cas
  de diarrhée)
• En cas de diarrhée sévère (gt4 selles liquides par
  jour pendant gt 3 jours) origine bactérienne
  plus probable

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(No Transcript)
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Différents types de diarrhée

• Diarrhées
• Osmotiques
• Sécrétoires
• Hypermotilité
• Inflammatoires

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Diarrhées infectieuses

• Diarrhées
• Osmotiques
• Sécrétoires
• Diarrhées par intoxication enterotoxiniques ou
  diarrhées infectieuses non invasives (origine
  grêle)
• Hypermotilité
• Inflammatoires
• Diarrhées infectieuses invasives dysenteries
  (origine colique)

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(No Transcript)
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Diarrhées sécrétoires

• Liées à la sécrétion dune entérotoxine par une
  bactérie
• Soit intoxication par une exotoxine, soit
  infection non invasive par une bactérie qui
  sécrète lexotoxine
• Une exotoxine stimule la sécrétion et inhibe la
  résorption

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Ingestion dentérotoxinesIntoxication
alimentaire staphylococcique (SEB)

• Début 1 - 6 h. après ingestion de laliment
  contaminé
• nausées et vomissements répétés,crampes
  abdominales, diarrhée, durant lt 24 h.
• déshydratation, lipothymies, voire collapsus
• pas de fièvre
• Diagnostic enquête cas- témoin, mise en culture
  de laliment suspecté

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SEB la diarrhée dépend de leffet
superantigénique
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Intoxication entérotoxine staphylococciqueAspects
épidémiologiques

• Certains staphylocoques produisent une
  entérotoxine (SEB)
• prédominance estivale
• buffets  froids , crèmes glacées, pâtisseries à
  la crème
• odeur et goût non modifiés!
• Favorisées par des défauts manifestes d hygiène!

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Les infections non invasives du grêle
Caractéristiques

• Les germes adhèrent à la muqueuse et sécrètent
  une entérotoxine
• diarrhée aqueuse, sans fièvre
• muqueuse souvent histologiquement intacte (pas de
  polynucléaires au frottis de selle)
• Parfois superposition deffets purement
  fonctionnels et de lésions cellulaires

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Les infections non invasives du grêle Exemples

• Choléra
• Certaines diarrhées du voyageur
• E. coli entérotoxinogènes (  ETEC  )
• Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

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Choléra
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Choléra

• Diarrhée massive, aqueuse, collapsus circulatoire
• 25 décès
• Sérotypes O1 O139
• Epidémies pays en voie de développement
• Risque très faible pour voyageurs
• Pas de vaccin efficace disponible en Belgique

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Tableau évoquant une intoxication alimentaire à
Clostridium perfringens

• 8 - 12 h. après ingestion de viandes mal cuites,
  de sauces
• crampes abdominales , diarrhée aqueuse
• nausées et vomissements rares
• pas de fièvre
• résolution habituelle en 24 H.
• Diagnostic par culture de laliment suspect, et
  des fèces

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E. Coli entérotoxinogènes (ETEC)

• ETEC
• La cause la plus fréquente de diarrhée des
  voyageurs
• Plusieurs entérotoxines (qui agissent comme la
  toxine cholérique)
• Incubation courte 14-50 h
• Il y a dautres E. Coli plus invasifs voir plus
  loin

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LES DIARRHEES INVASIVES DU COLONCaractéristiques

• Infection active de la muqueuse,avec lésions
  destructives
• polynucléaires abondants au frottis de selle
• Diarrhée fébrile, signes de colite,selles
  mucopurulentes, sanglantes

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Diarrhées inflammatoires

• Shigella spp.
• E Coli entéroinvasif
• Campylobacter spp.
• Salmonella spp.
• Yersinia spp.
• Entamoeba histolytica
• Schistosoma mansoni japonicum

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Campylobacter
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Campylobacter spp.

• La cause la plus importante de diarrhée
  infectieuse aiguë dans les pays développés
• Essentiellement une zoonose
• Bactérie commensale chez de multiples oiseaux et
  mammifères
• Toutes les eaux de surface sont contaminées par
  Campylobacter (oiseaux sauvages)
• Viande contaminée (volaille), eau, lait

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Campylobacter jejuni

• Incubation 4 jours (mais grandes variations)
• Etat grippal puis douleur périombilicale puis
  diarrhée dimportance variable (souvent sévère)
• Parfois manifestations extraintestinales
• Érythème noueux, arthrite réactionnelle,
  Guillain-Barré (1/1000), forme de maladie
  lymphoproliférative intestinale (lymphome du
  MALT)
• Traitement (souvent trop tardif) érythromycine ou
  néomacrolides (30 de résistance aux quinolones)

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Mimétisme moléculaire
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Shigella et E Coli O157H7 (entérohémorragique ou
ShigaToxin E.Coli)

• Diarrhée aqueuse non inflammatoire dans les deux
  premiers jours
• Puis dysentérie, selles fréquentes de petit
  volume
• Crampes abdominales, ténesme, fièvre, leucocytes
  fécaux
• Hautement adaptés à lhomme, contamination
  interhumaine seule
• Enfants en bas âge, homosexuels masculins

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Syndrome hémolytique-urémique

• Insuffisance rénale, thrombocytopénie, anémie
  hémolytique microangiopathique
• Quelques jours après la diarrhée
• Liée à une toxine (shiga-toxine) présente chez
  Shigella dysenteriae type 1 et E Coli O157H7

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Traitement shigellose

• Ciproxine, cefiximine

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Les différents. E. Coli inducteurs de diarrhée
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E. Coli entérohémorragique

• Les inhibiteurs de la motricité intestinale et
  les antibiotiques augmentent le risque de
  syndrome hémolytique-urémique sur E. Coli
  entérohémorragique

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Salmonella

• S. typhi et paratyphi
• Homme nourriture ou contaminée par des selles
  humaines
• Autres sérotypes  non typhoïdes 
• Présents chez les animaux et dans la nature
  contamination par viande danimaux contaminés
  (volaille) S. enteridis
• Souvent allure épidémique

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Les Salmonelloses  mineures Epidémiologie

• Réservoir animal très vaste
• Transmission à l homme
• eau polluée, aliments contaminés
• contamination dans l industrie alimentaire,dans
  le transport d aliments
• propagation à grande distance!
• Rôle limité de porteurs humains fécaux
• Prédominance dans le jeune âge
• Prédominance estivale
• Intoxications alimentaires

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S. Enteritidis une épidémie mondiale?
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(No Transcript)
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Salmonelloses

• Formes cliniques
• Gastroentérites
• Entérotoxine invasion de lentérocyte
• Fièvres entériques (réaction inflammatoire des
  tissus lymphoïdes de lintestin associée à une
  fièvre prolongée et à une bactériémie
  persistante)
• Bactériémies
• Infections vasculaires, ostéomyélite
• Portage asymptomatique

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Gastro-entérites à Salmonelles

• Manifestations cliniques
• incubation 24 - 48 h.
• début possible par nausées, vomissements
• douleurs abdominales , diarrhée modérée à sévère,
  voire sanglante
• régression en 3 à 5 jours parfois plus
• Traitement
• souvent symptomatique
• antibiotiques dans les formes graves ou en
  fonction du terrain
• fluoroquinolones

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Traitement de la gastroentérite à Salmonella

• Pas de traitement antibiotique
• Les antibiotiques ne raccourcissent pas la phase
  symptomatiques et sont associés à plus de
  rechutes et plus de portages au long cours
• Envisager les antibiotiques chez patients à
  risque
• Immunodéprimés, prothèses valvulaires
• Ciproxine, TMP-SMX, amoxicilline

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Septicémies à Salmonelles( en dehors des fièvres
entériques )

• Salmonelloses de l enfant
• Immunodéprimés
• risque de localisations septiques secondaires
• Risque de greffe sur des lésions ou prothèses
  vasculaires
• Antibiothérapie
• fluoroquinolone, 2 semaines

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Fièvre typhoïde

• Plusieurs bactéries peuvent provoquer des fièvres
  entériques (dont S. typhi, Yersinia enterolytica
  et Francisella tularensis)
• La fièvre entérique provoquée par S. typhi est la
  fièvre typhoïde
• Rare dans les pays développés
• Fièvre, diarrhée peu fréquente

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FIEVRES ENTERIQUES 1

• Manifestations cliniques
• forme septicémique pure plus fréquente
• forme classique cfr cours écrit
• Diagnostic
• Hémocultures
• coprocultures
• sérodiagnostic

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FIEVRES ENTERIQUES 2.

• Traitement
• Traitement classique chloramphénicol
• Traitement actuel
• Ciprofloxacine, 2 x 200 mg I.V., puis 2 x 500 mg
  per os, 15 jours au total
• Prévention
• indication voyages aventureux en zone d endémie
• vaccin injectable Typhim, Typhérix
• vaccin atténué oral Vivotif, 3 x 1 compr. À 2
  jours d intervalle

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Porteurs de Salmonella

• Présence de Salmonella dans les selles ou les
  urines pendant plus dun an
• Survient après 1-4 des infections
• Infection des voies biliaires

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Traitement des porteurs

• Antibiothérapie
• Amoxicilline 6 semaines ou ciproxine 4 semaines
• Efficacité dans 80
• Écarter les porteurs de lHORECA et de
  lindustrie alimentaire

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Vaccins

• Typherix
• Vaccin inactivé injectable (immunité trois à cinq
  ans)
• Indication voyage de plus dune semaine dans un
  pays à risque et dans des conditions aventureuses

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Colite post-antibiotique

• Phénomène fréquent, survenant durant une
  antibiothérapie et jusquà 8 semaines après la
  fin de celle-ci.
• Liée à la disparition de la flore anaérobe
• Attention à lamoxyclav
• Spectre histologique
• Pas de lésion à colite pseudo-membraneuse
• Germes en cause
• C. difficile
• Plus rarement Salmonella, C. perfringens, C.
  albicans, S. aureus,
• Pas de cause microbienne identifiée
• Tous les antibiotiques impliqués

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Colite pseudo-membraneuse

• Pseudomembranes
• Fibrine, mucine, cellules épithéliales
  nécrotiques et cellules inflammatoires
• Associées à C. difficile dans 100 des cas
• Toxine A
• Entérotoxine et cytotoxique
• Toxine B
• Très cytotoxique
• Certaines souches de C. difficile ne produisent
  pas de toxines!

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Colite pseudo-membraneuse

• Infection nosocomiale
• 50 des soignants prenant en charge des patients
  ont du Clostridium sur les mains
• Les spores peuvent rester viable pendant
  plusieurs mois dans lunité de soins
• Diagnostic
• détection de la toxine sur les selles
• culture de l agent en anaérobiose
• endoscopie
• Traitement
• arrêt de l antibiotique causal
• précautions entériques
• Métronidazole ( Flagyl ), 3 x 500 mg pendant 10
  j, vancomycine dans les cas résistants
• rechutes possibles (10 à 25 - liées aux spores)

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Et les probiotiques?
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Diarrhées virales

• Rotavirus
• Cause la plus fréquente chez les enfants entre 6
  et 24 mois
• Représente malgré tout 10 des cas de diarrhée
  chez ladulte
• Adenovirus
• Seconde cause de diarrhée chez les enfants de
  moins de deux ans
• Virus Norwalk (calicivirus)
• Diarrhées épidémiques chez les adultes  winter
  vomiting disease 

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(No Transcript)
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Diarrhées des voyageurs

• Bactériennes dans 85 des cas
• ETEC
• Shigella spp.
• C. jejuni
• Salmonella spp
• Virus
• Norwalk, rotavirus
• Parasites
• Giardia, cryptosporidium

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(No Transcript)
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Traitement général des diarrhées

• Formes modérées
• réhydrataton orale
• eaux minérales bicarbonatées
• boissons sucrées
• solutions de glucose-électrolytes type OMS
• mesures diététiques
• Inhibiteurs de la péristaltique intestinale
• Imodium
• Formes sévères
• ré-équilibration hydro-électrolytique I.V.
• solutions glucosées Nacl, Kcl, NaHCO3

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Pari microbiologique
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Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses

• Les antibiotiques peuvent être inutiles (brève
  durée des symptômes, entérotoxines) voire
  dangereux (induction de certaines toxiques comme
  Shiga toxine chez E. Coli, colite membraneuse à
  Clostridium difficile)
• Peser soigneusement les indications

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Antibiotiques dans les diarrhées?

• Diarrhée avec signes inflammatoires (fièvre, sang
  sur les selles)
• Sauf si prise récente dantibiotiques
• Sauf si suspicion dE. Coli producteur de
  Shigatoxine
• Diarrhée aqueuse
• Très sèvère et de longue durée (gt8 selles gt 1
  semaine)
• Hospitalisation requise
• Immunodépression

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Et lErcefuryl?
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La rifaximine un nouvel antibiotique oral non
résorbable Traitement de choix pour les diarrhées
non invasives?