COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVES DIAGNOSTIQUE ET PRISE EN CHARGE

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COLITES INFECTIEUSES AIGUES GRAVESDIAGNOSTIQUE
ET PRISE EN CHARGE

• R LEPAUL ERCOLE DESC Réanimation médicale

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Introduction

• La colite aiguë grave (CAG) survient le plus
  souvent au cours de l'évolution d'une maladie
  inflammatoire chronique intestinale (MICI).
• Les autres causes notamment infectieuses restent
  rares et surviennent habituellement dans un
  contexte évocateur.

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Définitions

• LOMS définit une diarrhée aiguë par lémission
  de plus de 2 selles très molles à liquides par
  jour depuis moins de 14 jours
• de même, une colite est dite aiguë lorsque son
  diagnostic est porté dans les six semaines
  suivant le début de la diarrhée

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Critères de gravité

• Il n'existe pas de définition consensuelle de la
  CAG dans la littérature. Les critères proposés
  sont cliniques, biologiques et morphologiques.
• Signes digestifs de lésions coliques sévères 
• - gt 6 selles / jour    
• - émissions glairo-sanglantes  
•   - douleurs abdominales intenses
•   - hémorragie massive

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Critères de gravité

• Manifestations générales ou paracliniques
•   - fièvre ? 385
• - tachycardie ? 120/mn
• - hypotension  lt 9 mm Hg
• - anémie avec Hb lt 75 de la normale
• - amaigrissement gt 10

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Critères de gravité

• Complications 
• - perforation  
•   - choc septique 
•   - hémorragie massive

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Criteres radiologique

• Les critères radiologiques ne sont pas pris en
  compte dans la définition.
• Néanmoins, l'ASP demeure un élément de
  surveillance indispensable.
• Le terme de mégacolon toxique est fréquemment
  utilisé dans la littérature anglosaxonne pour
  désigner une CAG

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Megacolon toxique

• dilatation colique gt à 6 cm mesurée au niveau du
  colon transverse au cours d'une colite sévère.
• Fdr colectasie germes invasifs comme Clostridium
  difficile, Shigella ou cytomégalovirus
• Les colectasies sont favorisées par la prise de
  ralentisseurs du transit.

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Degré de séverité cliniqueCritères de Truelove
et Witts ( Critères doxford )

• SEVERITE CLINIQUE légère modérée sévère
  et biologique
• selles / 24h. lt 4 4 -
  6 gt 6
• pouls (/min) lt 90 90 -
  100 gt 100
• hématocrite () normale 30 - 40
  lt 30
• perte pondérale () aucune gt 10
  gt 10
• température (C) aucune lt 38.5
  gt 38.5
• VS (mm/h) normale 20 - 30
  gt 30
• albuminémie (g/L) normale 30 - 35 lt
  30

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Degré de séverité Rx

• ASP présence d'une aérogrêlie,
• d'îlots muqueux
• et d'un aspect de double contour (
  correspondant anatomiquement à des ulcérations
  profondes et à un décollement muqueux )
• Endoscopique de CAG proposés de longue date par
  l'équipe de Saint-Lazare sont
• Des ulcérations creusantes et étendues mettant
  parfois à nu la musculeuse (striation visible).
  Des ulcérations très profondes en puits La
  présence de décollements muqueux Un aspect
  d'abrasion complète de la muqueuse

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Diagnostic

• Deux tableaux différents
• La colite communautaire avec indication de
  réanimation
• La CAG acquise en réanimation

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La CAG communautaire

• CAT diagnostique étiologique
• Orientation par linterrogatoire
• Asp echo rectosigmoidoscopiegtcomplications
• HMC COPRO KOP BIOPSIES
• (Gornet 2002 www.bmlweb.org)
• Indication de réa
• Deshydratation insuffisance rénale
• Insuffisance circulatoire
• Choc septique
• Terrain débilité

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ORIENTATION CLINIQUE
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Principaux éléments d'orientation étiologique
devant une CAG
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Syndrome cholériforme vs dysenterique
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Principaux moyens diagnostiques des colites
bactériennes

• Coproculture Coprocultures Culture
  standard sur milieux sélectifs de
  biopsies
• Salmonella
• Shigella
• Campylobacter
• Yersinia
• Clostridium -
• Toxines -
• Klebsiella oxytoca -
• E. coli O157H7 -
• Le choléra

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ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE

• 90 des infections provoquent des lésions
  histologiques muqueuses non spécifiques
• Bactéries
• des lésions légèrement différentes
• La distribution des lésions

(Jouret-Moourin acta-endoscopica 2002vol 32)
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ASPECTS SPECIFIQUES DE LA COLITE INFECTIEUSE

• lésions grêles et coliques
• Yersinia enterocolitica, Yersinia
  pseudotuberculosis
• Campylobacter jejuni
• Salmonella
• exclusivement coliques
• Shigella
• Escherichia coli entérohémorragiques
• lésions microscopiques spécifiques
• le Clostridium difficile
• lagent pathogène sur coupes microscopiques
• Virus
• Mycobacterium tuberculosis ou avium
• infections mycotiques
• protozoaires ou helminthiques

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Autres étiologies infectieuses

• Virales
• Rotavirus
• Astrovirus
• Calicivirus
• adénovirus
• Parasitaires
• Giardia lamblia( duodenalis)
• Entomoeba histolytica

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La CAG acquise en réanimation

• Fréquent
• Rarement infectieux
• Nutrition entérale
• hypoalbuminémie
• post antibiothérapie
• Candida albicans ( Levine clin infect dis 1995)
• Klebsiella oxytoca (Benoit gastrenterol clin biol
  1992)
• infection à clostridium difficile

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Colite à c. difficile

• Les colites bactériennes en France
• 50 colites post-antibiotiques
• colites post-antibiotiques
• 10 à 25 des cas des infections à C.difficile
• De la diarrhée à la colite pseudomembraneuse

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Colite pseudo membraneuse

• tous les cas de colite pseudomembraneuse (CPM)
  sont à clostridium difficile (CD).

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Colite à c. difficile

• Les arguments en faveur de ce diagnostic
• La prise d'antibiotiques en cours ou récente
  (aminopénicillines,clindamycine) AEG souvent
  rapide avec perte de poids et déshydratation
  Exsudation protéique clinique (épanchement des
  séreuses) ou biologique (hypoalbu,hypocholestero
  lemie) Hyperleucocytose franche souvent gt_ à
  20 000/ml La présence de pseudomembranes en
  endoscopie (habituellement visibles dans le
  rectum) La présence de CD dans les selles ou
  les biopsies coliques avec présence des toxines
  dans les selles

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Colite à c. difficile

• Epidemio
• 2 à 4 des adultes sains colonisés
• Formes végétatives vs sporulés
• Fdr
• Age
• Atbttt
• Nutrition entérale par sng
• Igdepression
• (Barbut arch intern med 1996)
• Manque de donnée (Buyse réanimation 2005)
• Aucun cas de CAG mis sous amines (Mohammedi afar
  1995)

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Colite à c. difficile

• Clinique
• De la diarrhée
• Aux abdomens pseudochirurgicaux
• Colite pseudomembraneuse (spécificité)
• Endoscopie
• Pas indispensable
• Formes graves
• Diag
• positif
• différentiel
• séverité (association)
• Biopsie
• (Kelly N Engl J Med 1994)

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PEC Thérapeutique

• Isolement entéral
• Hygiéne fécale
• Port de gants
• Lavage des mains
• Antiseptiques hypochlorite
• Isolement malade chambre materiel
• Nettoyage locaux et matériel
• Reanimation
• - voies veineuses de gros calibre
• - bilan sanguin NFS, CRP, ionogramme,
• - réhydratation et correction des troubles
  des
• électrolytes ( surtout lhypokaliémie )
• - correction des désordres protidiques
• - correction de lanémie
• transfusions abondantes et répétées .

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PEC Thérapeutique

• Mise au repos du tube digestif
• - arrêt de l'alimentation orale ,
• - nutrition parentérale ou jeun .
• Surveillance en milieu médico-chirurgical
• Complications
• Asp colo

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PEC Thérapeutique

• Ttt étiologique
• proposer de traitement antibiotique à laveugle
• ciprofloxacine ou métronidazole en cas de colite
  aiguë après réalisation des prélèvements à visée
  bactériologique

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PEC Thérapeutique

• Prévention de la récidive de colite
  pseudomembraneuse
• Après traitement orale par le métronidazole ou la
  vancomycine, les colites pseudomembraneuses ont
  tendance à rechuter dans environ 20 des cas.
• Un traitement préventif de la récidive doit donc
  être débuté à la fin du traitement antibiotique
  par ladministration de probiotiques
  (Saccharomyces boulardii, Ultralevure) à la dose
  de 1g/j pendant 4 semaines
• réduire de moitié le taux de rechute ultérieure

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PEC Thérapeutique

• Ttt des complications

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conclusion

• CAG infectieuses peu de données rare
• Traquer les MICI
• Colonoscopie
• Biopsies
• Rechercher la toxine B
• De J2 à J60
• Pas de ralentisseurs du transit
• Ni ATB à laveugle

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biblio

• Levine al candida-associated diarrhea a
  syndrome in search of credibility clin infect dis
  199521881-886
• Benoit al diarrhée post-antibiotique role de
  klebsiella oxytoca gastroenterol clin biol
  199216860-864
• Gornet colite aigue grave approche diagnostique
  et thérapeutique journée de gastroenterologie
  2002 www.bmlweb.org
• Jouret-Moourin al colites infectieuses
  acta-endoscopica 2002vol 32
• Buyse al infection à clostridium difficile
  physiopathologie,diagnostic et traitement
  réanimation 200514,255-263
• Barbut al prevalence and pathogenicity of
  clostridium difficile in hospitalized patients
  arch intern med 1996156,1449-54
• Viscidi al isolation rates and toxinogenic
  potential of clostridium difficile isolates from
  various patient populations gastroenterol
  198181,5-9
• Tedesco al clindamycin-associated colitisa
  prospective study ann intern med 197481429-433
• Kelly clostridium difficile colitis N Engl J Med
  1994330257-262

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(No Transcript)
34
Traitement de première intention et surveillance
d'une CAG