Prof. Dr. Abelardo Garc

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Paciente Crítico con Hemorragia Grave
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Puntos Clave

• Hemorragia como factor de riesgo vital
• Tipos de hemorragia
• Transfusión adecuada
• Alteraciones de la coagulación
• Expectativas farmacológicas

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Shock Hemorrágico

• puro ?

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• Algunos conceptos a recordar

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DEFINICIÓN de Shock

• hipotensión con alteraciones de hipoperfusión

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• En adultos, una TAs lt 90 torr, una TAm lt 60 torr
  o una caída en la TAs gt 40 torr significa
  hipotensión
• Se puede presentar hipoperfusión en ausencia de
  hipotensión significativa
• su evidencia incluye alteración del estado
  mental, oliguria, acidosis láctica
• Puede llevar a DMO y muerte

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• El shock es un síntoma
• Se caracteriza por un flujo orgánico inadecuado
  para cubrir las demandas metabólicas de oxígeno
• Es esencial el pronto reconocimiento de la
  hipotensión y/o hipoperfusión (inadecuado flujo
  tisular a los órganos) para iniciar tratamiento y
  conseguir una adecuada evolución

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TIPOS DE SHOCK

• Cardiogénico
• Hipovolémico
• Distributivo
• Obstructivo
• Traumático?
• Mixtos

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• Cardiogénico
• Problema cardiaco
• Hipovolémico
• Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
• Distributivo
• Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
• Obstructivo (extracardiaco)
• Taponamiento cardiaco
• Embolismo pulmonar
• Neumotorax a tensión

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MORTALIDAD (en trauma)

• Hemorragia 15
• SFMO-SDMO 35-40
• Mortalidad evitable 12-26

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• Priorioridades en el politraumatizado
• Trauma torácico o taponamiento
• Hemorragia abdominal
• Hemorragia pélvica
• Hemorragia en extremidades
• Lesión intra-craneal
• Lesión espinal aguda

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MORTALIDAD EVITABLE

• Falta de control de la vía aérea
• Retraso o no realización de cirugía
• No inserción de tubos de toracotomía
• Diagnóstico no realizado
• Lesión columna cervical
• Trauma esplénico o intestinal
• Mala praxis
• No exploración del cuello
• Retraso en la transfusion

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La combinación de anemia e hipovolemia es
peligrosa !
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MANEJO. Shock Hipovolémico

• Restaurar el volumen intravascular
• Reestablecer la TA normal, pulso, perfusión
  orgánica ...
• Controlar la posibilidad de hipernatremia,
  acidosis hiperclorémica ..
• La G5 no expande debido a su rápida difusión a
  todos los compartimientos
• Cristaloides Coloides
• Concentrado de Hematíes (hemorrágico)

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(No Transcript)
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Problemática en el Shock Hemorrágico

• Detener la hemorragia
• Reducir las necesidades de transfusión

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• Transfusión
• Concentrado de hematíes (sin analítica) si
• cristaloides gt 50 ml/kg
• coloides gt 25 ml/kg
• si tras una hora no se remonta TA

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Factores que influencian la decisión de
transfundir en pérdidas agudas
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Velocidad de sangrado
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Sangrado
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas
- Porcentaje lt 15 15-30 30-40 gt 40
- Volumen (ml) 750 800-1500 1500-2000 gt 2000
Presión sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja
Frecuencia card. Tq ligera 100-120 120 (filiforme) gt 120
Relleno capilar Normal lento (gt 2 s) lento (gt 2 s) Indetectable
Frecuencia respir. Normal Normal gt 20/min gt 20/min
Diuresis/hora gt 30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color de piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/Inconsciente
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Necesidad de Transfusion Basada en las Pérdidas
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• Clase I
• 15 de pérdidas, volumen 750 ml en adultos.
• No transfundir a menos que
• Anemia preexistente, a la que se suman las
  pérdidas.
• Incapacidad de compensar las pérdidas debido a
  enfermedad cardiorrespiratoria.

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• Clase II
• 15-30 pérdidas, volumen 800-1500 ml.
• Infundir cristaloides ó coloides.
• Transfundir hematíes solo si
• Anemia preexistente.
• Reserva cardiopulmonar disiminuida.
• Las pérdidas de sangre persisten.

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• Clase III
• 30-40 pérdidas, volumen 1500-2000 ml
• Reponer rápidamente volemia perdida con
  coloides/cristaloides.
• Probable necesidad de transfusión
• Clase IV
• 40 pérdidas, volumen (gt 2000 ml)
• Reponer rapidamente volemia, incluyendo
  transfusión de hematíes.

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Umbral Transfusional
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• Transfusión NO indicada cuando la Hb estimada o
  actual es gt 10 g/dl
• Transfusión Indicada cuando la Hb lt 7 g/dl
• Valorar la velocidad y cuantía de las pérdidas
• Transfusión dudosa Hb entre 7 y 10 g/dl
• Con frecuencia, no está justificada
• Valorar la Reserva Cardiopulmonar del paciente

Los pacientes con pobre reserva cardiopulmonar,
precisan de un umbral más alto
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• En la mayoría de los pacientes críticos, un
  umbral de transfusión de 7 g/dl de Hb disminuye a
  la mitad el número de transfusiones sin
  incrementar la morbimortalidad
• La transfusión debe ser guiada por las
  necesidades fisiológicas del paciente, y no por
  un umbral automático

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• la indicación de transfundir no debe basarse,
  únicamente, en un umbral de hemoglobina o
  umbral transfusional, sino más bien en el
  riesgo del paciente de desarrollar complicaciones
  debido a una oxigenación inadecuada
• Hb gt 10 g/dl No indicación de transfusión
• Hb lt 6 g/dl Transfusión frecuentemente indicada,
  aunque no de forma mandatoria
• Hb 6 10 g/dl Transfusión indicada sólo si
  existen signos de inadecuada oxigenación

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Hemorragia masiva. Definición

• Uno de lo siguientes
• Pérdida del volumen total sanguíneo en 24 h (10 U
  de concentrado en un paciente de 70 kg)
• Pérdida del 50 del volumen sanguíneo en 3 horas
• Pérdida de sangre a un ritmo de 150 ml/min
• Pérdida de sangre a un ritmo de 1,5 ml.kg-1.min-1
  durante más de 20 min
• Fracaso en detener la hemorragia a pesar de
• Aplicación de todas las medidas quirúrgicas
  aceptadas y disponibles (taponamiento, packing,
  ligadura de vasos dañados, trombosis localizada)

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Hemorragia masiva. Terapia apropiada

• Plasma FC 10-15 ml kg-1 (4-6 U para un paciente
  de 70 kg)
• Plaquetas 1-2 U 10 kg-1(10-15 U para un paciente
  de 70 kg)
• Crioprecipitados 1-2 U 10 kg-1 (10-15 U para un
  paciente de 70 kg)
• Correción de la acidosis (pH gt 7,2)
• Calentamiento de pacientes hipotérmicos
• otros

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REDUCIR LAS NECESIDADES DE TRANSFUSIÓN

• Bien escaso
• Complicaciones precoces
• Complicaciones tardías

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PROBLEMAS DE LA TRANSFUSIÓN
INMUNOSUPRESIÓN MORBI-MORTALIDAD

• Hemolísis por destrucción intra y extravascular
  de hematíes
• Reacciones febriles
• Reacciones alérgicas
• Reacciones anafilácticas
• Sobrecarga circulatoria
• Riesgo de infección por transfusión
• Reacciones causadas si se añade medicación a la
  sangre
• Reacciones causadas por sustancias tóxicas de la
  sangre
• TRALI

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PROBLEMAS POST TRANSFUSIÓN

• Riesgo de incompatibilidad 1 800.000
• Riesgo de transmisión de enfermedades
• Bacterianas
• Plaquetas 1 2.000
• Concentrados 1 500.000
• Virales
• Parpovirus 1 10.000
• Hepatitis B 1 63.000
• Hepatitis C 1 103.000
• VIH 1 493.000
• Priones ? Virus del Nilo ?

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(No Transcript)
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Transfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva, potencialmente dañina y
raramente beneficiosa (Corwin. Chest-95)
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• Se indica como respuesta a inestabilidad
  hemodinámica con pérdidas hemáticas
• 85 de los pacientes con estancia gt 7 días.
  Aporte medio 9,5 U
• No indicación en el 40 de los casos (25 x
  caida de la Hb)
• Concepto de Hb mínima vs. Hb óptima ( 7 g/dl ?)

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Eficacia de la transfusión de sangre alogénica
38

• Transfusión de Sangre Primero, no dañar !

39
La Mortalidad aumenta en los pacientes
transfundidos tanto en el estudio ABC como en el
estudio CRIT

40
La transfusión aumenta la disfunción orgánica y
la mortalidad hospitalaria
41
A mayor transfusión, mayor mortalidad
42

La transfusión aumenta el riesgo de
infección -exponencialmente- tras el traumatismo
43
Relación entre el número de unidades de sangre
transfundida en las primeras 12 horas e
incidencia de síndrome de fallo multiorgánico
(SFMO)
44
(No Transcript)
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DETENER LA HEMORRAGIA

• Cirugía (de control de daños)
• Radiología intervencionista
• Fármacos

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Coagulopatía en el Paciente Crítico
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AGRESIÓN
RESPUESTA LOCAL
Fase I
RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Fase II
ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS
Fase III
MOD/MOF
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Patogénesis de la Coagulopatía en el Paciente
Agredido
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• Hemodilución
• Consumo de factores de coagulación
• Hipotermia
• Alteraciones metabólicas

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• Hemodilucion
• Trombocitopenia dilucional
• Consumo de factores de coagulación y
  anticoagulación
• Antitrombina III, Proteína C, Proteína S
• Hipotermia
• Alteración función plaquetar
• Alargamiento de la coagulación
• Alteraciones del equilibrio del sistema
  fibrinolítico
• Alteraciones Metabólicas
• Acidosis metabólica

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hipotermia
acidosis
coagulopatía
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• La agresión crítica en sí misma, así como los
  subsecuentes eventos fisiopatológicos, pueden
  condicionar el fracaso de la homeostasis
• La patogénesis de la coagulopatía grave
  post-agresión o trauma es compleja. En las
  situaciones de hipotermia y acidosis se afecta
  virtulamente cada aspecto de la cascada normal de
  la coagulación

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• Post-agresión, se puede activar el sistema de
  coagulación. Esta activación se caracteriza por
• Consumo de inhibidores
• Activación del sistema fibrinolítico
• Alteración en la función y calidad de las
  plaquetas
• El cuadro clínico de una respuesta descontrolada
  del sistema de la coagulación tiene dos
  posibilidades de evolución
• Trombosis
• Sangrado

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activación de la coagulación
Situaciones que conducen a la trombosis
oclusión trombótica de la microcirculación en
todos los órganos
fibrinolisis en la microcirculación
consumo de plaquetas y de las proteínas de la
coagulación
productos circulantes de la degradación de la
fibrina
signos de diátesis hemorrágica
signos de trombosis microvascular
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Sangrado masivo
Infusión de cristaloides/coloides
Politransfusión
Sangrado microvascular
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• Fármacos Prohemostáticos
• Sustancias capaces tanto de promover la
  hemostasis o la formación de fibrina, como de
  bloquear la actividad fibrinolítica
• Sangrado sin problemas de coagulación
• Sangrado x problemas de coagulación

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• Desmopresina
• Complejos protrombínicos
• Antifibrinolíticos
• Aprotinina?
• Análogos de la lisina
• Factor VIIa recombinante
• Otros

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PUNTOS CLAVE

• Hemorragia como factor de riesgo vital
• La transfusión adecuada
• Eficacia relativa de las medidas terapéuticas
• Terapias combinadas
• Expectativas farmacológicas