Embolismo pulmonar concepto

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Embolismo pulmonarconcepto

• Impacto de émbolos en la circulación arterial
  pulmonar.
• Pueden ser de material hemático la mayoría de
  la veces pero pueden ser de grasa (embolia
  grasa)o pueden ser de material
  séptico(endocarditis derechas etc.)
• Suelen provenir de extremidades inferiores y
  pelvis pero se pueden proceder de extremidades
  superiores TV asociadas a marcapasos o catéteres

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Magnitud del problema

• Se diagnostican 500000 en US al año
• Se describen 200000 muertos años
• Se consideran diagnosticados solamente la mitad
• TIPulmonary embolism mortality in the United
  States, 1979-1998 an analysis using
  multiple-cause mortality data. SOArch Intern Med
  2003 Jul 28163(14)1711-7.

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Pronostico

• Sin tratamiento una mortalidad en torno al 30
  por recurrencias,
• La mortalidad desciende del 2-8 con tratamiento

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Fisiopatología

• 65 a 90 de los trombos proceden de TVP de
  extremidades inferiores
• Se pueden originar en pelvis, renal,extremidades
  superiores y corazón derecho
• Los émbolos que pudieran desprenderse se
  desplazan a través del sistema venoso hasta
  corazón derecho impactando los de gran tamaño
  en arterias pulmonares y los de pequeño tamaño
  en periferia,provocando dolor pleurítico e
  iniciándose respuesta inflamatoria en pleura
  parietal

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Fisiopatología

• La mayoría son múltiples y afectan a lóbulos
  inferiores
• Provocan hipoxemia por alteraciones de V/Q y
  activación de inflamación con disminución del
  surfactante y atelectasias
• Infarto pulmonar se produce en solo el 10

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Fisiopatología

• Hipotensión relacionada a problemas
  mecánico(grandes trombos en arterias principales)
  
• Hipertensión pulmonar aguda reactiva a hipoxia y
  vasoconstricción
• El VD derecho provoca (cuando existe una
  obstrucción del 75 del lecho vascular) una
  hipertensión pulmonar reactiva que tiene como
  finalidad mantener la perfusión pulmonar
• Cuando el VD no es capaz de soportar la presión
  que se genera se provoca el fallo derecho
  agudo

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Factores de riesgo

• Inmovilización
• Cirugía los tres meses previos
• Ictus
• Historia de tromboembolismos previos
• Enfermedad neoplásica(en el 17 de los
  recurrentes)
• Historia de enfermedad respiratoria o cardiaca
  severa

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Factores de riesgo añadidos en mujer

• Obesidad
• Hipertensión
• Tabaquisno intenso gt de 25 cigarrillos día

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Trombofilia

• Pensar cuando no existen factores previos y se
  produce el embolismo
• Mutación en el factor V de Leiden 40
• Aumento de factor VIII en el 11

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Síntomas
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Diagnóstico-probabilidad pre-test
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(No Transcript)
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Probabilidad Pretest

• Criterios de Wells modificados
• gt de 4 puntos embolismo probable
• lt de 4 puntos embolismo poco probable

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Algoritmo diagnóstico
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Elementos pronósticos

• MAL PRONOSTICO
• Disfunción de ventrículo derecho por
  ecografía BNP gt527 pcg /dl
• Trombo ventricular derecho(Mortalidad a los 14
  días 21 versus 11 y a los 3 meses 29 versus 16
• Elevación de troponinas elevación de mortalidad
  a corto plazo OR 5,24(3,28 a 8,38) y de la
  mortalidad debida a embolismo OR 9,44(4,14 a
  21,49)

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Elementos pronósticos

• BUEN PRONÓSTICO
• lt 2 Puntos de las suma de lo siguientes
• Cancer 2
• TA sistólica lt 10 2
• Fallo cardiaco 1
• TVP clinica o radiologica 1
• PO2 lt 60 1
• Validation of  a risk score identifying patients
  with acute pulmonary embolism,who are at low risk
  of clinical adverse outcome.Thromb.haemost 2004
  91 1232-4

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Elementos pronósticos

• DESCARTE
• Cínica de bajo riesgo con Dimero D negativo
  descarte de enfermedad

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Mortalidad

• Sin tratamiento30(por episodios de
  recurrencia)
• Con tratamiento 2-8

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Tratamiento

• Tratamiento de insuficiencia respiratoria y
  soporte hemodinámico
• O2 o ventilación mecánica
• Mantener TA con volumen (500-1000ml en
  resucitación) y drogas (dobutamina y
  norepinefrina)

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Tratamiento
21
La severidad clínica justifica plantearse
fibrinolíticos?
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RECURRENCIA

• Tras la supresión de la anticoagulación 1 mes
  después dímero D
• lt500 tasa de recurrencia de 1-2
• gt500 tasa de recurrencia del 9
• Verhovsek M.. Systematic review D-Dimer to
  predict recurrent disease after stopping
  anticoagulant therapy for unprovoked venous
  thromboembolism.. Ann Intern Med 2008 149 481 -
  490.

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EDEMA PULMONAR NO CARDIOGENICO CONCEPTO

• Radiología de edema pulmonar
• No existe causa cardiaca
• Presión arterial pulmonar media lt 18

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Etiología

• Síndrome de distress respiratorio
• Edema pulmonar en relación a grandes alturas
• Edema pulmonar neurogénico
• Sobredosis de narcóticos
• Embolismo pulmonar
• Eclamsia
• Transfusión sanguínea

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Diagnóstico

• La medición de la presión mediante SG
• Ocasiones patrones mixtos
• Pro BNP bajo descarta el cardiogénico
• Si duda tratamiento de parámetros hemodinámicos
  y si persiste al corregir los mismos sospechar
  edema no cardiogénico

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Tratamiento

• El tratamiento de enfermedad de base
• Medidas de mantenimiento de hemodinámica e
  insuficiencia respiratoria
• Reducción de la presión pulmonar media
• Improved survival in ARDS patients associated
  with a reduction in pulmonary capillary wedge
  pressure. (Chest 1990 may 97(5) 1176-1180

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Prónostico

• La mortalidad se ha reducido de 1994 a 2006 a
  1,1 /año, persistiendo en torno al 30 en
  actualidad
• Se piensa que es debido a la mejoría en el
  manejo de la hemodinámica y soporte ventilatorio,
  nutrición y manejo de la sepsis